(Véase también Generalidades sobre las infecciones bacterianas de la piel Generalidades sobre las infecciones bacterianas de la piel Las infecciones bacterianas de la piel se pueden clasificar como infecciones de la piel y de tejidos blandos (IPTB) e infecciones de la piel y los anexos cutáneos bacterianas agudas (IPABA)... obtenga más información ).
Etiología de la celulitis
Las causas más comunes de celulitis son
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
La celulitis es causada casi siempre por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) o Staphylococcus aureus. La barrera cutánea generalmente está comprometida. Los estreptococos causan una infección difusa que se extiende rápidamente debido a la acción de las enzimas producidas por las bacterias (estreptocinasa, DNasa, hialuronidasa), que degradan los componentes celulares que, de otra manera, contendrían y focalizarían la inflamación. La celulitis estafilocócica suele ser más localizada y suele aparecer en heridas abiertas o en abscesos cutáneos Absceso cutáneo Un absceso cutáneo es una acumulación de pus localizada en la piel; puede aparecer en cualquier superficie cutánea. Los signos y síntomas son dolor y edema fluctuante o firme y doloroso. El... obtenga más información .
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Esta fotografía muestra el eritema y el edema focal de la parte inferior de la pierna, por lo general acompañados por calor e hipersensibilidad, característicos de la celulitis focal. El médico ha marcado el borde de la celulitis con un lápiz, para facilitar el reconocimiento de la diseminación o la resolución. Obsérvese la línea de eritema que se extiende en la parte superior del muslo debido a la linfangitis.
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Esta fotografía muestra el eritema y el edema focal, por lo general acompañados por calor e hipersensibilidad, característicos de la celulitis focal. Tenga en cuenta que el médico ha marcado el borde de la celulitis con un lápiz, para facilitar el reconocimiento de la diseminación o la resolución.
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S. aureus meticilino resistente (SARM-USA300) se convirtió en la cepa extrahospitalaria de SARM predominante en los Estados Unidos (SARM extrahospitalario [EH-SARM], 1 Referencia de la etiología La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los síntomas y signos incluyen dolor, calor... obtenga más información 
). Si se sospecha S. aureus, la infección por SARM ahora debe considerarse como la etiología más probable. Los pacientes que están expuestos a SARM en un hospital o un centro de enfermería pueden tener una cepa de SARM que tiene un patrón de resistencia diferente al del SARM-USA300.
Otras causas menos frecuentes son los estreptococos del grupo B (p. ej., S. agalactiae) en pacientes mayores con diabetes, bacilos gramnegativos (p. ej., Haemophilus influenzae) en niños; y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con diabetes o neutropenia, personas que acuden a balnearios o saunas y pacientes hospitalizados. Las mordeduras de animales Mordeduras de humanos y mamíferos Las mordeduras de seres humanos y de otros mamíferos (sobre todo mordeduras de perros y gatos, pero también mordeduras de ardillas, jerbos, conejos, cobayos y monos) son comunes y ocasionalmente... obtenga más información pueden provocar celulitis y a menudo son polimicrobianas; Pasteurella multocida a menudo es la causa en las mordeduras de gatos, y las especies Pasteurella o Capnocytophaga suelen ser responsables en las mordeduras de perros. Las lesiones por inmersión en agua dulce pueden producir una celulitis causada por Aeromonas hydrophila; las lesiones por inmersión en agua salada tibia pueden pcasionar celulitis ocasionada por Vibrio vulnificus Infecciones por Vibrio no colérico Los vibrios no coléricos incluyen las bacterias gramnegativas Vibrio parahaemolyticus, V. mimicus, V. alginolyticus, V. hollisae, y V. vulnificus y pueden... obtenga más información .
Los pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse por microorganismos oportunistas, incluyendo bacterias gramnegativas (como Proteus Infecciones por Proteeae Los microorganismos Proteeae forman parte de la flora fecal normal, y a menudo causan infecciones en pacientes cuya flora normal ha sido alterada por una terapia antibiótica. La subfamilia Proteeae... obtenga más información , Serratia Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia Las especies de las bacterias gramnegativas Klebsiella, Enterobacter y Serratia están estrechamente relacionadas, forman parte de la florea intestinal normal y rara vez... obtenga más información , Enterobacter Infecciones por Klebsiella, Enterobacter y Serratia Las especies de las bacterias gramnegativas Klebsiella, Enterobacter y Serratia están estrechamente relacionadas, forman parte de la florea intestinal normal y rara vez... obtenga más información , o Citrobacter), bacterias anaerobias Generalidades sobre las bacterias anaerobias Las bacteria se clasifican de acuerdo con sus necesidades y su tolerancia al oxígeno: Facultativas: crecen en presencia o en ausencia de oxígeno Microaerófilos: requieren la mínima concentración... obtenga más información , y especies de Helicobacter Infección por Helicobacter pylori Helicobacter pylori es un patógeno gástrico común que causa gastritis, enfermedad ulcerosa péptica, adenocarcinoma gástrico y linfoma gástrico de bajo grado. La infección puede ser asintomática... obtenga más información y especies de Fusarium Otros hongos oportunistas Muchas levaduras y mohos pueden causar infecciones oportunistas, que incluso ponen en peligro la vida de los pacientes inmunodeficientes. Estas infecciones rara vez afectan a individuos inmunocompetentes... obtenga más información . Rara vez las micobacterias Infecciones por micobacterias no tuberculosas Hay más de 170 especies reconocidas de micobacterias, la mayoría ambientales. La exposición ambiental a muchos de estos microorganismos es común, pero la mayoría de las exposiciones no causan... obtenga más información pueden causar celulitis.
