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Hipertensión

Por

George L. Bakris

, MD, University of Chicago School of Medicine

Revisado/Modificado nov 2022
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La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo ( 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica ( 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin causa documentada (primaria, antes conocida como hipertensión esencial) es más frecuente. La hipertensión con una causa identificada (hipertensión secundaria) suele deberse al hiperaldosteronismo primario. La apnea del sueño, la enfermedad renal crónica, la obesidad o la estenosis de la arteria renal son otras causas de hipertensión secundaria. En general, no aparecen síntomas salvo que la hipertensión arterial sea grave o de larga data. El diagnóstico se realiza con esfingomanometría. Deben solicitarse pruebas para determinar la causa, evaluar los daños e identificar otros factores de riesgo cardiovasculares. El tratamiento de la hipertensión requiere cambios en el estilo de vida y fármacos, como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ARA II), bloqueantes del receptor de angiotensina II y bloqueantes de los canales de calcio.

La hipertensión se define como una tensión arterial sistólica 130 mmHg o una tensión arterial diastólica 80 mmHg o tomar medicamentos para la hipertensión. Casi la mitad de los adultos en los Estados Unidos tienen hipertensión. Muchas de estas personas no saben que tienen hipertensión. A alrededor del 80% de los adultos con hipertensión se le ha recomendado tratamiwnro con medicamentos y modificación del estilo de vida, pero solo alrededor del 50% de los pacientes con hipertensión recibe tratamiento (1 Referencias generales La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias generales ).

Solo alrededor de 1 cada 5 adultos con hipertensión tiene su tensión arterial (TA) bajo control. Incluso con la modificación de la medicación y el estilo de vida, solo el 26% de los pacientes logra controlar su tensión arterial, y de los adultos tratados cuya tensión arterial no está bajo control, casi el 60% tiene una tensión arterial 140/90 mmHg (1 Referencias generales La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias generales ).

La hipertensión arterial es más común en adultos de etnia negra no hispanos (56%) que en adultos blancos no hispanos (48%), adultos asiáticos no hispanos (46%) o adultos hispanos (39% 2 Referencias generales La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias generales ). Entre los pacientes en los que se recomienda tomar medicamentos para la tension arterial, se logra un mayor control entre los adultos blancos no hispanos (32%) que en los adultos negros no hispanos (25%), los adultos asiáticos no hispanos (19%) o los adultos hispanos (25% 1 Referencias generales La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias generales ).

La presión arterial aumenta con la edad. El 66% de las personas > 65 años presentan hipertensión arterial y los individuos de 55 años con tensión arterial normal presentan un riesgo del 90% de desarrollar hipertensión en algún momento de su vida. Dado que la hipertensión arterial se hace tan frecuente con el paso de los años, el aumento de la tensión arterial relacionado con la edad puede parecer inocuo, aunque en realidad incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas y de morir. La hipertensión arterial durante el embarazo deb considerarse en forma particular porque las complicaciones son diferentes; la hipertensión que se desarrolla durante el embarazo puede resolverse después del embarazo (véase Hipertensión en el embarazo Hipertensión en el embarazo Las recomendaciones con respecto a la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipertensivos (incluida la preeclampsia) están disponibles en el American College of Obstetricians... obtenga más información y Preeclampsia y eclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información ).

Tabla

Referencias generales

Etiología de la hipertensión

La hipertensión puede ser

  • Primaria (sin causa específica, 85% de los casos)

  • Secundaria (una causa identificada)

Hipertensión primaria

Los componentes hemodinámicos y fisiológicos (p. ej., volumen plasmático, actividad del sistema renina-angiotensina) varían, lo que implica que la hipertensión primaria tiene pocas probabilidades de deberse a una sola causa. Incluso aunque un solo factor sea responsable al comienzo de la enfermedad, numerosos factores pueden estar comprometidos en el mantenimiento de la hipertensión (teoría del mosaico). En las arteriolas sistémicas aferentes, el funcionamiento anormal de las bombas iónicas o de las membranas del sarcolema de las células del músculo liso puede aumentar el tono vascular en forma crónica. La herencia constituye un factor predisponente, pero el mecanismo exacto es incierto. Los factores ambientales (p. ej., sodio de la dieta, estrés) sólo parecen afectar a las personas con susceptibilidad genética subyacente a edades más jóvenes; sin embargo, en pacientes > 65 años es más probable que la alta ingesta de sodio precipite la hipertensión.

