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Los trastornos sistémicos y la boca

Por

Rosalyn Sulyanto

, DMD, MS, Harvard School of Dental Medicine and Boston Children's Hospital

Última modificación del contenido nov. 2018
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Atención dental de pacientes con trastornos sistémicos

Ciertos trastornos generales (y su tratamiento) predisponen a los pacientes a padecer problemas dentales o afectan su salud dental.

Enfermedades hematológicas

Las personas con trastornos que interfieren con la coagulación (p. ej., hemofilia Hemofilia Las hemofilias son trastornos hemorrágicos hereditarios frecuentes causados por deficiencias del factor de coagulación VIII o IX. El grado de deficiencia del factor determina la probabilidad... obtenga más información , leucemia aguda Leucemias agudas La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos celulares que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación de la médula... obtenga más información Generalidades sobre los trastornos plaquetarios ) requieren una consulta con el médico antes de realizar cualquier procedimiento odontológico que pueda causar sangrado (p. ej., extracción, bloqueo mandibular, limpieza dental). Los pacientes con hemofilia deben recibir factores de la coagulación antes, durante y después de una extracción o un procedimiento de restauración dental que requiera anestesia local (p. ej., arreglos). La mayoría de los hematólogos prefieren que los pacientes con hemofilia, especialmente aquellos que han desarrollado inhibidores del factor, reciban anestésicos locales por infiltración en lugar de bloqueo para la odontología restauradora.

La odontología restauradora puede ser completada en un consultorio dental después de consultar con un hematólogo; sin embargo, si el paciente tiene inhibidor del factor VIII Anticoagulantes contra el factor VIII y el factor IXII Por lo general, los anticoagulantes circulantes son autoanticuerpos que neutralizan factores de coagulación específicos in vivo (p. ej., un autoanticuerpo contra el factor VIII o el factor V)... obtenga más información , la odontología se debe hacer en un hospital bajo anestesia general. La cirugía bucal debe realizarse en el hospital y en consulta con un hematólogo. Todos los pacientes con trastornos hemorragíparos deben realizar consultas de rutina con el odontólogo de por vida, las cuales incluyen limpieza de los dientes, relleno de caries, topicaciones con flúor y selladores preventivo para evitar la necesidad de extracciones.

Trastornos cardiovasculares

Después de un infarto de miocardio, deben evitarse los procedimientos dentales por unos 6 meses, si es posible, para permitir que el miocardio dañado sea menos eléctricamente lábil. Los pacientes con enfermedades pulmonares o cardíacas que requieren anestesia por inhalación para procedimientos odontológicos deben estar hospitalizados.

La profilaxis de la endocarditis es requerida antes de procedimientos odontológicos sólo en pacientes con

  • Válvulas cardiacas protésicas o material protésico utilizado para la reparación de la válvula cardiaca

  • Antecedentes de endocarditis bacterianas previas

  • Cardiopatía congénita cianótica no reparada, que incluye cortocircuitos y derivaciones paliativos

  • Defecto cardiaco congénito reparado por completo con material o dispositivo protésico (por 6 meses después del procedimiento)

  • Cardiopatía congénita reparada con defectos residuales en el sitio de un parche protésico o un dispositivo protésico o adyacente a éste

  • Receptor de trasplante cardíaco con una valvulopatía

El corazón queda mejor protejido contra las bacteremias de bajo grado, las cuales se producen en los trastornos dentales crónicos, cuando se recibe tratamiento odontológico (con profilaxis) que cuando no se recibe. Los pacientes que van a ser sometidos a la reparación de una valvulopatía cardíaca o a una reparación de un defecto cardíaco congénito deben recibir un tratamiento odontológico completo antes de la operación.

Aunque probablemente el beneficio sea marginal, la antibioticoterapia profiláctica a veces se recomienda para pacientes con fístulas de hemodiálisis y dentro de los 2 años de haber recibido una prótesis articular grande (cadera, rodilla, hombro, codo). Los microorganismos que causan infecciones en estos sitios son casi invariablemente de origen dérmico más que bucal.

Se agregan fármacos adrenérgicos como adrenalina y levonordefrina a los anestésicos locales para aumentar la duración de la anestesia. En algunos pacientes cardiovasculares, una cantidad excesiva de estos fármacos provoca arritmias, isquemia miocárdica o hipertensión. Los anestésicos comunes pueden usarse en procedimientos de < 45 min, pero en procedimientos más largos o cuando se requiere hemostasia, una cantidad de hasta 0,04 mg de adrenalina (2 cartuchos odontológicos con adrenalina 1:100.000) se considera segura. En general, ningún paciente sano debe recibir > 0,2 mg de adrenalina en cualquier procedimiento. Las contraindicaciones absolutas para la adrenalina (cualquier dosis) son el hipertiroidismo no controlado, el feocromocitoma, la tensión arterial sistólica > 200 mmHg o diastólica > 115 mmHg, las arritmias no controladas a pesar de recibir la terapia correcta, y la angina inestable, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular dentro de los 6 meses.

