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Insuficiencia hepática aguda

(Insuficiencia hepática fulminante)

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido ene 2021
Información: para pacientes
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La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es principalmente de apoyo, a veces con trasplante de hígado y/o terapias específicas (p. ej., N-acetilcisteína para la intoxicación por paracetamol).

Tabla
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Etiología

Globalmente, las causas más frecuentes de insuficiencia hepática aguda son

  • Virus, principalmente hepatitis B

  • Fármacos y toxinas, más comúnmente paracetamol

En los países en desarrollo, la hepatitis viral se considera generalmente como la causa más común; en los países desarrollados, las toxinas se consideran la causa más común.

En general, la causa viral más común es la hepatitis B Hepatitis B, aguda La hepatitis B es causada por un virus DNA, que a menudo se transmite por vía parenteral. Provoca síntomas típicos de hepatitis viral, incluyendo anorexia, malestar e ictericia. Pueden ocurrir... obtenga más información ; a menudo con coinfección con hepatitis D Hepatitis D La hepatitis D es causada por un virus RNA defectuoso (agete delta) que solo puede replicarse en presencia del virus de la hepatitis B. Este virus aparece con poca frecuencia como coinfección... obtenga más información ; la hepatitis C no es una etiología frecuente. Otras causas virales posibles incluyen citomegalovirus Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información , virus de Epstein-Barr Mononucleosis infecciosa La mononucleosis infecciosa se debe a la infección por el virus Epstein-Barr (EBV, virus herpes humano tipo 4) y se manifiesta con cansancio, fiebre, faringitis y adenopatías. El cansancio puede... obtenga más información Mononucleosis infecciosa , virus herpes simple Infección por el virus herpes simple (HSV) Los virus herpes simple (virus herpes humano tipos 1 y 2) suelen causar infección recidivante que compromete la piel, la boca, los labios, los ojos y los genitales. Las infecciones graves más... obtenga más información Infección por el virus herpes simple (HSV) , herpes virus humano 6, parvovirus B19 Eritema infeccioso El eritema infeccioso, la infección aguda por parvovirus B19, causa síntomas generales leves y un exantema eritematoso o maculopapuloso, que comienza por las mejilas y se extiende, fundalmentalmente... obtenga más información Eritema infeccioso , virus de la varicela-zóster Varicela La varicela es una infección sistémica aguda que suele aparecer en la infancia y es causada por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3). En general, se manifiesta con síntomas... obtenga más información Varicela , virus de la hepatitis A (rara vez), virus de la hepatitis E (especialmente si se contrajo durante el embarazo), y virus que causan fiebre hemorrágica (véase La mayoría de los virus asociados con... Generalidades sobre las infecciones por arbovirus, arenavirus y filovirus Los arbovirus (virus transmitidos por artrópodos) son todos los virus que se transmiten al ser humano o a otros vertebrados por ciertas especies de artrópodos hematófagos, especialmente insectos... obtenga más información ).

La toxina más común es el paracetamol Envenenamiento con paracetamol El envenenamiento con paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 días después de la ingestión. La gravedad de la hepatotoxicidad luego de una sola sobredosis... obtenga más información ; su toxicidad es dosis-dependiente. Los factores predisponentes para la insuficiencia hepática inducida por paracetamol incluyen la enfermedad hepática preexistente, el alcoholismo crónico y el consumo de drogas que inducen el sistema enzimático del citocromo P-450 (p. ej., anticonvulsivos). Otras toxinas incluyen amoxicilina/ácido clavulánico, halotano, compuestos de hierro, isoniazida, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, algunos compuestos en productos herbarios, y hongos Amanita phalloides (véase Lesión hepática causada por fármacos Lesión hepática causada por fármacos Muchos fármacos (p. ej., estatinas) suelen causar una elevación asintomática de las concentraciones de las enzimas hepáticas [alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST)... obtenga más información ). Algunas reacciones farmacológicas son idiosincráticas.

