Dolor abdominal agudo

La peritonitis es la inflamación de la cavidad peritoneal. La causa más grave es la perforación del tubo digestivo Perforación aguda del tubo digestivo Cualquier parte del tubo digestivo puede perforarse y liberar contenido gástrico o intestinal al espacio peritoneal. Las causas varían. Los síntomas aparecen en forma súbita, con dolor intenso... obtenga más información , que provoca una inflamación química inmediata seguida de una infección por microorganismos intestinales. Asimismo, la peritonitis puede deberse a cualquier trastorno abdominal que cause inflamación pronunciada (p. ej., apendicitis Apendicitis La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo... obtenga más información , diverticulitis Diverticulitis colónica La diverticulitis es la inflamación con o sin una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. El síntoma principal... obtenga más información , obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información con estrangulación, pancreatitis Generalidades sobre la pancreatitis La pancreatitis se clasifica en aguda o crónica. La pancreatitis aguda es la inflamación que cura ad integrum tanto clínica como histológicamente. La pancreatitis crónica se caracteriza por... obtenga más información , enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad pelviana inflamatoria La enfermeda pelviana inflamatoria es una infección polimicrobiana del tracto genital femenino superior: el cuello uterino, el útero, las trompas uterinas o de Falopio y los ovarios; puede formarse... obtenga más información , isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información ). La sangre intraperitoneal de cualquier origen (p. ej., rotura de un aneurisma, traumatismos, cirugía, embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información ) es irritante y causa peritonitis. El bario provoca plastrones y peritonitis grave y nunca debe administrarse a un paciente en quien se sospecha una perforación del tubo digestivo. En cambio, se pueden utilizar en forma segura agentes de contraste hidrosolubles. Las derivaciones peritoneosistémicas, los drenajes y los catéteres de diálisis en la cavidad peritoneal predisponen al paciente a peritonitis infecciosa, así como el líquido ascítico.

Rara vez, sobreviene una peritonitis bacteriana espontánea, en la que la cavidad peritoneal es infectada por bacterias de transmisión hematógena. La peritonitis bacteriana espontánea ocurre principalmente en pacientes con cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información y ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información .

La peritonitis causa desplazamiento de líquido hacia la cavidad peritoneal y el intestino, lo que causa deshidratación y alteraciones electrolíticas graves. Rápidamente puede aparecer un síndrome de dificultad respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información . Y luego puede aparecer una insuficiencia renal, una insuficiencia hepática y una coagulación intravascular diseminada. Sin tratamiento, la muerte se produce en cuestión de días.

Por lo general, una anamnesis exhaustiva sugiere el diagnóstico (véase tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo ). Resulta de particular importancia la localización del dolor (véase figura Localización del dolor abdominal y posibles causas Localización del dolor abdominal y posibles causas ) y sus características, los antecedentes de síntomas similares y los síntomas asociados. Los síntomas concomitantes, como pirosis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, descenso de peso y moco o sangre en materia fecal ayudan a orientar la evaluación ulterior. La anamnesis farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de drogas ilícitas y alcohol. Muchos fármacos provocan molestias digestivas. La prednisona o los inmunosupresores pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforación o la peritonitis, lo que determina menor dolor espontáneo y a la palpación o leucocitosis de los que cabría esperar. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia y la formación de hematomas. El alcohol predispone a la pancreatitis.

Es importante indagar sobre las enfermedades médicas diagnosticadas y las cirugías abdominales previas. Se les debe preguntar a las mujeres si están embarazadas.

El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de conciencia y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación, masas y sangre.

La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias Hernias de la pared abdominal Una hernia de la pared abdominal es una protrusión del contenido abdominal a través de una zona adquirida o congénita de debilidad o defecto de la pared. Muchas hernias son asintomáticas, pero... obtenga más información .

Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave:

La distensión, en especial cuando hay cicatrices de cirugías, timpanismo a la percusión y peristaltismo de tono alto o borborigmos en ráfagas, sugiere fuertemente una obstrucción intestinal Obstrucción intestinal La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el... obtenga más información .

