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Celulitis

Por

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Última modificación del contenido sep 2019
Información: para pacientes
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La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los síntomas y signos incluyen dolor, calor, eritema que se propaga rápidamente y edema. Puede haber fiebre y los ganglios linfáticos regionales pueden agrandarse en infecciones más graves. El diagnóstico es clínico; los cultivos pueden ayudar, pero el tratamiento con antibióticos no debe retrasarse en espera de los resultados. El pronóstico es excelente con el tratamiento oportuno de las lesiones.

Etiología

Las causas más comunes de celulitis son

  • Streptococcus pyogenes

  • Staphylococcus aureus

La celulitis es causada casi siempre por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (p. ej., Streptococcus pyogenes) o Staphylococcus aureus. La barrera cutánea generalmente está comprometida. Los estreptococos causan una infección difusa que se extiende rápidamente debido a la acción de las enzimas producidas por las bacterias (estreptocinasa, DNasa, hialuronidasa), que degradan los componentes celulares que, de otra manera, contendrían y focalizarían la inflamación. La celulitis estafilocócica suele ser más localizada y suele aparecer en heridas abiertas o en abscesos cutáneos.

Manifestaciones de la celulitis estreptocócica

S. aureus meticilino resistente (SARM-USA300) se convirtió en la cepa extrahospitalaria predominante en los Estados Unidos (SARM extrahospitalario [EH-SARM], 1). Si se sospecha S. aureus, la infección por SARM ahora debe considerarse como la etiología más probable. Los pacientes que están expuestos a SARM en un hospital o un centro de enfermería pueden tener una cepa de SARM que tiene un patrón de resistencia diferente al del USA300.

Otras causas menos frecuentes son los estreptococos del grupo B (p. ej.,S. agalactiae) en pacientes mayores con diabetes, bacilos gramnegativos (p. ej., Haemophilus influenzae) en niños; y Pseudomonas aeruginosa en pacientes con diabetes o neutropenia, personas que acuden a balnearios o saunas y pacientes hospitalizados. Las picaduras de animales pueden causar celulitis; Pasteurella multocida suele ser la causa en las mordeduras de gatos y especies de Capnocytophaga, en la de perros. Las lesiones por inmersión en agua dulce pueden producir una celulitis causada por Aeromonas hydrophila; las lesiones por inmersión en agua salada tibia pueden pcasionar celulitis ocasionada por Vibrio vulnificus.

Los pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse por microorganismos oportunistas, incluyendo bacterias gramnegativas (como Proteus, Serratia, Enterobacter, o Citrobacter), bacterias anaerobias, y especies de Helicobacter y especies de Fusarium. Rara vez las micobacterias pueden causar celulitis.

Los factores de riesgo incluyen anomalías de la piel (p. ej., traumatismos, ulceración, infección micótica, otras alteraciones de la barrera cutánea debidas a enfermedades cutáneas subyacentes), que son comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica o linfedema. Las cicatrices por eliminación de la vena safena por cirugía cardíaca o vascular son sitios frecuentes de celulitis recurrente, sobre todo si coexiste con una tiña del pie. A menudo no se observa una enfermedad predisponente o un sitio de entrada.

Referencia de la etiología

  • 1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18.

Signos y síntomas

La infección es más frecuente en los miembros inferiores. La celulitis suele ser unilateral; la dermatitis por estasis es bastante similar a la celulitis, aunque suele ser bilateral.

Los hallazgos más importantes son eritema y dolor locales, y en infecciones más graves, a menudo linfangitis y linfadenopatías regionales. La piel está roja, caliente y edematosa, con frecuencia la superficie cutánea tiene el aspecto de piel de naranja. Los bordes suelen ser difusos, excepto en las erisipelas (un tipo de celulitis con bordes bien definidos). Las petequias son frecuentes; es raro observar grandes áreas de equimosis. Pueden observarse vesículas y ampollas que se rompen, en ocasiones con necrosis de la piel comprometida. La celulitis puede parecerse mucho a la trombosis venosa profunda, pero a menudo pueden diferenciarse por uno o más signos (ver Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda).

La mayoría de las celulitis no son purulentas. Sin embargo, la celulitis a veces se asocia con una o más pústulas, forúnculos, o abscesos con o sin drenaje o exudado purulento y se denomina celulitis purulenta.

