Une douleur abdominale chronique est une douleur persistant pendant plus de 3 mois, de façon continue ou intermittente (1, 2). La douleur abdominale récurrente fait référence à au moins trois épisodes de douleur survenant sur au moins trois mois qui affectent la capacité du patient à effectuer des activités normales (3). La douleur abdominale aiguë est traitée ailleurs.
Une douleur abdominale chronique peut survenir à tout moment après l'âge de 5 ans. Dans une grande étude de cohorte, 11% des enfants ont rapporté une douleur abdominale récurrente lors de ≥ 1 évaluation (3). Environ 3% des adultes, principalement des femmes, souffrent de douleur abdominale chronique (4).
Le syndrome de l'intestin irritable (SII) est une cause fréquente de douleurs abdominales récurrentes et de troubles du transit (5). Le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale est un autre sous-type de trouble de l'interaction intestin-cerveau mais est un trouble moins fréquent et ne provoque pas d'anomalie du transit. Presque tous les patients souffrant d'une douleur abdominale à médiation centrale ont eu un bilan médical qui n'a pas abouti à un diagnostic précis après une anamnèse, un examen clinique et des explorations de débrouillage (6).
Références générales
1. Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384
2. Lukic S, Mijac D, Filipovic B, et al. Chronic Abdominal Pain: Gastroenterologist Approach. Dig Dis. 2022;40(2):181-186. doi:10.1159/000516977
3. Sjölund J, Uusijärvi A, Tornkvist NT, et al. Prevalence and Progression of Recurrent Abdominal Pain, From Early Childhood to Adolescence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(5):930-938.e8. doi:10.1016/j.cgh.2020.04.047
4. Ray BM, Kelleran KJ, Kaisler MC, et al. Emergency Department Visit Frequency Among Adults With Chronic Abdominal Pain: Findings From the 2023 US National Health Interview Survey. Acad Emerg Med. 2025;32(11):1168-1188. doi:10.1111/acem.70085
5. Sabo CM, Grad S, Dumitrascu DL. Chronic Abdominal Pain in General Practice. Dig Dis. 2021;39(6):606-614. doi:10.1159/000515433
6. Keefer L, Drossman DA, Guthrie E, et al. Centrally Mediated Disorders of Gastrointestinal Pain. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.034
Physiopathologie
Les causes physiologiques des douleurs abdominales chroniques (voir tableau ) résultent de stimuli des récepteurs viscéraux (mécaniques et/ou chimiques). La douleur peut être localisée ou projetée, en fonction de l'innervation et de l'atteinte d'un organe spécifique.
Le syndrome de l'intestin irritable et le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale provoquent une douleur qui a commencé au moins 6 mois avant le diagnostic et des symptômes qui ont été persistants, avec une fréquence d'au moins 1 jour par semaine au cours des 3 derniers mois sans signe de maladie physiologique. La physiopathologie de ces troubles est complexe et semble impliquer une altération de la motilité intestinale, une nociception viscérale accrue et des facteurs psychologiques. L'hyperalgésie viscérale désigne une hypersensibilité à des volumes normaux de distension intraluminale et une perception accrue de la douleur en présence de quantités normales de gaz intestinaux; elle peut résulter d’un remodelage des voies neurales de l'axe cerveau-intestin.
Étiologie
Environ 10% des patients ont une maladie physiologique occulte (voir le tableau ); le reste présente un trouble de l'interaction intestin-cerveau (1). Cependant, il peut être difficile de déterminer si une anomalie identifiée (p. ex., adhérences, kyste ovarien ou endométriose) est la cause des douleurs abdominales chroniques ou une anomalie découverte fortuitement.
