La celulitis es una infección bacteriana aguda de la piel y el tejido subcutáneo causada, la mayoría de las veces, por estreptococos o estafilococos. Los síntomas y signos incluyen dolor, calor, eritema que se propaga rápidamente y edema. Puede haber fiebre y los ganglios linfáticos regionales pueden agrandarse en infecciones más graves. El diagnóstico es clínico; los cultivos pueden ayudar, pero el tratamiento con antibióticos no debe retrasarse en espera de los resultados. El pronóstico es excelente con el tratamiento oportuno de las lesiones.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones bacterianas de la piel).
Etiología de la celulitis
Las causas más comunes de celulitis son
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
La celulitis es causada casi siempre por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (p. ej., S. pyogenes) o S. aureus. La barrera cutánea generalmente está comprometida.
Los estreptococos causan una infección difusa que se extiende rápidamente debido a la acción de las enzimas producidas por las bacterias (estreptocinasa, DNasa, hialuronidasa), que degradan los componentes celulares que, de otra manera, contendrían y focalizarían la inflamación.
La celulitis estafilocócica suele ser más localizada y suele aparecer en heridas abiertas o en abscesos cutáneos.
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S. aureus meticilino resistente (SARM-USA300) es la cepa extrahospitalaria de SARM predominante en los Estados Unidos (SARM extrahospitalario [EH-SARM], 1). Si se sospecha S. aureus, la infección por SARM ahora debe considerarse como la etiología más probable. Los pacientes que están expuestos a SARM en un hospital o un centro de enfermería pueden tener una cepa de SARM que tiene un patrón de resistencia diferente al del SARM-USA300.
Causas menos comunes de celulitis son
Estreptococos del grupo B (p. ej., S. agalactiae) en adultos mayores con diabetes
Bacilos gramnegativos (p. ej., Haemophilus influenzae) en niños
Pseudomonas aeruginosa en pacientes con diabetes o neutropenia, usuarios de bañeras con hidromasaje o spa y pacientes hospitalizados
Las mordeduras de animales pueden provocar celulitis y a menudo son polimicrobianas; Pasteurella multocida a menudo es la causa en las mordeduras de gatos, y las especies Pasteurella o Capnocytophaga suelen ser responsables en las mordeduras de perros.
Las lesiones por inmersión en agua dulce pueden producir una celulitis causada por Aeromonas hydrophila. Las lesiones por inmersión en agua salada caliente pueden provocar celulitis causada por Vibrio vulnificus.
Los pacientes inmunocomprometidos pueden infectarse por microorganismos oportunistas, incluyendo bacterias gramnegativas (como Proteus, Serratia, Enterobacter, o Citrobacter), bacterias anaerobias, y especies de Helicobacter y especies de Fusarium. Rara vez las micobacterias pueden causar celulitis.
Los factores de riesgo incluyen anomalías de la piel (p. ej., traumatismos, ulceración, infección micótica, otras alteraciones de la barrera cutánea debidas a enfermedades cutáneas subyacentes), que son comunes en pacientes con insuficiencia venosa crónica o linfedema. Las cicatrices por eliminación de la vena safena por cirugía cardíaca o vascular son sitios frecuentes de celulitis recurrente, sobre todo si coexiste con una tiña del pie. A menudo no se observa una enfermedad predisponente o un sitio de entrada.
Referencia de la etiología
1. Lakhundi S, Zhang K: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Síntomas y signos de la celulitis
La infección es más frecuente en los miembros inferiores. La celulitis suele ser unilateral; la dermatitis por estasis es bastante similar a la celulitis, aunque suele ser bilateral.
Los hallazgos más importantes son eritema y dolor locales, y en infecciones más graves, a menudo linfangitis y linfadenopatías regionales. La piel está roja, caliente y edematosa, con frecuencia la superficie cutánea tiene el aspecto de piel de naranja. Los bordes suelen ser difusos, excepto en las erisipelas (un tipo de celulitis con bordes bien definidos). Las petequias son frecuentes; es raro observar grandes áreas de equimosis.
Pueden observarse vesículas y ampollas que se rompen, en ocasiones con necrosis de la piel comprometida.
La celulitis puede parecerse mucho a la trombosis venosa profunda, pero a menudo pueden diferenciarse por uno o más signos (véase tabla Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda).
Diferencias entre celulitis y trombosis venosa profunda
Característica | Celulitis | Trombosis venosa profunda |
|---|---|---|
Temperatura de la piel | Cálida | Normal o caliente (rara vez fría, a menos que exista isquemia de los miembros debido a una enfermedad venosa extensa que causa insuficiencia arterial) |
Color de la piel | Eritematoso | Normal o eritematoso pero que desaparece a la vitropresión (con escasa frecuencia cianótico) |
Superficie cutánea | Piel de naranja | Suave |
Linfangitis y linfadenopatías regionales | Frecuente | Inexistente |
La mayoría de las celulitis no son purulentas. Sin embargo, la celulitis a veces se asocia con una o más pústulas, forúnculos, o abscesos con o sin drenaje o exudado purulento y se denomina celulitis purulenta.
