Chutes chez les personnes âgées

Les modifications liées au vieillissement peuvent altérer les systèmes impliqués dans le maintien de l'équilibre et la stabilité (p. ex., en position debout ou assise ou lors de la marche) et augmentent le risque de chute. L'acuité visuelle, la sensibilité au contraste, la perception de la profondeur et l'adaptation à l'obscurité déclinent. Les modifications des patterns d'activation musculaire et de leur capacité à générer une puissance musculaire et une vitesse suffisante peuvent altérer l'aptitude à maintenir ou à rétablir l'équilibre en réponse à des perturbations (p. ex., fouler une surface inégale, être heurté). En fait, la faiblesse musculaire de tout type est un important prédicteur de chutes.

Les maladies chroniques et aiguës (voir tableau Troubles qui contribuent au risque de chutes Troubles qui contribuent au risque de chutes ) et l'utilisation de médicaments (voir tableau Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute ) sont des principaux facteurs de risque de chutes. Le risque de chutes augmente avec le nombre de médicaments consommés. Les psychotropes sont les médicaments le plus souvent rapportés comme augmentant le risque de chutes et de blessures liées aux chutes.

Les facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque de chutes de façon indépendante ou, plus souvent, en interagissant avec des facteurs intrinsèques. Le risque est plus élevé lorsque l’environnement exige un plus grand contrôle postural et de la mobilité (p. ex., lorsqu'on marche sur une surface glissante) et quand l'environnement est inhabituel (p. ex., quand on déménage dans un nouveau lieu de vie).

Certaines activités ou choix peuvent augmenter le risque de chutes et de blessures liées à une chute. Des exemples sont la marche tout en parlant ou en étant distrait par une multitâche qui diminue l'attention à un risque lié à l'environnement (p. ex., un trottoir ou une marche), se précipiter dans la salle de bain (en particulier la nuit lorsqu’on n’est pas tout à fait réveillé ou quand l’éclairage n’est pas suffisant), ou se précipiter pour répondre au téléphone.

Tomber, en particulier à plusieurs reprises, augmente le risque de blessures, d'hospitalisations et de décès, particulièrement chez les personnes âgées fragiles ayant des comorbidités (p. ex., ostéoporose) et une dépendance pour les activités de la vie quotidienne (p. ex., incontinence). Les complications à long terme peuvent comprendre un déclin fonctionnel, une peur de tomber et une institutionnalisation. Les chutes seraient responsables de > 40% des institutionnalisations en centre de long séjour.

Plus de 50% des chutes chez les personnes âgées sont responsables d’une blessure. Bien que la plupart des blessures ne soient pas sérieuses (p. ex., contusions, abrasions), les blessures liées aux chutes sont la cause d’environ 5% des hospitalisations chez les plus de ≥ 65 ans. Environ 5% des chutes entraînent des fractures de l’humérus, du poignet ou du bassin. Environ 2% des chutes entraînent une fracture de hanche. D'autres blessures graves (p. ex., traumatismes crâniens et blessures internes, lacérations) compliquent environ 10% des chutes. Certaines blessures liées aux chutes sont fatales. Environ 5% des personnes âgées qui souffrent de fractures de hanche meurent au cours de l’hospitalisation. La mortalité globale au cours des 12 mois suivant une fracture de la hanche est comprise entre 18 et 33%.

Environ la moitié des personnes âgées qui tombent ne peut se relever sans aide. Rester au sol > 2 heures après une chute augmente le risque de déshydratation, d'ulcères de pression, de rhabdomyolyse, d'hypothermie et de pneumonie.

Les fonctions et la qualité de vie peuvent se détériorer considérablement après une chute; au moins 50% des personnes âgées qui étaient indépendantes pour leurs déplacements avant de se fracturer une hanche ne retrouvent pas leur niveau de mobilité antérieur. Après une chute, les personnes âgées peuvent craindre de retomber, ainsi la mobilité est parfois réduite du fait d'une perte de confiance. Certaines personnes peuvent même restreindre certaines activités (p. ex., achats, nettoyage) du fait de cette peur. La diminution de l'activité peut augmenter la raideur articulaire et la faiblesse, réduisant encore la mobilité.

