Chutes chez les personnes âgées

Facteurs intrinsèques

Les modifications liées au vieillissement peuvent altérer les systèmes impliqués dans le maintien de l'équilibre et la stabilité (p. ex., en position debout ou assise ou lors de la marche) et augmentent le risque de chute. L'acuité visuelle, la sensibilité au contraste, la perception de la profondeur et l'adaptation à l'obscurité déclinent. La perte ou les troubles sensitifs et le dysfonctionnement cérébelleux peuvent diminuer les réflexes posturaux et altérer l'équilibre. Les modifications des patterns d'activation musculaire et de leur capacité à générer une puissance musculaire et une vitesse suffisante peuvent altérer l'aptitude à maintenir ou à rétablir l'équilibre en réponse à des perturbations (p. ex., fouler une surface inégale, être heurté). En fait, la faiblesse musculaire de tout type est un important prédicteur de chutes. À mesure que les troubles cognitifs augmentent avec l'âge, le risque de chutes augmente, en partie parce que les personnes âgées souffrant de troubles cognitifs peuvent ne pas se souvenir des mesures de sécurité qui réduisent les chutes.

Les maladies chroniques et aiguës (voir tableau Troubles qui contribuent au risque de chutes) et l'utilisation de médicaments (voir tableau Quelques médicaments qui influencent le risque de chutes et de blessures) sont des principaux facteurs de risque de chutes. Le risque de chutes augmente avec le nombre de médicaments consommés. Plusieurs classes de médicaments augmentent les risques, mais les médicaments psychoactifs sont le plus souvent rapportés comme augmentant à la fois le risque de chutes et de blessures liées aux chutes.

Le risque de chute traumatique entraînant une fracture est accru par :

• Ostéoporose et modifications de la qualité osseuse liées à l'âge, qui augmentent la fragilité osseuse

• Perte musculaire (sarcopénie), qui réduit les réponses protectrices aux perturbations

Facteurs extrinsèques

Les facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque de chutes de façon indépendante ou, plus souvent, en interagissant avec des facteurs intrinsèques. Le risque est plus élevé lorsque l’environnement exige un plus grand contrôle postural et de la mobilité (p. ex., lorsqu'on marche sur une surface glissante) et quand l'environnement est inhabituel (p. ex., quand on déménage dans un nouveau lieu de vie). Les personnes âgées qui utilisent des dispositifs d'aide à la mobilité sont plus susceptibles de rapporter des antécédents de chutes (1), ce qui reflète les limitations de mobilité sous-jacentes et les comorbidités qui ont conduit à la prescription de ces dispositifs, plutôt que le fait que les dispositifs eux-mêmes soient intrinsèquement propices aux chutes.

Facteurs situationnels

Certaines activités ou choix peuvent augmenter le risque de chutes et de blessures liées à une chute. En voici quelques exemples :

• Être distrait (p. ex., marcher en parlant ou en regardant un téléphone intelligent) et ne pas remarquer un danger présent dans l'environnement (p. ex., trottoir ou marche)

• Se précipiter dans la salle de bain (en particulier la nuit sans être complètement éveillé ou lorsque l'éclairage est insuffisant)

• Utilisation d'une échelle

La démence peut aggraver nombre de ces situations dangereuses qui entraînent des chutes. Une altération de la cognition, du jugement et de la prise de conscience des dangers peut entraîner une distraction, une précipitation et une absence de vigilance des personnes âgées, augmentant significativement le risque de chute.

Référence pour l'étiologie

1. 1. West BA, Bhat G, Stevens J, Bergen G. Assistive device use and mobility-related factors among adults aged ≥ 65years. J Safety Res. 2015;55:147-150. doi:10.1016/j.jsr.2015.08.010

Anamnèse et examen clinique

Quand une évaluation plus complète des facteurs de risque de chute est nécessaire, l'accent est mis sur l'identification des facteurs intrinsèques, extrinsèques et situationnels qui peuvent être corrigés par des interventions ciblées. Cependant, éliminer tous les risques de chutes futures peut être impossible.