Hipertensión secundaria

Las causas frecuentes incluyen

Otras causas mucho más raras incluyen feocromocitoma Feocromocitoma Un feocromocitoma es un tumor de células cromafines secretor de catecolaminas que se localiza típicamente en las glándulas suprarrenales. Este tumor causa hipertensión arterial persistente o... obtenga más información , síndrome de Cushing Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol o los corticoides relacionados. La enfermedad de... obtenga más información Síndrome de Cushing , hiperplasia suprarrenal congénita Generalidades sobre la hiperplasia suprarrenal congénita La hiperplasia suprarrenal congénita es un grupo de trastornos genéticos, cada uno caracterizado por la síntesis inadecuada de cortisol, aldosterona o ambos. En las formas más comunes, los precursores... obtenga más información , hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información Hipertiroidismo , hipotiroidismo Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información Hipotiroidismo (mixedema), hiperparatiroidismo primario Hiperparatiroidismo El hiperparatiroidismo se produce cuando una o varias glándulas paratiroideas se vuelven hiperactivas, lo que causa niveles séricos elevados de hormona paratiroidea y produce hipercalcemia.... obtenga más información , acromegalia Gigantismo y acromegalia El gigantismo y la acromegalia son síndromes caracterizados por la secreción excesiva de hormona de crecimiento (hipersomatotropismo), casi siempre secundarios a un adenoma hipofisario. Antes... obtenga más información Gigantismo y acromegalia , coartación de la aorta Coartación de aorta La coartación de aorta es una estenosis localizada de la luz aórtica que provoca hipertensión de los miembros superiores, hipertrofia ventricular izquierda y, si es grave, hipoperfusión de los... obtenga más información , y síndromes por exceso de mineralocorticoides distintos del aldosteronismo primario. El consumo excesivo de alcohol y el uso de anticonceptivos orales son causas frecuentes de hipertensión arterial curable. El consumo de simpaticomiméticos, antiinflamatorios no esteroides, corticoides, cocaína o regaliz en ocasiones contribuye a deteriorar el control de la presión arterial.

Aunque la hipertensión es común en pacientes con diabetes, la diabetes no se considera una causa.

La hipertensión se define como resistente cuando la tensión arterial se mantiene por encima del objetivo a pesar del uso de 3 medicamentos antihipertensivos diferentes en las dosis máximas toleradas. Los pacientes con hipertensión resistente tienen mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular (2 Referencias de la etiología La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias de la etiología ).

Referencias de la etiología

  • 1. Brown JM, Siddiqui M, Calhoun DA, et al: The unrecognized prevalence of primary aldosteronism: A cross-sectional study. Ann Intern Med 173(1):10–20, 2020. doi:10.7326/M20-0065

  • 2. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al: Resistant hypertension: Detection, evaluation, and management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 72:e53-e90, 2018. doi: 10.1161/HYP.0000000000000084

Fisiopatología de la hipertensión

Dado que la presión arterial depende del gasto cardíaco (GC) multiplicado por la resistencia vascular periférica total (RVPT), los mecanismos patogénicos incluyen

  • Aumento del GC

  • Aumento de la RPT

  • Ambos

En la mayoría de los pacientes, el GC es normal o está algo aumentado y la RVPT está incrementada. Este patrón es típico de la hipertensión arterial primaria y de la hipertensión debida a aldosteronismo primario, feocromocioma, enfermedad renovascular y nefropatía parenquimatosa.

En otros pacientes, el GC está aumentado (lo que puede deberse a la constricción de las grandes venas) y la RVPT es inapropiadamente normal para el valor del GC. Más adelante, la RVPT se eleva y el GC se normaliza, tal vez como resultado de la autorregulación. Algunas enfermedades que aumentan el GC (tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica), en particular cuando se eleva el volumen sistólico, causan hipertensión arterial sistólica aislada. Algunos pacientes ancianos presentan una hipertensión sistólica aislada con GC normal o bajo, lo que puede ser el resultado de la rigidez de la aorta y sus ramas principales. Los pacientes con hipertensión diastólica fija suelen presentar una reducción del GC.

El volumen plasmático tiende a descender a medida que la tensión arterial aumenta, aunque rara vez permanece normal o aumenta. El volumen plasmático tiende a elevarse en la hipertensión arterial secundaria a aldosteronismo primario o a nefropatía parenquimatosa y puede descender bastante en la hipertensión secundaria a feocromocitoma. El flujo sanguíneo renal (FSR) disminuye gradualmente a medida que aumenta la tensión arterial diastólica y empieza a desarrollarse una esclerosis arteriolar. La tasa de filtración glomerular (TFG) permanece normal hasta un período avanzado de la enfermedad; como consecuencia, la fracción de filtración aumenta. El flujo sanguíneo coronario, cerebral y muscular se mantienen, salvo en presencia de aterosclerosis grave en estos lechos vasculares.

Transporte anormal de sodio

En muchos pacientes con hipertensión, el transporte de sodio a través de la pared celular es anormal porque la bomba de sodio-potasio (Na+, K+-ATPasa) funciona en forma defectuosa o está inhibida o porque se produce un aumento de la permeabilidad a los iones sodio. El resultado es una elevación de la concentración intracelular de sodio, que determina que la célula sea más sensible a la estimulación simpática. El calcio sigue al sodio, de manera que la acumulación intracelular de calcio puede ser responsable del aumento de la sensibilidad. Como la Na+, K+-ATPasa puede bombear la noradrenalina en forma retrógrada hacia las neuronas simpáticas (y, de esta manera, inactivar al neurotransmisor), la inhibición de este mecanismo también puede incrementar el efecto de la noradrenalina, con elevación de la tensión arterial. Pueden identificarse defectos en el transporte del sodio en niños normotensos cuyos padres son hipertensos.

