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Description des lésions cutanées élémentaires

Par Robert J. MacNeal, MD, Dermatology Associates, Maine Medical Center

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Une terminologie étendue a été développée afin de standardiser la description des lésions cutanées dont

  • Type de lésion (parfois appelé morphologie primaire)

  • Configuration de la lésion (parfois appelé morphologie secondaire)

  • Consistance

  • Distribution

  • Couleur

L'exanthème est un terme général correspondant à une éruption cutanée temporaire.

Coupe transversale de la peau et structures cutanées

Type de lésion (morphologie primaire)

Les macules sont des lésions planes, non palpables, habituellement d'un diamètre < 10 mm. Les macules correspondent à un changement de couleur ou de texture de la peau et ne sont pas surélevées. Une plaque est une grande macule. On peut citer les taches de rousseur, les naevus plats, les tatouages, les angiomes plans " lie de vin " et les éruptions des infections rickettsiennes, de la rubéole, de la rougeole (qui peut aussi provoquer des papules et des plaques) et certaines formes de toxidermies.

Les papules sont des lésions habituellement d'un diamètre < 10 mm, qui peuvent être palpées. On citera les naevus, les verrues, le lichen plan, les piqûres d'insectes, les kératoses séborrhéiques et les kératoses actiniques, certains stades de l'acné, les cancers de la peau. Le terme " maculo papuleux " est souvent employé de façon vague et incorrecte pour décrire de nombreuses éruptions cutanées érythémateuses; ce terme étant non spécifique et souvent utilisé à tort, il faut l'éviter.

Les plaques sont des lésions palpables d'un diamètre > 10 mm et qui sont surélevées ou déprimées par rapport à la surface cutanée. Les plaques peuvent être plates ou arrondies. Les lésions du psoriasis et du granulome annulaire forment souvent des plaques.

Les nodules sont des papules fermes qui s'étendent dans le derme ou dans le tissu sous-cutané. Des exemples en sont les kystes, les lipomes et les fibromes.

Les vésicules sont de petites collections de liquide clair d'un diamètre < 10 mm. Les vésicules sont caractéristiques des infections herpétiques, des dermatoses allergiques de contact aiguës et de certaines maladies auto-immunes vésiculobulleuses (p. ex., dermatite herpétiforme).

Les bulles sont des collections de liquide clair d'un diamètre > 10 mm. Elles peuvent être causées par des brûlures, des piqûres, une dermatose allergique de contact, une dermatite irritative de contact ou une réaction aux médicaments. Les maladies bulleuses auto-immunes classiques sont le pemphigus vulgaire et la pemphigoïde bulleuse. Des bulles peuvent également survenir dans les troubles héréditaires de la fragilité cutanée.

Les pustules sont des lésions surélevées contenant du pus. Les pustules sont fréquentes dans les infections et les folliculites bactériennes et peuvent accompagner certaines maladies inflammatoires, notamment le psoriasis pustuleux.

L'urticaire (papules ou réaction urticarienne) est caractérisée par des lésions surélevées provoquées par un œdème localisé. Papules sont prurigineuses et rouges. Les œdèmes sont des manifestations fréquentes d'hypersensibilité médicamenteuse, de piqûres ou de morsures, d'auto-immunité et, moins fréquemment, des réactions à des stimuli physiques, tels que la température, la pression ou la lumière solaire. La papule typique dure < 24 h.

Les squames correspondent à l'accumulation et au décollement de la couche cornée de l'épithélium observés dans des maladies telles que le psoriasis, la dermite séborrhéique et les infections mycosiques. Le pityriasis rosé et les dermatoses chroniques de tout type peuvent être squameux.

Les croûtes sont le coagulum d'un exsudat séreux, hémorragique ou purulent. La formation de croûtes peut se produire dans les maladies inflammatoires ou infectieuses (p. ex., impétigo).

Les érosions sont des pertes de substances de la peau causées par la perte de tout ou partie de l'épiderme. Les érosions peuvent être traumatiques ou secondaires à diverses maladies inflammatoires ou infectieuses cutanées. Une excoriation est une érosion linéaire secondaire au grattage, à une friction ou à une écorchure.

