Lesión renal aguda

La cantidad de producción de orina durante la lesión renal aguda no diferencia claramente entre las causas prerrenal, renal o posrenal.

En la lesión tubular aguda, la producción de orina puede tener 3 fases:

Las causas prerrenales o posrenales de lesión renal aguda que pueden revertirse fácilmente deben excluirse primero. En todos los pacientes deben tenerse en cuenta la depleción del volumen del líquido extracelular y la obstrucción. Los antecedentes de uso de medicamentos deben registrarse con exactitud y hay que interrumpir todos los fármacos potencialmente tóxicos. Los índices de diagnóstico urinarios (véase tabla ) son útiles para distinguir la lesión renal aguda prerrenal de la lesión tubular aguda, que son las causas más comunes de lesión renal aguda en pacientes internados.

Las causas prerrenales a menudo son clínicamente evidentes. En este caso, debe intentarse la corrección de la anomalía hemodinámica subyacente. Por ejemplo, en la hipovolemia, puede intentarse la infusión de volumen; en la insuficiencia cardíaca Insuficiencia cardíaca La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información pueden administrarse diuréticos y fármacos reductores de la poscarga. La desaparición de la lesión renal aguda confirma una causa prerrenal.

Las causas posrenales deben investigarse en la mayoría de los casos de lesión renal aguda. Inmediatamente después de la micción, se realiza una ecografía de la vejiga Ecografía Las técnicas de diagnóstico por imágenes se usan a menudo para evaluar a los pacientes con trastornos renales y urológicos. Pueden realizarse radiografías abdominales sin medios de contraste... obtenga más información al pie de la cama (o, como alternativa, se coloca una sonda urinaria Cateterismo vesical Las sondas vesicales se usan con los siguientes objetivos: Obtener orina para examinarla Determinar el volumen de orina residual Aliviar la retención urinaria o la incontinencia Administrar... obtenga más información ) para determinar el volumen de orina residual en la vejiga. Un volumen residual posmicción de > 200 mL sugiere que hay una obstrucción del tracto de salida de la vejiga, aunque también puede estar causado por la debilidad del músculo detrusor o por una vejiga neurogénica Vejiga neurogénica La vejiga neurogénica es la disfunción de la vejiga (flácida o espástica) causada por un daño neurológico. Los síntomas pueden incluir incontinencia por rebosamiento, polaquiuria, urgencia,... obtenga más información . Si se coloca una sonda, debe mantenerse para controlar la diuresis en respuesta al tratamiento, pero puede retirarse en pacientes que no están anúricos (si no hay obstrucción del tracto de salida de la vejiga) para reducir el riesgo de infección.

Luego se realiza una ecografía renal para diagnosticar obstrucciones más proximales. Sin embargo, la sensibilidad para las obstrucciones es de solo 80 a 85% cuando se usa ecografía porque el sistema colector no siempre está dilatado, en especial cuando el cuadro es agudo, el uréter está atrapado (p. ej., en una fibrosis retroperitoneal o una neoplasia) o si el paciente tiene hipovolemia concomitante. Si es fuerte la sospecha de obstrucción, una TC Tomografía computarizada Las técnicas de diagnóstico por imágenes se usan a menudo para evaluar a los pacientes con trastornos renales y urológicos. Pueden realizarse radiografías abdominales sin medios de contraste... obtenga más información sin contraste puede establecer su ubicación y dirigir la terapia.

El sedimento urinario puede proporcionar indicios sobre la etiología. En la lesión renal aguda prerrenal y a veces en la uropatía obstructiva Uropatía obstructiva La uropatía obstructiva es la interrupción estructural o funcional del flujo normal de la orina que a veces conduce a una disfunción renal (nefropatía obstructiva). Los síntomas, menos probables... obtenga más información aparece un sedimento urinario normal. En la lesión tubular renal, el sedimento característico tiene células tubulares, cilindros celulares tubulares y muchos cilindros granulares (a menudo con pigmentos marrones). Los eosinófilos urinarios puede indicar una nefritis tubulointersticial Nefritis tubulointersticial La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas... obtenga más información alérgica, pero la certeza diagnóstica de este hallazgo es limitada. Los cilindros eritrocíticos y los eritrocitos dismórficos indican una glomerulonefritis o una vasculitis, pero rara vez pueden aparecer en la necrosis tubular aguda.