Sistema nervioso simpático

La estimulación simpática incrementa la presión arterial, en general más en pacientes con presión arterial elevada e hipertensión que en pacientes normotensos. No se definió si esta mayor capacidad de respuesta reside en el sistema nervioso simpático o en el músculo liso vascular.

El aumento de la frecuencia del pulso en reposo, que puede ser el resultado de la mayor actividad del sistema nervioso simpático, predice el desarrollo de hipertensión.

En algunos pacientes hipertensos, las concentraciones plasmáticas de catecolaminas circulantes en reposo son más elevadas que las de las personas normales.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

El sistema renina-angiotensina-aldosterona contribuye a la regulación del volumen sanguíneo (volemia) y, en consecuencia, de la presión arterial. La renina, una enzima que se sintetiza en el aparato yuxtaglomerular, cataliza la conversión del angiotensinógeno en angiotensina I. La enzima convertidora de la angiotensina (ECA) degrada este producto inactivo sobre todo en los pulmones, aunque también en los riñones y el encéfalo, y lo convierte en angiotensina II, un vasoconstrictor potente que también estimula los centros autónomos encefálicos para aumentar el tono simpático y la liberación de aldosterona y vasopresina. La aldosterona y la vasopresina promueven la retención de sodio y agua, lo que eleva la tensión arterial. Asimismo, la aldosterona estimula la excreción de potasio y la hipopotasemia (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) incrementa la vasoconstricción a través del cierre de los canales de potasio. La angiotensina III, presente en la circulación, estimula la liberación de aldosterona en la misma magnitud que la angiotensina II, pero con actividad presora mucho menor. Dado que las enzimas quimasas también convierten a la angiotensina I en angiotensina II, los fármacos que inhiben a la ECA no suprimen por completo la producción de angiotensina II.

La secreción de renina está controlada al menos por 4 mecanismos, que no se excluyen mutuamente:

  • Un receptor vascular renal responde a los cambios de tensión en la pared de las arteriolas aferentes

  • Un receptor de la mácula densa detecta los cambios en la velocidad de administración o la concentración de cloruro de sodio en el túbulo distal

  • La angiotensina circulante tiene un efecto de retroalimentación negativa sobre la secreción de renina

  • El sistema nervioso simpático estimula la secreción de renina mediada por los receptores beta (a través del nervio renal)

La angiotensina suele considerarse responsable de la hipertensión renovascular Hipertensión renovascular La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas... obtenga más información Hipertensión renovascular , al menos en la fase inicial, aunque aún no pudo documentarse con precisión el papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la hipertensión primaria. Sin embargo, en pacientes con ascendencia africana y en pacientes mayores con hipertensión, los niveles de renina tienden a ser bajos. Los ancianos también suelen presentar concentraciones bajas de angiotensina II.

La hipertensión arterial provocada por la nefropatía parenquimatosa crónica (hipertensión renopriva) se produce como resultado de la combinación de un mecanismo dependiente de la renina y otro dependiente del volumen. En la mayoría de los casos, no se evidencia un aumento de la actividad de la renina en una muestra de sangre periférica. La hipertensión arterial suele ser moderada y sensible a los balances de sodio e hídrico.

Deficiencia de vasodilatadores

La hipertensión puede deberse a la deficiencia de un vasodilatador (p. ej., bradicinina, óxido nítrico) más que al exceso de un vasoconstrictor (p. ej., angiotensina, noradrenalina). El envejecimiento se asocia con reducciones en el óxido nítrico, y este menor nivel contribuye a la sensibilidad a la sal (es decir, menores ingestas de sal aumentan más la tensión arterial en comparación con lo que ocurre en personas más jóvenes— 1 Referencia de la fisiopatología La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencia de la fisiopatología ).

La reducción en el óxido nítrico debido a rigidez de las arterias está vinculada a la hipertensión sensible a la sal, que es un aumento desmedido de > 10 a 20 mmHg en la presión arterial sistólica después de una gran carga de sodio (p. ej., una comida salada).

Si los riñones no producen cantidades adecuadas de vasodilatadores (como resultado de una nefropatía parenquimatosa o una nefrectomía bilateral), la presión arterial puede elevarse.

En las células endoteliales, también se sintetizan vasodilatadores y vasoconstrictores (sobre todo endotelina). En consecuencia, la disfunción endotelial afecta significativamente la tensión arterial.