Les ulcères sont dus à une perte de substance de l'épiderme et d'une partie au moins du derme. Les causes comprennent la dermatite de stase veineuse, le traumatisme physique avec ou sans atteinte vasculaire (p. ex., provoqué par des escarres de décubitus ou une artériopathie périphérique), les infections, les vascularites.

Les pétéchies sont de petits foyers hémorragiques qui ne disparaissent pas à la vitropression. Les causes comprennent les anomalies plaquettaires (p. ex., thrombopénie, dysfonctionnement plaquettaire), vascularite, infections (p. ex., méningococcémie, fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses, autres rickettsioses).

Le purpura est une zone d'hémorragie plus étendue, qui peut être palpable. Le purpura palpable est considéré comme caractéristique de la vascularite leucocytoclasique. Le purpura peut être le signe d'une coagulopathie. Les grandes zones de purpura peuvent être appelées ecchymoses ou contusions.

L'atrophie est un amincissement de la peau, qui peut apparaître sèche et ridée, rappelant le papier à cigarette. L’atrophie peut être provoquée par l’exposition chronique au soleil, le vieillissement et certaines maladies inflammatoires et/ou néoplasiques cutanées, dont le lymphome cutané à lymphocytes T et le lupus érythémateux. L'atrophie peut également être due à l'utilisation prolongée de topiques corticostéroïdes puissants.

Les cicatrices sont des zones de scléroses qui remplacent la peau normale après une blessure. Certaines cicatrices deviennent hypertrophiques ou épaissies et surélevées. Les chéloïdes sont des cicatrices hypertrophiques qui s'étendent au-delà des bords de la plaie d'origine.

La télangiectasie est la dilatation permanente de petits vaisseaux sanguins, qui peut survenir dans des régions de lésion solaire, avec la rosacée, les maladies systémiques (en particulier la sclérodermie), les maladies héréditaires (p. ex., ataxie-télangiectasie, télangiectasie hémorragique héréditaire) ou après un long traitement par des topiques corticostéroïdes fluorés.

Configuration de la lésion (morphologie secondaire)

La configuration est la forme des lésions uniques, et l'agencement des amas de lésions.

Les lésions linéaires prennent la forme d'une ligne droite et sont évocatrices de certaines formes de dermatites de contact, de naevus épidermiques linéaires et de lichen striatus. Les lésions induites par traumatisme, dont les excoriations provoquées par les ongles du patient, sont généralement linéaires.

Les lésions annulaires sont circulaires, avec un centre plus clair. On citera le granulome annulaire, certaines éruptions médicamenteuses, certaines infections dermatophytiques (p. ex., teigne) et la syphilis secondaire.

Les lésions nummulaires sont rondes ou en forme de pièce de monnaie; un exemple en est l’eczéma nummulaire.

Les lésions en cocarde (œil ou iris de taureau) apparaissent comme des anneaux plus foncés au centre et sont caractéristiques de l'érythème polymorphe.

Les lésions serpigineuses comprennent des éléments linéaires, avec des embranchements et des courbes. On citera certaines infections mycosiques et parasitaires (p. ex., larva migrans cutanée).

Les lésions réticulées ont un aspect en dentelle ou en réseau. On citera le cutis marmorata et le livedo réticulaire (reticularis).

Les lésions herpétiformes sont des papules ou des vésicules regroupées de façon similaire à celles d'une infection par le virus herpes simplex.

Les lésions zostériformes correspondent à des lésions regroupées au niveau d'un dermatome similaire à ceux du virus herpes zona.

Consistance

Certaines lésions cutanées ont une texture visible ou palpable qui évoque un diagnostic.

Les lésions verruqueuses ont une surface irrégulière et parfois rugueuse. Les exemples comprennent les verrues et les kératoses séborrhéiques.

La lichénification est un épaississement de la peau associée à une accentuation de l’aspect normal de la peau; elle résulte de frottements ou de grattage répétés.

L'induration, ou l'épaississement en profondeur de la peau, peut être due à un œdème, à une inflammation ou à une infiltration, notamment par des tumeurs malignes. La peau indurée est dure et résistante au toucher. L'induration est caractéristique de la panniculite, de certaines infections cutanées et des métastases cutanées.