Quand une évaluation plus complète des facteurs de risque de chute est nécessaire, l'accent est mis sur l'identification des facteurs intrinsèques, extrinsèques et situationnels qui peuvent être corrigés par des interventions ciblées.

Les patients sont interrogés à l’aide de questions ouvertes au sujet de la ou des chutes les plus récentes, suivies par des questions plus précises sur quand, et où, la ou les chutes se sont produites et ce qu'ils faisaient. On pose les mêmes questions aux témoins. Il faut interroger les patients pour savoir s'ils ont présenté des symptômes prémonitoires ou associés (p. ex., palpitations, dyspnée, douleur thoracique, vertiges) et si la conscience a été perdue. Les patients doivent aussi être interrogés pour savoir si certains facteurs extrinsèques ou situationnels évidents ont joué un rôle. L'interrogatoire doit comprendre des questions sur les problèmes médicaux présents et passés, la prise de médicaments sur ordonnance et en vente libre et la consommation d'alcool. Puisque réduire à zéro le risque de nouvelle chute peut être impossible, il faut interroger les patients pour savoir s’ils ont réussi à se relever sans aide après être tombés et si une blessure est survenue; le but est de réduire le risque de complications dues à de nouvelles chutes.

L'examen clinique doit être suffisamment complet pour repérer les principales causes intrinsèques de chutes. Si la chute a eu lieu récemment, la température doit être mesurée afin de déterminer si la fièvre a été un facteur favorisant. La fréquence et le rythme cardiaque doivent être évalués afin d'identifier une bradycardie, une tachycardie de repos ou un trouble du rythme évidents. La pression artérielle doit être mesurée avec les patients en décubitus et en position debout après 1 et 3 min afin de rechercher une hypotension orthostatique. L'auscultation peut détecter différents types de valvulopathie. L'acuité visuelle doit être évaluée avec les patients portant leurs verres correcteurs habituels. Les anomalies de l'acuité visuelle justifient un examen ophtalmologique plus détaillé par un optométriste ou un ophtalmologiste. Le cou, la colonne vertébrale et les extrémités (en particulier les jambes et pieds) doivent être examinés à la recherche d'une faiblesse, de déformations, de douleur et de limitation des amplitudes de mouvements.

Un examen neurologique Introduction à l'examen neurologique L'examen neurologique commence par l'observation attentive du comportement du patient à son entrée dans la salle de consultation pendant l'interrogatoire. Le patient doit être aidé aussi peu... en apprendre davantage doit être effectué; il comprend une évaluation de la force et du tonus musculaires, de la sensibilité (dont la proprioception), de la coordination (y compris la fonction cérébelleuse), de l'équilibre postural, et de la marche. Le contrôle postural, la proprioception et le système vestibulaire sont évalués en utilisant le test de Romberg (dans lequel les patients sont debout pieds joints, et les yeux ouverts et fermés). Les tests pour établir que l'équilibre est de haute qualité comprennent la station unipodale et la marche tandem. Si le patient peut se tenir sur une jambe pendant 10 s les yeux ouverts et a une marche tandem stable sur 3 m, s’il existe un déficit de contrôle postural, il est très probablement minime. Les médecins doivent évaluer la fonction vestibulaire positionnelle (p. ex., avec la manœuvre de Dix-Hallpike, voir Nystagmus Nystagmus Le nystagmus est un mouvement rythmique des yeux qui peut avoir différentes étiologies. Les troubles vestibulaires peuvent entraîner un nystagmus en raison des connexions des voies vestibulaires... en apprendre davantage ) et l' état mental Comment évaluer l'état mental On commence par évaluer les capacités attentionnelles du patient; un patient inattentif ne peut pas pleinement coopérer, ce qui rend l’examen plus difficile. Toute suspicion de trouble cognitif... en apprendre davantage .

