Dolor neuropático

El dolor neuropático podría ser el resultado de la actividad eferente (dolor mantenido por vía simpática) o de la interrupción de la actividad aferente (dolor por desaferentación).

La lesión o la disfunción de los nervios periféricos puede originar un dolor neuropático. Algunos ejemplos son

Los mecanismos del dolor neuropático son complejos e implican cambios

A nivel de los nervios periféricos y los nociceptores, la lesión produce inflamación, activación y representación excesiva de los canales catiónicos, en particular los canales de sodio. Estos cambios reducen el umbral de activación y aumentan la respuesta a estímulos nocivos. En los estados crónicos, el nervio periférico desencadena en forma continua señales ectópicas nociceptivas al SNC. Este bombardeo continuo de señales nociceptivas periféricas conduce a cambios en los nociceptores receptivos (sensibilización central); estos están cebados, interpretan estímulos menores (incluyendo estímulos no dolorosos [alodinia]) como dolor sustancial, e interpretan que el dolor proviene de un área más amplia de lo que es. Estos cambios pueden revertirse, al menos durante un tiempo, si la estimulación nociceptiva periférica puede interrumpirse.

Los síndromes de dolor neuropático central (dolor causado por disfunción de las vías somatosensitivas en el SNC) puede ser el resultado de cualquier lesión del SNC, pero estos síndromes ocurren con mayor frecuencia después de un accidente cerebrovascular, una lesión de la médula espinal, o se asocian con una placa desmielinizante de esclerosis múltiple. Para ser considerado dolor neuropático central, el dolor debe ocurrir en el área clínicamente afectada por la lesión del SNC; sin embargo, no necesita involucrar a toda el área afectada. El dolor neuropático central solo se desarrolla si el tracto espinotalámico (sensación de pinchazo, temperatura) funciona mal. Si la sensación de pinchazo y de temperatura son normales en el área del dolor que se sospecha que es de origen neuropático central, se debe considerar otra fuente de dolor. La causa del dolor en pacientes con deterioro neurológico es con mayor frecuencia musculoesquelética (p. ej., dolor de hombro relacionado con paresia del brazo después de un accidente cerebrovascular o síndrome de uso excesivo de los miembros superiores en pacientes en silla de ruedas con una lesión de la médula espinal).

El dolor por desaferentización se debe a la interrupción parcial o completa de la actividad nerviosa aferente periférica o central. Algunos ejemplos son

Los mecanismos son desconocidos, pero pueden involucrar la sensibilización de las neuronas centrales con umbrales de activación y un aumento de tamaño de los campos receptores.

Los síndromes de dolor neuropático a veces se asocian con hiperactividad del sistema nervioso simpático. La hiperactividad simpática no causa dolor neuropático, pero puede contribuir a sus características clínicas y su gravedad. El dolor resultante se denomina dolor mantenido por el sistema simpático, que depende de la actividad simpática eferente. El síndrome de dolor regional complejo Síndrome de dolor regional complejo (SDRC) El síndrome de dolor regional complejo es un dolor neuropático crónico tras una lesión ósea o de partes blandas (tipo I) o una lesión nerviosa (tipo II), con una persistencia desproporcionada... obtenga más información a veces involucra el dolor mantenido por vía simpática. Otros tipos de dolor neuropático pueden tener un componente mantenido por vías simpáticas. Se desconoce lo que desencadena la hiperactividad simpática en algunos estados de dolor neuropático y no en otros. Los mecanismos probablemente involucran conexiones nerviosas simpático-somáticas (efapsis), cambios inflamatorios locales y en la médula espinal.

Las disestesias (el dolor ardiente espontáneo o evocado, muchas veces con un componente lancinante sobreagregado) son típicas, pero el dolor también puede ser profundo y continuo. Otras sensaciones, por ejemplo hiperestesia, hiperalgesia, alodinia (dolor ante estímulos que no sean nocivos) e hiperpatía (respuesta dolorosa exagerada, particularmente desagradable) también pueden ocurrir.

Los pacientes pueden ser reacios a mover la parte dolorosa de su cuerpo, lo que resulta en atrofia muscular, anquilosis articular, pérdida de masa ósea y movimiento limitado.

Los síntomas son duraderos, con una persistencia típica una vez resuelta la causa primaria (si estaba presente una), porque el sistema nervioso central ha sido sensibilizado y remodelado.

El dolor neuropático es sugerido por sus síntomas típicos cuando la lesión nerviosa se conoce o se sospecha. La causa (p. ej., amputación, diabetes, compresión) puede ser fácilmente evidente. Si no es así, el diagnóstico a menudo se asume sobre la base de la descripción de los síntomas; sin embargo, esas cualidades (p. ej., ardor) no son sensibles ni específicos para el dolor neuropático. Por lo tanto, la evaluación adicional, incluyendo el examen neurológico y estudios electrofisiológicos, son útiles para confirmar el diagnóstico e identificar el nervio lesionado. El dolor que mejora con un bloqueo nervioso simpático es un dolor mantenido por vía simpática.