Anatomía patológica y complicaciones

En pacientes con hipertensión arterial de poco tiempo de evolución, no se ven cambios anatomopatológicos. La hipertensión arterial grave o prolongada lesiona órganos blanco (principalmente, el aparato cardiovascular, el encéfalo y los riñones) y de esta manera incrementa el riesgo de

El mecanismo consiste en el desarrollo de arteriolosclerosis Aterosclerosis La aterosclerosis se caracteriza por la formación de placas en forma de parches (ateromas) en la capa íntima que rodean la luz de arterias de mediano y gran tamaño. Las placas contienen lípidos... obtenga más información Aterosclerosis generalizada y la aceleración de la producción de la aterogénesis. La arteriolosclerosis se caracteriza por hipertrofia, hiperplasia y hialinización de la media y se evidencia sobre todo en las arteriolas pequeñas, predominantemente en los ojos y los riñones. En estos últimos órganos, los cambios determinan un estrechamiento de la luz arteriolar, con aumento de la RVPT, lo que implica que la hipertensión conduzca al desarrollo de más hipertensión. Asimismo, una vez que el diámetro de las arterias empieza a disminuir, el acortamiento adicional, aunque sea leve, del músculo liso hipertrofiado reduce la luz de las arterias en mayor medida que cuando actúa sobre arterias con diámetro normal. Estos efectos pueden explicar la razón por la cual la mayor duración de la hipertensión disminuye las probabilidades de que un tratamiento específico (p. ej., cirugía renovascular) para las causas secundarias pueda normalizar la presión arterial.

Ante el aumento de la poscarga, el ventrículo izquierdo se hipertrofia de manera gradual y provoca disfunción diastólica. Por último, los ventrículos se dilatan y causan miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción sistólica, frecuentemente agravada por una cardiopatía coronaria arterioesclerótica. La hipertensión arterial puede provocar una disección típica de la aorta torácica y casi todos los pacientes con aneurismas en la aorta abdominal son hipertensos.

Referencia de la fisiopatología

  • 1. Fujiwara N, Osanai T, Kamada T, et al: Study on the relationship between plasma nitrite and nitrate level and salt sensitivity in human hypertension : modulation of nitric oxide synthesis by salt intake. Circulation 101:856–861, 2000.

Síntomas y signos de hipertensión

La hipertensión arterial suele permanecer asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos blanco. Los mareos, enrojecimiento facial, la cefalea, el cansancio, la epistaxis y el nerviosismo no se desarrollan cuando la hipertensión arterial no es complicada. La hipertensión arterial grave (emergencias hipertensivas Emergencias hipertensivas Una emergencia hipertensiva es un episodio de hipertensión arterial grave con signos de lesión de órganos blanco (sobre todo el encéfalo, el aparato cardiovascular y los riñones). El diagnóstico... obtenga más información ) puede provocar síntomas cardiovasculares, neurológicos, renales y retinianos significativos (p. ej., aterosclerosis coronaria sintomática, insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva, insuficiencia renal).

La auscultación de un cuarto ruido cardíaco suele ser uno de los signos más tempranos de la cardiopatía hipertensiva.

Los cambios retinianos pueden incluir estrechamientos arteriolares, hemorragias, exudados y, en los pacientes con encefalopatía, edema de papila (retinopatía hipertensiva Retinopatía hipertensiva La retinopatía hipertensiva es el daño de los vasos retinianos causado por hipertensión. Habitualmente los signos se desarrollan cuando la enfermedad está avanzada. La oftalmoscopia muestra... obtenga más información Retinopatía hipertensiva ). Los cambios se clasifican (de acuerdo con la clasificación de Keith, Wagener y Barker) en 4 grupos con pronósticos de gravedad creciente:

  • Grado 1: solo constricción de las arteriolas

  • Grado 2: constricción y esclerosis de las arteriolas

  • Grado 3: hemorragias y exudados además de los cambios vasculares

  • Grado 4: edema de papila

Diagnóstico de la hipertensión arterial

  • Múltiples mediciones de la tensión arterial para confirmar la hipertensión

  • Pruebas para diagnosticar causas y complicaciones

La hipertensión arterial se diagnostica con esfingomanometría. La anamnesis, el examen físico y otras pruebas contribuyen a identificar y definir la lesión de los órganos blanco.

Medición de la presión arterial

La presión arterial utilizada para el diagnóstico formal debe corresponder a un promedio de 2 o 3 mediciones tomadas en 2 o 3 momentos diferentes con el paciente:

  • Sentado en una silla (no en una mesa de examen) durante más de 5 min, con los pies apoyados en el piso y la espalda apoyada

  • Con se brazo apoyado al nivel del corazón sin ropa que cubra el área donde se coloca el brazalete

  • No haber hecho ejercicio, fumado o tomado café durante al menos 30 min

En la primera visita, medir la presión arterial en ambos brazos y las mediciones posteriores deben usar el brazo que dio la lectura más alta.