Les sujets âgés doivent être interrogés par des questions ouvertes au sujet de la ou des chutes les plus récentes, suivies par des questions plus précises sur quand et où la ou les chutes se sont produites et ce qu'ils faisaient (facteurs de risque situationnels). On pose les mêmes questions aux témoins. Il faut interroger les personnes âgées pour savoir si elles ont présenté des symptômes prémonitoires ou associés (p. ex., palpitations, dyspnée, douleur thoracique, vertiges, étourdissements) et si la conscience a été perdue. Les sujets âgés doivent aussi être interrogés pour savoir si certains facteurs extrinsèques ou situationnels évidents ont joué un rôle. L'interrogatoire doit comprendre des questions sur les problèmes médicaux présents et passés, la prise de médicaments sur ordonnance et en vente libre et la consommation d'alcool ou de médicaments psychoactifs. Il faut interroger les adultes âgés pour savoir s'ils ont réussi à se relever sans aide après être tombés et si une blessure est survenue; le but est de réduire le risque de complications dues à de nouvelles chutes.

L'examen clinique doit être suffisamment complet pour repérer les principales causes intrinsèques de chutes. Si la chute a eu lieu récemment, la température doit être mesurée afin de déterminer si la fièvre a été un facteur favorisant. La fréquence et le rythme cardiaque doivent être évalués afin d'identifier une bradycardie, une tachycardie de repos ou un trouble du rythme évidents. L'auscultation peut détecter certaines valvulopathies cardiaques. La pression artérielle doit être mesurée chez les personnes âgées en décubitus et après qu'elles se soient levées pendant 1 et 3 minutes afin d'exclure une hypotension orthostatique. L'acuité visuelle doit être évaluée avec les personnes âgées portant leurs verres correcteurs habituels. Les anomalies de l'acuité visuelle justifient un examen ophtalmologique plus détaillé par un optométriste ou un ophtalmologiste. Le cou, la colonne vertébrale et les extrémités (en particulier les jambes et pieds) doivent être examinés à la recherche d'une faiblesse, de déformations, de douleur et de limitation des amplitudes de mouvements.

Un examen neurologique doit commencer par un examen de l'état mental pour rechercher des troubles cognitifs. L'examen neurologique comprend également l'examen de la fonction motrice (dont la force et le tonus musculaire et l'amplitude des mouvements), de la sensibilité (dont la proprioception), de la coordination (dont la fonction cérébelleuse), de l'équilibre stationnaire et de la marche. Le contrôle postural de base et les systèmes proprioceptif et vestibulaire sont évalués en utilisant le test de Romberg (dans lequel les personnes âgées sont debout pieds joints, et les yeux ouverts et fermés). Les tests pour établir que l'équilibre est de haute qualité comprennent la station unipodale et la marche tandem. Si les personnes âgées peuvent se tenir sur une jambe pendant 10 secondes les yeux ouverts et ont une marche tandem précise sur 3 mètres (10 pieds), tout déficit intrinsèque de contrôle postural est susceptible d'être minime. Les médecins doivent évaluer la fonction vestibulaire positionnelle (p. ex., avec la manœuvre de Dix-Hallpike, voir Nystagmus).

Tests de performance

Une variété d'évaluations standardisées fondées sur la performance sont disponibles pour évaluer la marche, l'équilibre et la force des membres inférieurs chez les personnes âgées à risque de chutes. Un premier test couramment utilisé pour évaluer un problème d'équilibre ou de marche est le Get-Up-and-Go Test (littéralement, lève-toi et marche) basique (2). Pour ce test, les sujets âgés sont observés alors qu'ils se lèvent d'un fauteuil standard, marchent 3 m en ligne droite, font demi-tour, reviennent vers la chaise et se rassoient. L'observation peut détecter une faiblesse des membres inférieurs, un déséquilibre en position debout ou assise ou une marche instable.

Pour les adultes qui présentent des difficultés à réaliser le test de base Get-Up-and-Go, une version chronométrée du test peut être réalisée (3). Un temps de > 12 s indique une augmentation significative du risque de chutes.

Le Performance-Oriented Assessment of Mobility test peut également identifier les problèmes d'équilibre et de stabilité pendant la marche et d'autres mouvements qui peuvent indiquer un risque accru de chutes. Le test comprend la notation quantitative de divers aspects de l'équilibre et de la marche et prend environ 10 à 15 minutes à effectuer. Des scores bas prédisent un risque accru de chutes (voir tableau Évaluation de la mobilité axée sur la performance).

Examens complémentaires

Il n'y a pas d'évaluation diagnostique standard par des examens complémentaires pour déterminer la cause exacte d'une chute. Les examens doivent être basés sur l'anamnèse et les résultats de l'examen, et aident à exclure diverses causes. Certains tests comprennent:

• Une numération formule sanguine pour exclure une anémie ou une leucocytose

• Mesure de la glycémie pour exclure une hypoglycémie ou une hyperglycémie.