La fiebre, temblores, taquicardia, cefalea, hipotensión y delirio (que en general indican una infección grave) pueden preceder varias horas a las manifestaciones cutáneas, aunque muchos pacientes no presentan signos de enfermedad. La leucocitosis es frecuente. La celulitis con rápida propagación de la infección, aumento del dolor, hipotensión, delirio, o descamación de la piel, en particular con ampollas y fiebre, sugiere infección potencialmente mortal.

Tabla
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Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda

Característica

Celulitis

Trombosis venosa profunda

Temperatura de la piel

Caliente

Normal o fría

Color de la piel

Roja

Normal o cianótica

Superficie cutánea

Piel de naranja

Suave

Linfangitis y linfadenopatías regionales

Frecuente

Inexistente

Diagnóstico

  • Examen

  • A veces, hemocultivo

  • A veces cultivos de tejidos

El diagnóstico de celulitis se realiza mediante el examen físico. La dermatitis de contacto y la dermatitis de estasis a menudo se diagnostican erróneamente como celulitis, lo que conduce a un sobretratamiento. La dermatitis de contacto a menudo se puede diferenciar por la presencia de prurito, la limitación de las lesiones en el sitio de contacto, la ausencia de signos sistémicos y, a veces, la ubicación unilateral. La dermatitis por estasis a veces se puede diferenciar por las características propias de la dermatitis (p. ej., descamación, hallazgos eccematosos, liquenificación), evidencia de estasis venosa y localización bilateral. Otros trastornos a considerar incluyen el linfoma cutáneo de células T, la dermatitis numular, y la tiña.

Los cultivos de piel y de heridas (cuando existen) no suelen estar indicados en la celulitis debido a que rara vez se identifica el microorganismo causal. Los hemocultivos son útiles en los pacientes inmunocomprometidos y en los pacientes con signos de infección sistémica (p. ej., fiebre y leucocitosis) para detectar o excluir una bacteriemia. El cultivo del tejido comprometido puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, así como para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes). Se debe descartar un absceso en base a los hallazgos clínicos, aunque cierta investigación indica que la ecografía en el sitio de la atención puede ser útil (1).

Referencia del diagnóstico

  • 1. Berger T, Garrido F, Green J, et al: Bedside ultrasound performed by novices for the detection of abscess in ED patients with soft tissue infections. Am J Emerg Med 30(8):1569–1573, 2012. doi: 10.1016/j.ajem.2011.08.002.

Pronóstico

La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven rápidamente con tratamiento antibiótico. En ocasiones, se forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje. Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección subcutánea grave necrosante y bacteriemia con focos metastásicos de infección.

Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en ocasiones pueden causar graves daños a los vasos linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.

Tratamiento

  • Antibióticos

Los antibióticos son el tratamiento de elección, y su selección se basa en la presencia o ausencia de purulencia y otros factores de riesgo de infección grave y/o resistente. Por lo general, los tratamientos no se administran durante un intervalo fijo, sino que se continúan hasta que haya una respuesta clínica satisfactoria, pero generalmente durante no menos de 1 semana.

La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local.

Celulitis no purulenta, no complicada

Para la mayoría de los pacientes con celulitis no purulenta, la terapia empírica es efectiva contra los estreptococos del grupo A y S. aureus es usado. El tratamiento oral suele ser adecuado para las infecciones leves, en forma típica con dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día. La levofloxacina 500 mg por vía oral 1 vez al día o moxifloxacina 400 mg por vía oral 1 vez al día son eficaces en los pacientes que probablemente no adhieran a regímenes con muchas dosis diarias; sin embargo, las bacterias resistentes a fluoroquinolonas son cada vez más prevalentes. En los pacientes alérgicos a la penicilina, son alternativas clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día o un macrólido (claritromicina 250 a 500 mg 2 veces por día o azitromicina 500 mg el primer día, luego 250 mg 1 vez al día) .

Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg por vía oral cada 12 horas. Si es alérgico a la penicilina, se debe usar clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día más una fluoroquinolona por vía oral (p. ej., ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas) o trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) una tableta de doble concentración (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) por vía oral 2 veces al día.

La celulitis que se desarrolla después de la exposición al agua salobre o salada debe tratarse con doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día y ceftazidima 1 g IV cada 8 horas o una fluoroquinolona (oral o parenteral, de acuerdo con las circunstancias clínicas). La celulitis causada por la exposición al agua dulce debe ser tratada con ceftazidima, cefepima 2 g IV cada 12 horas, o una fluoroquinolona. Los posibles organismos infectantes son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies de Vibrio, especies de Aeromonas, especies de Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).