Los factores de riesgo incluyen anomalías de la piel (p. ej., traumatismos, ulceración, infección micótica, otras alteraciones de la barrera cutánea debidas a enfermedades cutáneas subyacentes), que son comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica o linfedema. Las cicatrices por eliminación de la vena safena por cirugía cardíaca o vascular son sitios frecuentes de celulitis recurrente, sobre todo si coexiste con una tiña del pie. A menudo no se observa una enfermedad predisponente o un sitio de entrada.
Referencia de la etiología
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Síntomas y signos de la celulitis
La infección es más frecuente en los miembros inferiores. La celulitis suele ser unilateral; la dermatitis por estasis Dermatitis por estasis La dermatitis por estasis es la inflamación, típicamente de la piel de las piernas, causada por edema crónico. Los síntomas son prurito, descamación y hiperpigmentación. La ulceración puede... obtenga más información 
es bastante similar a la celulitis, aunque suele ser bilateral.
Los hallazgos más importantes son eritema y dolor locales, y en infecciones más graves, a menudo linfangitis y linfadenopatías regionales. La piel está roja, caliente y edematosa, con frecuencia la superficie cutánea tiene el aspecto de piel de naranja. Los bordes suelen ser difusos, excepto en las erisipelas Erisipela La erisipela es un tipo de celulitis superficial con compromiso de los vasos linfáticos de la dermis. El diagnóstico es clínico. El tratamiento consiste en antibióticos orales o IV. (Véase también... obtenga más información 
(un tipo de celulitis con bordes bien definidos). Las petequias son frecuentes; es raro observar grandes áreas de equimosis. Pueden observarse vesículas y ampollas que se rompen, en ocasiones con necrosis de la piel comprometida. La celulitis puede parecerse mucho a la trombosis venosa profunda, pero a menudo pueden diferenciarse por uno o más signos ( ver Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda 
).
Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda
Característica | Celulitis | Trombosis venosa profunda |
|---|---|---|
Temperatura de la piel | Caliente | Normal o fría |
Color de la piel | Roja | Normal o cianótica |
Superficie cutánea | Piel de naranja | Suave |
Linfangitis y linfadenopatías regionales | Frecuente | Inexistente |
La mayoría de las celulitis no son purulentas. Sin embargo, la celulitis a veces se asocia con una o más pústulas, forúnculos Forúnculos y ántrax Los forúnculos son abscesos cutáneos causados por una infección estafilocócica que compromete al folículo piloso y al tejido circundante. El ántrax se manifiesta con cúmulos de forúnculos conectados... obtenga más información 
, o abscesos Absceso cutáneo Un absceso cutáneo es una acumulación de pus localizada en la piel; puede aparecer en cualquier superficie cutánea. Los signos y síntomas son dolor y edema fluctuante o firme y doloroso. El... obtenga más información con o sin drenaje o exudado purulento y se denomina celulitis purulenta.
La fiebre, temblores, taquicardia, cefalea, hipotensión y delirio (que en general indican una infección grave) pueden preceder varias horas a las manifestaciones cutáneas, aunque muchos pacientes no presentan signos de enfermedad. La leucocitosis es frecuente. La celulitis con rápida propagación de la infección, aumento del dolor, hipotensión, delirio, o descamación de la piel, en particular con ampollas y fiebre, sugiere infección potencialmente mortal.