El manejo exitoso del dolor neuropático comienza con la confirmación del diagnóstico correcto y el manejo de las causas tratables (p. ej., hernia de disco Hernia cervical del núcleo pulposo La hernia del disco pulposo es el prolapso de un disco intervertebral a través de un desgarro en el anillo fibroso circundante. El desgarro produce dolor debido a la irritación de nervios sensitivos... obtenga más información , síndrome del túnel carpiano Síndrome del túnel del carpo El síndrome del túnel del carpo (o del túnel carpiano) es la compresión del nervio mediano en su pasaje a través del túnel del carpo en la muñeca. Los síntomas incluyen dolor y parestesias en... obtenga más información ). Además de fármacos, se requiere movilización y fisioterapia para desensibilizar las áreas con alodinia y para evitar los cambios tróficos, la atrofia por desuso y la anquilosis articular. Los factores psicológicos deben ser considerados desde el inicio del tratamiento. La ansiedad y la depresión deben tratarse en forma apropiada. Si el dolor persiste, el bloqueo nervioso Bloqueo nervioso Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información puede ayudar. Cuando la disfunción no responde a los tratamientos de primera línea, los pacientes pueden beneficiarse con el enfoque integral proporcionado por una clínica del dolor.

La neuromodulación Neuromodulación Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información (estimulación de la médula espinal o de los nervios periféricos) es particularmente eficaz para el dolor neuropático.

Varias clases de fármacos son eficaces (véase tabla Fármacos para el dolor neuropático Agentes para el dolor neuropático ), pero el alivio completo es poco probable, y es importante establecer expectativas realistas. El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir el dolor neuropático para que sea menos debilitante.

Los analgésicos opioides Analgésicos opiáceos Los analgésicos opiáceos y no opiáceos son los fármacos principales utilizados para tratar el dolor. Los antidepresivos, los anticonvulsivos y otros agentes activos sobre el sistema nervioso... obtenga más información pueden proporcionar cierto alivio, pero en general son menos eficaces que para el dolor nociceptivo agudo y se asocian con riesgo de dependencia; los efectos adversos pueden prevenir una analgesia adecuada.

Los analgésicos adyuvantes, como los antidepresivos y los anticonvulsivos, se utilizan con mayor frecuencia para tratar el dolor neuropático, y su eficacia está avalada por datos de ensayos aleatorizados (1 Referencia del tratamiento El dolor neuropático es el resultado del daño o la disfunción del sistema nervioso periférico o central, en lugar de la estimulación de los receptores para el dolor. El diagnóstico es sugerido... obtenga más información ; véase tabla Fármacos para el dolor neuropático Agentes para el dolor neuropático ).

La gabapentina es uno de los fármacos más utilizados para estos fines. Para una analgesia eficaz, la dosis debe generalmente ser > 600 mg por vía oral 3 veces al día, y muchos pacientes necesitarán una dosis más alta. La dosis máxima suele ser de 1200 mg por vía oral 3 veces al día.

La pregabalina es similar a la gabapentina pero tiene farmacocinética más estable; la dosificación 2 veces al día es tan eficaz como la dosificación 3 veces al día, y logra una mejor tolerancia. El objetivo de la dosificación es de al menos 300 mg/día por vía oral (p. ej., una dosis inicial de 75 mg 2 veces al día, que se aumenta a 150 mg 2 veces al día dentro de la primera semana). Los síndromes de dolor neuropático pueden requerir hasta 600 mg/día. Algunos pacientes que no responden bien o no toleran la gabapentina responden o toleran la pregabalina y viceversa, aunque los 2 medicamentos tienen un mecanismo de acción primario similar (unión al ligando delta alfa-2 del canal de calcio presináptico que modula la señalización nociceptiva).

Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina) tienen como principal mecanismo de acción el bloqueo de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Las dosis analgésicas (75 a 150 mg por vía oral 1 vez al día) son generalmente insuficientes para tratar la depresión o la ansiedad. Los efectos adversos anticolinérgicos y adrenérgicos a menudo limitan la dosificación efectiva. Los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas secundarias (nortriptilina y desipramina) tienen un perfil de efectos adversos más favorable que los antidepresivos tricíclicos de tipo aminas terciarias (amitriptilina).

La duloxetina es un inhibidor de la recaptación (de serotonina y noradrenalina) con un mecanismo mixto, que parece ser eficaz para el dolor neuropático diabético, la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia es una afección no articular, no inflamatoria frecuente de causa desconocida que se comprende en forma incompleta, caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso),... obtenga más información , el dolor musculoesquelético crónico (que incluye dolor lumbar crónico Evaluación del dolor de cuello y espalda El dolor de cuello y espalda es uno de los motivos de consulta más frecuentes en las visitas médicas. En este capítulo se habla del dolor de cuello, que incluye también la parte posterior (no... obtenga más información ) y la neuropatía inducida por la quimioterapia. Las dosis que son eficaces para la depresión y la ansiedad y para el manejo del dolor son similares.

Los efectos y el mecanismo de acción de la venlafaxina son similares a los de la duloxetina.

Los agentes tópicos y un parche que contiene lidocaína pueden ser eficaces para los síndromes periféricos.

Otros tratamientos potencialmente eficaces incluyen