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Sepsis néonatal

(Sepsis neonatorum)

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution de l'activité spontanée, une succion moins vigoureuse, apnée, bradycardie, instabilité thermique, détresse respiratoire, vomissements, diarrhée, distension abdominale, nervosité, convulsions et ictère. Le diagnostic est clinique et est basé sur les résultats de la culture. Le traitement comprend initialement de l’ampicilline, avec soit de la gentamicine, soit du céfotaxime, qui est ensuite adapté avec des antibiotiques plus spécifiques dès que possible.

La fréquence des sepsis néonatals est de 0,5 à 8,0/1000 naissances. Les taux les plus élevés se produisent chez

  • Nourrissons de faible poids à la naissance

  • Les nourrissons présentant une altération des fonctions vitales à la naissance qui se traduit par un score d'Apgar bas

  • Les nourrissons présentant des facteurs de risque maternels périnataux (p. ex., statut socio-économique modeste, rupture prématurée des membranes)

  • Minorités

  • Hommes

Étiologie

La survenue du sepsis néonatal peut être précoce (≤ 3 jours de vie) ou tardive (après 3 jours).

Début précoce

Un sepsis néonatal à début précoce résulte habituellement de microrganismes contractés en perpartum. La plupart des nourrissons ont des symptômes dans les 6 h suivant la naissance.

Les streptocoques du groupe B et les microrganismes entériques Gram négatifs (principalement Escherichia coli) sont en cause dans la plupart des sepsis à début précoce. Les cultures de prélèvements vaginaux ou rectaux des femmes enceintes à terme révèlent des taux de colonisation par les streptocoques du groupe B pouvant atteindre 35%. Au moins 35% de leurs nourrissons sont colonisés. L'importance de la colonisation du nourrisson détermine le risque de développer une maladie invasive précoce, qui est 40 fois plus important en cas de colonisation massive. Bien que seul 1/100 des enfants colonisés développe une maladie invasive par streptocoques du groupe B, dans > 50% des cas, elle survient au cours des 6 premières heures de vie. Le sepsis à Haemophilus influenzae non typable a également été observé chez le nouveau-né, en particulier chez le prématuré.

D'autres bacilles entériques Gram négatifs (p. ex., Klebsiella sp) et des microrganismes Gram positifs, Listeria monocytogenes, entérocoques (p. ex., Enterococcus faecalis,E. faecium), des streptocoques du groupe D (p. ex., Streptococcus bovis), des streptocoques α-hémolytiques et les staphylocoques, représentent la plupart des autres cas. S. pneumoniae,H. influenzae type b, et, plus rarement, Neisseria meningitidis ont été isolés. La gonorrhée asymptomatique est parfois observée en cours de grossesse, N. gonorrhoeae peut donc rarement être un pathogène.

Début tardif

Un sepsis néonatal à début tardif est habituellement contracté à partir de l'environnement ( Infections nosocomiales néonatales). Les staphylocoques sont responsables de 30 à 60% des infections tardives et sont le plus souvent dues à des dispositifs intravasculaires (en particulier les cathéters vasculaires centraux). E. coli est également de plus en plus responsable de sepsis à début tardif en particulier chez l'enfant de très petit poids de naissance. L'isolement d'Enterobacter cloacae ou de Cronobacter (précédemment nommé Enterobacter) sakazakii dans le sang ou le LCR évoque des repas contaminés. Une contamination des appareils respiratoires est suspectée en cas d'épidémies de pneumopathies et de sepsis nosocomiaux à Pseudomonas aeruginosa.

Bien que le dépistage universel et la prophylaxie antibiotique intrapartum contre les streptocoques du groupe B aient considérablement diminué le taux des sepsis à révélation précoce dus à ce microrganisme, le taux de sepsis à streptocoques du groupe B d'apparition tardive est resté inchangé, ce qui est cohérent avec l'hypothèse que la maladie tardive est habituellement contractée dans l'environnement.

Le rôle des anaérobies (en particulier Bacteroides fragilis) dans le sepsis d'apparition tardif reste mal expliqué, bien que des décès aient été attribués à une bactériémie à Bacteroides.

