(Véase también Generalidades sobre las inmunodeficiencias Generalidades sobre las inmunodeficiencias Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información ).
Inmunodeficiencia
Primaria Inunodeficienciencias primarias Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información : genéticamente determinada, por lo general se manifiesta durante la infancia o la niñez
Hay muchas causas de inmunodeficiencia secundaria, Causas de la inmunodeficiencia 
pero la mayoría de las inmunodeficiencias son el resultado de uno o más de los siguientes:
Trastornos sistémicos (p. ej., diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , desnutrición Generalidades sobre la desnutrición La desnutrición es una forma de malnutrición. (Malnutrición, que también incluye la sobrenutrición). Puede ser una consecuencia de la ingestión insuficiente de nutrientes, malabsorción, alteración... obtenga más información , infección por HIV Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información
)Tratamientos inmunosupresores (p. ej., quimioterapia citotóxica, ablación de ls médula ósea antes del trasplante, radioterapia)
Enfermedad grave prolongada (en particular en individuos con enfermedades críticas, adultos mayores u hospitalizados)
Las inmunodeficiencias primarias se clasifican en función del principal componente del sistema inmunitario que es deficiente, que se encuentra ausente o es defectuoso:
Inmunidad celular y humoral combinadas Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información
Manifestaciones de la inmunodeficiencia
La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, las causas más probables de infecciones recidivantes en los niños son las exposiciones repetidas a la infección en guarderías infantiles o colegios (los lactantes y los niños pueden tener normalmente hasta 10 infecciones respiratorias/año) y las causas más probables en niños y adultos son una duración inadecuada del tratamiento antibiótico, los microorganismos resistentes y otras enfermedades que predisponen a la infección (p. ej., malformaciones cardíacas congénitas Generalidades sobre las anomalías cardiovasculares congénitas La cardiopatía congénita es la anomalía congénita más frecuente, que ocurre en casi el 1% de los nacidos vivos ( 1). Entre los defectos de nacimiento, la cardiopatía congénita es la principal... obtenga más información 
, rinitis alérgica Rinitis alérgica La rinitis alérgica es el prurito, los estornudos, la rinorrea, la congestión nasal y a veces las conjuntivitis perennes o estacionales causados por la exposición a pólenes u otros alérgenos... obtenga más información , estenosis ureterales Estenosis ureteral Las anomalías ureterales suelen asociarse a anomalías renales, pero pueden ser independientes. Las complicaciones son Obstrucción, reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, y cálculo urinario... obtenga más información o estenosis uretrales Anomalías uretrales En los varones, las anomalías congénitas de la uretra suelen asociarse a anomalías anatómicas del pene y viceversa. En las niñas, las anomalías uretrales pueden existir sin otras malformaciones... obtenga más información 
, síndrome de los cilios inmóviles, asma Asma El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información , fibrosis quística Fibrosis quística La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información 
, dermatitis Definición de dermatitis El significado de la palabra "dermatitis" es inflamación de la piel. Sin embargo, en dermatología clínica, el término dermatitis se utiliza para describir una variedad de trastornos cutáneos... obtenga más información grave).
Debe sospecharse inmunodeficiencia cuando las infecciones recurrentes son:
Grave
Complicadas
En localizaciones múltiples
Resistentes al tratamiento
Causadas por microorganismos inusuales
Presente en miembros de la familia
En un inicio, las infecciones debidaa a inmunodeficiencias suelen afectar la vía respiratoria alta o baja (p. ej., sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información 
, bronquitis Bronquitis aguda La bronquitis aguda es la inflamación del árbol traqueobronquial, comúnmente después de una infección de las vías aéreas superiores que se produce en pacientes sin trastornos pulmonares crónicos... obtenga más información , neumonía Generalidades sobre la neumonía La neumonía es una inflamación aguda de los pulmones causada por una infección. En general, el diagnóstico inicial se basa en la radiografía de tórax y los hallazgos clínicos. Las causas, los... obtenga más información ) y gastroenteritis Generalidades sobre la gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación del revestimiento del estómago y el intestino delgado y grueso. La mayoría de los casos son de etiología infecciosa, aunque puede producirse gastroenteritis... obtenga más información , pero pueden ser graves las infecciones bacterianas (p. ej., meningitis Meningitis bacteriana aguda La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca.... obtenga más información , sepsis Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información ).