• Mesure des électrolytes pour exclure une déshydratation

• Pour les neuropathies périphériques, NFS, glycémie et électrolytes ainsi que les taux de folate, B12 et TSH

D'autres examens tels que l'ECG, le holter et l'échocardiographie ne sont recommandés que si une cause cardiaque est suspectée. Le massage sinocarotidien en conditions contrôlées (voie IV avec surveillance cardiaque) a été proposé pour la recherche d’une hypersensibilité sinocarotidienne qui, finalement, pourrait nécessiter la pose d’un stimulateur cardiaque. Les radiographies du rachis et la TDM ou l'IRM crânienne sont indiquées seulement lorsque l'anamnèse et l'examen clinique détectent de nouvelles anomalies neurologiques. Un examen électromyographique/de conduction nerveuse peut être effectué si une neuropathie, une myopathie, une radiculopathie ou un autre trouble du système nerveux périphérique est suspecté.

Références pour l'évaluation

1. 1. US Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2024;332(1):51-57. doi:10.1001/jama.2024.8481

2. 2. Mathias S, Nayak US, Isaacs B. Balance in elderly patients: the "get-up and go" test. Arch Phys Med Rehabil. 1986;67(6):387-389.

3. 3. Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": A test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39 (2), 142–148. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x

Kinésithérapie et exercice

Les personnes âgées qui ont chuté plus d'une fois ou qui ont des difficultés lors des tests d'évaluation initiale de l'équilibre et de la marche doivent bénéficier d'une prise en charge rééducative ou d'un programme d'exercices. La physiothérapie et les programmes d'exercices peuvent être effectués à domicile si la mobilité des personnes âgées est limitée.

Les kinésithérapeutes personnalisent les programmes d'exercices pour améliorer l'équilibre et la marche et pour corriger les problèmes spécifiques et les pathologies sous-jacentes contribuant au risque de chute (p. ex., maladie de Parkinson [4]). Ils peuvent également fournir des aides à la marche et des dispositifs d'assistance, et dispenser une éducation et une formation importantes sur leur utilisation.

Des programmes d'exercice non individualisés peuvent être proposés en établissement de santé ou en ville pour améliorer l'équilibre et la marche. Par exemple, le taî-chi peut être efficace et peut être fait seul ou en groupe. Au-delà de la prévention des chutes, des exercices spécifiques peuvent également atténuer la gravité des blessures si des chutes se produisent. L'entraînement aux techniques de chute appropriées (comme rentrer le menton pour protéger la tête et apprendre à rouler pendant une chute) et les exercices qui renforcent les os et augmentent le rembourrage musculaire sur les zones vulnérables peuvent considérablement réduire le risque de blessure. Les programmes d'exercices les plus efficaces pour réduire les risques de chute sont ceux qui:

• Sont adaptés aux déficits de la personne âgée

• Sont fournis par un professionnel qualifié

• Sont dotés d'une composante suffisante de remise en cause de l'équilibre

• Sont fournis sur le long terme (p. ex., ≥ 4 mois)

Beaucoup de centres pour personnes âgées, de centres de fitness, ou d'autres clubs de santé offrent des cours d'exercices gratuits ou à faible coût adaptés aux personnes âgées, et ces cours peuvent aider à l'accessibilité et à l'adhésion. Les économies réalisées sur la diminution des dépenses liées aux chutes sont supérieures aux coûts de ces programmes (5).

Appareils et accessoires fonctionnels

Certaines personnes âgées tirent profit de l'utilisation d'une aide technique (p. ex., canne, déambulateur). Les cannes peuvent convenir aux personnes âgées qui présentent une déficience musculaire ou articulaire unilatérale minime, mais les déambulateurs, en particulier les déambulateurs à roues, sont plus appropriés pour les personnes âgées présentant un risque accru de chutes attribuable à une faiblesse bilatérale des membres inférieurs ou à une altération de la coordination (les déambulateurs à roues peuvent être dangereux pour les personnes âgées qui ne peuvent pas les contrôler correctement). Les physiothérapeutes peuvent aider à ajuster ou à dimensionner les dispositifs et enseigner aux personnes âgées comment les utiliser. Pour atténuer le risque de blessure, les dispositifs d'assistance doivent être régulièrement inspectés pour vérifier l'usure et les dommages, et il faut enseigner aux personnes âgées les techniques de chute appropriées lors de l'utilisation de ces dispositifs, notamment la façon de positionner le dispositif pendant une chute afin d'éviter des blessures supplémentaires causées par le dispositif lui-même.