Diagnóstico de la celulitis
Examen
A veces, hemocultivo
A veces cultivos de tejidos
El diagnóstico de celulitis se realiza mediante el examen físico. La dermatitis de contacto Dermatitis de contacto La dermatitis de contacto es la inflamación de la piel causada por el contacto directo con irritantes (dermatitis de contacto irritativa) o alérgenos (dermatitis de contacto alérgica). Los síntomas... obtenga más información 
y la dermatitis de estasis Dermatitis por estasis La dermatitis por estasis es la inflamación, típicamente de la piel de las piernas, causada por edema crónico. Los síntomas son prurito, descamación y hiperpigmentación. La ulceración puede... obtenga más información a menudo se diagnostican erróneamente como celulitis, lo que conduce a un sobretratamiento. La dermatitis de contacto a menudo se puede diferenciar por la presencia de prurito, la limitación de las lesiones en el sitio de contacto, la ausencia de signos sistémicos y, a veces, la ubicación unilateral. La dermatitis por estasis a veces se puede diferenciar por las características propias de la dermatitis (p. ej., descamación, hallazgos eccematosos, liquenificación), evidencia de estasis venosa y localización bilateral. Otros trastornos a considerar incluyen el linfoma cutáneo de células T, la dermatitis numular Dermatitis numular La dermatitis numular es la inflamación de la piel caracterizada por lesiones con forma de moneda o eccematosas discoides. El diagnóstico es clínico. El tratamiento puede incluir corticoides... obtenga más información 
, y la tiña Tinea corporis (tiña corporal) La tiña corporal es una infección dermatofítica de la cara, el tronco y las extremidades. El diagnóstico se basa en la apariencia clínica y en el examen de muestras de raspados cutáneos en preparados... obtenga más información 
.
Los cultivos de piel y de heridas (cuando existen) no suelen estar indicados en la celulitis debido a que rara vez se identifica el microorganismo causal. Los hemocultivos son útiles en los pacientes inmunocomprometidos y en los pacientes con signos de infección sistémica (p. ej., fiebre y leucocitosis) para detectar o excluir una bacteriemia Bacteriemia La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede producirse espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de sondas gastrointestinales... obtenga más información . El cultivo del tejido comprometido puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, así como para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes). Se debe descartar un absceso Absceso cutáneo Un absceso cutáneo es una acumulación de pus localizada en la piel; puede aparecer en cualquier superficie cutánea. Los signos y síntomas son dolor y edema fluctuante o firme y doloroso. El... obtenga más información en base a los hallazgos clínicos, aunque la ecografía en el sitio de la atención puede ser útil.
Pronóstico de la celulitis
La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven rápidamente con tratamiento antibiótico. En ocasiones, se forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje. Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección subcutánea grave necrosante Infección necrosante del tejido blando La infección necrosante del tejido suele ser causada por un conjunto de microorganismos aerobios y anaerobios que provocan la necrosis del tejido subcutáneo, incluida la fascia. Esta infección... obtenga más información 
y bacteriemia Bacteriemia La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede producirse espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de sondas gastrointestinales... obtenga más información con focos metastásicos de infección.
Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en ocasiones pueden causar graves daños a los vasos linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.
Tratamiento de la celulitis
Antibióticos
Los antibióticos son el tratamiento de elección, y su selección se basa en la presencia o ausencia de purulencia y otros factores de riesgo de infección grave y/o resistente (1 Referencia del tratamiento La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los síntomas y signos incluyen dolor, calor... obtenga más información ). Por lo general, los tratamientos no se administran durante un intervalo fijo, sino que se continúan hasta que haya una respuesta clínica satisfactoria, pero generalmente durante no menos de 1 semana.
La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local.
Celulitis no purulenta, no complicada
Para la mayoría de los pacientes con celulitis no purulenta, la terapia empírica es efectiva contra los estreptococos del grupo A y S. aureus es usado. El tratamiento oral suele ser adecuado para las infecciones leves, en forma típica con dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día. La levofloxacina 500 mg por vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día son eficaces en los pacientes que probablemente no adhieran a regímenes con muchas dosis diarias; sin embargo, las bacterias resistentes a fluoroquinolonas son cada vez más prevalentes. En los pacientes alérgicos a la penicilina, son alternativas clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día o un macrólido (claritromicina 250 a 500 mg 2 veces al día o azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg 1 vez al día).
Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg por vía oral cada 12 horas. Si es alérgico a la penicilina, se debe usar clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día más una fluoroquinolona por vía oral (p. ej., ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas) o trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) una tableta de doble concentración (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) por vía oral 2 veces al día.