La inmunodeficiencia debe sospecharse en lactantes o niños pequeños con diarrea crónica y retraso del crecimiento Retraso del crecimiento (RC) El retraso del crecimiento consiste en un peso que se mantiene consistentemente por debajo del tercero al quinto percentil para la edad y el sexo, descenso progresivo del peso por debajo del... obtenga más información , en especial cuando la diarrea se debe a virus inusuales (p. ej., adenovirus) u hongos (p. ej, Cryptosporidium). Otros signos son las lesiones cutáneas (p. ej., eccema, verrugas, abscesos, pioderma, alopecia), la candidiasis bucal o esofágica, las úlceras bucales y la periodontitis.
Son manifestaciones menos frecuentes la infección vírica grave por herpes (p. ej., encefalitis Encefalitis La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral, que se produce como consecuencia de una invasión viral directa o como una complicación inmunitaria posinfecciosa causada por una reacción... obtenga más información crónica, retraso del desarrollo, convulsiones). El uso frecuente de antibióticos puede enmascarar muchos signos y síntomas comunes. La inmunodeficiencia debe tenerse en cuenta en particular en pacientes con infecciones y un trastorno autoinmunitario (p. ej., anemia hemolítica Anemia hemolítica autoinmunitaria La anemia hemolítica autoinmunitaria es causada por autoanticuerpos que reaccionan con los eritrocitos a temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica por anticuerpos calientes) o < 37° C (enfermedad... obtenga más información 
, trombocitopenia Generalidades sobre los trastornos plaquetarios Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información 
).
Evaluación de la sospecha de inmunodeficiencia
El examen físico y los antecedentes son útiles, pero deben complementarse con estudios de la función inmunitaria. Se encuentran disponibles estudios prenatales para muchos trastornos y se usan si hay antecedentes familiares de inmunodeficiencia y se ha identificado la mutación en miembros de la familia.
Anamnesis
Los médicos deben determinar si los pacientes tienen factores de riesgo de infección o antecedentes de síntomas de inmunodeficiencias secundarias y/o factores de riesgo para desarrollarlas. Los antecedentes familiares son muy importantes.
También es importante la edad de comienzo de las infecciones recurrentes:
El inicio antes de los 6 meses sugiere un defecto de las células T ya que los anticuerpos maternos por lo general protegen durante los primeros 6 a 9 meses.
El inicio entre los 6 y los 12 meses puede sugerir un defecto combinado del linfocito B y T o un defecto del linfocito B, que se hace evidente cuando desaparecen los anticuerpos maternos (alrededor de los 6 meses de edad).
El inicio mucho después de los 12 meses por lo general sugiere un defecto de células B o inmunodeficiencia secundaria.
En general, cuando antes sea la edad de inicio en los niños, más grave es la inmunodeficiencia. Otras inmunodeficiencias primarias (p. ej., inmunodeficiencia común variable Inmunodeficiencia común variable (IDCV) La inmunodeficiencia variable común (hipogammaglobulinemia adquirida o de inicio en la adultez) se caracteriza por concentraciones bajas de inmunoglobulinas (Ig) con linfocitos B con fenotipo... obtenga más información [IDCV]) no se manifiestan hasta la vida adulta.
Ciertas infecciones indican inmunodeficiencia (véase tabla Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia en la anamnesis del paciente ); en la anamnesis del paciente pero ninguna infección es específica de ningún trastorno y ciertas infecciones comunes (p. ej., respiratorias virales o bacterianas) aparecen en muchos de ellos.
Examen físico
Los pacientes con inmunodeficiencia pueden o no exhibir signos de una enfermedad crónica. Pueden verse exantemas maculares, vesículas, pioderma, eccema, patequias, alopecia o telangiectasias.