Las causas menos frecuentes incluyen

  • Trastornos vasculares

  • Trastornos metabólicos

  • Hepatitis autoinmunitaria

Las causas vasculares incluyen trombosis de la vena hepática (síndrome de Budd-Chiari Síndrome de Budd-Chiari El sindrome de Budd-Chiari es una obstrucción del flujo en la vena hepática originada en algún sitio desde las pequeñas venas hepáticas localizadas dentro del hígado hasta la vena cava inferior... obtenga más información ), hepatitis isquémica Hepatitis isquémica La hepatitis isquémica es una lesión hepática generalizada secundaria a una irrigación inadecuada o a un aporte de oxígeno insuficiente. (Véase también Generalidades sobre los trastornos vasculares... obtenga más información , trombosis de la vena porta Trombosis de la vena porta La trombosis de la vena porta causa hipertensión portal y, como resultado de ella, hemorragia digestiva secundaria a la presencia de várices, en general en la porción inferior del esófago o... obtenga más información , y el síndrome de obstrucción de los sinusoides hepáticos (también llamado enfermedad venooclusiva hepática Síndrome de obstrucción sinusoidal El síndrome de obstrucción sinusoidal hepática es el resultado de una lesión endotelial, que conduce a la oclusión no trombótica de las vénulas hepáticas terminales y los sinusoides hepáticos... obtenga más información ), a veces inducida por drogas o toxinas. Las causas metabólicas incluyen el hígado graso agudo del embarazo Hígado graso del embarazo Las hepatopatías en el embarazo pueden ser Única del embarazo Preexistente Coincidente con el embarazo y posiblemente agravada por el embarazo La ictericia puede producirse por trastornos obstétricos... obtenga más información , el síndrome HELLP (hemólisis, valores elevados en las pruebas hepáticas y plaquetopenia), el síndrome de Reye Síndrome de Reye El síndrome de Reye es una forma rara de encefalopatía aguda e infiltración grasa del hígado que tiende a aparecer tras algunas infecciones virales agudas, en particular cuando se administran... obtenga más información , y la enfermedad de Wilson Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson causa acumulación de cobre en el hígado y otros órganos. Se desarrollan síntomas hepáticos o neurológicos. El diagnóstico se basa en una concentración sérica baja de... obtenga más información Enfermedad de Wilson . Otras causas incluyen la hepatitis autoinmune Generalidades sobre la hepatitis viral crónica La hepatitis crónica es una hepatitis que dura > 6 meses. Las causas comunes incluyen virus de hepatitis B y C, esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), hepatopatía relacionada con el alcohol... obtenga más información , la infiltración metastásica del hígado, el golpe de calor y la sepsis. La causa no puede determinarse en el 20% de los casos.

Fisiopatología

En la insuficiencia hepática aguda, múltiples sistemas de órganos funcionan en forma inadecuada, a menudo debido a razones y a mecanismos desconocidos. Los sistemas afectados incluyen

Signos y síntomas

Las manifestaciones características son alteración del estado mental (por lo general como componente de la encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información ) e ictericia Ictericia La ictericia es una anomalia de coloración amarillenta de la piel y las mucosas causado por hiperbilirrubinemia. La ictericia se evidencia cuando el nivel de bilirrubina alcanza entre 2 y 3... obtenga más información Ictericia . Las manifestaciones de hepatopatía crónica como ascitis Ascitis La ascitis es la acumulación de líquido libre en la cavidad peritoneal. Su causa más frecuente es la hipertensión portal. Sus síntomas suelen ser el resultado de la distensión abdominal. El... obtenga más información contradicen la agudeza de la enfermedad, pero puede estar presentes en la insuficiencia hepática subaguda. Otros síntomas pueden ser inespecíficos (p. ej., malestar general, anorexia) o como resultado de la enfermedad causante. El hedor hepático (un aliento con olor a humedad o dulce) y la disfunción motora son comunes. La taquicardia, la taquipnea y la hipotensión pueden ocurrir con o sin sepsis. Los signos de edema cerebral pueden incluir obnubilación, coma, bradicardia e hipertensión. Los pacientes con infección a veces tienen síntomas de localización (p. ej., tos, disuria Disuria La disuria es el dolor o la molestia al orinar, generalmente en forma de una sensación de ardor intenso. Algunos trastornos causan un dolor fuerte sobre la vejiga o el periné. La disuria es... obtenga más información ), pero estos síntomas pueden estar ausentes. A pesar del índice internacional normalizado prolongado (INR), el sangrado es raro a menos que los pacientes experimenten una coagulación intravascular diseminada (CID) Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información . Esto se debe a que los pacientes con insuficiencia hepática aguda tienen una distribución reequilibrada de factores pro y anticoagulantes y, en todo caso, estos pacientes tienen más probabilidades de experimentar hipercoagulabilidad (1, 2 Referencias de los signos y síntomas La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información ).