Le Performance-Oriented Assessment of Mobility (POMA) ou le Get-Up-and-Go Test peuvent identifier les troubles de l'équilibre et l'instabilité pendant la marche et d'autres mouvements qui peuvent indiquer un risque accru de chutes. Ces tests sont particulièrement utiles si le patient avait des difficultés à faire le test de base Get-Up-and-Go.

Le test d'évaluation de la mobilité axé sur la performance comprend la notation quantitative de divers aspects de l'équilibre et de la marche et prend environ 10 à 15 minutes à faire. Des scores bas prédisent un risque accru de chutes (voir tableau Évaluation de la mobilité axée sur la performance Évaluation de la mobilité basée sur des indices de performance ).

Il n'y a pas d'évaluation diagnostique standard pour déterminer la cause exacte d'une chute. Le bilan doit être basé sur l'anamnèse et sur l'examen et il permet d'exclure diverses causes:

Des examens tels que l'ECG, le holter et l'échocardiographie ne sont recommandés que si une cause cardiaque est suspectée. Le massage sinocarotidien en conditions contrôlées (voie IV avec surveillance cardiaque) a été proposé pour la recherche d’une hypersensibilité sinocarotidienne qui, finalement, pourrait nécessiter la pose d’un stimulateur cardiaque. Les rx et TDM du rachis ou les IRM cérébrales ne sont indiqués que lorsque l'anamnèse et l'examen clinique ont détecté des anomalies neurologiques nouvelles.

Les patients qui ont chuté plus d'une fois ou qui ont des difficultés lors des tests d'évaluation initiale de l'équilibre et de la marche doivent bénéficier d'une prise en charge rééducative. La kinésithérapie et les programmes d'exercice physiques peuvent être faits à la maison si les patients ont une mobilité réduite.

Les kinésithérapeutes doivent personnaliser le programme d'exercices pour améliorer l'équilibre et la marche et corriger les problèmes spécifiques qui contribuent au risque de chute.

Des programmes d'exercice non individualisés peuvent être proposés en établissement de santé ou en ville pour améliorer l'équilibre et la marche. Par exemple, le taî-chi peut être efficace et peut être fait seul ou en groupe. Les programmes d'exercices les plus efficaces pour réduire les risques de chute sont ceux qui

Beaucoup de centres pour personnes âgées, les YMCAs, ou d'autres clubs de santé offrent des cours d'exercices gratuits ou à faible coût adaptés aux personnes âgées, et ces classes peuvent aider à l'accessibilité. Les économies réalisées sur la diminution des dépenses liées aux chutes sont supérieures aux coûts de ces programmes (2 Références pour la prévention Une chute est définie comme tout événement où une personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur; parfois une partie du corps frappe contre un objet qui interrompt... en apprendre davantage ).

Certains patients bénéficient de l'utilisation d'une aide technique de marche Appareils thérapeutiques et d'assistance Les orthèses permettent de soutenir les articulations, les ligaments, les tendons, les muscles et les os déficients. La plupart sont personnalisées selon les besoins et les caractéristiques... en apprendre davantage (p. ex., canne, déambulateur). Les cannes peuvent convenir à ceux qui présentent une déficience musculaire ou articulaire minime unilatérale. Cependant, les déambulateurs, en particulier les déambulateurs à roues, sont plus adaptés en cas de risque élevé de chutes par faiblesse bilatérale des membres inférieurs ou altération de la coordination (les déambulateurs à roues peuvent être dangereux pour les patients qui ne peuvent pas les contrôler correctement). Les kinésithérapeutes peuvent adapter des appareils et enseigner aux patients comment les utiliser.

