(Véase también Generalidades sobre las inmunodeficiencias).
Inmunodeficiencia
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Primaria: genéticamente determinada, por lo general se manifiesta durante la infancia o la niñez
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Secundario: adquirido
Hay muchas causas de inmunodeficiencia secundaria, pero la mayoría de las inmunodeficiencias son el resultado de uno o más de los siguientes:
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Trastornos sistémicos (p. ej., diabetes, desnutrición, infección por HIV)
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Tratamientos inmunosupresores (p. ej., quimioterapia citotóxica, ablación de ls médula ósea antes del trasplante, radioterapia)
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Enfermedad grave prolongada (en particular en individuos con enfermedades críticas, adultos mayores u hospitalizados)
Las inmunodeficiencias primarias se clasifican en función del principal componente del sistema inmunitario que es deficiente, que se encuentra ausente o es defectuoso:
Manifestaciones de la inmunodeficiencia
La inmunodeficiencia suele manifestarse en forma de infecciones recidivantes. Sin embargo, las causas más probables de infecciones recidivantes en los niños son las exposiciones repetidas a la infección en guarderías infantiles o colegios (los lactantes y los niños pueden tener normalmente hasta 10 infecciones respiratorias/año) y las causas más probables en niños y adultos son una duración inadecuada del tratamiento antibiótico, los microorganismos resistentes y otras enfermedades que predisponen a la infección (p. ej., malformaciones cardíacas congénitas, rinitis alérgica, estenosis ureterales o estenosis uretrales, síndrome de los cilios inmóviles, asma, fibrosis quística, dermatitis grave).
Debe sospecharse inmunodeficiencia cuando las infecciones recurrentes son:
En un inicio, las infecciones debidaa a inmunodeficiencias suelen afectar la vía respiratoria alta o baja (p. ej., sinusitis, bronquitis, neumonía) y gastroenteritis, pero pueden ser graves las infecciones bacterianas (p. ej., meningitis, septicemia).
La inmunodeficiencia debe sospecharse en lactantes o niños pequeños con diarrea crónica y retraso del crecimiento, en especial cuando la diarrea se debe a virus inusuales (p. ej., adenovirus) u hongos (p. ej, Cryptosporidium). Otros signos son las lesiones cutáneas (p. ej., eccema, verrugas, abscesos, pioderma, alopecia), la candidiasis bucal o esofágica, las úlceras bucales y la periodontitis.
Son manifestaciones menos frecuentes la infección vírica grave por herpes (p. ej., encefalitis crónica, retraso del desarrollo, convulsiones). El uso frecuente de antibióticos puede enmascarar muchos signos y síntomas comunes. La inmunodeficiencia debe tenerse en cuenta en particular en pacientes con infecciones y un trastorno autoinmunitario (p. ej., anemia hemolítica, trombocitopenia).
Evaluación
El examen físico y los antecedentes son útiles, pero deben complementarse con estudios de la función inmunitaria. Se encuentran disponibles estudios prenatales para muchos trastornos y se usan si hay antecedentes familiares de inmunodeficiencia y se ha identificado la mutación en miembros de la familia.
Anamnesis
Los médicos deben determinar si los pacientes tienen factores de riesgo de infección o antecedentes de síntomas de inmunodeficiencias secundarias y/o factores de riesgo para desarrollarlas. Los antecedentes familiares son muy importantes.
También es importante la edad de comienzo de las infecciones recurrentes:
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El inicio antes de los 6 meses sugiere un defecto de las células T ya que los anticuerpos maternos por lo general protegen durante los primeros 6 a 9 meses.
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El inicio entre los 6 y los 12 meses puede sugerir un defecto combinado del linfocito B y T o un defecto del linfocito B, que se hace evidente cuando desaparecen los anticuerpos maternos (alrededor de los 6 meses de edad).
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El inicio mucho después de los 12 meses por lo general sugiere un defecto de células B o inmunodeficiencia secundaria.