Causes structurelles, inflammatoires et métaboliques sélectionnées de douleurs abdominales chroniques
Cause | Signes évocateurs* | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Troubles génito-urinaires | ||
Infections urinaires récidivantes | UIV Échographie | |
Gêne avant ou pendant les menstruations | Laparoscopie | |
Vague gêne abdominale inférieure, ballonnement Parfois, masse pelvienne palpable | Échographie pelvienne Consultation gynécologique | |
Fièvre, douleur du flanc, urine foncée ou sang dans les urines | ECBU UIV TDM | |
Séquelles de maladie pelvienne inflammatoire aiguë | Inconfort pelvien Antécédents de maladie pelvienne inflammatoire aiguë | Examen pelvien Parfois, cœlioscopie |
Troubles gastro-intestinaux | ||
Chez les enfants, retard de croissance Distension abdominale, diarrhée et souvent stéatorrhée Symptômes qui s'aggravent lorsque des produits contenant du gluten sont ingérés | Test des marqueurs sérologiques, haplotype HLA-DQ2/HLA-DQ8 Biopsie de l'intestin grêle | |
Plusieurs épisodes antérieurs distincts de douleur de la fosse iliaque droite | TDM abdominale Échographie | |
Douleur colique récidivante de l'hypochondre droit | Échographie | |
Épisodes de douleur épigastrique sévère Parfois malabsorption (p. ex., diarrhée, selles graisseuses) Habituellement, antécédents de pancréatite aiguë | Taux de lipase sérique (souvent non élevés) TDM ou IRM souvent avec cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) Tests fécaux (élastase fécale ou graisse fécale) | |
Gêne rare mais éventuellement douleurs coliques si le côlon gauche est partiellement obstrué Souvent la présence de sang occulte ou visible dans les selles | Coloscopie | |
Douleurs épisodiques sévères avec fièvre, anorexie, perte de poids, diarrhée Symptômes extra-intestinaux (articulations, yeux, bouche, peau) | Entéro-TDM ou TOGD et transit du grêle Coloscopie et œsogastroduodénoscopie avec biopsies | |
Dyspepsie ou légère douleur Souvent présence de sang occulte dans les selles | Endoscopie haute | |
Entérocolite granulomateuse | Anamnèse familiale Infections récidivantes au niveau d'autres sites (p. ex., poumon, ganglions lymphatiques) | VS, CRP Coloscopie Entérographie TDM |
Hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien | Brûlures d'estomac Parfois, toux et/ou enrouement Symptômes soulagés par des antiacides Parfois régurgitation du contenu gastrique dans la bouche | Transit baryté (TOGD) Endoscopie |
Douleur chronique non spécifique Parfois masse palpable de la région iliaque droite Fièvre, diarrhée, perte de poids | Intradermo-réaction à la tuberculine ou test de libération de l'interféron gamma (p. ex., QuantiFERON-TB Gold test, T-SPOT.TB test) Endoscopie avec biopsie TDM avec contraste oral Radiographie thoracique | |
Ballonnements et crampes après ingestion de produits lactés | Test respiratoire à l'hydrogène Test d'éviction des aliments contenant du lactose | |
Autres intolérances alimentaires (p. ex., intolérance au fructose, déficit en saccharose-isomaltase) FODMAPs (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols [Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides et Polyols fermentescibles]). | Douleurs et crampes abdominales Ballonnements et distension Nausées et diarrhée | Test des disaccharidases Test respiratoire pour l'intolérance au fructose Test de déficit en saccharose-isomaltose Régime d'exclusion |
Douleur abdominale supérieure intense qui
Peut provoquer un ictère obstructif | TDM IRM/Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) Écho-endoscopie | |
Infection parasitaire (en particulier giardiase) | Antécédents de voyage ou d'exposition Crampes, flatulence, diarrhée | Recherche d'œufs et de parasites dans les selles Dosage immuno-enzymatique dans les selles (pour Giardia) |
Douleur abdominale haute soulagée par la prise alimentaire et les antiacides Peut réveiller le patient la nuit | Endoscopie et biopsie pour la recherche d'Helicobacter pylori Test respiratoire pour H. pylori ou test antigénique sur les selles Recherche de prise de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, d'alcool et de tabac Recherche de sang occulte dans les selles | |
Adhérences post-opératoires | Antécédents de chirurgie abdominale Coliques accompagnées de nausées et parfois de vomissements | TOGD, transit du grêle ou entéroclyse TDM TDM abdominale |
Douleurs à type de crampe avec diarrhée sanglante | Sigmoïdoscopie Biopsie rectale Coloscopie Parfois, calprotectine fécale | |
Troubles systémiques | ||
Épilepsie abdominale | Très rare Douleur épisodique Pas d'autres symptômes GI | EEG |
Douleur abdominale récidivante sévère, vomissements Examen abdominal sans particularité Parfois, associé à des signes neurologiques (p. ex., faiblesse musculaire, convulsions, troubles des fonctions supérieures) Dans certaines formes, lésions cutanées | Dosage du porphobilinogène urinaire et de l'acide delta-aminolévulinique Dosage de la désaminase des globules rouges | |
Consommation de cannabis (dont le syndrome d'hyperémésis des cannabinoïdes) | Nausées, vomissements et dyspepsie persistants, souvent soulagés par une douche chaude ou l'arrêt de la marijuana Nécessite habituellement une consommation chronique de cannabis | L'anamnèse et l'examen clinique Screening toxicologique urinaire |