Les lésions ombiliquées ont une incurvation centrale et sont habituellement d'origine virale. On citera comme exemple le molluscum contagiosum et l'herpes simplex.

Les xanthomes, lésions jaunâtres et cireuses qui peuvent être idiopathiques ou survenir en association avec un trouble lipidique.

Topographie et distribution

Il est important de noter si

  • Les lésions sont isolées ou multiples

  • Certaines parties du corps sont particulièrement affectées (p. ex., paumes ou plantes, cuir chevelu, muqueuses)

  • La distribution est aléatoire ou structurée, symétrique ou asymétrique

  • Les lésions se trouvent sur des régions de la peau exposées ou non au soleil

Bien que peu de motifs soient pathognomoniques, certains sont compatibles avec certaines maladies.

Le psoriasis touche fréquemment le cuir chevelu, les surfaces d'extension des coudes et des genoux, l'ombilic, le sillon interfessier.

Le lichen plan apparaît fréquemment sur les poignets, les avant-bras, les organes génitaux et le bas des jambes.

Le vitiligo peut être isolé, en plaques ou peut se grouper autour des extrémités distales et du visage, en particulier autour des yeux et de la bouche.

Le lupus érythémateux discoïde présente des lésions caractéristiques cutanées sur les régions du visage exposées au soleil, en particulier le front, le nez, le pavillon de l'oreille, sont caractéristiques d'un lupus érythémateux cutané chronique.

L'hidradénite suppurée concerne la peau contenant une forte densité de glandes apocrines, notamment les régions axillaires et l'aine.

Couleur

Une peau rouge (érythème) peut être due à de nombreuses maladies inflammatoires ou infectieuses différentes. Les tumeurs cutanées sont souvent roses ou rouges. Les lésions vasculaires superficielles, telles que les angiomes plans " lie de vin ", peuvent apparaître rouges.

Une peau orange est très fréquemment observée en cas d'hypercaroténémie, une affection habituellement bénigne due au dépôt de carotène consécutif à une ingestion excessive de β-carotène.

La peau jaune est caractéristique de l'ictère, du xanthélasma, des xanthomes, du pseudo-xanthome élastique.

Des ongles verts suggèrent une infection à Pseudomonas aeruginosa.

Une peau violette peut être due à une hémorragie cutanée ou à une vascularite. Des lésions vasculaires ou des tumeurs, telles que le sarcome de Kaposi et des hémangiomes, peuvent apparaître de couleur violette. L’érythème liliacé des paupières ou éruption héliotrope, est caractéristique de la dermatomyosite.

Des reflets bleus, argentés et gris peuvent être dus à des dépôts médicamenteux ou métalliques dans la peau, notamment de minocycline, d'amiodarone et d'argent (argyrie). La peau ischémique prend une couleur violette à grise. Les naevus dermiques profonds sont de couleur bleue.

Les lésions cutanées noires peuvent être mélanocytaires, notamment les naevus et le mélanome. Des escarres noires peuvent être dues à un infarctus, lui-même dû à une infection (p. ex., charbon (anthrax), mycoses angio-invasives dont Rhizopus,méningococcémie), une calciphylaxie, une insuffisance artérielle ou des vascularites.

Autres signes cliniques

Le dermographisme est l'apparition d'une lésion de type urticaire au niveau d'une région traumatisée (p. ex., déchirée ou irritée) de la peau. Jusqu’à 5% des patients normaux peuvent présenter ce signe, qui peut aussi être une forme d’urticaire physique.

Le signe de Darier correspond à la formation de phlyctène lors du traumatisme d'une lésion. Il est observé en cas d'urticaire pigmentaire ou de mastocytose.

Le signe de Nikolsky est un décollement épidermique qui se produit sous l'effet d'une pression latérale douce sur une peau apparemment non atteinte chez des patients qui présentent une nécrolyse épidermique toxique et certaines maladies auto-immunes bulleuses.

Le signe d'Auspitz est l'apparition d'hémorragies localisées après détachement des squames des plaques de psoriasis (rosée sanglante).

Le phénomène de Koebner décrit le développement de lésions au niveau des zones de traumatismes (p. ex., par grattage, frottement ou blessure). Le psoriasis présente fréquemment ce phénomène, de même que le lichen plan, et provoque souvent des lésions linéaires.

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