En general, cuando antes sea la edad de inicio en los niños, más grave es la inmunodeficiencia. Otras inmunodeficiencias primarias (p. ej., inmunodeficiencia común variable [IDCV]) no se manifiestan hasta la vida adulta.
Ciertas infecciones indican inmunodeficiencia (véase tabla Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia); en la anamnesis del paciente pero ninguna infección es específica de ningún trastorno y ciertas infecciones comunes (p. ej., respiratorias virales o bacterianas) aparecen en muchos de ellos.
Algunos indicios del tipo de inmunodeficiencia en la anamnesis del paciente
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Hallazgo |
Inmunodeficiencia |
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Infecciones recurrentes por Streptococcus pneumoniae y por Haemophilus influenzae |
Deficiencia de Ig, C2 o IRAK-4 |
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Infección recurrente por Giardia intestinalis (lamblia) |
Síndromes de deficiencia de anticuerpos |
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Agrupamiento familiar de trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico, anemia perniciosa) |
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Infecciones por Pneumocystis, criptosporidiosis, o toxoplasmosis |
Trastornos de células T; ocasionalmente, deficiencia de Ig |
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Infecciones (oportunistas) virales, micóticas o micobacterianas |
Trastornos de células T |
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Infecciones clínicas debido a vacunas de microorganismo vivos atenuados (p. ej., varicela, polio, tuberculosis) |
Trastornos de células T |
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Enfermedad injerto versus huésped debido a transfusiones de sangre |
Trastornos de células T |
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Infecciones por estafilococos, infecciones con microorganismos grammnegativos (p. ej., Serratia o Klebsiella) o infecciones micóticas (p. ej., aspergilosis) |
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Infecciones cutáneas |
Defecto de neutrófilos o deficiencia de Ig |
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Gingivitis recurrente |
Defecto de neutrófilos |
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Infecciones recurrentes por Neisseria |
Ciertas deficiencias del complemento |
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Septicemia recurrente |
Ciertas deficiencias del complemento, hipoesplenismo o deficiencia de IgG |
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Antecedentes familiares de muertes en la niñez o de infecciones en un tío materno que son similares a las del paciente |
Trastornos ligados al X (p. ej., inmunodeficiencia combinada grave, agammaglobulinemia ligada al X, síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgM) |
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BCG = bacilo de Calmette-Guérin; C = complemento; Ig = inmunoglobulina; IRAK = cinasa asociada a IL-1R. |
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Examen físico
Los pacientes con inmunodeficiencia pueden o no exhibir signos de una enfermedad crónica. Pueden verse exantemas maculares, vesículas, pioderma, eccema, patequias, alopecia o telangiectasias.
Los ganglios linfáticos cervicales y el tejido adenoideo y amigdalino suelen ser muy pequeños o faltar en la agammaglobulinemia ligada al X, el síndrome de la hipergammaglobulinemia M ligada al X, la inmunodeficiencia combinada grave y otras inmunodeficiencias del linfocito T a pesar de las infecciones recidivantes. En ciertas inmunodeficiencias (p. ej., enfermedad granulomatosa crónica), los gánglios linfáticos de la cabeza y el cuello pueden estar aumentados de tamaño y supurar.
Los tímpanos pueden mostrar cicatrices o estar perforados. Los orificios nasales pueden mostrar costras, lo que indica una secreción nasal purulenta. La tos crónica es común, como los crepitantes pulmonares, en especial en adultos con inmunodeficiencia variable común.
El hígado y el bazo están a menudo aumentados de tamaño en los pacientes con inmunodeficiencia variable común o enfermedad granulomatosa crónica. La masa muscular y los depósitos de grasa de las nalgas están reducidos.
En los lactantes, la piel perianal puede estar erosionada por una diarrea crónica. El examen neurológico puede detectar retrasos del desarrollo o ataxia.
Otros hallazgos característicos pueden sugerir un posible diagnóstico clínico (véase tabla Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias).