Candida sp est une cause de plus en plus importante de sepsis à début tardif, survenant dans 12 à 18% des cas chez les nouveau-nés de très faible poids de naissance.

Apparition précoce et tardive

Certaines infections virales (p. ex., herpes simplex disséminé, entérovirus, adénovirus, virus respiratoire syncytial) peuvent se traduire par un tableau de sepsis précoce ou tardif.

Physiopathologie

Début précoce

Certains facteurs maternels périnataux et obstétricaux augmentent particulièrement le risque de sepsis néonatal d'apparition précoce, tels que:

  • Rupture prématurée des membranes survenant 18 h avant la naissance

  • Chorioamniotite maternelle (le plus souvent se manifestant par une fièvre maternelle peu de temps avant ou pendant l'accouchement avec une leucocytose, une tachycardie, maternelles, une sensibilité utérine, et/ou un liquide amniotique malodorant)

  • Colonisation par les streptocoques du groupe B

  • Accouchement prématuré

La dissémination hématogène et trans­placentaire de l’infection maternelle peut être observée dans la transmission virale (p. ex., rubéole, cytomégalovirus), parasitaire (p. ex., Toxoplasma gondii) et de tréponème (p. ex., Treponema pallidum). Quelques bactéries pathogènes (p. ex., L. monocytogenes,Mycobacterium tuberculosis) peuvent atteindre le fœtus par voie transplacentaire, mais la plupart sont contractées in utero, par voie ascendante ou lorsque le fœtus traverse la filière génitale colonisée.

Bien que l'intensité de la colonisation maternelle soit directement liée au risque de maladie invasive chez le nouveau-né, nombre de mères à colonisation de faible densité donnent naissance enfants fortement colonisés et qui sont donc à risque. Le liquide amniotique contaminé par du méconium ou du vernix caseosa favorise la croissance des streptocoques du groupe B et d'E. coli. Ainsi, peu de microrganismes de la filière vaginale peuvent proliférer rapidement, lors des ruptures prématurées des membranes, ce qui peut contribuer à ce paradoxe. Les microrganismes atteignent habituellement le flux sanguin par inhalation ou déglutition fœtale de liquide amniotique infecté, suivie d'une bactériémie.

La voie ascendante de transmission de l'infection permet de comprendre l'incidence élevée de rupture prématurée des membranes dans les infections néonatales, l'importance des infections des annexes du fœtus (l'amniotite est plus fréquemment associée au sepsis néonatal que la placentite), l'augmentation du risque infectieux chez le jumeau plus proche de la filière génitale et les caractères bactériologiques du sepsis précoce qui reflètent la flore vaginale de la mère.

Début tardif

Le facteur de risque le plus important dans les sepsis à début tardif est la prématurité. Les autres comprennent

  • Utilisation prolongée de cathéters intravasculaires

  • D'autres facteurs de risque sont les pathologies associées (qui peuvent, par elles-mêmes nécessiter le recours à des procédures invasives)

  • Exposition aux antibiotiques (qui sélectionne des souches bactériennes résistantes)

  • Hospitalisation prolongée

  • Équipement contaminé ou IV ou solutions entérales

Les microrganismes Gram positifs (p. ex., staphylocoques coagulase négative et Staphylococcus aureus) peuvent être introduits à partir de l'environnement ou de la peau du patient. Les entérobactéries Gram négatives sont habituellement issues de la flore endogène du patient, qui peut avoir été modifiée par une antibiothérapie antérieure ou colonisée par des microrganismes résistants transmis par les mains du personnel (le principal moyen de diffusion) ou par du matériel contaminé. C'est pourquoi les situations qui augmentent l'exposition à ces bactéries (p. ex., encombrement des unités de soins, insuffisance de personnel soignant et lavage insuffisant des mains) sont responsables des taux plus élevés d'infections nosocomiales.

Les facteurs de risque de sepsis à Candida sp comprennent l'utilisation prolongée (> 10 jours) de cathéters IV centraux, la suralimentation, l'utilisation d'antibiotiques (en particulier les céphalosporines de 3e génération) et les pathologies abdominales.