Algunos equipos eléctricos odontológicos, como el electrocauterio, el probador de la pulpa o un escalador ultrasónico, pueden interferir con los marcapasos antiguos.

Cáncer

La extracción de un diente que se encuentra cerca de un carcinoma de la encía, el paladar o el antro facilita la invasión tumoral del alvéolo dentario. Por lo tanto, un diente sólo debe extraerse durante el curso de un tratamiento definitivo. En pacientes con leucemia o agranulocitosis, puede producirse una infección después una extracción aunque se usen antibióticos.

Inmunosupresión

Trastornos endocrinos

El tratamiento odontológico puede complicarse por algunos trastornos endocrinos. Por ejemplo, las personas con hipertirodismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas son numerosos e incluyen taquicardia, cansancio, pérdida... obtenga más información Hipertiroidismo pueden presentar taquicardia y ansiedad, al igual que una tormenta tiroidea, si se les administra adrenalina. Los requerimientos de insulina pueden reducirse al eliminar las infecciones bucales en los diabéticos; las dosis de insulina pueden requerir una reducción cuando se limita la ingesta oral debido al dolor después de una cirugía en la boca. En los diabéticos, la hiperglucemia con poliuria resultante puede producir deshidratación, lo que lleva a una reducción del flujo de saliva (xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información ) que, junto con los niveles elevados de glucosa en la saliva, contribuye a formar caries.

Trastornos neurológicos

En los pacientes con convulsiones Trastornos convulsivos Una crisis convulsiva es una descarga eléctrica anormal desordenada que sucede en el interior de la sustancia gris cortical cerebral e interrumpe transitoriamente la función encefálica normal... obtenga más información , las prótesis deben ser permanentes para que no puedan tragarse o aspirarse. Los pacientes que no pueden cepillar sus dientes o utilizar el hilo dental, pueden enjuagarse con clorhexidina al 0,12% por la mañana y antes de acostarse. En muchos países fuera de los Estados Unidos, la clorhexidina está disponible al 0,2%. Sin embargo, esta fuerza superior no ha demostrado ser más eficaz para la salud gingival y puede causar un aumento de la tinción de los dientes.

Apnea obstructiva del sueño

Los pacientes con apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la respiración... obtenga más información que no toleran el tratamiento con máscaras de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), o binivel (biPAP) a veces pueden tratarse con un dispositivo intrabucal que expanda la bucofaringe. Este tratamiento no es tan efectivo como la CPAP, pero muchos pacientes lo toleran.

Fármacos

Ciertos fármacos, como los corticoides, los inmunosupresores y los antineoplásicos, comprometen la cicatrización y las defensas del huésped. Cuando sea posible, los procedimientos dentales no deben realizarse mientras se consumen estos medicamentos.

Muchos medicamentos pueden causar sequedad en la boca (xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información ), que es un problema de salud importante, especialmente en pacientes geriátricos. Los medicamentos causales a menudo tienen efectos anticolinérgicos e incluyen ciertos antidepresivos, antipsicóticos, diuréticos, antihipertensores, ansiolíticos y sedantes, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, antihistamínicos y analgésicos opioides.

Algunos antineoplásicos (p. ej., la doxorubicina, el 5-fluorouracilo, la bleomicina, la dactinomicina, la citosina, el arabinosido, el metotrexato) causan estomatitis Estomatitis La inflamación y la presencia de úlceras bucales, conocida como estomatitis, puede ser leve y localizada o grave y difusa. Es invariablemente dolorosa. (Véase también Evaluación del paciente... obtenga más información Estomatitis , que es peor en pacientes con enfermedades periodontales Periodontitis La periodontitis es una enfermedad oral inflamatoria crónica que destruye progresivamente el aparato de soporte dental. En general, se manifiesta con empeoramiento de una gingivitis, y luego... obtenga más información Periodontitis preexistentes. Antes de indicar tales fármacos, debe completarse la profilaxis bucal, y los pacientes deben ser educados sobre el correcto cepillado de los dientes.

Antes de la cirugía bucal, puede ser necesario reducir o suspender los fármacos que interfieren con la coagulación. Los pacientes que toman aspirinas, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o clopidogrel deben dejar de hacerlo 4 días antes de una cirugía dental y pueden reiniciar el tratamiento una vez que el sangrado se haya detenido. La mayoría de los pacientes que toman un anticoagulante oral y tienen un INR estable < 4 no necesitan suspender el medicamento antes de la cirugía dental ambulatoria (incluyendo la extracción), porque el riesgo de hemorragia significativa es muy pequeño y el riesgo de trombosis puede aumentar cuando los anticoagulantes orales son temporalmente suspendidos. En personas en hemodiálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información , los procedimientos odontológicos deben realizarse el día después de la diálisis, una vez pasado el efecto de la heparinización.