Características clínicas de algunas inmunodeficiencias primarias
Estudios complementarios iniciales
Si se sospecha un trastorno inmunodeficiente secundario específico, los estudios complementarios deben enfocarse en éste (p. ej., diabetes, infección por HIV, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria).
Se necesitan análisis para confirmar un diagnóstico de inmunodeficiencia (véase tabla Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia). Las pruebas complementarias iniciales de detección incluyen las siguientes
Pruebas de laboratorio iniciales y adicionales para la inmunodeficiencia
Si los resultados son normales, puede excluirse la inmunodeficiencia (en especial la deficiencia de IgG). Si los resultados son anormales hay que hacer más pruebas en laboratorios especializados para identificar deficiencias específicas. Si las infecciones crónicas se demuestran de forma objetiva, pueden solicitarse pruebas iniciales y específicas simultáneamente. Si los médicos sospechan que la inmunodeficiencia puede estar todavía en desarrollo, puede ser necesario repetir, con un seguimiento en el tiempo, antes de hacer un diagnóstico definitivo.
El hemograma completopuede detectar anomalías en uno o más tipos celulares (p. ej., leucocitos, plaquetas), características de trastornos específicos, como los siguientes:
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Las neutropenias (recuento absoluto de neutrófilos < 1.200 células/mcL [1,2 x 109/L]) pueden ser congénitas o cíclicas o pueden aparecer en la anemia aplásica.
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La linfopenia (infocitos < 2000/mcL [2,0 X 109/L al nacer, < 4500/mcL [4,5 x 109/L] a los 9 meses o < 1000/mcL [1,0 X 109/L] en niños mayores o adultos) sugiere un trastorno del linfocito T porque el 70% de los linfocitos circulantes son linfocitos T.
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La leucocitosis que persiste entre las infecciones puede deberse a la deficiencia de la adhesión de los leucocitos.
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La trombocitopenia en los lactantes varones indica un síndrome de Wiskott-Aldrich.
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La anemia puede indicar una anemia de las enfermedades crónicas o una anemia hemolítica autoinmunitaria, que puede aparecer en la inmunodeficiencia variable común y otras inmunodeficiencias.
Sin embargo, muchas anomalías son manifestaciones transitorias de la infección, el consumo de fármacos u otros factores; ello hay que confirmarlo y hacer un seguimiento de las anomalías.
Debe realizarse un frotis de sangre periférica en busca de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo en los eritrocitos) y otras formas eritrocitarias inusuales que sugieran una asplenia primaria o una alteración de la función esplénica. Los granulocitos pueden tener formas anómalas (p. ej., gránulos gigantes en el síndrome de Chédiak-Higashi).
Deben medirse las concentraciones séricas de Ig. Las bajas concentraciones séricas de IgG, IgM o IgA sugieren deficiencia de anticuerpos, pero los resultados deben compararse con los de controles de edad similar. Una concentración de IgG < 200 mg/dL (< 2 g/L) suele indicar una deficiencia significativa de anticuerpos, aunque tales niveles pueden aparecer en las enteropatías con pérdida de proteínas o en el síndrome nefrótico.
Los anticuerpos IgM pueden evaluarse midiendo los títulos de isohemaglutininas (anti-A, anti-B). Todos los pacientes, excepto los lactantes < 6 meses y las personas con el tipo sanguíneo AB, tienen anticuerpos naturales en un título ≥ 1:8 (anti-A) o ≥ 1:4 (anti-B). Los anticuerpos contra grupos A y B y algunos polisacáridos bacterianos faltan selectivamente en ciertos trastornos (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich, deficiencia completa de IgG2).
Los títulos de anticuerpos IgG pueden evaluarse en pacientes vacunados midiendo los títulos de anticuerpo antes y después de la administración de antígenos de vacunas (Haemophilus influenzae tipo B, tétanos, difteria, antígenos neumocócicos y meningocócicos conjugados o no conjugados); un incremento menor de 2 veces en el título a las 2 o 3 semanas indica una deficiencia de anticuerpos sea cual fuere la concentración de Ig. También pueden medirse los anticuerpos naturales (p. ej., antiestreptolisina O, anticuerpos heterófilos).