Los ganglios linfáticos cervicales y el tejido adenoideo y amigdalino suelen ser muy pequeños o faltar en la agammaglobulinemia ligada al X Agammaglobulinemia ligada al X La agammaglobulinemia ligada al X se caracteriza por concentraciones bajas o nulas de inmunoglobulinas y ausencia de linfocitos B, lo que provoca infecciones recidivantes por bacterias encapsuladas... obtenga más información , el síndrome de la hipergammaglobulinemia M Síndrome de hipergammaglobulinemia M El síndrome de hiper IgM es una deficiencia de inmunoglobulina (Ig) caracterizada por concentraciones séricas normales o elevadas de IgM y reducción o falta de otras Ig séricas, lo que provoca... obtenga más información ligada al X, la inmunodeficiencia combinada grave Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) La inmunodeficiencia combinada grave se caracteriza por linfocitos T escasos o ausentes y un número bajo, alto o normal de linfocitos B y de células NK. La mayoría de los lactantes presentan... obtenga más información y otras inmunodeficiencias del linfocito T a pesar de las infecciones recidivantes. En ciertas inmunodeficiencias (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica Enfermedad granulomatosa crónica (EGC) La enfermedad granulomatosa crónica se caracteriza por leucocitos que no pueden producir compuestos de oxígeno activados y por defectos en la función microbicida de la célula fagocitaria. Las... obtenga más información ), los gánglios linfáticos de la cabeza y el cuello pueden estar aumentados de tamaño y supurar.
Los tímpanos pueden mostrar cicatrices o estar perforados. Los orificios nasales pueden mostrar costras, lo que indica una secreción nasal purulenta. La tos crónica es común, como los crepitantes pulmonares, en especial en adultos con inmunodeficiencia variable común.
El hígado y el bazo están a menudo aumentados de tamaño en los pacientes con inmunodeficiencia variable común o enfermedad granulomatosa crónica. La masa muscular y los depósitos de grasa de las nalgas están reducidos.
En los lactantes, la piel perianal puede estar erosionada por una diarrea crónica. El examen neurológico puede detectar retrasos del desarrollo o ataxia.
Otros hallazgos característicos pueden sugerir un posible diagnóstico clínico (véase tabla Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias ).
Estudios complementarios iniciales
Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., diabetes Diagnóstico La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , infección por HIV Diagnóstico La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información , fibrosis quística Diagnóstico La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información , discinesia ciliar primaria Diagnóstico Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los... obtenga más información 
).
Se necesitan análisis para confirmar un diagnóstico de inmunodeficiencia (véase tabla Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia ). Las pruebas complementarias iniciales de detección incluyen las siguientes
Hemograma completo con recuento diferencial
Mediciones cuantitativas de inmunoglobulinas (Ig)
Títulos de anticuerpo
Pruebas cutáneas para hipersensibilidad retardada
Si los resultados son normales, puede excluirse la inmunodeficiencia (en especial la deficiencia de IgG). Si los resultados son anormales hay que hacer más pruebas en laboratorios especializados para identificar deficiencias específicas. Si las infecciones crónicas se demuestran de forma objetiva, pueden solicitarse pruebas iniciales y específicas simultáneamente. Si los médicos sospechan que la inmunodeficiencia puede estar todavía en desarrollo, puede ser necesario repetir, con un seguimiento en el tiempo, antes de hacer un diagnóstico definitivo.
El hemograma completopuede detectar anomalías en uno o más tipos celulares (p. ej., leucocitos, plaquetas), características de trastornos específicos, como los siguientes:
Las neutropenias (recuento absoluto de neutrófilos < 1.200 células/mcL [1,2 x 109/L]) pueden ser congénitas o cíclicas o pueden aparecer en la anemia aplásica.
La linfopenia (infocitos < 2000/mcL [2,0 X 109/L al nacer, < 4500/mcL [4,5 x 109/L] a los 9 meses o < 1000/mcL [1,0 X 109/L] en niños mayores o adultos) sugiere un trastorno del linfocito T Deficiencia de la inmunidad celular Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información porque el 70% de los linfocitos circulantes son linfocitos T.
La leucocitosis que persiste entre las infecciones puede deberse a la deficiencia de la adhesión de los leucocitos Deficiencia de la adhesión de los leucocitos La deficiencia de la adhesión de los leucocitos se debe a un defecto en las moléculas de adhesión, lo que causa una disfunción de los granulocitos y los linfocitos, y a infecciones recurrentes... obtenga más información .
La trombocitopenia en los lactantes varones indica un síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich El síndrome de Wiskott-Aldrich se produce a partir de un defecto combinado de las células B y T, y se caracteriza por infecciones recidivantes, eccema y trombocitopenia. (Véase también Generalidades... obtenga más información .