Les foyers infectieux initiaux peuvent se situer au niveau des voies urinaires, des sinus de la face, de l'oreille moyenne, des poumons ou de l'appareil digestif et peuvent s'étendre ensuite aux méninges, aux reins, aux os, aux articulations, au péritoine ou à la peau.

Symptomatologie

Les signes précoces de sepsis néonatal sont souvent non spécifiques, modérés et ne permettent pas d'orienter vers un agent infectieux particulier (même viral). En particulier, les premiers signes communs comprennent

  • Diminution de l'activité spontanée

  • Succion moins vigoureuse

  • Anorexie

  • Apnée

  • Bradycardie

  • Instabilité thermique (hypothermie ou hyperthermie)

La fièvre n’est présente que dans 10 à 15% des cas mais quand elle persiste (p. ex., > 1 h), elle témoigne généralement d'une infection. D'autres symptomatologies, telles qu'une détresse respiratoire, des signes neurologiques (p. ex., convulsions, nervosité), un ictère (en particulier lorsqu'il apparaît au cours des 24 premières heures de vie en l'absence d'incompatibilité Rh ou ABO et avec une bilirubinémie directe supérieure à celle attendue), des vomissements, une diarrhée et une distension abdominale peuvent se voir.

Les signes spécifiques d'infection d'un organe peuvent révéler le point de départ de l'infection ou l'existence d'un foyer métastatique.

  • La plupart des nouveau-nés qui présentent initialement une infection précoce à streptocoques du groupe B (et nombre de ceux qui présentent une infection à L. monocytogenes) présentent une détresse respiratoire, difficile à distinguer du syndrome de détresse respiratoire.

  • Un érythème périombilical, un écoulement ou une hémorragie ombilicale sans pathologie hémorragique évoquent une omphalite (l'infection retarde la fermeture des vaisseaux ombilicaux).

  • Un coma, des convulsions, un opisthotonos ou un bombement des fontanelles évoquent l'existence d'une méningite, d'une encéphalite ou d'un abcès du cerveau.

  • La diminution des mouvements spontanés d'un membre et/ou la tuméfaction, la chaleur, l'érythème ou la sensibilité d'une articulation sont des signes d'ostéomyélite ou d'arthrite sceptique.

  • Une distension abdominale inexpliquée peut témoigner de l'existence d'une péritonite ou d'une entérocolite nécrosante (en particulier lorsqu'il existe une diarrhée hémorragique et des GB dans les selles).

  • Des vésicules cutanées, des ulcérations buccales et/ou une hépatosplénomégalie (surtout associée à une coagulation intravasculaire disséminée [CIVD]) peut identifier un herpes simplex disséminé.

Une infection à streptocoques du groupe B à début précoce peut se manifester par une pneumonie fulminante. Souvent, des complications obstétricales (surtout prématurité, rupture prématurée des membranes, ou chorioamniotite) ont été observées. Chez > 50% des nouveau-nés, les infections à streptocoques du groupe B se manifestent dans les 6 h qui suivent la naissance; 45% ont un score d’Apgar < 5. La méningite peut également être présente mais n'est pas courante. Dans les infections à streptocoques du groupe B à début tardif (> 3 jours à 12 semaines), la méningite est souvent présente. L'infection à streptocoques du groupe B à début tardif ne s'accompagne généralement pas de facteurs de risque périnataux, ni d'une colonisation bactérienne évidente du col cervical maternel et peut être contractée en post-partum.

Diagnostic

  • Forte suspicion

  • Hémocultures, culture de LCR, et parfois ECBU

Réaliser un diagnostic précoce de sepsis néonatal est important et nécessite le repérage des facteurs de risque (particulièrement chez les nouveau-nés de faible poids de naissance) et une grande attention dès que l'état d'un nouveau-né s'altère pendant les premières semaines de vie.