Con la prueba cutánea, la mayoría de los adultos, lactantes y niños reaccionan a 0,1 mL de extracto de Candida albicans mediante inyección intradérmica (1:100 para lactantes y 1:1.000 para niños y adultos). La reactividad positiva, definida como eritema e induración > 5 mm a las 24, 48 y 72 h, excluye un trastorno de linfocito T. La falta de respuesta no confirma la inmunodeficiencia en los pacientes sin exposición previa a Candida.
La radiografía de tórax puede ser útil en algunos lactantes; la falta de sombra tímica indica un trastorno del linfocito T, en especial si la radiografía se obtiene antes del inicio de la infección u otro tipo de estrés que pueda retraer el timo. La radiografía lateral de la faringe puede mostrar la falta de tejido adenoideo.
Estudios adicionales
Si losa hallazgos clínicos o las pruebas iniciales indican un trastorno específico de la célula inmunitaria o de la función del complemento, se indican otras pruebas.
Si los pacientes tienen infecciones recidivantes y linfopenia, está indicado el fenotipado linfocitario con citometría de flujo y anticuerpos monoclonales frente a los linfocitos T, B y NK para comprobar la deficiencia del linfocito.
Si se sospecha una inmunodeficiencia celular, se puede indicar hemograma completo con fórmula diferencial para identificar a los lactantes con recuentos bajos absolutos de linfocitos. Si los análisis muestran que el número de linfocitos es bajo o nulo, se hacen estudios de citometría de flujo seguidos por estudios de laboratorio de estimulación con mitógenos in vitro para evaluar la función y la cantidad de las células T. Si se sospecha una deficiencia del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), se indica la tipificación serológica (no molecular) del antígeno leucocitario humano (HLA). Todos los estados de los Estados Unidos ahora evalúan a los recién nacidos con círculos de escisión del receptor de células T (TREC) para evaluar la ausencia de células T o la existencia de células T disfuncionales.
Si se sospecha una inmunodeficiencia humoral, los pacientes pueden ser evaluados para mutaciones específicas, por ejemplo, en los genes que codifican para la tirosina cinasa de Bruton (BTK), CD40 y ligando de CD40, y el modulador esencial de factor nuclear-kappa-B (NEMO). Suele indicarse una prueba del sudor durante la evaluación para descartar la fibrosis quística.
Si la inmunidad celular y humoral combinadas se deteriora y se sospecha una IDCG, se pueden buscar ciertas mutaciones típicas (p. ej., en el gen de los receptores de la interleucina [IL-2] gamma [IL-2RG, o IL-2Rγ]).
Si se sospechan defectos de células fagocíticas, se miden CD15 y CD18 por citometría de flujo y la se analiza la quimiotaxis de neutrófilos. Un análisis del estallido oxidativo (respiratorio) con citometría de flujo (medido por dihidrorrodamina 123 [DHR] o tetrazolio nitroazul [NBT]) puede detectar si se producen radicales de oxígeno durante la fagocitosis; la falta de producción es característica de la enfermedad granulomatosa crónica.
Si el tipo o patrón de las infecciones indica una deficiencia del complemento, se mide la dilución del suero necesario para lisar el 50% de los hematíes recubiertos de anticuerpos. Esta prueba (llamada CH50) detecta las deficiencias de componentes del complemento en las vías clásicas del complemento, pero no cuál es el componente anormal. Se puede realizar una prueba similar (AH50) para detectar deficiencias del complemento por la vía alternativa.
Si el examen o los estudios de cribado detectan anomalías que indican un defecto de los linfocitos o las células fagocitarias, otras pruebas pueden caracterizar con mayor precisión los trastornos específicos (véase tabla Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia).
