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Revue générale des valvulopathies cardiaques

Par Guy P. Armstrong, MD, North Shore Hospital, Auckland

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Toute valvule cardiaque peut devenir sténosante ou insuffisante, entraînant des modifications hémodynamiques bien avant les symptômes. Le plus souvent, une sténose ou une insuffisance valvulaire touchent une valve de façon isolée, mais des troubles poly-valvulaires peuvent coexister et une valve peut être à la fois sténosante et insuffisante.

Le diagnostic est clinique et par échocardiographie. Les études bidimensionnelles standard montrent l'anatomie. L'échocardiographie Doppler évalue les gradients de pression et le flux sanguin. Le bilan comprend également un ECG (pour évaluer le rythme cardiaque et les altérations des cavités) et une rx thorax (pour détecter les altérations des cavités, une congestion pulmonaire et d'autres pathologies du poumon).

La prise en charge d'une lésion valvulaire nécessite souvent seulement une surveillance périodique, sans traitement actif pendant de nombreuses années. En général, ni les mesures relatives à la façon de vivre ni les médicaments ne modifient l'anamnèse naturelle des lésions valvulaires. L'intervention n'est généralement indiquée que si une lésion valvulaire modérée ou sévère provoque des symptômes ou un dysfonctionnement cardiaque. Les patients pouvant ne pas reconnaître les symptômes du fait de leur installation lente, de nombreux médecins utilisent à présent l'épreuve d'effort pour surveiller les patients.

L'intervention peut comprendre une valvuloplastie ou une réparation ou un remplacement valvulaire et elle peut être réalisée par voie percutanée ou chirurgicale. Certains établissements utilisent à présent une équipe multidisciplinaire de spécialistes des valves cardiaques composée de chirurgiens, de cardiologues et d'autres spécialistes, pour décider de l'intervention la mieux adaptée à un patient donné. En cas de pontage aorto-coronarien, il est habituel de traiter chirurgicalement (au cours de la même opération) les lésions valvulaires modérés ou sévères, même si elles sont asymptomatiques.

Pour le remplacement valvulaire, deux types de prothèse valvulaire sont utilisées:

  • Bioprothèse (porcine)

  • Mécanique (fabriquée)

Traditionnellement, une valve mécanique est posée chez un patient de < 65 ans et chez le patient âgé dont l'espérance de vie est longue, car les bioprothèses valvulaires se détériorent en 10 à 12 ans (plus rapidement chez les patients jeunes). Le patient porteur d’une valvule mécanique doit avoir une anticoagulation à vie (pour éviter les risques d’accident thrombo-embolique) et doit prendre des antibiotiques avant certains actes médicaux ou soins dentaires (pour éviter l’endocardite). Une bioprothèse valvulaire, ne nécessitant pas d'anticoagulation au-delà de la période post-opératoire précoce, est utilisée chez un patient de > 65 ans, chez les sujets moins âgés dont l'espérance de vie < 10 ans et ceux qui présentent certaines lésions du cœur droit. Cependant, les bioprothèses les plus récentes devraient avoir une durée de vie supérieure aux valvules de 1ère génération; ainsi, les préférences du patient concernant le type de valvule peuvent à présent être prises en compte.

Les femmes en âge de procréer nécessitant un remplacement valvulaire et qui souhaitent une grossesse doivent mettre en balance le risque tératogène lié à l'utilisation de la warfarine pour les valves mécaniques et le risque de détérioration accélérée lié à l'utilisation d'une bioprothèse valvulaire. Les risques térétogènes peuvent être réduits par le remplacement de la warfarine par de l'héparine pendant les 12 premières sem et les 2 dernières sem de la grossesse mais la surveillance est difficile et le choix doit être longuement réfléchi en préopératoire.

La prophylaxie de l'endocardite est indiquée en cas d'anamnèse d'endocardite et chez le patient porteur de prothèses valvulaires.