Les nouveau-nés présentant des signes cliniques de sepsis doivent subir une NFS, avec frottis, des hémocultures, un ECBU (non nécessaire pour l'évaluation du sepsis à début précoce), et une ponction lombaire, si elle est cliniquement possible et ce dès que possible. Les nouveau-nés qui présentent des symptômes respiratoires nécessitent une rx thorax. Le diagnostic est confirmé par l'isolement d'un agent pathogène en culture. D'autres tests peuvent être anormaux, mais ne sont pas nécessaires au diagnostic. Les nourrissons doivent recevoir un traitement antimicrobien empirique à large spectre.

Les nouveau-nés qui semblent en bonne santé sont pris en charge en fonction de plusieurs facteurs, comme traité ci-après sous Prévention.

NFS et frottis

La numération leucocytaire totale et le nombre absolu de bandes chez le nouveau-né sont de mauvais facteurs prédictifs de sepsis à début précoce. Cependant, un rapport élevé du nombre de leucocytes polynucléaires total:immatures > 0,16 est sensible, et des valeurs inférieures à ce seuil ont une valeur prédictive négative élevée. Cependant, la spécificité est mauvaise; jusqu'à 50% des nouveau-nés à terme ont un rapport élevé. Les valeurs obtenues après 6 h de vie sont davantage susceptibles d'être anormales et cliniquement utiles que celles obtenues immédiatement après la naissance.

Le taux des plaquettes peut s'effondrer en quelques heures ou quelques jours avant l'installation d'un sepsis cliniquement décelable, mais, plus souvent, il reste élevé même pendant l'infection. Ceci s'accompagne parfois d'autres manifestations de CIVD (p. ex., augmentation des produits de dégradation de la fibrine, diminution du fibrinogène, diminution de l'INR). Compte tenu du calendrier de ces changements, la numération plaquettaire n'est généralement pas utile pour évaluer un sepsis chez un nouveau-né.

Du fait du grand nombre de bactéries circulantes, des microrganismes sont parfois retrouvés dans ou associés aux polynucléaires en appliquant la coloration de Gram, au bleu de méthylène ou à l'acridine orange sur les concentrés leucocytaires.

Indépendamment des résultats de la NFS ou de la ponction lombaire, chez tous les nouveau-nés chez qui on suspecte un sepsis (p. ex., ceux qui paraissent malades ou sont fébriles ou en hypothermie), les antibiotiques doivent être immédiatement commencés sitôt les cultures réalisées (p. ex., sang et le LCR [si possible]).

Ponction lombaire

Pendant une ponction lombaire, il existe un risque d'aggravation de l'hypoxie chez un nouveau-né déjà fragile. Cependant, la ponction lombaire doit être pratiquée chez tout nouveau-né suspect de sepsis, dès qu'il est en mesure de la supporter ( Diagnostic Méningite bactérienne néonatale). Une O2thérapie est administrée avant et pendant la ponction lombaire afin d'éviter une hypoxie. La pneumonie à streptocoques du groupe B se manifestant dès le premier jour de la vie et pouvant être confondue avec le syndrome de détresse respiratoire, une ponction lombaire est souvent effectuée de façon routinière chez les nouveau-nés chez qui on suspecte ces maladies.

Hémocultures

Les vaisseaux ombilicaux étant souvent contaminés par des microrganismes provenant du moignon ombilical, en particulier après quelques heures, les hémocultures de prélèvement veineux ombilical peuvent ne pas être fiables. C’est pourquoi le sang pour les hémocultures doit être prélevé en périphérie, de préférence à 2 endroits différents. Bien que la préparation optimale de la peau à effectuer avant les hémocultures chez le nouveau-né ne soit pas définie, on peut appliquer un liquide contenant de l'iode et laisser sécher le site. Sinon, le sang obtenu juste après le placement d'un cathéter ombilical artériel peut également être utilisé pour la culture, si nécessaire.

Le sang doit être mis en culture à la recherche de microrganismes aérobies et anaérobies. Cependant, le montant minimum de sang par flacon d'hémoculture est de 1,0 mL; si < 2 mL est prélevé, tout le prélèvement doit être placé dans un seul flacon de sang pour culture aérobie. Si un sepsis associé à un cathéter est suspecté, un prélèvement pour culture doit être prélevé par le cathéter ainsi qu'en périphérie. Dans > 90% des hémocultures positives, la croissance bactérienne se produit dans les 48 premières heures d’incubation. Les données sur les hémocultures capillaires sont insuffisantes pour les recommander.