Se aplica unmanguito de tensión arterial de tamaño adecuado en la parte superior del brazo. Es importante que el tamaño del manguito sea apropiado, esto es, que cubra dos terceras partes del bíceps, con la parte inflable bastante larga para rodear > 80% del brazo y con un ancho equivalente al menos al 40% de su circunferencia. Por lo tanto, los pacientes obesos requieren manguitos más grandes. A continuación, el profesional de la salud debe inflar el manguito por encima de la tensión arterial sistólica esperada y liberar el aire en forma gradual mientras ausculta la arteria braquial. La presión correspondiente al primer latido cardíaco mientras desciende el registro representa la tensión arterial sistólica. La desaparición total de los ruidos señala la tensión arterial diastólica. Deben seguirse los mismos principios para medir la tensión arterial en el antebrazo (arteria radial) y en el muslo (arteria poplítea). Los equipos mecánicos deben calibrarse periódicamente; los aparatos automáticos a menudo son inexactos (1 Referencias del diagnóstico La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias del diagnóstico ).

La tensión arterial se mide en ambos brazos porque la tensión arterial que es > 15 mmHg más alta en un brazo que el otro requiere la evaluación de la vasculatura superior.

Si la presión arterial está en el rango de hipertensión de la etapa 1 o es marcadamente lábil, lo ideal es realizar más mediciones. Los pacientes pueden experimentar elevaciones esporádicas de la presión antes de establecerse la hipertensión sostenida, fenómeno que puede ser responsable de la “hipertensión de guardapolvo blanco”, que consiste en el hallazgo de hipertensión arterial en el consultorio del médico, con presiones normales cuando el paciente mide la presión en su domicilio o en otros ámbitos no médicos.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial Holter La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico... obtenga más información o en el dominio está indicada cuando se sospecha "hipertensión de bata blanca". Además, la monitorización ambulatoria de la presión arterial también puede estar indicada cuando se sospecha una "hipertensión enmascarada" (una condición en la que la presión arterial medida en el hogar es más alta que los valores obtenidos en el consultorio del médico), generalmente en pacientes que presentan secuelas de hipertensión sin evidencia de hipertensión según las mediciones durante la consulta.

Anamnesis

En la anamnesis debe averiguarse la duración de la hipertensión arterial y los niveles de presión registrados previamente, los antecedentes o la aparición de síntomas de enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información Generalidades sobre la enfermedad coronaria , insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información Insuficiencia cardíaca , apnea del sueño o ronquidos fuertes; antecedentes de síntomas de otras enfermedades relevantes coexistentes (p. ej., accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares , disfunción renal, enfermedad arterial periférica Enfermedad arterial periférica La enfermedad en las arterias periféricas está representada por la aterosclerosis de los miembros (casi siempre inferiores) que produce isquemia. Cuando es leve, puede ser asintomática o provocar... obtenga más información Enfermedad arterial periférica , dislipidemia Dislipidemia La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL-C (high-density lipoprotein)... obtenga más información Dislipidemia , diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información , gota Gota La gota es un trastorno causado por hiperuricemia (urato sérico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) que conduce a la precipitación de cristales de urato monosódico en y alrededor de las articulaciones... obtenga más información Gota ) y los antecedentes familiares de alguno de los trastornos mencionados.

Los antecedentes sociales incluyen el nivel de ejercicio practicado por el paciente y el consumo de alcohol y drogas estimulantes (tanto bajo prescripción médica como ilegales). El antecedente dietético se centra en la ingesta de sal y el consumo de estimulantes (p. ej., té, café, bebidas gaseosas que contengan cafeína, bebidas energéticas).

Examen físico

El examen físico incluye la medición de la altura, el peso y la circunferencia de la cintura, el examen del fondo de ojo en busca de retinopatía Signos y síntomas La retinopatía hipertensiva es el daño de los vasos retinianos causado por hipertensión. Habitualmente los signos se desarrollan cuando la enfermedad está avanzada. La oftalmoscopia muestra... obtenga más información Signos y síntomas , la auscultación para detectar soplos en el cuello y el abdomen y exámenes cardíaco, respiratorio y neurológico completos. Debe palparse el abdomen para identificar nefromegalia y tumores abdominales. También es preciso examinar los pulsos arteriales periféricos, dado que la disminución o el retraso de los pulsos femorales sugiere una coartación aórtica, en particular en pacientes < 30 años. En pacientes delgados con hipertensión renovascular Hipertensión renovascular La hipertensión renovascular es la elevación de la presión arterial secundaria a la oclusión parcial o completa de una o varias arterias renales o sus ramas. En general, no produce síntomas... obtenga más información Hipertensión renovascular se puede escuchar un soplo unilateral de la arteria renal.

Estudios complementarios

Después de diagnosticar la hipertensión sobre la base de las mediciones de la tensi arterial, se necesitan pruebas para

  • Detectar lesiones de órgano blanco

  • Identificar factores de riesgo cardiovasculares

Cuanto más grave es la hipertensión y más joven es el paciente, más extensa debe ser la evaluación. Las pruebas pueden incluir

  • Análisis de orina e índice entre la albuminuria y la creatininuria; si es anormal, debe considerarse la realización de una ecografía renal

  • Análisis de sangre, que incluyen lípidos en ayunas, creatinina, potasio

  • ECG

  • A veces, se deben medir los niveles de hormona tiroideoestimulante

  • A veces se miden las metanefrinas libres en el plasma (para detectar feocromocitoma)

  • A veces, un estudio del sueño

Dependiendo de los resultados del examen y las pruebas iniciales, pueden ser necesarias otras pruebas.