Las técnicas de secuenciación de genes se utilizan cada vez más para dilucidar los trastornos de inmunodeficiencia con características inusuales.
Pruebas de laboratorio específicas y avanzadas para la inmunodeficiencia*
Estudio |
Indicaciones |
Interpretación |
Deficiencia de la inmunidad humoral |
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Nivel de concentración de IgE |
Abscesos |
Las concentraciones son altas en pacientes con abscesos y neumatoceles (síndrome de hipergammaglobulinemia E), deficiencias parciales de linfocitos T. Las concentraciones pueden ser altas o bajas en los pacientes con defectos incompletos o deficiencias del linfocito B. La deficiencia aislada no tiene importancia clínica. |
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Cuantificación de los linfocitos B mediante citometría de flujo |
Concentraciones bajas de IgG |
< 1% de linfocitos B sugiere agammaglobulinemia ligada al X. La falta de linfocitos B indica un síndrome de Omenn. |
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Biopsia de ganglios linfáticos |
Para algunos pacientes con linfadenopatías para determinar si los centros germinales son normales y excluir el cáncer y la infección |
Interpretación varía según el aspecto histológico. |
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Las pruebas genéticas (análisis de secuenciación o mutación genética)† |
Linfocitos B < 1% (detectado por citometría de flujo) Sospecha de un trastorno con una o más mutaciones características |
Las anormalidades en los genes sugieren o confirman un diagnóstico, como en el siguiente caso: Los resultados también pueden proporcionar información pronóstica. |
Deficiencia de linfocitos T |
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Recuento de los linfocitos T mediante citometría de flujo y anticuerpos monoclonales§ |
Linfopenia, sospecha de IDCG o síndrome de DiGeorge |
La interpretación varía según el tipo de IDCG. |
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Análisis de proliferación del linfocito T frente a mitógenos, antígenos o leucocitos alógeno- irradiados |
Bajo porcentaje de linfocitos T, linfopenia, sospecha de IDCG o síndrome de DiGeorge |
La captación baja o nula de timidina radiactiva durante la división celular indica un defecto del linfocito T. |
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Detección de antígenos (p. ej., moléculas de la clase II del MHC) con anticuerpos monoclonales o tipificación serológica del HLA |
Sospecha de deficiencia de MHC, falta de estímulo del MHC por células |
La ausencia de los antígenos HLA clase I o II mediante tipificación serológica del HLA es diagnóstico de deficiencia de MHC. |
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Análisis de adenosina desaminasa en eritrocitos |
Linfopenia grave |
Las concentraciones son bajas en una forma específica de IDCG. |
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Análisis de purina nucleósido fosforilasa |
Linfopenia persistente grave |
Los niveles son bajos en la inmunodeficiencia combinada con niveles normales o elevados de Ig. |
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Análisis de receptores de linfocitos T y transducción de señales |
Linfocitos T con fenotipo normal que no proliferan normalmente en respuesta a un antígeno mitógeno |
La interpretación varía según la prueba. |
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Prueba de círculo de escisión del receptor de linfocitos T (TREC) |
La detección de SCID y otros trastornos de células T |
Los números bajos indican un defecto que interrumpe el desarrollo o la maduración de las células T o que provoca la apoptosis de las células T. |
Deficiencias combinadas de la inmunidad humoral y celular |
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Estudios genéticos |
Se sospecha un trastorno de Inmunodeficiencia combinada |
Las anormalidades en los genes sugieren o confirman ciertos trastornos; por ejemplo, las anomalías en NEMO sugieren la inmunodeficiencia combinada con defectos de la regulación de NF-kappa B, y las anormalidades en IL-2RG sugieren una IDCG. |
Defectos de células fagocitarias |
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Análisis de productos oxidantes (hidrógeno peróxido, superóxido) o proteínas (CR3 [CD11] glucoproteínas adhesivas, componentes de NADPH oxidasa) |