La anemia puede indicar una anemia de las enfermedades crónicas Anemia de la enfermedad crónica La anemia de la enfermedad crónica es una anemia multifactorial. El diagnóstico generalmente requiere la presencia de una afección inflamatoria crónica, como infección, enfermedad autoinmune... obtenga más información o una anemia hemolítica autoinmunitaria Anemia hemolítica autoinmunitaria La anemia hemolítica autoinmunitaria es causada por autoanticuerpos que reaccionan con los eritrocitos a temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica por anticuerpos calientes) o < 37° C (enfermedad... obtenga más información
, que puede aparecer en la inmunodeficiencia variable común y otras inmunodeficiencias.
Sin embargo, muchas anomalías son manifestaciones transitorias de la infección, el consumo de fármacos u otros factores; ello hay que confirmarlo y hacer un seguimiento de las anomalías.
Debe realizarse un frotis de sangre periférica en busca de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo en los eritrocitos) y otras formas eritrocitarias inusuales que sugieran una asplenia primaria o una alteración de la función esplénica. Los granulocitos pueden tener formas anómalas (p. ej., gránulos gigantes en el síndrome de Chédiak-Higashi Síndrome de Chédiak-Higashi El síndrome de Chédiak-Higashi es un síndrome autosómico recesivo, raro, caracterizado por una lisis defectuosa de las bacterias fagocitadas, lo que da lugar a infecciones bacterianas respiratorias... obtenga más información ).
Deben medirse las concentraciones séricas de Ig. Las bajas concentraciones séricas de IgG, IgM o IgA sugieren deficiencia de anticuerpos, pero los resultados deben compararse con los de controles de edad similar. Una concentración de IgG < 200 mg/dL (< 2 g/L) suele indicar una deficiencia significativa de anticuerpos, aunque tales niveles pueden aparecer en las enteropatías con pérdida de proteínas o en el síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información .
Los anticuerpos IgM pueden evaluarse midiendo los títulos de isohemaglutininas (anti-A, anti-B). Todos los pacientes, excepto los lactantes < 6 meses y las personas con el tipo sanguíneo AB, tienen anticuerpos naturales en un título ≥ 1:8 (anti-A) o ≥ 1:4 (anti-B). Los anticuerpos contra grupos A y B y algunos polisacáridos bacterianos faltan selectivamente en ciertos trastornos (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia completa de IgG2).
Los títulos de anticuerpos IgG pueden evaluarse en pacientes vacunados midiendo los títulos de anticuerpo antes y después de la administración de antígenos de vacunas (Haemophilus influenzae tipo B, tétanos, difteria, antígenos neumocócicos y meningocócicos conjugados o no conjugados); un incremento menor de 2 veces en el título a las 2 o 3 semanas indica una deficiencia de anticuerpos sea cual fuere la concentración de Ig. También pueden medirse los anticuerpos naturales (p. ej., antiestreptolisina O, anticuerpos heterófilos).
Con la prueba cutánea, la mayoría de los adultos, lactantes y niños reaccionan a 0,1 mL de extracto de Candida albicans mediante inyección intradérmica (1:100 para lactantes y 1:1.000 para niños y adultos). La reactividad positiva, definida como eritema e induración > 5 mm a las 24, 48 y 72 h, excluye un trastorno de linfocito T. La falta de respuesta no confirma la inmunodeficiencia en los pacientes sin exposición previa a Candida.
La radiografía de tórax puede ser útil en algunos lactantes; la falta de sombra tímica indica un trastorno del linfocito T, en especial si la radiografía se obtiene antes del inicio de la infección u otro tipo de estrés que pueda retraer el timo. La radiografía lateral de la faringe puede mostrar la falta de tejido adenoideo.
Estudios adicionales
Si losa hallazgos clínicos o las pruebas iniciales indican un trastorno específico de la célula inmunitaria o de la función del complemento, se indican otras pruebas.
Si los pacientes tienen infecciones recidivantes y linfopenia, está indicado el fenotipado linfocitario con citometría de flujo y anticuerpos monoclonales frente a los linfocitos T, B y NK para comprobar la deficiencia del linfocito.