Las causas renales a veces están sugeridas por los hallazgos clínicos. Los pacientes con glomerulonefritis Generalidades sobre las glomerulopatías La característica distintiva de los trastornos glomerulares es la proteinuria, que a menudo se encuentra en el rango nefrótico (≥ 3 g/día). Las glomerulopatías se clasifican de acuerdo con los... obtenga más información a menudo presentan edema, proteinuria marcada (síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información ) o signos de arteritis en la piel y la retina, a veces sin antecedentes de enfermedad renal intrínseca. La hemoptisis puede deberse a granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información o enfermedad anti-MBG (síndrome de Goodpasture) Síndrome de Goodpasture El síndrome de Goodpasture, un subtipo de síndrome pulmonar-renal, es un síndrome autoinmunitario que consiste en hemorragia alveolar y glomerulonefritis causado por anticuerpos antimembrana... obtenga más información . Ciertas erupciones (p. ej., eritema nudoso Eritema nudoso El eritema nudoso es una forma específica de paniculitis que se caracteriza por la presencia de nódulos subcutáneos palpables, dolorosos, de color rojo violáceo, en las pantorrillas y a veces... obtenga más información , vasculitis cutánea, lupus discoide) pueden indicar crioglobulinemia Crioglobulinemia Las enfermedades causadas por proteínas anormales en la sangre, habitualmente inmunoglobulinas, pueden incidir en la fragilidad vascular y provocar una púrpura. (Véase también Generalidades... obtenga más información , lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica de etiología autoinmunitaria que predomina en mujeres jóvenes. Las manifestaciones más frecuentes pueden... obtenga más información o vasculitis asociada a inmunoglobulina A Vasculitis asociada a inmunoglobulina A (IgAV) La vasculitis asociada a inmunoglobulina A (antes llamada púrpura de Schönlein-Henoch) es una vasculitis que afecta sobre todo a los pequeños vasos. Es más frecuente en niños. Las manifestaciones... obtenga más información . La nefritis tubulointersticial Nefritis tubulointersticial La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio que causa disminución de la función renal. La forma aguda más a menudo se debe a reacciones alérgicas... obtenga más información , las alergias a los medicamentos y posiblemente las poliangeítis microscópica Poliangeitis microscópica La poliangeítis microscópica es una vasculitis necrosante sistémica sin depósitos de inmunoglobulina (pauciinmunitaria) que afecta sobre todo a los pequeños vasos. Puede comenzar como un síndrome... obtenga más información se sospechan cuando hay antecedentes de ingestión de fármacos y una erupción maculopapulosa o purpúrica.

Para diferenciar más las causas renales, se deben determinar los títulos de antiestreptolisina-O y de complemento, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

Si aun así no se llega al diagnóstico, puede realizarse una biopsia renal (véase tabla ).

Además de la ecografía renal, en ocasiones son útiles otros estudios de por la imagen. Para evaluar una obstrucción ureteral, es preferible la TC Tomografía computarizada Las técnicas de diagnóstico por imágenes se usan a menudo para evaluar a los pacientes con trastornos renales y urológicos. Pueden realizarse radiografías abdominales sin medios de contraste... obtenga más información sin contraste en lugar de la urografía anterógrada y retrógrada. Además de su capacidad para delinear las estructuras de tejidos blandos y los cálculos de calcio, la TC puede detectar también cálculos no radiopacos.