Antecedentes de abscesos estafilocócicos o ciertas infecciones o gramnegativos (p. ej., aspergilosis por Serratia marcescens) |
Las anomalías confirman los defectos o deficiencias de la célula fagocitaria. |
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Ensayos de fosforilación para el transductor de señal y activador de la transcripción (STAT), incluyendo STAT1 y STAT4 |
Infecciones recidivantes por micobacterias |
Esta prueba es la primera que se realiza para detectar la susceptibilidad mendeliana a la enfermedad por micobacterias (MSMD). |
Deficiencias del complemento |
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Medida de concentraciones de componentes específicos del complemento |
Sospecha de un trastorno del complemento |
La interpretación varía según la prueba. |
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* Algunas de estas pruebas se pueden utilizar para la detección o la prueba inicial. |
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†Existen paneles genéticos a la venta para inmunodeficiencias primarias y para enfermedades específicas como IDCV o IDCG. |
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‡ SAP también se llama proteína de dominio SH2 1A [SH2D1A], o DSPH. |
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§La prueba usa anti-CD3 para todos los linfocitos T, anti-CD4 para los linfocitos T helper, linfocitos T anti-CD8, anti-CD45RO o anti-CD45RA para los linfocitos T activados y vírgenes, anti-CD25 para linfocitos T reguladores y anti-CD16 y anti-CD56 para células NK. |
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BTK = tirosina cinasa de Bruton; CH = complemento hemolítico; RC = receptor del complemento; IDVC = inmunodeficiencia variable común; HLA = antígeno leucocitario humano; Ig = inmunoglobulina; IL-2RG = receptor gamma de interleucina-2; CMH = complejo mayor de histocompatibilidad; NADPH = fosfato de nicotinamida adenina dinucleótido; NEMO = modificador esencial de NF-kappaB; NF-kappa B = factor nuclear kappa-B; RBC = hematíes; SAP = proteína asociada a SLAM; IDCG = inmunodeficiencia combinada grave; SLAM = molécula linfocitaria activadora de señales; WBC = leucocitos. |
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Diagnóstico prenatal y neonatal
Un número cada vez mayor de inmunodeficiencias primarias puede diagnosticarse antes del nacimiento con una biopsia de vellosidades coriónicas, células amnióticas cultivadas o muestras de sangre fetal, pero estas pruebas se usan solo cuando se ha identificado ya una mutación en miembros de la familia.
Se puede detectar agammaglobulinemia ligada al X, síndrome de Wiskott-Aldrich, ataxia-telangiectasia, síndrome linfoproliferativo ligado al X, todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave (con la prueba TREC, que en la actualidad se realiza en todos los recién nacidos en los Estados Unidos) y todas las formas de enfermedad granulomatosa crónica.
Puede determinarse el sexo con ecografía para excluir trastornos ligados al X.
Pronóstico
El pronóstico depende de la inmunodeficiencia primaria.
La mayoría de los pacientes con una deficiencia de Ig o del complemento tienen un buen pronóstico, con una esperanza de vida casi normal si el diagnóstico es rápido, el tratamiento es adecuado y no padecen otras enfermedades crónicas (p. ej., un trastorno pulmonar como las bronquiectasias).
Otros pacientes inmunodeficientes (p. ej., los que tienen defectos de célula fagocitaria o inmunodeficiencias combinadas, como el síndrome de Wiskott-Aldrich o ataxia-telangiectasia) tienen un pronóstico reservado; la mayoría precisa un tratamiento intensivo y frecuente.
Algunos pacientes con inmunodeficiencias (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave) mueren durante la lactancia a no ser que se restaure la inmunidad con el trasplante. Todas las formas de inmunodeficiencia combinada grave podrían diagnosticarse al nacer si se realizara en forma sistemática una prueba de círculos de escisión del receptor de células T (TREC, T-cell receptor excision circle) en los recién nacidos. La sospecha de inmunodeficiencia combinada grave, una verdadera urgencia pediátrica, debe ser alta porque un diagnóstico rápido es esencial para la supervivencia. Si se diagnostica SCID antes de que los pacientes alcancen los 3 meses de edad, el trasplante de células madre procedentes de un familiar compatible al 50 o al 100% (haploidéntico) salvará la vida en el 95% de los casos.