Si se sospecha una inmunodeficiencia celular Deficiencia de la inmunidad celular Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información , se puede indicar hemograma completo con fórmula diferencial para identificar a los lactantes con recuentos bajos absolutos de linfocitos. Si los análisis muestran que el número de linfocitos es bajo o nulo, se hacen estudios de citometría de flujo seguidos por estudios de laboratorio de estimulación con mitógenos in vitro para evaluar la función y la cantidad de las células T. Si se sospecha una deficiencia del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), se indica la tipificación serológica (no molecular) del antígeno leucocitario humano (HLA).
Todos los estados de los Estados Unidos ahora evalúan a los recién nacidos con círculos de escisión del receptor de células T (TREC) para evaluar la ausencia de células T o la existencia de células T disfuncionales. Los círculos de DNA se crean en condiciones normales a medida que las células T atraviesan el timo y experimentan la reorganización de sus genes receptores, y la presencia de estos cilos en el análisis de TREC proporciona una medida de la maduración de las células T. La ausencia de estos círculos en el análisis de detección de TREC es una característica de la IDCG.
Si se sospecha una inmunodeficiencia humoral Deficiencias de la inmunidad humoral Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información , los pacientes pueden ser evaluados para mutaciones específicas, por ejemplo, en los genes que codifican para la tirosina cinasa de Bruton (BTK), CD40 y ligando de CD40, y el modulador esencial de factor nuclear-kappa-B (NEMO). Suele indicarse una prueba del sudor durante la evaluación para descartar la fibrosis quística.
Si la inmunidad celular y humoral combinadas Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información se deteriora y se sospecha una inmunodeficiencia combinada grave, se pueden buscar ciertas mutaciones típicas (p. ej., en el gen de los receptores de la interleucina [IL-2] gamma [IL-2RG, o IL-2Rγ]).
Si se sospechan defectos de células fagocíticas Defectos de células fagocitarias Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información , se miden CD15 y CD18 por citometría de flujo y la se analiza la quimiotaxis de neutrófilos. Un análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo (medido por dihidrorrodamina 123 [DHR] o tetrazolio nitroazul [NBT]) puede detectar si se producen radicales de oxígeno durante la fagocitosis; la falta de producción es característica de la enfermedad granulomatosa crónica.
Si el tipo o patrón de las infecciones indica una deficiencia del complemento Deficiencias del complemento Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información , se mide la dilución del suero necesario para lisar el 50% de los hematíes recubiertos de anticuerpos. Esta prueba (llamada CH50) detecta las deficiencias de componentes del complemento en las vías clásicas del complemento, pero no cuál es el componente anormal. Se puede realizar una prueba similar (AH50) para detectar deficiencias del complemento por la vía alternativa.
Si el examen o los estudios de cribado detectan anomalías que indican un defecto de los linfocitos o las células fagocitarias, otras pruebas pueden caracterizar con mayor precisión los trastornos específicos (véase tabla Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia* ).
Las técnicas de secuenciación de genes se utilizan cada vez más para dilucidar los trastornos de inmunodeficiencia con características inusuales. La identificación de defectos monogenéticos en el contexto de la inmunodeficiencia primaria está avanada en la actualidad por evidencia sólida, y las mejoras están cambiando de manera gradual la forma en que abordamos el diagnóstico y el tratamiento de estas enfermedades (1 Referencia de la evaluación La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, es más probable que las infecciones recurrentes tengan otras causas además de la inmunodeficiencia... obtenga más información ).
Diagnóstico prenatal y neonatal
Un número cada vez mayor de inmunodeficiencias primarias puede diagnosticarse antes del nacimiento con una biopsia de vellosidades coriónicas Biopsia de las vellosidades coriónicas Todos los procedimientos usados para diagnosticar los trastornos genéticos, excepto la ecografía, son invasivos e implican un ligero riesgo fetal. Si un estudio detecta una anomalía grave, puede... obtenga más información , células amnióticas cultivadas o muestras de sangre fetal Toma de muestra percutánea de sangre de cordón umbilical Todos los procedimientos usados para diagnosticar los trastornos genéticos, excepto la ecografía, son invasivos e implican un ligero riesgo fetal. Si un estudio detecta una anomalía grave, puede... obtenga más información , pero estas pruebas se usan solo cuando se ha identificado ya una mutación en miembros de la familia.