La ecografía renal para evaluar el tamaño de los riñones puede proporcionar información útil si el análisis de orina detecta albuminuria (proteinuria), cilindruria o microhematuria, o si la creatinina sérica está elevada ( 1,4 mg/dL [ 124 micromoles/L] en hombres; 1,2 mg/dL [ 106 micromoles/L] en mujeres).

Los pacientes con hipopotasemia no relacionada con el consumo de diuréticos deben someterse a pruebas para detectar el aldosteronismo primario Aldosteronismo primario El hiperaldosteronismo primario es el aldosteronismo causado por una producción autónoma de aldosterona en la corteza suprarrenal (secundaria a la presencia de hiperplasia, un adenoma o un carcinoma)... obtenga más información y la ingesta excesiva de sal midiendo las concentraciones plasmáticas de aldosterona y la actividad plasmática de la renina. Antes se pensaba que el aldosteronismo primario estaba presente solo en el 1% de los pacientes con hipertensión resistente. Los estudios han demostrado que alrededor del 10 al 20% de los pacientes con hipertensión resistente tienen aldosteronismo primario como causa (3–5 Referencias del diagnóstico La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias del diagnóstico ).

En el ECG, una onda P ancha con una muesca indica una hipertrofia auricular que, si bien es inespecífica, puede ser uno de los signos más tempranos de la cardiopatía hipertensiva. El aumento del voltaje del complejo QRS con evidencia de isquemia o sin ella, puede aparecer más tarde e indicar hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Cuando se observa HVI en el ECG, a menudo se realiza una ecocardiografía.

En pacientes con hipertensión arterial significativa y lábil y síntomas como cefalea, palpitaciones, taquicardia, sudoración excesiva, temblores y palidez, deben realizarse pruebas de cribado para detectar un feocromocitoma Diagnóstico Un feocromocitoma es un tumor de células cromafines secretor de catecolaminas que se localiza típicamente en las glándulas suprarrenales. Este tumor causa hipertensión arterial persistente o... obtenga más información (a través de la medición de la concentración plasmática de metanefrinas libres). Un estudio del sueño también se debe considerar seriamente en estos pacientes y en los que tienen antecedentes que sugieren apnea del sueño.

Se debe evaluar a los pacientes con síntomas que sugieran síndrome de Cushing Síndrome de Cushing El síndrome de Cushing abarca un conjunto de trastornos clínicos causados por un aumento crónico de las concentraciones sanguíneas de cortisol o los corticoides relacionados. La enfermedad de... obtenga más información Síndrome de Cushing , enfermedades del tejido conectivo, eclampsia Preeclampsia y eclampsia La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia... obtenga más información , porfiria aguda Porfirias agudas Las porfirias agudas resultan de la deficiencia de ciertas enzimas en la biosíntesis del hemo, lo que resulta en la acumulación de precursores del hemo que causan ataques intermitentes de dolor... obtenga más información , hipertiroidismo Hipertiroidismo El hipertiroidismo se caracteriza por hipermetabolismo y aumento de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas libres. Los síntomas incluyen palpitaciones, cansancio, pérdida de peso... obtenga más información Hipertiroidismo , mixedema Hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormona tiroidea. Los síntomas incluyen intolerancia al frío, fatiga y aumento de peso. Los signos pueden incluir un aspecto facial típico, habla lenta... obtenga más información Hipotiroidismo , acromegalia Gigantismo y acromegalia El gigantismo y la acromegalia son síndromes caracterizados por la secreción excesiva de hormona de crecimiento (hipersomatotropismo), casi siempre secundarios a un adenoma hipofisario. Antes... obtenga más información Gigantismo y acromegalia o enfermedades del sistema nervioso central.

Referencias del diagnóstico

  • 1. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al: Measurement of blood pressure in humans: A scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 73:e35–e66, 2019.

  • 2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al: 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology: ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension [published correction appears in J Hypertens. 2019 Feb;37(2):456]. J Hypertens 2018;36(12):2284-2309. doi:10.1097/HJH.0000000000001961

  • 3. Burrello J, Monticone S, Losano I, et al: Prevalence of Hypokalemia and Primary Aldosteronism in 5100 Patients Referred to a Tertiary Hypertension Unit. Hypertension 2020;75(4):1025-1033. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.14063

  • 4. Fagugli RM, Taglioni C: Changes in the perceived epidemiology of primary hyperaldosteronism. Int J Hypertens 2011;2011:162804. doi:10.4061/2011/162804

  • 5. Mulatero P, Stowasser M, Loh KC, et al: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centers from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(3):1045-1050. doi:10.1210/jc.2003-031337

Pronóstico de la hipertensión arterial

Cuanto mayor es la presión arterial y más graves los cambios retinianos y las demás evidencias de compromiso de los órganos blanco, peor es el pronóstico. La tensión arterial sistólica predice la aparición de eventos cardiovasculares mortales y no mortales en forma más precisa que la tensión arterial diastólica.

