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Abcès intra-abdominaux

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Les abcès peuvent se former n'importe où dans l'abdomen et le rétropéritoine. Ils apparaissent principalement après une intervention, un traumatisme ou les états impliquant une infection ou une inflammation intra-abdominale, en particulier après une péritonite ou une perforation digestive. Les symptômes sont un malaise, une fièvre, des douleurs abdominales. Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement repose sur le drainage, chirurgical, ou percutané. Les antibiotiques sont accessoires.

Étiologie

Les abcès intra-abdominaux sont classés comme intrapéritonéal, rétropéritonéal ou viscéraux (v. Abcès intra-abdominaux). De nombreux abcès intra-abdominaux sont dus à la perforation d'un viscère creux ou d'un cancer du côlon. D'autres se développent par extension d'une infection ou d'une inflammation provoquée par des maladies, telles qu'une appendicite ( Appendicite), une diverticulite ( Diverticulite), une maladie de Crohn ( Maladie de Crohn), une pancréatite ( Revue générale des pancréatites), des maladies pelviennes inflammatoires ( Maladie pelvienne inflammatoire), et en fait toute affection pouvant causer une péritonite généralisée. La chirurgie abdominale, en particulier la chirurgie du tube digestif et des voies biliaires, est un autre facteur de risque important: le péritoine peut être contaminé au cours de l'intervention ou en post-opératoire, par un événement tel qu'un lâchage d'anastomose. Les blessures viscérales traumatiques, en particulier les plaies et les hématomes du foie, du pancréas, de la rate et des intestins, peuvent entraîner la formation d'abcès, qu'elles soient traitées chirurgicalement ou non.

Les micro-organismes en cause proviennent généralement de la flore intestinale normale, qui est un mélange complexe de bactéries aérobies et anaérobies. Les germes les plus fréquemment isolés sont des bacilles Gram négatifs aérobies (p. ex., Escherichia coli et Klebsiella) et les anaérobies (en particulier Bacteroides fragilis).

Les abcès non drainés peuvent s'étendre aux structures voisines, éroder des vaisseaux adjacents (entraînant une hémorragie ou une thrombose), se rompre dans le péritoine ou le tube digestif ou former une fistule cutanée ou génito-urinaire. Les abcès sous-phréniques peuvent fuser dans la cavité thoracique, entraînant un empyème, des abcès pulmonaires ou une pneumopathie. Un abcès dans le bas-ventre peut diffuser dans la cuisse ou la fosse périrectale. L'abcès de la rate est une cause rare de bactériémie persistante, au cours d'une endocardite, malgré une antibiothérapie appropriée.

Abcès intra-abdominaux

Localisation

Étiologie

Micro-organismes

Intrapéritonéale

Sous-phrénique

Fosse iliaque droite ou gauche

Interboucles

Paracolique

Pelvienne

Post-opératoire; perforation de viscère creux, appendicite, diverticulite ou tumeur; maladie de Crohn; maladie pelvienne inflammatoire; péritonite généralisée de toute cause

Flore intestinale, souvent polymicrobienne

Rétropéritonéale

Pancréatique

Traumatisme, pancréatite

Flore intestinale, souvent polymicrobienne

Périnéphrétique

Propagation d'abcès parenchymateux rénal (complication de pyélonéphrite ou rarement hématogène à partir de sources à distance)

Bacilles aérobies Gram négatifs

Viscérale

Hépatique

Traumatisme, angiocholite ascendante, bactériémie portale

Bacilles aérobies Gram négatifs si origine biliaire; flore polymicrobienne intestinale, en cas de bactériémie portale; parfois infection amibienne ( Amibiase)

Splénique

Traumatisme, hématogène, infarctus (comme dans la drépanocytoses et le paludisme)

Staphylocoques, streptocoques, anaérobies, bacilles aérobies Gram négatifs dont Salmonella,Candida chez les patients immunodéprimés

Symptomatologie

Les abcès peuvent se former au cours de la 1ère semaine suivant la perforation ou la péritonite, alors que les abcès postopératoires peuvent ne survenir que 2 à 3 semaines après l'intervention et, rarement, plusieurs mois après. Bien que les manifestations soient variables, la majorité des abcès entraînent de la fièvre et des gênes abdominales minimes à très sévères (habituellement à proximité de l'abcès). Un iléus réflexe, généralisé ou localisé, peut se développer. Des nausées, une anorexie et une perte de poids sont fréquents.