La celulitis que se desarrolla después de la exposición al agua salobre o salada debe tratarse con doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día y ceftazidima 1 g IV cada 8 horas o una fluoroquinolona (oral o parenteral, de acuerdo con las circunstancias clínicas). La celulitis causada por la exposición al agua dulce debe ser tratada con ceftazidima, cefepima 2 g IV cada 12 horas, o una fluoroquinolona. Los posibles organismos infectantes son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies de Vibrio, especies de Aeromonas, especies de Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
La celulitis recurrente puede ocurrir en pacientes con factores de riesgo como tiña del pie, obesidad, insuficiencia venosa, edema y dermatitis atópica. Estos trastornos deben identificarse y tratarse para disminuir la probabilidad de celulitis recurrente. Los antibióticos profilácticos como la penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de unidades IM mensuales o la penicilina V o la eritromicinaen dosis de 250 mg por vía oral 4 veces al día durante 1 semana/mes pueden considerarse para los pacientes que tienen 3 a 4 episodios de celulitis por año a pesar del tratamiento de lo factores predisponentes. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el cultivo del tejido afectado.
SARM y celulitis purulenta o complicada
La celulitis purulenta, considerada de alto riesgo, debe incluir cobertura para SARM. La cobertura para este microorganismo también debe iniciarse en pacientes con lo siguiente:
Traumatismo penetrante
Heridas quirúrgicas
Exposición en hospitalización reciente o en un geriátrico
Uso de fármacos por vía intravenosa
Proximidad de la infección con un dispositivo médico implantado, como una prótesis articular
Infección previa por SARM
Colonización nasal conocida por SARM
Síntomas de alto riesgo de infección grave
Los síntomas de alto riesgo para la infección grave (p. ej., más profunda, invasora, intraamniótica) incluyen los siguientes:
Dolor desproporcionado respecto de los hallazgos físicos
Hemorragia cutánea
Ampollas
Descamación de la piel
Anestesia de la piel
Progresión rápida
Gas tisular
Síntomas de toxicidad sistémica (fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, delirio)
Para la sospecha de SARM sin síntomas de alto riesgo, parece razonable administrar un tratamiento empírico ambulatorio con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) de doble potencia por vía oral 2 veces al día, clindamicina 300 a 450 mg de por vía oral 3 veces al día (sin embargo, la resistencia a la clindamicina es cada vez más frecuente), doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día, o linezolid 600 mg por vía oral 2 veces al día.
Los pacientes que tienen infecciones más graves, con síntomas de alto riesgo e infección por SARM probable o confirmada, o en los cuales ha fallado la terapia oral son hospitalizados y se les administra lo siguiente:
La vancomicina en dosis de 15 mg/kg IV cada 12 horas es el fármaco de elección ( Ver también Resistencia a antibióticos Resistencia a antibióticos
).Linezolida 600 mg IV cada 12 horas durante 10 a 14 días, generalmente para SARM altamente resistente
Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV 1 vez al día
Teicoplanina 6 mg/kg IV cada 12 horas 2 dosis, seguido de 3 o 6 mg/kg IV o IM 1 vez al día (mecanismo de acción similar al de la vancomicina; comúnmente utilizado fuera de los Estados Unidos para tratar el SARM)
Otros cuatro fármacos están disponibles en la actualidad para la infección bacteriana aguda grave de la piel y las estructuras cutáneas por S. aureus (incluido SARM). Estos medicamentos deben usarse solo para la celulitis que es compleja o no responde a otros regímenes antibióticos:
Oritavancina 1200 mg de IV una vez, administrada durante 3 horas
Dalbavancina 1500 mg IV una vez, o 1000 mg IV una vez, luego 500 mg IV 1 semana después de la primera dosis infundida durante 30 minutos
Tedizolida 200 mg por vía oral o IV 1 vez al día durante 6 días
Delafloxacina 300 mg IV cada 12 horas o 450 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 14 días
En los pacientes con neutropenia, el tratamiento de la celulitis requiere vancomicina además de antibióticos antiseudomónicos empíricos (p. ej., tobramicina 1,5 mg/kg IV cada 8 horas y piperacilina 3 g IV cada 4 horas) a la espera de los resultados del hemocultivo. Se debe considerar con intensidad el cultivo de tejidos para la identificación del microorganismo causante debido al mayor riesgo de infección micótica. Se debe considerar el cultivo del tejido comprometido en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, y para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes).
Referencia del tratamiento
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Conceptos clave
Los patógenos más comunes que causan la celulitis son S. pyogenes y S. aureus.
S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se debe considerar en presencia de ciertos factores de riesgo (p. ej., celulitis purulenta, traumatismo penetrante, infección de la herida, colonización nasal), particularmente si hay un brote conocido o la prevalencia local es alta.
La celulitis de la pierna se diferencia de la trombosis venosa profunda por la presencia de calor, enrojecimiento, piel de naranja, y adenopatías.
Puede ser necesario el cultivo de tejidos para pacientes inmunocomprometidos si no responden a la terapia empírica o si los hemocultivos no aíslan un microorganismo y para pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordeduras de animales, lesiones penetrantes).
El tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los patógenos más probables en situaciones clínicas específicas.