Les dispositifs d'assistance portables avancés émergent comme des technologies prometteuses pour la réduction des chutes et l'atténuation des blessures. Les protecteurs de hanche, qui sont des sous-vêtements qui comportent un rembourrage sur le grand trochanter, peuvent réduire le risque de fracture de la hanche en cas de chutes. D'autres technologies telles que les ceintures portables intelligentes qui déploient des airbags pour protéger les hanches lors de la détection de chute combinent la détection de chute avec des mécanismes de protection. Ces dispositifs peuvent être particulièrement bénéfiques dans le cas des personnes à haut risque qui ont un mauvais contrôle de l'équilibre ou des antécédents de chutes ayant causé des blessures.

Prise en charge médicale

Les médicaments doivent être régulièrement réévalués pour déterminer leur impact sur le risque de chute et de blessure (voir tableau Certains médicaments qui influent sur le risque de chutes et de blessures). Les médicaments qui augmentent le risque de chute doivent être arrêtés lorsque cela est possible, ou la posologie doit être ajustée à la dose efficace la plus faible.

Par exemple, les anticoagulants augmentent le risque de saignement et peuvent aggraver le risque de blessure en augmentant la gravité des saignements (p. ex., hémorragie intracrânienne ou exsanguination due à des lacérations) lors d'une chute. Chez les personnes âgées nécessitant des anticoagulants et présentant un risque élevé de chutes, les cliniciens doivent régulièrement réévaluer le rapport risque-bénéfice de la poursuite de ces médicaments, en envisageant des thérapies alternatives ou un ajustement du dosage, le cas échéant. Il est important d'éduquer les personnes âgées sous anticoagulants sur les premiers soins immédiats à prodiguer après une chute, afin de minimiser le risque de saignement. Cela comprend l'application d'une pression sur les plaies et la recherche rapide de soins médicaux, même pour les blessures apparemment mineures.

Les traitements de l'ostéoporose (p. ex., calcium, vitamine D, bisphosphonates et médicaments apparentés) améliorent la densité osseuse et peuvent réduire le risque de fracture en cas de chute. Le suivi de routine de la densité osseuse peut aider à suivre l'efficacité du traitement et à guider les ajustements de médication pour optimiser la résistance aux fractures.

Pour tout autre trouble spécifique identifié comme un facteur de risque, une intervention ciblée est nécessaire. Par exemple, les médicaments et la kinésithérapie peuvent réduire le risque chez les sujets âgés qui présentent une maladie de Parkinson. La gestion de la douleur, la physiothérapie et, parfois, la chirurgie de remplacement articulaire peuvent réduire le risque chez les personnes âgées souffrant d'arthrite. Un changement de correction optique (verres simples plutôt que doubles foyers ou triples foyers) ou une chirurgie, en particulier de la cataracte, peuvent être utiles chez les personnes âgées qui présentent une déficience visuelle. De même, étant donné qu'une forte proportion de chutes survient lorsque les personnes âgées vont aux toilettes, il est également important d'évaluer les moyens d'atténuer la fréquence, l'urgence et l'incontinence.

Gestion environnementale et situationnelle

La correction des risques environnementaux à la maison peut réduire le risque de chutes (voir tableau Liste de contrôle pour l'évaluation à domicile). Les risques environnementaux qui augmentent généralement le risque de chute (p. ex., tapis, éclairage insuffisant, absence de barres d'appui et de mains courantes, meubles instables, encombrement), doivent être atténués ou éliminés (6). Les contentions physiques peuvent conduire à plus de chutes et à d'autres complications et ne doivent en général pas être utilisées.

Les sujets âgés doivent également être informés sur la façon de réduire les risques dus à des facteurs situationnels. Par exemple, les chaussures doivent avoir des talons plats, assurer un certain maintien de la cheville, être suffisamment fermes, et munis de semelles antidérapantes. De nombreuses personnes âgées qui souffrent d'une mobilité réduite chronique (p. ex., causée par une arthrite sévère ou une parésie) tirent profit de stratégies combinées médicales, de réadaptation et environnementales. Les adaptations des fauteuils roulants (p. ex., les repose-pieds amovibles afin de réduire les trébuchements lors des transferts, les barres anti-bascule pour empêcher le basculement vers l'arrière), les ceintures amovibles et les sièges compensés peuvent prévenir les chutes des personnes âgées qui ont des difficultés d'équilibre en position assise ou une faiblesse sévère lorsqu'elles sont assises ou lors des transferts.