Sin tratamiento, la supervivencia al año de los pacientes con esclerosis retiniana, exudados algodonosos, estrechamientos arteriolares y hemorragias (retinopatía grado 3) es < 10% y desciende a < 5% en los individuos con estos cambios sumados a edema de papila (retinopatía grado 4). La enfermedad coronaria es la causa más común de muerte entre los pacientes tratados. El accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico es una consecuencia común de la hipertensión tratada inadecuadamente. No obstante, el control eficaz de la presión evita la mayoría de las complicaciones y prolonga la vida de los pacientes.

Tratamiento de la hipertensión

  • Pérdida de peso y ejercicio

  • Dejar de fumar

  • Dieta: aumento del consumo de frutas y verduras, disminución de la sal, limitación del consumo de alcohol

  • Medicamentos: dependiendo de la presión arterial y la presencia de enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo

La hipertensión primaria no se cura, pero algunas causas de hipertensión secundaria pueden corregirse. En todos los casos, el control de la presión arterial puede limitar de manera notable las consecuencias adversas. A pesar de la eficacia teórica del tratamiento, la tensión arterial desciende hasta el nivel deseado en sólo una tercera parte de los pacientes estadounidenses hipertensos.

Objetivos terapéuticos para la población general, que incluye los pacientes que tienen nefropatía o diabetes:

  • Presión arterial < 130/80 mmHg en forma independiente de la edad hasta los 80 años

La reducción de la presión arterial por debajo de 130/80 mmHg parece disminuir aún más el riesgo de complicaciones vasculares. Sin embargo, también aumenta el riesgo de efectos adversos del fármaco. Por lo tanto, los beneficios de la reducción de la presión sistólica a niveles cercanos a 120 mmHg deben compararse en contra el mayor riesgo de mareos y vértigo y el posible empeoramiento de la función renal. Esta es una preocupación particular entre los pacientes con diabetes, en quienes la presión arterial sistólica < 120 mmHg o una presión arterial diastólica que se aproxima a 60 mmHg aumenta el riesgo de estos eventos adversos.

Incluso los pacientes mayores, entre los cuales se encuentran los frágiles, pueden soportar bastante bien tensiones arteriales diastólicas tan bajas como entre 60 y 65 mmHg sin que aumente el riesgo de eventos cardiovasculares. Idealmente, el paciente debe controlar su tensión arterial en su domicilio, solo o con ayuda de algún miembro de la familia, siempre que sepa cómo hacerlo, pueda mantener un control estrecho con el médico y el esfingomanómetro permanezca calibrado.

El tratamiento de la hipertensión durante el embarazo Tratamiento requiere una cuidadosa selección de la medicación porque algunos antihipertensivos pueden dañar al feto.

Modificaciones en el estilo de vida

Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida para todos los pacientes con presión arterial elevada o hipertensión en cualquier etapa (véase también la tabla 15. Intervenciones no farmacológicas en 2017 Hypertension Guidelines). Las mejores intervenciones no farmacológicas comprobadas para la prevención y el tratamiento de la hipertensión incluyen las siguientes:

Las modificaciones dietéticas también pueden ayudar a controlar la diabetes, la obesidad y las dislipidemia. Los pacientes con hipertensión no complicada no necesitan restringir sus actividades mientras puedan controlar su presión arterial.

Medicamentos

La decisión de utilizar un tratamiento farmacológico se basa en el nivel de presión arterial y la presencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVAS) o sus factores de riesgo (véase tabla Abordaje inicial para el manejo de la hipertensión arterial Abordaje inicial para el manejo de la hipertensión arterial Abordaje inicial para el manejo de la hipertensión arterial ). La presencia de diabetes o enfermedad renal no se toma en cuenta por separado porque estas enfermedades son parte de la evaluación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Una parte importante de la gestión es la revaluación continua. Si los pacientes no se acercan a la presión arterial objetivo, los médicos deben esforzarse por optimizar el cumplimiento del tratamiento antes de cambiar o agregar medicamentos.

Tabla

La selección de medicamentos se basa en varios factores. Cuando un fármaco se administra inicialmente para pacientes que no son de ascendencia africana, incluso aquellos con diabetes, el tratamiento inicial podría ser con un inhibidor de la ECA, bloqueadores del receptor de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio, o un diurético de tipo tiazídico (clortalidona o indapamida). Para acientes con ascendencia africana, entre ellos las personas con diabetes, se recomienda inicialmente un bloqueante de los canales de calcio o un diurético tiazídico, salvo que los pacientes tengan enfermedad renal crónica estadio 3 o superior. En pacientes con ascendencia africana y enfermedad renal crónica en estadio 3, es apropiado un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II.