Referencias de los signos y síntomas

  • 1. Hugenholtz GC, Adelmeijer J, Meijers JC, et al: An unbalance between von Willebrand factor and ADAMTS13 in acute liver failure: Implications for hemostasis and clinical outcome. Hepatology 2013;58:752–761.

  • 2. Lisman T, Bakhtiari K, Adelmeijer J, et al: Intact thrombin generation and decreased fibrinolytic capacity in patients with acute liver injury or acute liver failure. J Thromb Haemost10(7):1312–1319, 2012. doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04770.x.

Diagnóstico

La insuficiencia hepática aguda Insuficiencia hepática aguda La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información debe sospecharse si los pacientes sin hepatopatía crónica o cirrosis subyacente tienen ictericia de inicio agudo y/o transaminasas elevadas, que se acompañan de coagulopatía y cambios en el estado mental. Los pacientes con enfermedad hepática conocida que se descompensan en forma aguda no se consideran pacientes con insuficiencia hepática aguda, sino con insuficiencia hepática crónica reagudizada, que tiene una fisiopatología diferente de la insuficiencia hepática aguda.

Las pruebas de laboratorio para confirmar la presencia y la gravedad de la insuficiencia hepática incluyen enzimas hepáticas, niveles de bilirrubina y TP. La insuficiencia hepática aguda generalmente se confirma en presencia de alteración del sensorio, prolongación del TP > 4 segundos o IIN > 1,5 en pacientes con evidencia clínica y/o de laboratorio de lesión hepática aguda. La evidencia de cirrosis sugiere que la insuficiencia hepática es crónica.

En los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben buscarse complicaciones. Por lo general, las pruebas realizadas durante la evaluación inicial incluyen hemograma completo, electrolitos séricos (incluyendo calcio, fosfato, y magnesio), pruebas de función renal, y análisis de orina. Si se confirma la insuficiencia hepática aguda, también se deben analizar los gases en sangre arterial (GSA), los niveles de amilasa y lipasa, y el grupo y el factor sanguíneo. En ocasiones se recomienda evaluar la concentración plasmática de amoníaco para el diagnóstico de encefalopatía o para supervisar su gravedad. Si los pacientes tienen circulación hiperdinámica y taquipnea, se deben solicitar cultivos (sangre, orina, líquido ascítico) y radiografía de tórax para descartar la infección. Si los pacientes presentan deterioro o empeoramiento del estado mental, particularmente aquellos con coagulopatía, se debe solicitar TC de cabeza para descartar un edema cerebral o con menor probabilidad una hemorragia intracraneal.

Para determinar la causa de la insuficiencia hepática aguda, los médicos deben tener un historial completo de toxinas ingeridas, incluyendo medicamentos con y sin receta, productos a base de hierbas y suplementos dietéticos. Los estudios para determinar la causa de manera sistemática incluyen

También se indican otras pruebas sobre la base de la sospecha clínica y los hallazgos en las primeras pruebas, como por ejemplo:

Los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar complicaciones (p. ej., cambios sutiles en los signos vitales compatibles con infección), y el umbral para la indicación de la prueba debe ser bajo. Por ejemplo, los médicos no deben suponer que un agravamiento del estado mental se debe a encefalopatía; en esos casos, se debe indicar TC de cabeza y glucemia nocturna. Debido al alto riesgo de infección, la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sugiere considerar la obtención de hemocultivos de control cada 48 horas. Las pruebas de laboratorio de rutina (p. ej., TP diarip, electrolitos séricos, pruebas de función renal, glucosa en sangre, y GSA) deben repetirse con frecuencia en la mayoría de los casos. Sin embargo, podrían tener que indicarse pruebas más frecuentes (p. ej., glucosa en sangre cada 2 h en pacientes con encefalopatía grave).

Pronóstico

La predicción del pronóstico puede ser difícil. Variables predictivas importantes incluyen

Algunos modelos, como los criterios de King's College o la puntuación de la Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), pueden predecir el pronóstico en poblaciones de pacientes, pero no son tienen demasiada precisión en pacientes individuales.

Tratamiento

(Véase también la guía práctica de la American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] Management of Acute Liver Failure: Update 2011 y la European Association for the Study of the Liver Practical Guidelines on the Management of Acute [Fulminant] Liver Failure.)