De ser posible, deben evitarse los agentes de contraste yodados. Sin embargo, a veces pueden estar indicadas la arteriografía o la venografía renal si los hallazgos clínicos sugieren una causa macrovascular. La angiografía por resonancia magnética se usó en forma creiente para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal así como de la trombosis tanto arterial como venosa, porque utilizaba gadolinio, que se creía que se asociaba con un riesgo menor de lesión renal aguda que los agentes de contraste yodados de la angiografía y de la TC con contraste. Sin embargo, evidencia reciente indica que el gadolinio puede participar en la patogenia de la fibrosis sistémica nefrógena, una complicación grave que se produce solo en los pacientes con lesión renal aguda y con enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información . Por ello, si es posible, debe evitarse el gadolinio en pacientes con función renal por debajo de una tasa de filtración glomerular estimada (eTFG) de 30 mL/minuto/1,73 m². Si está clínicamente indicado, entonces los agentes de gadolinio del grupo II deben usarse preferentemente debido a su menor riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (2 Referencias del diagnóstico La lesión renal aguda es la disminución rápida de la función renal en días o semanas que causa la acumulación de productos nitrogenados en la sangre (azoemia) con o sin reducción de la diuresis... obtenga más información ).

Es útil conocer el tamaño del riñón a través de los estudios de diagnóstico por imágenes, porque un órgano de tamaño normal o aumentado favorece la reversibilidad del cuadro, mientras que un riñón de tamaño reducido sugiere una insuficiencia renal crónica. Sin embargo, algunas enfermedades renales crónicas tienden a asociarse con nefromegalia, como las siguientes:

Una vez que se optimiza el estado del volumen del paciente y se excluye la obstrucción genitourinaria, la lesión renal aguda (LRA) se puede clasificar en 3 etapas en función del nivel de creatinina sérica o la diuresis (véase tabla ).

Las complicaciones que ponen en riesgo la vida del paciente deben tratarse, de preferencia en una unidad de cuidados intensivos. El edema pulmonar Edema pulmonar El edema de pulmón es una insuficiencia ventricular izquierda aguda grave asociada con hipertensión venosa pulmonar y acumulación de líquido en los alvéolos. Las manifestaciones consisten en... obtenga más información se trata con oxígeno, vasodilatadores por vía IV (p. ej., nitroglicerina), diuréticos (que a menudo no son eficaces en la lesión renal aguda) o diálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información .

La hiperpotasemia Hiperpotasemia La hiperpotasemia es una concentración sérica de potasio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), en forma habitual generada por una disminución de la excreción renal de potasio o un movimiento anormal... obtenga más información se trata según sea necesario con la infusión IV de 10 mL de gluconato de calcio al 10%, 50 g de dextrosa y 5 a 10 unidades de insulina. Estos fármacos no reducen el potasio corporal total, por lo que se requiere un tratamiento posterior (de acción más lenta) (p. ej., poliestireno sulfonato de sodio, diurétios, diálisis).

Aunque la corrección de una acidosis metabólica Acidosis metabólica La acidosis metabólica es la reducción primaria de la concentración de bicarbonato (HCO3⁻), típicamente con descenso compensador de la presión parcial de dióxido de carbono (Pco2)... obtenga más información con brecha aniónica con bicarbonato de sodio es objeto de controversia, la corrección de la porción sin brecha aniónica de la acidosis metabólica grave (pH < 7,20) a menudo se recomienda y puede tratarse con bicarbonato de sodio IV en forma de una infusión lenta (≤ 150 mEq [o mmol] de bicarbonato de sodio en 1 L de 5% D/W a una velocidad de 50 a 100 mL/h). Dado que la variación en los sistemas amortiguador del cuerpo y la tasa de producción de ácido son difíciles de predecir, en general no se recomienda calcular la cantidad de bicarbonato necesaria para lograr una corrección completa. En lugar de ello, se administra bicarbonato en una infusión continua, y la brecha aniónica se controla en forma seriada.

La hemodiálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información o la hemofiltración Hemofiltración y hemodiálisis continuas Los procedimientos de hemofiltración y hemodiálisis continuas filtran y dializan la sangre sin interrupción. (Véase Generalidades sobre la terapia de sustitución renal para conocer otras terapias... obtenga más información se inician cuando

Las concentraciones de nitrógeno ureico en sangre y de creatinina probablemente no son las mejores guías para iniciar la diálisis en los pacientes con lesión renal aguda. En los asintomáticos que no están gravemente enfermos, en especial en aquellos que se considera probable que recuperen la función renal, la diálisis puede demorarse hasta que los síntomas aparezcan, y se evita así la colocación de una vía venosa central con sus complicaciones asociadas.

Deben interrumpirse todos los fármacos nefrotóxicos y ajustarse las dosis de todos los medicamentos de excreción renal (p. ej., digoxina, algunos antibióticos); puede ser útil la determinación de las concentraciones séricas.

La ingesta diaria de agua se restringe hasta un volumen igual al de la producción de orina del día anterior más las pérdidas extrarrenales medidas (p. ej., el vómito), más 500 a 1.000 mL por día para compensar las pérdidas no medibles. Puede disminuirse aún más si hay hiponatremia, o aumentarse si hay hipernatremia. Aunque el aumento de peso indica un exceso de líquidos, la ingesta de agua no se disminuye si el Na sérico se mantiene normal; en lugar de ello, se restringe el consumo de sodio.

La ingesta de sodio y potasio se reduce al mínimo, excepto en pacientes con deficiencias previas o pérdidas gastrointestinales. Debe brindarse una dieta adecuada, con una ingesta de proteínas diaria de aproximadamente 0,8 g/kg. Si es imposible la nutrición oral o enteral, se utiliza la vía parenteral; sin embargo, en la lesión renal aguda la nutrición IV aumenta el riesgo de sobrecarga de líquidos, hiperosmolaridad e infecciones. Las sales de calcio (carbonato de calcio, acetato de calcio) o los fijadores de fosfato con base de hierro o sintéticos antes de las comidas ayudan a mantener el fosfato sérico en < 5,5 mg/dL (< 1,8 mmol/L).

Si es necesario para ayudar a mantener una potasemia < 6 mmol/L en ausencia de diálisis Hemodiálisis En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea hacia un dializador que contiene 2 compartimentos líquidos configurados como haces de tubos capilares de fibra huecos, o como hojas paralelas... obtenga más información (p. ej., si otros tratamientos, como los diuréticos, no disminuyen el potasio), se prescribe una resina de intercambio catiónico cuando se puede aceptar que su efecto se evidencie varias horas más tarde. El poliestireno sulfonato de sodio está disponible en formulación oral o rectal; el patirómero y el ciclosilicato de circonio y sodio están disponibles solo por vía oral.

Rara vez se necesita una sonda vesical permanente y debe usarse sólo si es necesaria, debido al riesgo aumentado de infección urinaria Introducción a las infecciones urinarias Las infecciones urinarias (IU) pueden dividirse en infecciones del tracto superior, que afectan a los riñones ( pielonefritis), e infecciones del tracto inferior, que involucran a la vejiga... obtenga más información y urosepsis.

En muchos pacientes, después del alivio de una obstrucción se produce una diuresis intensa e incluso dramática como respuesta fisiológica a la expansión del líquido extracelular durante la obstrucción que no compromete el volumen. Sin embargo, la poliuria acompañada de una excreción de grandes cantidades de sodio, potasio, magnesio y otros solutos puede causar hipopotasemia, hiponatremia, hipernatremia (si no se aporta agua libre), hipomagnesemia o contracción marcada del volumen de LEC con colapso vascular periférico. En esta fase posoligúrica, es imprescindible hacer un seguimiento estrecho del equilibrio de líquidos y electrolitos. La administración excesiva de sal y agua después de liberar una obstrucción puede prolongar la diuresis. Cuando se produce una diuresis posoligúrica, la reposición del volumen de la orina con solución fisiológica al 0,45% hasta un 75% de la eliminación urinaria previene la depleción del volumen y la tendencia a un exceso de pérdida de agua libre, mientras que permite al organismo eliminar el volumen excesivo si éste es la causa de la poliuria.

1. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Acute Kidney Injury: Accessed February 23, 2023.