Tratamiento
En general, el tratamiento de los trastornos por inmunodeficiencia consiste en evitar la infección, tratar la infección aguda y reemplazar los componentes inmunitarios que faltan cuando sea posible.
Prevención de infección
La infección puede evitarse aconsejando a los pacientes que eviten las exposiciones ambientales y las vacunas de virus vivos (p. ej., varicela, rotavirus, sarampión, paratiditis, rubéola, herpes zóster, fiebre amarilla, polio oral, antigripal intranasal) o BCG (bacille Calmette-Guérin). Las vacunas contra el neumococo, el meningococo y Haemophilus influenzae tipo b (Hib) son las recomendadas específicas para el riesgo, pero su eficacia varía de acuerdo con el grado de inmunodeficiencia.
Los pacientes con riesgo de infecciones graves (p. ej., aquellos con IDCG, enfermedad granulomatosa crónica, síndrome de Wiskott-Aldrich, o asplenia) o infecciones específicas (p. ej., Pneumocystis jirovecii en pacientes con trastornos de linfocitos T) pueden recibir antibióticos profilácticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día).
Cuando son necesarias las transfusiones, los productos de la sangre deben proceder de donantes con pruebas de infección por citomegalovirus negativas, filtrarse para eliminar los leucocitos e irradiarse (15 to 30 Gy) para evitar la enfermedad de injerto versus huésped.
Tratamiento de la infección aguda
Después de obtener los cultivos adecuados, deben administrarse antibióticos. A veces es necesaria la cirugía (p. ej., para drenar los abscesos).
Por lo general, las infecciones virales autolimitadas causan enfermedad grave persistente en pacientes inmunocomprometidos. Los antivirales (p. ej., oseltamivir, peramivir, o zanamivir para la gripe; aciclovir para el herpes simple e infecciones por varicela-zoster; ribavirina para el virus sincitial respiratorio o para infecciones por parainfluenza 3) pueden salvar la vida del paciente.
Reemplazo de componentes inmunitarios faltantes
Reemplazar los componentes inmunitarios que faltan ayuda a evitar la infección. Los tratamientos sustitutivos usados en más de una inmunodeficiencia primaria incluyen las siguientes:
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Las inmunoglobulinas IV (IVIG) son un tratamiento eficaz en la mayoría de las formas de deficiencias de anticuerpos. La dosis habitual es de 400 mg/kg/mes; el tratamiento comienza con una intensidad baja. Algunos pacientes necesitan dosis mayores y más frecuentes. La dosis de IVIG de 800 mg/kg/mes ayuda a algunos pacientes con deficiencias de anticuerpos que no responden bien a las dosis habituales, en particular a aquellos con una enfermedad pulmonar crónica. Las dosis altas de IVIG van dirigidas a mantener la IgG en valores dentro de los límites normales (> 600 mg/dL [> 6 g/L]).
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Se puede administrarinmunoglobulina subcutánea (IGSC) en lugar de IGIV. Se puede administrar SCIG en el hogar, por lo general por los mismos pacientes. La dosis habitual es de 100 a 150 mg/kg 1 vez/semana. Debido a que SCIG y IGIV difieren en la biodisponibilidad, es posible que la dosis de SCIG deba ser ajustada si los pacientes cambian de IGIV a SCIG. Con SCIG, pueden ocurrir reacciones locales pero parecen ocurrir menos efectos adversos sistémicos.