Cuando se administran 2 medicamentos desde el inicio, se recomienda una combinación en un solo comprimido que cuente con un inhibidor de la ECA o un bloqueante del receptor de angiotensina II y un diurético o un bloqueante de los canales de calcio.

Si no se logra la presión arterial objetivo en 1 mes, evalúe el cumplimiento del tratamiento y refuerce la importancia de seguir el tratamiento. Si los pacientes están de acuerdo con esto, puede aumentarse la dosis del medicamento inicial o agregarse un segundo medicamento (seleccionado entre los recomendados para el tratamiento inicial). Téngase en cuenta que un inhibidor de la ECA y un bloqueante del receptor de angiotensina II no deben utilizarse juntos. El tratamiento se valora con frecuencia. Si la tensión arterial objetivo no puede lograrse con 2 drogas, se añade un tercer fármaco del grupo inicial. Si este tercer medicamento no está disponible (p. ej., para pacientes con ascendencia africana) o no se tolera, puede indicarseun medicamento de otra clase (p. ej., beta-bloqueante, antagonista de la aldosterona). Los pacientes con dificultades para controlar la tensión arterial se pueden beneficiar de la consulta con un especialista en hipertensión.

Tabla

Cuando la tensión arterial sistólica es > 160 mmHg, se suelen iniciar dos fármacos en forma independiente del estilo de vida. Debe definirse la combinación y la dosificación apropiadas; hay muchas combinaciones disponibles en un solo comprimido, lo que mejora el cumplimiento de la terapia y se prefiere. Para la hipertensión resistente (la tensión arterial sigue por encima del valor objetivo a pesar del uso de 3 fármacos antihipertensivos diferentes), suelen ser necesarios 4 o más fármacos.

En ocasiones, el control adecuado de la presión requiere varias evaluaciones y cambios del tratamiento farmacológica. Debe superarse el rechazo a titular o agregar fármacos para controlar la tensión arterial. La falta de cumplimiento por parte del paciente, en particular teniendo en cuenta que el tratamiento debe mantenerse de por vida, puede interferir sobre el control adecuado de la tensión arterial. La educación asociada con empatía y apoyo son fundamentales para el éxito del tratamiento.

Tabla

Dispositivos e intervenciones físicas

En Europa y Australia se utiliza el catéter percutáneo de ablación por radiofrecuencia de los nervios simpáticos en la arteria renal para la hipertensión resistente. Aunque los estudios iniciales parecían prometedores, los estudios que incorporaron un procedimiento de ablación simulada en el brazo de control no mostraron un beneficio de la ablación por radiofrecuencia (1, 2 Referencias del tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias del tratamiento ). Por lo tanto, la ablación simpática debe ser considerada como experimental y se realiza sólo en centros con amplia experiencia.

Una intervención física implica estimular los barorreceptores de la carótida con un dispositivo implantado quirúrgicamente alrededor del cuerpo carotídeo. Una batería conectada al dispositivo, como un marcapasos, se utiliza para estimular al barorreceptor y reducir la presión arterial, en forma dependiente de la dosis. Un análisis a largo plazo de un estudio con fuerza estadística mostró que la terapia de activación barorrefleja mantuvo su eficacia para reducir la TA en forma persistente en pacientes con hipertensión resistente sin problemas de seguridad importantes (3 Referencias del tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias del tratamiento ). Las directrices del American College of Cardiology/American Heart Association de 2017 concluyeron que los estudios no han proporcionado evidencia suficiente para recomendar el uso de estos dispositivos en el manejo de la hipertensión resistente (4 Referencias del tratamiento La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • Solo cerca de tres cuartas partes de los pacientes en los Estados Unidos que tienen hipertensión están recibiendo tratamiento y solo la mitad se controla adecuadamente.

  • La mayor parte de los casos de hipertensión son primarios; solo el 5 al 15% son secundarios a otro trastorno (p. ej., aldosteronismo primario, enfermedad del parénquima renal).

  • La hipertensión arterial grave o prolongada lesiona el aparato cardiovascular, el encéfalo y los riñones, y de esta manera incrementa el riesgo de desarrollar infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal crónica.

  • La hipertensión arterial suele permanecer asintomática hasta la aparición de complicaciones en los órganos blanco.

  • Cuando la hipertensión es de diagnóstico reciente, se deben hacer análisis de orina, índice entre la albuminuria y la creatininuria, exámenes de sangre (creatinina, potasio, sodio, glucemia en ayunas, perfil lipídico y a menudo hormona tiroideoestimulante) y electrocardiograma (ECG).

  • Reducir la presióna < 130/80 mmHg para todos los individuos de hasta 80 años, incluidos los que tienen nefropatía o diabetes.

  • El tratamiento de la hipertensión requiere cambios en el estilo de vida, en especial una dieta reducida en sodio y rica en potasio, el manejo de las causas secundarias de hipertensión y fármacos (como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA], bloqueantes del receptor de angiotensina II y bloqueantes de los canales de calcio).

Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Vista para pacientes
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