Candida sp prolifère dans les hémocultures et sur la gélose au sang, mais si d'autres champignons sont suspectés, une culture fongique spéciale doit être utilisée. Pour des espèces autres que Candida, les hémocultures mycosiques peuvent nécessiter 4 à 5 jours d'incubation avant de se positiver et peuvent même rester négatives dans des infections disséminées évidentes. Des preuves de la colonisation (dans la bouche, les selles ou sur la peau) peuvent être utiles avant que les résultats de la culture ne soient disponibles. Les nouveau-nés qui ont une candidémie doivent subir une ponction lombaire pour identifier une éventuelle méningite à Candida. Une ophtalmoscopique indirecte après une dilatation des pupilles est effectuée afin d'identifier des lésions rétiniennes candidosiques. L'échographie rénale permet de détecter un mycétome rénal.

ECBU

Des examens urinaires ne sont nécessaires que pour l'évaluation du sepsis à début tardif. L'urine doit être prélevée par sondage ou ponction sus-pubienne et non à l'aide de poches à urines. Bien que seule la culture soit diagnostique, la découverte de 5 GB/champ à fort grossissement dans l'urine centrifugée ou de tout microrganisme dans un prélèvement frais non centrifugé coloré en Gram est très évocatrice d'une infection urinaire. L'absence de pyurie ne permet pas d'exclure une infection urinaire.

Autres tests d'infection et d'inflammation

De nombreux tests sont souvent anormaux en cas de sepsis et ont été évalués comme possibles marqueurs précoces d'un sepsis. En général, cependant, leur sensibilité et spécificité restent faibles même tardivement.

Les marqueurs inflammatoires de phase aiguë sont des protéines synthétisées par le foie sous l'influence de l'IL-1 lorsqu'une inflammation est présente. La plus utile de ces analyses est la mesure quantitative de la protéine C réactive. Une concentration ≥ 1 mg/dL (mesurée par néphélométrie) est anormale. Des taux élevés se produisent 6 à 8 h après le développement du sepsis et le pic est à 1 jour. La sensibilité de la mesure de la protéine C réactive est supérieure si elle est mesurée après 6 à 8 heures de vie. Deux valeurs normales obtenues entre 8 h et 24 h après la naissance, puis 24 h plus tard, ont une valeur prédictive négative à 99,7%.

La procalcitonine est en cours d'étude en tant que marqueur inflammatoire de phase aiguë en cas de sepsis néonatal. Bien que la procalcitonine semble plus sensible que la protéine C-réactive, elle est moins spécifique.

Pronostic

La mortalité est 2 à 4 plus élevée chez les enfants de petit poids de naissance que chez les enfants nés à terme. La mortalité globale des sepsis à début précoce est de 3 à 40% (de 2 à 30% dans les infections à streptocoque du groupe B à début précoce) et de 2 à 10% dans les sepsis à début tardif (celle du streptocoque du groupe B à début tardif est d’environ 2%). La mortalité du sepsis de survenue tardive, dépend fortement de l'étiologie de l'infection; les infections provoquées par des bacilles Gram négatif ou Candida spp ont des taux allant jusqu'à 32 à 36%. Outre la mortalité, les nourrissons de poids de naissance extrêmement faible qui développent un sepsis bactérien ou à Candida ont un risque significativement plus élevé d'évolution défavorable de développement neurologique.

Traitement

  • Traitement antibiotique

  • Traitement de support

Le sepsis se manifestant par des signes cliniques non spécifiques et ses effets pouvant être dévastateurs, une antibiothérapie empirique rapide est recommandée ( Revue générale des médicaments antibactériens : Sélection et utilisations des médicaments antibactériens); les médicaments sont ultérieurement adaptés selon l'antibiogramme et la localisation de l'infection. En règle générale, si aucune source d'infection n'est cliniquement identifiée, le nourrisson semble bien se porter et les cultures sont négatives, les antibiotiques peuvent être arrêtés après 48 h (jusqu'à 72 h chez le prématuré).