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El trasplante de células hematopoyéticas con médula ósea, sangre de cordón umbilical o células madre de sangre periférica de adulto es eficaz en las inmunodeficiencias mortales del linfocito T y en otras inmunodeficiencias. La quimioterapia previa al trasplante no es necesaria en los pacientes sin linfocitos T (p. ej., con inmunodeficiencia combinada grave). Sin embargo, aquellos con una función del linfocito T intacta o deficiencias parciales del mismo modo (p. ej., el síndrome de Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia combinada con reducción de la función del linfocito T, pero no ausencia) requieren quimioterapia antes del trasplante para asegurar la aceptación del injerto. Cuando no se dispone de un hermano donante compatible, puede usarse médula ósea haploidéntica de un progenitor. En tales casos, los linfocitos T maduros que causan la enfermedad injerto versus huésped deben eliminarse de forma rigurosa de la médula del progenitor antes de administrarla. La sangre del cordón umbilical de un hermano con un HLA similar también puede usarse como fuente de células progenitoras. En algunos casos puede usarse la médula ósea o la sangre del cordón umbilical de un donante compatible no emparentado, pero son necesarios inmunodepresores para evitar la enfermedad de injerto versus huésped, y su uso retrasa la restauración de la inmunidad.
Terapia experimental
La terapia génica se refiere a la introducción de un gen exógeno (transgén) en uno o más tipos de células con la esperanza de corregir un gen faltante o que funciona mal y se sabe que causa la enfermedad.
La terapia génica con vectores retrovirales-gamma se ha utilizado para la deficiencia de adenosina desaminasa (ADA) (un tipo de IDCG) y ha logrado la inserción del vector en oncogenes, con algunas curaciones; hasta la fecha no se han desarrollado leucemias.
En modelos de ratón de la enfermedad granulomatosa crónica, se ha utilizado la tecnología CRISPR/Cas9 (repeticiones palindrómicas cortas agrupadas regularmente entre espacios separados y proteína 9 asociada a CRISPR) para corregir la mutación CYBB.
En estudios preclínicos que utilizan modelos humanos y de ratón de células madre con deficiencia de Artemis, se ha utilizado un vector lentiviral que porta el cDNA del Artemis humano DCLRE1C bajo regulación transcripcional de su propio promotor de Artemis humano para corregir la deficiencia (1).
Referencia del tratamiento
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1. Punwani D, Kawahara M, Sanford U, et al: Lentivirus mediated correction of Artemis-deficient severe combined immunodeficiency. Hum Gene Ther 28: 112–124, 2017. doi: 10.1089/hum.2016.064
Conceptos clave
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Considere la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria si las infecciones son inusualmente frecuente o graves, especialmente si se producen en miembros de la familia, o si los pacientes tienen aftas, úlceras orales, periodontitis, o ciertas lesiones en la piel.
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Hacer un examen físico completo, incluyendo la piel, todas las membranas mucosas, los ganglios linfáticos, el bazo y el recto.
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Comience la evaluación con un hemograma completo (con recuento diferencial manual), los niveles cuantitativos de immunoglobulinas, los títulos de anticuerpos y pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada.
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Seleccione pruebas adicionales basados en el tipo de defecto inmunológico que se sospecha (humoral, celular, fagocitosis, o complemento).
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Evalúe el feto (p. ej., con sangre fetal, biopsia de vellosidades coriónicas o cultivo de células amnióticas) en caso de que los miembros de la familia tngan un trastorno de inmunodeficiencia.
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Enseñe a los pacientes cómo evitar infecciones, recete las vacunas indicadas y prescriba antibióticos profilácticos en pacientes con ciertos trastornos.
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Considerar la reposición de inmunoglobulinas para las deficiencias de anticuerpos y el trasplante de células madre hematopoyéticas para inmunodeficiencias graves, particularmente inmunodeficiencias de células T.
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Aunque la terapia génica aún está en investigación, los avances pueden hacer que esta sea una opción viable en el futuro.
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
|---|---|
oseltamivir |
TAMIFLU |
peramivir |
Peramivir |
zanamivir |
RELENZA |