Un revêtement de sol absorbant les chocs comme le caoutchouc ferme peut dissiper la force tout en maintenant la stabilité de la marche, bien que des surfaces excessivement molles puissent créer une instabilité. Les meubles à bords arrondis et coins rembourrés et leur positionnement stratégique peuvent amortir les chutes potentielles, fournir des points d'appui lors d'événements de perte d'équilibre et réduire les blessures d'impact. Les lits de faible hauteur et les tapis de sol sécurisés peuvent réduire la gravité des blessures, particulièrement dans les institutions et dans le cas des personnes âgées ayant des antécédents de chutes nocturnes. Ces modifications doivent être intégrées dans des évaluations complètes de sécurité domiciliaire, avec une attention particulière aux zones à haut risque comme les salles de bains et les escaliers.

Les personnes âgées doivent également être informées sur ce qu'elles doivent faire lorsqu'elles tombent et ne peuvent pas se relever quand elles sont seules. Des techniques pour se relever du sol sont utiles, passer du décubitus dorsal au décubitus ventral, puis à la position à quatre pattes, se déplacer jusqu'à un point d'appui stable pour redresser le tronc, dégager un pied en avant et se tracter pour se relever. Les éléments suivants peuvent diminuer le temps passé sur le sol après une chute:

• Avoir des contacts fréquents avec des membres de la famille ou des amis

• Un téléphone accessible depuis le sol

• Une alarme à distance

• Un dispositif d'alerte portable

• Détecteurs de mouvement (qui surveillent l'inactivité ou les transitions de mouvement dangereuses)

Des enceintes intelligentes à commande vocale et des systèmes de caméra à intelligence artificielle peuvent être utilisés pour surveiller les personnes âgées et alerter les aidants sur les chutes potentielles.

La combinaison du contact humain, des dispositifs portables et de la surveillance à domicile peut optimiser la probabilité d'une réponse rapide à une chute.

Références pour la prévention

1. 1. US Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Interventions to Prevent Falls in Community-Dwelling Older Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2024;332(1):51-57. doi:10.1001/jama.2024.8481

2. 2. Kumar S, Cruz F, Yates Z, et al. Falls among older adults: An exploration of trends, clinical outcomes, predisposing risk factors, and intervention strategies. Am J Surg. 2025;245:11club85. doi:10.1016/j.amjsurg.2025.116385

3. 3. Guirguis-Blake JM, Michael YL, Perdue LA, et al. Interventions to Prevent Falls in Older Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;319(16):1705-1716. doi:10.1001/jama.2017.21962

4. 4. Allen NE, Sherrington C, Paul SS. Balance and falls in Parkinson's disease: A meta-analysis of the effect of exercise and motor training. Mov Disord. 2011;26 (9),1605–1615. doi.org/10.1002/mds.23790

5. 5. Sherrington C, Fairhall N, Wallbank G, et al. Exercise for preventing falls in older people living in the community: an abridged Cochrane systematic review. Br J Sports Med. 2020;54 (15):885–891. doi: 10.1136/bjsports-2019-101512.

6. 6. Gill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti ME. Gill T, Williams CS, Robison JT, Tinetti ME: A population-based study of environmental hazards in the homes of older persons. Am J Public Health. 1999;89 (4), 553–556, 1999. doi.org/10.2105/ajph.89.4.553

Références pour le pronostic

1. 1. Colón-Emeric CS, McDermott CL, Lee DS, et al. Risk Assessment and Prevention of Falls in Older Community-Dwelling Adults: A Review. JAMA. 2024;331(16):1397-1406. doi:10.1001/jama.2024.1416

2. 2. Stevens JA, Olson S. Reducing falls and resulting hip fractures among older women. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-2):3-12.

3. 3. Kakara R, Bergen G, Burns E, et al. Nonfatal and Fatal Falls Among Adults Aged ≥65 Years - United States, 2020-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72(35):938-943. Published 2023 Sep 1. doi:10.15585/mmwr.mm7235a1

4. 4. Gurley RJ, Lum N, Sande M, et al. Persons found in their homes helpless or dead. N Engl J Med. 1996;334(26):1710-1716. doi:10.1056/NEJM199606273342606

5. 5. Haslam-Larmer L, Donnelly C, Auais M, et al. Early mobility after fragility hip fracture: a mixed methods embedded case study. BMC Geriatr. 2021;21(1):181. Published 2021 Mar 15. doi:10.1186/s12877-021-02083-3