Siempre que sea posible, los pacientes deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos en un centro capaz de realizar un trasplante hepático Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información . Los pacientes deben ser trasladados tan pronto como sea posible porque el deterioro puede ser rápido y las complicaciones (p. ej., sangrado, aspiración, empeoramiento del shock) son más probables a medida que la insuficiencia hepática progresa.

La terapia sintomática intensiva es la base del tratamiento. Los fármacos que podrían empeorar las manifestaciones de la insuficiencia hepática aguda (p. ej., hipotensión, sedación) deben evitarse o usarse en las dosis más bajas posibles.

En presencia de hipotensión y de lesión renal aguda, el objetivo del tratamiento es maximizar la perfusión tisular. El tratamiento incluye líquidos por vía intravenosa y por lo general, hasta que se descarte la sepsis, antibióticos empíricos. Si la hipotensión es refractaria a alrededor de 20 mL/kg de solución de cristaloides, los médicos deben considerar la necesidad de medir la presión capilar pulmonar de enclavamiento para guiar la reposición hídrica. Si la hipotensión persiste a pesar de las presiones de llenado adecuadas, los médicos deben considerar el uso de vasopresores (p. ej., dopamina, epinefrina, norepinefrina).

En presencia de encefalopatía, la cabecera de la cama se eleva 30° para reducir el riesgo de aspiración; la intubación se debe considerar en forma temprana. Al seleccionar los medicamentos y sus dosis, los médicos deben tratar de minimizar la sedación para que puedan monitorear la gravedad de la encefalopatía. Propofol es el fármaco de inducción habitual para la intubación porque protege contra la hipertensión intracraneal y tiene una corta duración de acción, lo que permite una rápida recuperación de la sedación. No hay evidencias de que tratamientos como lactulosa o rifaximina ayuden a aliviar la encefalopatía en la insuficiencia hepática aguda, aunque son útiles en la encefalopatía portosistémica Encefalopatía portosistémica La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal... obtenga más información . Además, la lactulosa puede causar íleo Íleo El íleo es una detención transitoria del peristaltismo intestinal. Aparece con mucha frecuencia después de la cirugía abdominal, en particular cuando se ha manipulado el intestino. Los síntomas... obtenga más información y produce gas que dilata los intestinos, lo que puede ser problemático si se requiere laparotomía (p. ej., para el trasplante de hígado) (1) Referencias del tratamiento La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información . Se toman medidas para evitar el aumento de la presión intracraneal (PIC) y evitar la disminución de la presión de perfusión cerebral:

  • Para evitar aumentos bruscos de la presión intracraneal: Se evitan los estímulos que pueden desencadenar una maniobra de Valsalva (p. ej., se da lidocaína antes de la aspiración endotraqueal para evitar el reflejo nauseoso).

  • Para disminuir temporalmente el flujo sanguíneo cerebral: Manitol (0,5 a 1 g/kg, repetida una o 2 veces, según sea necesario) para inducir diuresis osmótica y también se podría indicar hiperventilación breve, en particular cuando se sospecha una hernia. (Sin embargo, el manitol está contraindicado en pacientes con lesión renal aguda y debe controlarse la osmolalidad sérica antes de administrar una segunda dosis).

  • Para monitorizar la presión intracraneal: no está claro si o cuándo los riesgos de la monitorización de la presión intracraneal (p. ej., infección, sangrado) superan a los beneficios de ser capaz de detectar el edema cerebral en forma temprana y poder usar la PIC para orientar la reposición hídrica y la terapia con vasopresores; algunos expertos recomiendan este seguimiento si la encefalopatía es grave. Sin embargo, no hay datos que indiquen que el control de la PIC afecte la mortalidad (2) Referencias del tratamiento La insuficiencia hepática aguda es causada con mayor frecuencia por drogas y virus que producen hepatitis. Las manifestaciones principales son la ictericia, la coagulopatía y la encefalopatía... obtenga más información . Los objetivos del tratamiento son mantener una presión intracraneal < 20 mmHg y una presión de perfusión cerebral > 50 mmHg.

Las convulsiones se tratan con fenitoína; las benzodiazepinas se deben evitar o sólo se usan en dosis bajas debido a que causan sedación.