Se puede detectar agammaglobulinemia ligada al X Agammaglobulinemia ligada al X La agammaglobulinemia ligada al X se caracteriza por concentraciones bajas o nulas de inmunoglobulinas y ausencia de linfocitos B, lo que provoca infecciones recidivantes por bacterias encapsuladas... obtenga más información , síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich El síndrome de Wiskott-Aldrich se produce a partir de un defecto combinado de las células B y T, y se caracteriza por infecciones recidivantes, eccema y trombocitopenia. (Véase también Generalidades... obtenga más información , ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia La ataxia-telangiectasia se debe a un defecto de reparación de DNA que frecuentemente da como resultado deficiencia humoral y celular; causa una ataxia cerebelosa progresiva, telangiectasias... obtenga más información , síndrome linfoproliferativo ligado al X Síndrome linfoproliferativo ligado al X El síndrome linfoproliferativo ligado al X se debe a un defecto de los linfocitos T y las células NK y se caracteriza por una respuesta anormal a la infección por el virus de Epstein-Barr, lo... obtenga más información , todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG) La inmunodeficiencia combinada grave se caracteriza por linfocitos T escasos o ausentes y un número bajo, alto o normal de linfocitos B y de células NK. La mayoría de los lactantes presentan... obtenga más información (con la prueba TREC, que en la actualidad se realiza en todos los recién nacidos en los Estados Unidos) y todas las formas de enfermedad granulomatosa crónica.
Puede determinarse el sexo con ecografía para excluir trastornos ligados al X.
Referencia de la evaluación
1. Chinn IK, Orange JS: A 2020 update on the use of genetic testing for patients with primary immunodeficiency. Expert Rev Clin Immunol 16(9):897–909, 2020. doi: 10.1080/1744666X.2020.1814145
Pronóstico de la sospecha de inmunodeficiencia
El pronóstico depende de la inmunodeficiencia primaria.
La mayoría de los pacientes con una deficiencia de Ig o del complemento tienen un buen pronóstico, con una esperanza de vida casi normal si el diagnóstico es rápido, el tratamiento es adecuado y no padecen otras enfermedades crónicas (p. ej., un trastorno pulmonar como las bronquiectasias).
Otros pacientes inmunodeficientes (p. ej., los que tienen defectos de célula fagocitaria o inmunodeficiencias combinadas, como el síndrome de Wiskott-Aldrich o ataxia-telangiectasia) tienen un pronóstico reservado; la mayoría precisa un tratamiento intensivo y frecuente.
Algunos pacientes con inmunodeficiencias (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave) mueren durante la lactancia a no ser que se restaure la inmunidad con el trasplante. Todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave podrían diagnosticarse al nacer si se realizara en forma sistemática una prueba de círculos de escisión del receptor de células T (TREC, T-cell receptor excision circle) en los recién nacidos. La sospecha de inmunodeficiencia combinada grave, una verdadera urgencia pediátrica, debe ser alta porque un diagnóstico rápido es esencial para la supervivencia. Si se diagnostica inmunodeficiencia combinada grave antes de que los pacientes alcancen los 3 meses de edad, el trasplante de células madre procedentes de un familiar compatible al 50 o al 100% (haploidéntico) salvará la vida en el 95% de los casos.
Tratamiento de la sospecha de inmunodeficiencia
Evitar vacunas a virus vivos y la exposición a infecciones
Antibióticos y a veces cirugía
Reemplazo de componentes inmunitarios faltantes
En general, el tratamiento de los trastornos por inmunodeficiencia consiste en evitar la infección, tratar la infección aguda y reemplazar los componentes inmunitarios que faltan cuando sea posible.
Prevención de infección
La infección puede evitarse aconsejando a los pacientes que eviten las exposiciones ambientales y las vacunas de virus vivos (p. ej., varicela, rotavirus, sarampión, paratiditis, rubéola, herpes zóster, fiebre amarilla, polio oral, antigripal intranasal) o BCG (bacille Calmette-Guérin). Las vacunas contra el neumococo, el meningococo y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) son las recomendadas específicas para el riesgo, pero su eficacia varía de acuerdo con el grado de inmunodeficiencia (1 Referencias del tratamiento La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, es más probable que las infecciones recurrentes tengan otras causas además de la inmunodeficiencia... obtenga más información ).