La tiña del pie no tratada puede predisponer a los pacientes a una recurrencia de celulitis bacteriana en los miembros inferiores; tratar la infección micótica elimina el nido de bacterias que pueden residir en el tejido inflamado y macerado. En caso de que este tratamiento no sea eficaz o no esté indicado, puede prevenirse la cleulitis recurrente con penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de unidades IM 1 vez al mes o penicilina V o eritromicina 250 mg por vía oral 4 veces al día durante 1 semana/mes. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el cultivo del tejido afectado.

SARM y celulitis purulenta o complicada

La celulitis purulenta, considerada de alto riesgo, debe incluir cobertura para SARM. La cobertura para este microorganismo también debe iniciarse en pacientes con lo siguiente:

  • Traumatismo penetrante

  • Heridas quirúrgicas

  • Colonización nasal conocida por SARM

  • Síntomas de alto riesgo de infección grave

Los síntomas de alto riesgo para la infección grave (p. ej., más profunda, invasora, intraamniótica) incluyen los siguientes:

  • Dolor desproporcionado respecto de los hallazgos físicos

  • Hemorragia cutánea

  • Ampollas

  • Descamación de la piel

  • Anestesia de la piel

  • Progresión rápida

  • Gas tisular

  • Síntomas de toxicidad sistémica (fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, delirio)

Para la sospecha de SARM sin síntomas de alto riesgo, parece razonable administrar un tratamiento empírico ambulatorio con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) (160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol) de doble potencia por vía oral 2 veces al día, clindamicina 300 a 450 mg de por vía oral 3 veces al día, o doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día.

Para infecciones más graves, o cuando fracasa la terapia oral, los pacientes son hospitalizados y se les da oxacilina o nafcilina 1 g IV cada 6 hs, o una cefalosporina (p. ej., cefazolina 1 g IV cada 8 hs). Para los pacientes alérgicos a la penicilina o en quienes se sospecha o se confirma infección por SARM, los fármacos incluyen

  • La vancomicina en dosis de 15 mg/kg IV cada 12 horas es el fármaco de elección (Ver también Resistencia a antibióticos).

  • Linezolida 600 mg IV cada 12 horas durante 10 a 14 días, generalmente para SARM altamente resistente

  • Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV 1 vez al día

  • Teicoplanina 6 mg/kg IV cada 12 horas 2 dosis, seguido de 3 o 6 mg/kg IV o IM 1 vez al día (mecanismo de acción similar al de la vancomicina; comúnmente utilizado fuera de los EE. UU. para tratar el SARM)

Recientemente se han puesto a disposición otros cuatro fármacos para la infección bacteriana aguda grave de la piel y las glándulas por S. aureus (incluido SARM). Estos medicamentos deben usarse solo para la celulitis que es compleja o no responde a otros regímenes antibióticos:

  • Oritavancina 1200 mg de IV una vez, administrada durante 3 horas

  • Dalbavancina 1500 mg IV una vez, o 1000 mg IV una vez, luego 500 mg IV 1 semana después de la primera dosis infundida durante 30 minutos

  • Tedizolida 200 mg por vía oral o IV 1 vez al día durante 6 días

  • Delafloxacina 300 mg IV cada 12 horas o 450 mg por vía oral cada 12 horas durante 5 a 14 días

En los pacientes con neutropenia, el tratamiento de la celulitis requiere antibióticos antiseudomónicos (p. ej., tobramicina 1,5 mg/kg IV cada 8 horas y piperacilina 3 g IV cada 4 horas) a la espera de los resultados del hemocultivo.

Conceptos clave

  • Los patógenos más comunes que causan la celulitis son S. pyogenes y S. aureus.

  • S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se debe considerar en presencia de ciertos factores de riesgo (p. ej., celulitis purulenta, traumatismo penetrante, infección de la herida, colonización nasal), particularmente si hay un brote conocido o la prevalencia local es alta.

  • La celulitis de la pierna se diferencia de la trombosis venosa profunda por la presencia de calor, enrojecimiento, piel de naranja, y adenopatías.

  • No se debe hacer cultivo de piel o de las heridas; sin embargo, en casos de infección grave o complicada, se debe hacer hemocultivos y posible cultivo de tejido.

  • El tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los patógenos más probables en situaciones clínicas específicas.

Información: para pacientes
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