La infección se trata con antibióticos y/o antimicóticos; el tratamiento se inicia tan pronto como los pacientes muestren signos de infección (p. ej., fiebre, signos de localización; deterioro del estado hemodinámico, el estado mental, o la función renal). Dado que los signos de infección se superponen con los de la insuficiencia hepática aguda, es probable que la infección se sobretrate mientras se aguardan los resultados de los cultivos.

El tratamiento de las deficiencias electrolíticas puede requerir el suplemento de sodio, potasio, fosfato o magnesio.

La hipoglucemia se trata con infusión continua de glucosa (p. ej., dextrosa al 10%) y la concentración sanguínea de glucosa se debe controlar con frecuencia debido a que la encefalopatía puede enmascarar los síntomas de la hipoglucemia.

La coagulopatía se trata con plasma fresco congelado si se produce sangrado, si se planea un procedimiento invasivo, o posiblemente si la coagulopatía es grave (p. ej., índice internacional normalizado [IIN] > 7). De lo contrario se evita el plasma fresco congelado, ya que puede dar lugar a una sobrecarga de volumen y un empeoramiento del edema cerebral. Además, cuando se utiliza plasma fresco congelado, los clínicos no pueden controlar los cambios en el TP, que son importantes porque el TP es un índice de gravedad de la insuficiencia hepática aguda y, por lo tanto, a veces se considera un criterio para la indicación de trasplante. El factor VII recombinante se utiliza a veces en lugar de plasma fresco congelado o con él en pacientes con sobrecarga de volumen. Su papel está evolucionando. Los bloqueantes H2 pueden ayudar a prevenir la hemorragia digestiva.

Podría ser necesario soporte nutricional si los pacientes no pueden comer. La restricción estricta de la ingesta de proteínas es innecesaria y se recomiendan 60 g/día.

La toxicidad aguda de paracetamol Tratamiento El envenenamiento con paracetamol puede causar gastroenteritis a las pocas horas y hepatotoxicidad 1 a 3 días después de la ingestión. La gravedad de la hepatotoxicidad luego de una sola sobredosis... obtenga más información se trata con N-acetilcisteína. Debido a que la toxicidad crónica por paracetamol puede ser difícil de diagnosticar, el uso de N-acetilcisteína debe considerarse si la insuficiencia hepática aguda no posee una causa evidente. Se evalúa en la actualidad si la N-acetilcisteína tiene un ligero efecto beneficioso en pacientes con insuficiencia hepática aguda debido a otras condiciones.

El trasplante de hígado Trasplante de hígado El de hígado es el segundo tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen Cirrosis ... obtenga más información se asocia en promedio con tasas de supervivencia a 1 año de alrededor del 80%. En consecuencia, el trasplante se recomienda si el pronóstico es peor sin trasplante. S in embargo, la predicción es difícil y las puntuaciones, como los criterios del King's College y APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II), no son suficientemente sensibles y específicas para ser utilizadas como el único criterio para decidir el trasplante; por lo tanto, se utilizan como auxiliares del razonamiento clínico (p. ej., sobre la base de factores de riesgo).

Se puede encontrar más información sobre la insuficiencia hepática aguda en las directrices de la European Association for the Study of the Liver (EASL)

Referencias del tratamiento

Conceptos clave

  • Las causas más comunes de insuficiencia hepática aguda son la hepatitis viral (en los países en desarrollo) y las drogas y toxinas (en los países desarrollados).

  • La insuficiencia hepática aguda se caracteriza por ictericia, coagulopatía, y encefalopatía.

  • Confirmar el diagnóstico mediante la hallazgo de prolongación del TP o manifestaciones clínicas de encefalopatía en pacientes con hiperbilirrubinemia y niveles elevados de aminotransferasa.

  • Determinar la causa mediante la evaluación de los antecedentes de consumo de drogas y exposición a toxinas y con pruebas para los virus de hepatitis, marcadores autoinmunes, y otras pruebas basadas en la sospecha clínica.

  • La insuficiencia hepática aguda debe tratarse en el ámbito de cuidados intensivos y la derivación a un centro de trasplante debe iniciarse de inmediato.

  • Considerar N-acetilcisteína para la insuficiencia hepática inducida por paracetamol y el trasplante hepático en pacientes con factores de mal pronóstico (p. ej., edad < 10 o > 40 años, encefalopatía severa, prolongación grave del TP, reacción idiosincrásica a drogas, enfermedad de Wilson).

Fármacos mencionados en este artículo

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