Las vacunas basadas en RNA mensajero y en adenovirus para la prevención de COVID parecen ser seguras en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Pero aún no está claro el grado en que estas vacunas aumentarán los títulos de anticuerpos y el período durante el cual seguirán siendo protectoras. Es probable que los pacientes con deficiencias humorales y de células B tengan una respuesta disminuida.
Los pacientes con riesgo de infecciones graves (p. ej., aquellos con inmunodeficiencia combinada grave, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Wiskott-Aldrich, o asplenia) o infecciones específicas (p. ej., Pneumocystis jirovecii en pacientes con trastornos de linfocitos T) pueden recibir antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día).
Cuando son necesarias las transfusiones, los productos de la sangre deben proceder de donantes con pruebas de infección por citomegalovirus negativas, filtrarse para eliminar los leucocitos e irradiarse (15 to 30 Gy) para evitar la enfermedad de injerto versus huésped Enfermedad de injerto contra huésped (EICH) Las complicaciones más frecuentes de la transfusión son Reacciones febriles no hemolíticas Reacciones de escalofríos Los gran mayoría de las complicaciones graves, que tienen muy altas tasas... obtenga más información .
Tratamiento de la infección aguda
Después de obtener los cultivos adecuados, deben administrarse antibióticos. A veces es necesaria la cirugía (p. ej., para drenar los abscesos).
Por lo general, las infecciones virales autolimitadas causan enfermedad grave persistente en pacientes inmunocomprometidos. Los antivirales (p. ej., oseltamivir, peramivir, o zanamivir para la gripe; aciclovir para el herpes simple e infecciones por varicela-zoster; ribavirina para el virus sincitial respiratorio o para infecciones por parainfluenza 3) pueden salvar la vida del paciente.
Reemplazo de componentes inmunitarios faltantes
Reemplazar los componentes inmunitarios que faltan ayuda a evitar la infección. Los tratamientos sustitutivos usados en más de una inmunodeficiencia primaria incluyen las siguientes:
Las inmunoglobulinas IV (IVIG) son un tratamiento eficaz en la mayoría de las formas de deficiencias de anticuerpos. La dosis habitual es de 400 mg/kg/mes; el tratamiento comienza con una intensidad baja. Algunos pacientes necesitan dosis mayores y más frecuentes. La dosis de IVIG de 800 mg/kg/mes ayuda a algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos que no responden bien a las dosis habituales, en particular a aquellos con una enfermedad pulmonar crónica. Las dosis altas de IVIG van dirigidas a mantener la IgG en valores dentro de los límites normales (> 600 mg/dL [> 6 g/L]).
Se puede administrarinmunoglobulina subcutánea (IGSC) en lugar de IGIV. Se puede administrar SCIG en el hogar, por lo general por los mismos pacientes. La dosis habitual es de 100 a 150 mg/kg 1 vez/semana. Debido a que SCIG y IGIV difieren en la biodisponibilidad, es posible que la dosis de SCIG deba ser ajustada si los pacientes cambian de IGIV a SCIG. Con SCIG, pueden ocurrir reacciones locales pero parecen ocurrir menos efectos adversos sistémicos.
El trasplante de células hematopoyéticas Trasplante de células madre hematopoyéticas El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es una técnica en rápida evolución que ofrece una posible cura para los cánceres hematológicos ( leucemias, linfomas, mieloma) y otros trastornos... obtenga más información con médula ósea, sangre de cordón umbilical o células madre de sangre periférica de adulto es eficaz en las inmunodeficiencias mortales del linfocito T y en otras inmunodeficiencias. La quimioterapia previa al trasplante no es necesaria en los pacientes sin linfocitos T (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave). Sin embargo, aquellos con una función del linfocito T intacta o deficiencias parciales del mismo modo (p. ej., el síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia combinada con reducción de la función del linfocito T, pero no ausencia) requieren quimioterapia antes del trasplante para asegurar la aceptación del injerto. Cuando no se dispone de un hermano donante compatible, puede usarse médula ósea haploidéntica de un progenitor. En tales casos, los linfocitos T maduros que causan la enfermedad injerto versus huésped deben eliminarse de forma rigurosa de la médula del progenitor antes de administrarla. La sangre del cordón umbilical de un hermano con un HLA similar también puede usarse como fuente de células progenitoras. En algunos casos puede usarse la médula ósea o la sangre del cordón umbilical de un donante compatible no emparentado, pero son necesarios inmunodepresores para evitar la enfermedad de injerto versus huésped, y su uso retrasa la restauración de la inmunidad. La supervivencia de los pacientes después del trasplante de células madre es ahora ≥ 80% (2 Referencias del tratamiento La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, es más probable que las infecciones recurrentes tengan otras causas además de la inmunodeficiencia... obtenga más información ).