La fiebre, temblores, taquicardia, cefalea, hipotensión y delirio (que en general indican una infección grave) pueden preceder varias horas a las manifestaciones cutáneas, aunque muchos pacientes no presentan signos de enfermedad. La leucocitosis es frecuente. La celulitis con rápida propagación de la infección, aumento del dolor, hipotensión, delirio, o descamación de la piel, en particular con ampollas y fiebre, sugiere infección potencialmente mortal.
Diagnóstico de la celulitis
Examen
A veces, hemocultivo
A veces cultivos de tejidos
El diagnóstico de celulitis se realiza mediante el examen físico. La dermatitis de contacto y la dermatitis de estasis a menudo se diagnostican erróneamente como celulitis, lo que conduce al uso innecesario de antibióticos. La dermatitis de contacto a menudo se puede diferenciar por la presencia de prurito, la limitación de las lesiones en el sitio de contacto, la ausencia de signos sistémicos y, a veces, la ubicación unilateral. La dermatitis por estasis a veces se puede diferenciar por las características propias de la dermatitis (p. ej., descamación, hallazgos eccematosos, liquenificación), evidencia de estasis venosa y localización bilateral. Otros trastornos a considerar incluyen el linfoma cutáneo de células T, la dermatitis numular, y la tiña.
Los hemocultivos son útiles para detectar o descartar bacteriemia en pacientes inmunocomprometidos y en pacientes con signos de infección sistémica (p. ej., fiebre y leucocitosis).
El cultivo del tejido comprometido puede ser necesario en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, así como para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes).
Los cultivos de piel y de heridas (cuando existen) no suelen estar indicados en la celulitis debido a que rara vez se identifica el microorganismo causal.
Se debe descartar un absceso en base a los hallazgos clínicos, aunque la ecografía en el sitio de la atención puede ser útil.
Tratamiento de la celulitis
Antibióticos
Los antibióticos son el tratamiento de elección, y su selección se basa en la presencia o ausencia de purulencia y otros factores de riesgo de infección grave y/o resistente (1). Por lo general, los tratamientos no se administran durante un intervalo fijo, sino que se continúan hasta que haya una respuesta clínica satisfactoria, pero generalmente durante no menos de 1 semana.
La inmovilización y la elevación del área afectada ayudan a disminuir el edema; los apósitos fríos y húmedos alivian el malestar local.
La terapia compresiva puede ayudar a prevenir la recurrencia de los episodios de celulitis en la pierna en pacientes con celulitis recurrente que tienen edema crónico de los miembros inferiores.
Celulitis no purulenta, no complicada
Para la mayoría de los pacientes con celulitis no purulenta, la terapia empírica es efectiva contra los estreptococos del grupo A y S. aureus es usado.
El tratamiento oral suele ser adecuado para las infecciones leves, en forma típica con dicloxacilina 250 mg o cefalexina 500 mg 4 veces al día. En pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina 300 a 450 mg 3 veces al día es una alternativa.
Un paciente con celulitis leve causada por mordeduras de mamíferos puede ser tratado en forma ambulatoria con amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg por vía oral cada 12 horas. En pacientes alérgicos a la penicilina, puede indicarse clindamicina en dosis de 300 a 450 mg 3 veces al día más una fluoroquinolona por vía oral (p. ej., ciprofloxacina en dosis de 500 mg cada 12 horas) o sulfametoxazol/trimetoprima de doble potencia (800 mg sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) 2 veces al día.
La celulitis que se desarrolla después de la exposición a agua dulce o salobre debe tratarse con una cefalosporina de primera generación, como cefalexina en dosis de 500 mg por vía oral 4 veces al día o cefazolina en dosis de 1 g IV cada 8 horas, además de una fluoroquinolona. Si se desarrolla celulitis después de la exposición a agua salobre o salada, también se debe agregar doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral 2 veces al día.
Los posibles organismos infectantes son similares en agua salobre y dulce (p. ej., especies de Vibrio, especies de Aeromonas, especies de Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
La celulitis recurrente puede reaparecer en pacientes con factores de riesgo como tiña del pie, obesidad, insuficiencia venosa, edema y dermatitis atópica. Estos trastornos deben identificarse y tratarse para disminuir la probabilidad de celulitis recurrente. Los antibióticos profilácticos como la penicilina benzatínica en dosis de 1,2 millones de unidades IM mensuales o la penicilina V o la eritromicina en dosis de 250 mg por vía oral 2 veces al día durante 1-12 meses pueden considerarse para los pacientes que tienen 3 a 4 episodios de celulitis por año a pesar del tratamiento de lo factores de riesgo. Los pacientes que toman antibióticos profilácticos deben ser evaluados regularmente para controlar los efectos adversos y la eficacia del tratamiento. Los antibióticos deben continuarse hasta que también se hayan manejado los factores de riesgo. Si estos regímenes no dan buenos resultados, se requiere el cultivo del tejido afectado.