Un traitement de support adapté, incluant une prise en charge respiratoire et hémodynamique, est associé à un traitement antibiotique.

Antimicrobiens

En cas de sepsis précoce, le traitement initial doit comprendre de l'ampicilline associée à un aminoside. Le céfotaxime peut être ajouté ou se substituer aux aminosides si une méningite due à un microrganisme Gram négatifs est suspectée. Les antibiotiques peuvent être modifiés dès qu'un microrganisme est identifié.

En cas de suspicion de sepsis à début tardif, on prescrit un traitement par ampicilline associée à la gentamicine ou à l'ampicilline avec du céfotaxime. Si une méningite à Gram négatif est suspectée, l'ampicilline, le céfotaxime et un aminoside peuvent être utilisés. Dans les sepsis nosocomiaux à début tardif, le traitement initial doit comprendre la vancomycine (active contre S. aureus résistant à la méthicilline) plus un aminoside. Si P. aeruginosa est prévalent dans un service particulier, la ceftazidime, le céfépime ou la piperacilline/le tazobactam peuvent être utilisés avec ou au lieu d'un aminoside en fonction des sensibilités locales.

Le nouveau-né ayant déjà reçu une antibiothérapie complète de 7 à 14 jours par un aminoside et devant être à nouveau traité doit recevoir un autre aminoside ou une céphalosporine de 3e génération.

Losque l'on suspecte une infection à staphylocoques coagulase négatif (p. ex., une sonde à demeure a été mise en place pendant > 72 h), soit le germe a été isolé dans le sang, soit dans un autre liquide biologique normalement stérile et qu'il est considéré comme pathogène, le traitement initial du sepsis à début tardif doit comprendre de la vancomycine. Cependant, si le microrganisme est sensible à la nafcilline, alors la vancomycine doit être remplacée par la céfazoline ou la nafcilline. L'élimination du foyer présumé de ce microrganisme (habituellement un cathéter intravasculaire à demeure) est souvent nécessaire afin de traiter l'infection, car les staphylocoques coagulase négatif peuvent être protégés par un biofilm (couverture qui favorise l'adhérence des microrganismes aux cathéters).

Candida pouvant mettre 2 à 3 jours pour pousser en hémoculture, l'instauration empirique d'un traitement par l'amphotéricine B déoxycholate et l'ablation du cathéter infecté avant la confirmation par des cultures de l'infection fongique peuvent être nécessaires et éviter une issue fatale.

Autre traitement

L'exsanguinotransfusion a été utilisée chez le nouveau-né gravement malade (particulièrement hypotension et acidose métabolique). L'objectif est d'augmenter la concentration des immunoglobulines circulantes, de réduire la quantité d'endotoxines circulantes, d'augmenter la concentration en Hb (avec un taux plus élevé de 2,3 diphosphoglycérate) et d'améliorer la perfusion. Cependant, aucune étude prospective ni contrôlée de son efficacité n'a été effectuée.

Le plasma frais congelé permet de compenser les carences en opsonines thermostables et thermolabiles du nouveau-né de petit poids de naissance; mais aucune étude contrôlée de son utilisation n'est disponible et les risques liés aux transfusions doivent être pris en compte.

Des transfusions leucocytaires ( Produits sanguins : GB) ont été utilisées pour des nouveau-nés septiques et granulocytopéniques, mais n'ont pas amélioré l'issue de manière convaincante.

Les facteurs stimulateurs de colonies recombinants (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF] et granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]) permettent d’augmenter les neutrophiles en particulier chez le nouveau-né qui présente un sepsis présumé, mais ne semblent pas systématiquement utiles chez le nouveau-né à neutropénie sévère; une étude plus approfondie est nécessaire.

Prévention

Les nouveau-nés qui semblent en bonne santé peuvent être à risque d'infection par le streptocoque du groupe B. Ils sont pris en charge en fonction de plusieurs facteurs (1,2), dont

En l'absence de chorioamniotite ou d'indication de la prophylaxie du streptocoque du groupe B, aucun test ou traitement n'est indiqué.