Les médicaments qui peuvent augmenter le risque de chutes doivent être arrêtés ou leur dose réduite à la dose minimale efficace (voir tableau Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute Quelques médicaments qui contribuent au risque de chute ). Les patients doivent être évalués pour l'ostéoporose Ostéoporose L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage et, si une ostéoporose est diagnostiquée, traités afin de réduire le risque de fracture lors d'une nouvelle chute.

Pour tout autre trouble spécifique identifié comme un facteur de risque, une intervention ciblée est nécessaire. Par exemple, les médicaments et la kinésithérapie peuvent réduire le risque chez les patients qui présentent une maladie de Parkinson. Le traitement de la douleur, la kinésithérapie, et, si nécessaire, la chirurgie de remplacement articulaire peuvent réduire le risque chez les patients arthrosiques. Un changement de correction optique (verres simples plutôt que doubles foyers ou triples foyers) ou une chirurgie, en particulier de la cataracte, peuvent être utiles chez les patients qui présentent une déficience visuelle.

Une méta-analyse récente d'essais contrôlés randomisés suggère que les suppléments de vitamine D peuvent réduire significativement l'incidence des chutes (3 Références pour la prévention Une chute est définie comme tout événement où une personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur; parfois une partie du corps frappe contre un objet qui interrompt... en apprendre davantage ).

La correction des risques environnementaux à la maison peut réduire le risque de chutes (voir tableau Liste de contrôle pour l'évaluation à domicile Grille d'évaluation pour repérer les facteurs de risque de chute liés au domicile ). Les patients doivent également être informés sur la façon de réduire les risques dus à des facteurs situationnels. Par exemple, les chaussures doivent avoir des talons plats, assurer un certain maintien de la cheville, être suffisamment fermes, et munis de semelles antidérapantes. De nombreux patients qui présentent une mobilité réduite de façon chronique (p. ex., du fait d'une forme grave d'arthrose ou d'une parésie) bénéficient d'une approche multifactorielle à la fois médicale, rééducative et environnementale. Des adaptations du fauteuil roulant (p. ex., repose-pieds amovibles afin de réduire l'accrochage des pieds pendant les déplacements, barres pour empêcher la bascule en arrière du tronc), ceintures amovibles et sièges de coin peuvent éviter les chutes chez les sujets qui ont un mauvais équilibre en position assise ou une faiblesse grave quand ils sont assis ou lors des déplacements.

Les contentions physiques peuvent conduire à plus de chutes et à d'autres complications et ne doivent en général pas être utilisées. La surveillance par un soignant est plus efficace et plus sûre. Les détecteurs de mouvement peuvent être utilisés, mais un soignant doit être présent pour répondre rapidement à l'alarme.

Les protecteurs de hanche (protections cousues dans des sous-vêtements spéciaux) ont été démontrés réduire le risque de fracture de hanche chez les patients à haut risque, mais de nombreux patients sont réticents à porter ces protections indéfiniment dans les établissements de soins, mais sont moins efficaces chez les personnes âgées vivant en ville. En outre, de nombreux patients sont réticents à porter des protections indéfiniment. Des revêtements de sol souples (p. ex., caoutchouc ferme) peuvent dissiper la force d'impact, mais un sol trop souple (p. ex., mousse souple) peut déstabiliser certains patients.

Les patients doivent également être informés sur ce qu'ils doivent faire lorsqu'ils tombent et ne peuvent pas se relever. Des techniques pour se relever du sol sont utiles, passer du décubitus dorsal au décubitus ventral, puis à la position à quatre pattes, se déplacer jusqu'à un point d'appui stable pour redresser le tronc, dégager un pied en avant et se tracter pour se relever. Avoir des contacts fréquents avec des membres de sa famille ou des amis, disposer d’un téléphone qui peut être atteint depuis le sol, d’un système d’alarme ou d’un dispositif d’appel d’urgence peut réduire le risque de rester longtemps à terre après une chute.