Les abcès du cul-de-sac de Douglas, proches de la jonction rectosigmoïdienne, peuvent entraîner une diarrhée. La contiguïté avec la vessie peut entraîner des impériosités mictionnelles et en cas de diverticulite provoquer une fistule colo-vésicale.

Les abcès sous-phréniques peuvent entraîner des symptômes thoraciques, tels qu'une toux non productive, une douleur thoracique, une dyspnée et des douleurs scapulaires. Des râles, des ronchi ou un frottement pleural peuvent être perçus. Une matité à la percussion et une diminution du murmure vésiculaire sont constatées généralement en cas d'atélectasie, de pneumopathie ou d'épanchement pleural.

Généralement, on observe une sensibilité en regard de l'abcès. Les abcès volumineux peuvent être palpables sous forme d'une masse.

Diagnostic

  • TDM abdominale

  • Rarement, scintigraphie

La TDM abdominopelvienne avec opacification po est l'examen diagnostique de choix en cas de suspicion d'abcès. D’autres imageries, si elles sont faites, peuvent révéler des anomalies; les rx d’abdomen sans préparation peuvent révéler des gaz extra-intestinaux dans l’abcès, le déplacement des organes adjacents, une densité des tissus mous représentant l’abcès, ou la perte de l’ombre du muscle psoas. Les abcès proches du diaphragme peuvent entraîner des anomalies sur la rx thorax, telles qu'un épanchement pleural homolatéral, une surélévation ou une parésie d'une coupole diaphragmatique, des infiltrats du lobe inférieur, une atélectasie.

Une NFS et des hémocultures doivent être réalisées. La plupart des patients ont une hyperleucocytose et une anémie est fréquente.

Parfois, la scintigraphie utilisant des GB marqués à l'indium111 peut être utile pour identifier et localiser des abcès intra-abdominaux.

Pronostic

Les abcès intra-abdominaux entraînent une mortalité de 10 à 40%. Le pronostic dépend principalement de la maladie ou de la lésion initiale du patient et de son état général, plutôt que de la nature spécifique et de la topographie de l'abcès.

Traitement

  • Antibiotiques IV

  • Drainage: percutané ou chirurgical

Presque tous les abcès intra-abdominaux nécessitent un drainage, par cathéters percutanés ou par intervention chirurgicale; les exceptions sont les petits abcès (< 2 cm) péricoliques ou périappendiculaire, ou les abcès qui se drainent spontanément à la peau ou dans l'intestin. La pose de drains par voie percutanée (sous guidage TDM ou échographique) peut être indiquée selon les conditions suivantes: un petit nombre d’abcès est présent; le trajet de drainage ne doit pas traverser un segment intestinal ni des organes non contaminés, la plèvre ou le péritoine; la source de la contamination est contrôlée; et le pus est assez fluide pour passer à travers le drain.

Les antibiotiques ne sont pas curatifs, mais ils peuvent limiter la dissémination hématogène des germes et doivent être administrés avant, pendant et après l'intervention. Le traitement nécessite des antibiotiques actifs contre la flore intestinale, tels que l'association d'un aminoside (p. ex., gentamicine 1,5 mg/kg q 8 h) avec du métronidazole 500 mg q 8 h. Une monoantibiothérapie par céfotétan 2 g q 12 h, est également possible. Le patient qui a reçu des antibiotiques antérieurement ou en cas d'infection nosocomiale doit recevoir des antibiotiques actifs contre les bacilles Gram négatifs aérobies multirésistants (p. ex., Pseudomonas) et les anaérobies.

Un support nutritionnel est important, de préférence par voie entérale. Une nutrition parentérale doit être commencée précocement si la voie entérale est impossible.

Points clés

  • Suspicion d'abcès abdominal chez des patients qui ont un antécédent d'événement causal (p. ex., un traumatisme abdominal, une chirurgie abdominale) ou antécédent d'état causal (p. ex., maladie de Crohn, diverticulite, pancréatite) qui développent des douleurs abdominales et de la fièvre.

  • Un abcès peut être le premier signe d'un cancer.

  • Le diagnostic repose sur la TDM abdominale.

  • Le traitement est le drainage percutané ou chirurgical; les antibiotiques sont nécessaires mais pris seuls, ils ne représentent pas un traitement adéquat.

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