El dolor intenso en un paciente con abdomen silencioso que está acostado lo más quieto posible sugiere una peritonitis Peritonitis El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ; la localización del dolor a la palpación sugiere la etiología (p. ej., cuadrante superior derecho sugiere una colecistitis; cuadrante inferior derecho una apendicitis Apendicitis La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme, que suele provocar dolor abdominal, anorexia y dolor a la palpacion abdominal. El diagnóstico es clínico, complementado a menudo... obtenga más información ), pero puede no ser diagnóstica.

El dolor de espalda con shock sugiere rotura de un aneurisma de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) Un diámetro de la aorta abdominal ≥ 3 cm constituye en forma típica un aneurisma aórtico abdominal. La causa es multifactorial, pero la aterosclerosis a menudo está involucrada. La mayoría de... obtenga más información , en particular si se detecta una masa dolorosa a la palpación y pulsátil.

En una embarazada, el shock y la hemorragia sugieren rotura de embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información .

Las equimosis de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) sugieren pancreatitis Pancreatitis aguda La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas (y en ocasiones de los tejidos adyacentes). Los desencadenantes más comunes son la litiasis biliar y el consumo de alcohol. La gravedad... obtenga más información hemorrágica, pero su sensibilidad no es muy alta para este trastorno.

La anamnesis a menudo es sospechosa (véase Tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo ). El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis Generalidades sobre la gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información ), aunque también puede corresponder a las manifestaciones tempranas de un trastorno más grave. Es más probable que un paciente que se retuerce intentando sentirse más cómodo presente un mecanismo obstructivo (p. ej., cólico renal o biliar).

La cirugía abdominal previa aumenta la probabilidad de obstrucción por adherencias. La aterosclerosis generalizada aumenta la probabilidad de infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información , un aneurisma de la aorta abdominal y una isquemia mesentérica Isquemia mesentérica aguda La isquemia mesentérica aguda es la interrupción del flujo sanguíneo por embolia, trombosis o un estado de bajo flujo. Induce la liberación de mediadores, inflamación y, por último, infarto... obtenga más información . La infección por HIV torna más probables las causas infecciosas.

Los estudios se eligen en función de la sospecha clínica:

Suelen realizarse los estudios de rutina (p. ej., hemograma completo, pruebas bioquímicas, análisis de orina), pero son de escaso valor debido a la baja especificidad; pacientes con patología significativa pueden tener resultados normales. Los resultados anormales no ofrecen un diagnóstico específico (en particular, el análisis de orina puede mostrar piuria o hematuria en una amplia variedad de enfermedades) y también pueden aparecer en ausencia de enfermedad significativa. Una excepción es la lipasa sérica, que sugiere fuertemente un diagnóstico de pancreatitis aguda. Debe efectuarse una prueba rápida de embarazo a todas las mujeres en edad fértil, porque un resultado negativo descarta con precisión la rotura de embarazo ectópico.

Cuando se sospecha una perforación o una obstrucción, debe realizarse una seriada abdominal, que consiste en radiografías de abdomen, en decúbito y bipedestación, y de tórax en bipedestación (si el paciente no puede pararse, se realizan la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo y un tórax de frente). Sin embargo, estas radiografías simples pocas veces son diagnósticas de otros trastornos y no es necesario que se realicen automáticamente. Debe efectuarse una ecografía si se presume una patología de la vía biliar o un embarazo ectópico (sonda transvaginal) y si se sospecha apendicitis en niños. La ecografía también permite detectar un aneurisma de la aorta abdominal, pero no identifica de manera fiable la rotura. La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección cuando se sospecha una litiasis renal. La TC con contraste oral e IV es diagnóstica en alrededor del 95% de los pacientes con dolor abdominal considerable y ha reducido mucho la tasa de laparotomías negativas. De todos modos, no debe permitirse que los estudios por la imagen avanzados retrasen la cirugía en pacientes con signos y síntomas definidos.