SARM y celulitis purulenta o complicada
La celulitis purulenta y otros factores de riesgo predisponen a la infección complicada (grave, p. ej., profunda, invasora, sistémica). Los pacientes afectados deben recibir cobertura para SARM.
Los factores de riesgo para SARM e infección complicada incluyen los siguientes:
Traumatismo penetrante
Heridas quirúrgicas
Exposición en hospitalización reciente o en un geriátrico
Consumo ilícito de drogas IV
Proximidad de la infección con un dispositivo médico implantado, como una prótesis articular
Infección previa por SARM
Colonización nasal conocida por SARM
Manifestaciones clínicas sugestivas de infección grave
Las características clínicas sugestivas de SARM o infección complicada (síntomas de alto riesgo) incluyen las siguientes:
Dolor desproporcionado respecto de los hallazgos físicos
Hemorragia cutánea
Ampollas
Descamación de la piel
Anestesia de la piel
Progresión rápida
Gas tisular
Signos de toxicidad sistémica (fiebre o hipotermia, taquicardia, hipotensión, delirio)
Para la sospecha de SARM sin características que sugieran una infección complicada, el tratamiento empírico ambulatorio es razonable con sulfametoxazol/trimetoprima de doble potencia (800 mg de sulfametoxazol/160 mg de trimetoprima) por vía oral 2 veces al día, doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día, linezolid 600 mg por vía oral 2 veces al día, o clindamicina 300 a 450 mg por vía oral 3 veces al día (sin embargo, la resistencia a la clindamicina es cada vez más frecuente).
Los pacientes que tienen infecciones más graves, con síntomas de alto riesgo e infección por SARM probable o confirmada, o cuyo tratamiento oral fracasó son hospitalizados y por lo general reciben uno de los siguientes:
La vancomicina en dosis de 15 mg/kg IV cada 12 horas es el fármaco de elección; véase Resistencia a antibióticos)
Linezolida 600 mg IV cada 12 horas durante 10 a 14 días, generalmente para SARM altamente resistente
Daptomicina 4 a 6 mg/kg IV 1 vez al día
Teicoplanina en dosis de 6 mg/kg IV cada 12 horas, 2 dosis en total, seguida de 3 o 6 mg/kg IV o IM 1 vez al día para lograr la concentración mínima objetivo (mecanismo de acción similar al de la vancomicina; comúnmente utilizada fuera de los Estados Unidos para tratar el SARM)
El uso de medicamentos alternativos para la infección bacteriana aguda grave de la piel y los anexos cutáneos (ABSSSI) por S. aureus (incluso SARM) se basaen la disponibilidad, la facilidad de administración, el perfil de efectos adversos y el costo. Las alternativas incluyen:
Linezolida o tedizolida (IV u oral)
Delafloxacina (IV u oral)
Omadaciclina (IV u oral)
Ceftarolina y ceftobiprol (que solo están disponibles en Canadá y Europa) (IV)
Dalbavancina, oritavancina y telavancina (IV)
La celulitis en un paciente con neutropenia requiere cobertura antibiótica de amplio espectro. Se recomienda vancomicina más cefepima o meropenem hasta que los resultados del hemocultivo estén disponibles para guiar el tratamiento. Se debe considerar con intensidad el cultivo de tejidos para la identificación del microorganismo causante debido al mayor riesgo de infección micótica. Se debe considerar el cultivo del tejido comprometido en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, y para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes).
Referencia del tratamiento
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Pronóstico de la celulitis
La mayoría de los cuadros de celulitis resuelven rápidamente con tratamiento antibiótico. En ocasiones, se forman abscesos locales, que requieren incisión y drenaje. Las complicaciones, raras pero graves, incluyen infección subcutánea grave necrosante y bacteriemia con focos metastásicos de infección.
Las recurrencias en la misma área son frecuentes y en ocasiones pueden causar graves daños a los vasos linfáticos, obstrucción linfática crónica y linfedema.
Conceptos clave
Los patógenos más comunes que causan la celulitis son S. pyogenes y S. aureus.
S. aureus resistente a la meticilina (SARM) se debe considerar en presencia de ciertos factores de riesgo (p. ej., celulitis purulenta, traumatismo penetrante, infección de la herida, colonización nasal), particularmente si hay un brote conocido o la prevalencia local es alta.
La celulitis de la pierna se diferencia de la trombosis venosa profunda por la presencia de calor, enrojecimiento, piel de naranja, y adenopatías.
Se debe considerar el cultivo del tejido comprometido en pacientes inmunocomprometidos que no responden al tratamiento empírico o si no es posible aislar el microorganismo en el hemocultivo, y para los pacientes con celulitis en el sitio de ciertas lesiones (p. ej., heridas por mordedura de animal, lesiones penetrantes).
El tratamiento antibiótico debe dirigirse contra los patógenos más probables en situaciones clínicas específicas.