Terapia experimental
La terapia génica se refiere a la introducción de un gen exógeno (transgén) en uno o más tipos de células con la esperanza de corregir un gen faltante o que funciona mal y se sabe que causa la enfermedad.
La terapia génica con vectores retrovirales-gamma se ha utilizado para la deficiencia de adenosina desaminasa (ADA) (un tipo de inmunodeficiencia combinada grave) y ha logrado la inserción del vector en oncogenes, con algunas curaciones; hasta la fecha no se han desarrollado leucemias.
En modelos de ratón de la enfermedad granulomatosa crónica, se ha utilizado la tecnología CRISPR/Cas9 (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente entre espacios separados y proteína 9 asociada a CRISPR) para corregir la mutación CYBB.
En estudios preclínicos que utilizan modelos humanos y de ratón de células madre con deficiencia de Artemis, se ha utilizado un vector lentiviral que porta el cDNA del Artemis humano DCLRE1C bajo regulación transcripcional de su propio promotor de Artemis humano para corregir la deficiencia (3 Referencias de la inmunodeficiencia primaria Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información ).
Se están investigando otras terapias génicas para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X, el síndrome de hiper IgM, la enfermedad granulomatosa crónica y la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. La terapia génica de células T también se está estudiando para corregir defectos intrínsecos de las células T en el síndrome IPEX, el síndrome de hiper IgM, la enfermedad linfoproliferativa ligada al X, la deficiencia de Munc 13-4 y la deficiencia de perforina (4 Referencias de la inmunodeficiencia primaria Los trastornos por inmunodeficiencia están asociados o predisponen a los pacientes a diversas complicaciones, incluyendo infecciones, trastornos autoinmunitarios, y linfomas y otros tipos de... obtenga más información ). La eficacia comparativa de la terapia génica y de la terapia de reemplazo con trasplante de células madre hematopoyéticas para trastornos específicos sigue siendo poco clara.
Referencias del tratamiento
1. Shearer WT, Fleisher TA, Sullivan K, et al: Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 133 (4): 961–966, 2014.
2. Marsh RA, Hebert KM, Keesler D, et al: Practice pattern changes and improvements in hematopoietic cell transplantation for primary immunodeficiencies. J Allergy Clin Immunol 142(6): 2004–2007, 2018.
3. Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency. Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017. doi: 10.1089/hum.2016.064
4. Ferreira LMR, Muller YD, Bluestone JA, et al: Next-generation regulatory T cell therapy. Nat Rev Drug Discov 18(10): 749–769, 2019. doi: 10.1038/s41573-019-0041-4
Conceptos clave
Considere la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria si las infecciones son inusualmente frecuente o graves, especialmente si se producen en miembros de la familia, o si los pacientes tienen aftas, úlceras orales, periodontitis, o ciertas lesiones en la piel.
Hacer un examen físico completo, incluyendo la piel, todas las membranas mucosas, los ganglios linfáticos, el bazo y el recto.
Comience la evaluación con un hemograma completo (con recuento diferencial manual), los niveles cuantitativos de immunoglobulinas, los títulos de anticuerpos y pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.
Seleccione pruebas adicionales basados en el tipo de defecto inmunológico que se sospecha (humoral, celular, fagocitosis, o complemento).
Evalúe el feto (p. ej., con sangre fetal, biopsia de vellosidades coriónicas o cultivo de células amnióticas) en caso de que los miembros de la familia tngan un trastorno de inmunodeficiencia.
Enseñe a los pacientes cómo evitar infecciones, recete las vacunas indicadas y prescriba antibióticos profilácticos en pacientes con ciertos trastornos.
Considerar la reposición de inmunoglobulinas para las deficiencias de anticuerpos y el trasplante de células madre hematopoyéticas para inmunodeficiencias graves, particularmente inmunodeficiencias de células T.
Aunque la terapia génica aún está en investigación, los avances pueden hacer que esta sea una opción viable en el futuro.