En cas de chorioamnionite présente ou fortement suspectée, les prématurés et les nouveau-nés à terme doivent subir une hémoculture à la naissance et recevoir une antibiothérapie empirique à large spectre. Les examens doivent également comprendre la numération leucocytaire et la protéine C réactive entre 6 et 12 h de la vie. Une prise en charge supplémentaire dépend de l'évolution clinique et des résultats des examens de laboratoire.

Si une prophylaxie maternelle contre le streptocoque du groupe B a été indiquée et administrée de manière appropriée (c'est-à-dire, pénicilline, ampicilline ou céfazoline IV administrées pendant ≥ 4 h), les nourrissons doivent être surveillés à l'hôpital pendant 48 h; le dépistage et le traitement ne sont effectués que si des symptômes se développent. Les patientes sélectionnées à ≥ 37 semaines de gestation prises en charge par des soignants fiables et disposant d'un accès facilité pour le suivi peuvent rentrer chez elles après 24 h.

Si aucune prophylaxie du streptocoque du groupe B n'a été administrée, les nourrissons sont surveillés à l'hôpital pendant 48 heures sans traitement antimicrobien. En cas de rupture des membranes ≥ 18 h avant la naissance ou si l'âge gestationnel est < 37 semaines, des hémocultures, une NFS, et éventuellement un taux de protéine C-réactive sont recommandés à la naissance et/ou de 6 à 12 h de la vie. L'évolution clinique et les résultats des analyses biologiques guident la prise en charge.

Administrer des immunoglobulines IV pour augmenter la réponse immunitaire du nouveau-né n'a pas été montré permettre de prévenir ou de traiter le sepsis.

Indications maternelles pour la prophylaxie des infections à streptocoque du groupe B

Toutes les femmes enceintes doivent être examinées à la recherche d'une colonisation par des streptocoques du groupe B à la fin de la gestation.

Les femmes qui ont un dépistage positif pour le streptocoque du groupe B doivent recevoir une prophylaxie antibiotique intrapartum à moins qu'elles n'accouchent par césarienne avant le début du travail et avant la rupture des membranes.

Les femmes négatives pour le streptocoque du groupe B doivent recevoir des antibiotiques pendant l'accouchement si elles ont déjà donné naissance à un enfant porteur d'une maladie à streptocoque du groupe B.

Les femmes dont le statut de streptocoque du groupe B est inconnu (p. ex., parce qu'elles ne sont pas testées ou parce que les résultats ne sont pas disponibles) doivent recevoir des antibiotiques pendant l'accouchement si ≥ 1 des facteurs suivants sont présents:

  • < 37 semaines de gestation

  • Rupture des membranes pour ≥ 18 h

  • Température ≥ 38° C

Les antibiotiques habituellement utilisés comprennent la pénicilline, l'ampicilline ou céfazoline et doivent être administrés IV pendant ≥ 4 heures avant l'accouchement. La sélection doit prendre en compte des profils de résistance locaux du streptocoque du groupe B aux antimicrobiens.

Références prévention

Points clés

  • Le sepsis néonatal peut être précoce (≤ 3 premiers jours de vie) ou plus tardif (après 3 jours).

  • Un sepsis à début précoce résulte généralement de microrganismes contractés intrapartum, et les symptômes apparaissent dans les 6 h qui suivent la naissance.

  • Le sepsis à début tardif est généralement contracté de l'environnement et est plus fréquent chez les prématurés, en particulier en cas d'hospitalisation prolongée et/ou d'utilisation de cathéters IV.

  • Les signes précoces sont souvent non spécifiques et modérés, et on note une fièvre chez seulement 10 à 15% des nouveau-nés.

  • Effectuer des hémocultures et des cultures du LCR et, en cas de sepsis de survenue tardive, effectuer également un ECBU.

  • Le traitement du sepsis précoce comprend initialement de l’ampicilline, avec soit de la gentamicine (et/ou du céfotaxime si une méningite à gram-négatif est suspectée), qui est ensuite adapté au moyen d'antibiotiques plus spécifiques dès que possible.