La fenitoína, la ciclosporina, y los bloqueantes de los canales de calcio, especialmente la nifedipina, producen hiperplasia gingival. La hiperplasia gingival se desarrolla en aproximadamente el 50% de los pacientes que toman fenitoína y el 25% de los pacientes que toman ciclosporina o un bloqueante de los canales de calcio. Sin embargo, la hiperplasia se minimiza con una excelente higiene bucal y limpiezas frecuentes por un dentista.

Los bifosfonatos pueden provocar osteonecrosis de la mandíbula Osteonecrosis de la mandíbula (ONM) La osteonecrosis de la mandíbula es una lesión oral que compromete solo la mandíbula o el maxilar. Puede causar dolor o puede ser asintomática. El diagnóstico se basa en la presencia de hueso... obtenga más información (ONM) inducida por un agente antirresortivo después de una extracción. La osteonecrosis mandibular se produce principalmente cuando los bifosfonatos se administran por vía parenteral para el tratamiento de cáncer de hueso y en un grado mucho menor cuando se toman por vía oral para prevenir la osteoporosis (riesgo de osteonecrosis mandibular de aproximadamente 0,1%). La buena higiene oral y el cuidado dental regular pueden ayudar a disminuir el riesgo de osteonecrosis mandibular, pero no hay técnicas validadas para identificar a los individuos en riesgo de desarrollar osteonecrosis mandibular inducida por un agente antirresortivo. La interrupción de la terapia con bifosfonatos puede no disminuir el riesgo y puede aumentar la tasa de pérdida ósea en las personas que reciben tratamiento para la osteoporosis.

Radioterapia

(Precaución: tras la extracción de dientes de tejidos irradiados [particularmente si la dosis total fue > 65 Gy, especialmente en la mandíbula] puede ocurrir osteorradionecrosis de la mandíbula y, por lo tanto, esta debe evitarse. Esta es una complicación catastrófica en la que los sitios de extracción se descomponen, con frecuencia con desprendimiento del hueso y los tejidos blandos). Por lo tanto, si es posible, los pacientes deben someterse a los tratamientos odontológicos necesarios antes de la radioterapia de la región de la cabeza y el cuello, con tiempo para la curación. Los dientes que no pueden ser rescatados deben extraerse. Deben aplicarse los selladores necesarios y el flúor tópico. Después de la radiación, deben evitarse las extracciones, si es posible, mediante restauraciones dentales. A veces debe realizarse un tratamiento de conducto, y el diente debe desgastarse hasta la encía para evitar la atrofia ósea. Si se requiere una extracción después de la irradiación, 10 o 20 sesiones en la cámara hiperbárica con oxigeno pueden evitar o prevenir la osteorradionecrosis.

La radioterapia de cabeza y cuello a menudo irrita las glándulas salivales; esto causa xerostomía Xerostomía La xerostomía es la sequedad de la boca causada por la reducción o ausencia de flujo de saliva. Este problema puede producir incomodidad, interfiere con el habla y la deglución, hace difícil... obtenga más información permanente, la cual promueve la aparición de caries Caries Las caries son la degradación de una parte de los dientes. Los síntomas (dolor espontáneo y al tacto) aparecen tardíamente. El diagnóstico se basa en la inspección, la palpación de la superficie... obtenga más información Caries . Los pacientes deben cuidar su higiene dental de por vida. Diariamente debe usarse gel de flúor y líquidos de enjuague con flúor. El enjuague con clorhexidina al 0,12% durante 30 o 60 segundos, si se tolera, puede efectuarse por la mañana y antes de acostarse. La lidocaína viscosa es útil en un paciente con sensibilidad de los tejidos bucales para cepillar los dientes y para comer.

Debe consultarse al dentista cada 3, 4 o 6 meses, según los hallazgos del último examen. Los tejidos irradiados bajo las prótesis pueden lesionarse, por lo cual las dentaduras postizas deben controlarse y ajustarse cuando causen molestias. Las caries tempranas pueden solucionarse usando fosfopétidos con calcio y fosfato de calcio amorfo, que deben ser aplicados por un odontólogo o indicarse para que los use el paciente en su casa.

Los pacientes que reciben radioterapia pueden presentar una inflamación de la mucosa bucal y un deterioro del gusto debido a fibrosis de los músculos masticatorios. El espasmo masticatorio o trismo puede minimizarse mediante ejercicios de abrir y cerrar la boca ampliamente 20 veces 3 o 4 veces al día.

Información: para pacientes
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