Anamnèse familiale Fièvre quotidienne et péritonite accompagnant souvent les accès douloureux Débute dans l'enfance ou à l'adolescence | Tests génétiques | |
Symptomatologie n'apparaissant qu'après consommation de certains aliments (p. ex., produits de la mer) | Régime d'exclusion | |
Vascularite à immunoglobulines A (anciennement appelée purpura de Henoch-Schönlein ou rhumatoïde) | Éruption cutanée purpurique palpable Douleurs articulaires Sang occulte dans les selles | Biopsie des lésions cutanées |
Anamnèse familiale Douleur souvent associée à un angio-œdème/œdème de Quincke périphérique et à de la fièvre | Taux du complément sérique (C4) pendant les accès | |
Troubles cognitifs/du comportement | Taux de plomb dans le sang | |
Forme clinique rare avec douleur épigastrique et vomissements Principalement chez l'enfant Antécédents familiaux de migraine fréquents | L'anamnèse et l'examen clinique | |
Anamnèse familiale Graves épisodes de douleurs abdominales durant plus d'un jour Douleur récurrente dans des sites non abdominaux | Test de falciformation Électrophorèse de l'hémoglobine | |
*Les anomalies ne sont pas toujours présentes et peuvent être identifiées dans d'autres troubles. | ||
CRP = C-reactive protein; EEG = electroencephalography; ERCP = endoscopic retrograde cholangiopancreatography; ESR = erythrocyte sedimentation rate; FODMAP = fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols; GI = gastrointestinal; IVU = intravenous urography; MRCP = magnetic resonance cholangiopancreatography; PID = pelvic inflammatory disease; RBC = red blood cell; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrant; SBFT = small-bowel follow-through; TB = tuberculosis; UTI = urinary tract infection. | ||
Modified from Barbero GJ. Recurrent abdominal pain in childhood. Pediatr Rev. 1982;4(1):29–34. doi: 10.1542/pir.4-1-29, and from Greenberger NJ. Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. J Crit Illn. 7:1602–1609, 1992. | ||
Référence pour l'étiologie
1. Eikelboom EM, Tak LM, Roest AM, Rosmalen JGM. A systematic review and meta-analysis of the percentage of revised diagnoses in functional somatic symptoms. J Psychosom Res. 2016;88:60-67. doi:10.1016/j.jpsychores.2016.07.001
Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à définir la topographie de la douleur, son type, sa durée, les horaires d'apparition et la fréquence des récidives, et les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (en particulier la prise alimentaire ou la défécation).
L'anamnèse alimentaire est importante. Une enquête spécifique sur le fait que le lait et les produits laitiers provoquent des crampes abdominales, des ballonnements ou une distension est nécessaire parce que l'intolérance au lactose est fréquente, en particulier chez les sujets d'origine africaine, les Hispaniques, les Asiatiques (en particulier les pays d'Asie de l'Est) et les Amérindiens avec une fréquence croissante avec le vieillissement. D'autres déclencheurs alimentaires peuvent également être identifiés comme étant temporellement liés aux ballonnements ou à l'ingestion, comme la consommation de grandes quantités de boissons gazeuses, de jus de fruits (qui peuvent contenir des quantités importantes de fructose et de sorbitol), ou d'aliments produisant des gaz (p. ex., haricots, oignons, chou, chou-fleur).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes associés tels qu'un reflux gastro-œsophagien, une anorexie, un ballonnement ou "des gaz", des nausées, des vomissements, un ictère, un méléna, une hématurie, une hématémèse, la perte de poids et la présence de mucus ou de sang dans les selles. Des symptômes intestinaux, tels qu'une diarrhée, une constipation et des modifications de la consistance des selles, de leur couleur ou de leur émission orientent le diagnostic.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la nature et la date de toute chirurgie abdominale, les résultats des examens antérieurement pratiqués et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse médicamenteuse/des drogues doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool.
Il convient de vérifier les antécédents familiaux de douleurs abdominales récurrentes, de fièvre ou des deux, ainsi que les diagnostics connus de drépanocytose ou trait drépanocytaire, de fièvre méditerranéenne familiale et de porphyrie.
Examen clinique
L'analyse des signes vitaux doit particulièrement rechercher la présence d'une fièvre ou une tachycardie.
L'examen général doit chercher un ictère, une éruption cutanée et des œdèmes périphériques.
L'examen abdominal doit identifier des zones sensibles, la présence de signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression) et toute masse ou organomégalie. L'évaluation de la douleur de la paroi abdominale (signe de Carnett) peut permettre de faire la distinction entre douleur somatique et douleur viscérale (1).
Le toucher rectal et (chez la femme) l'examen pelvien pour localiser la sensibilité et les masses, ainsi que l'examen des selles pour détecter du sang occulte, sont essentiels.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fièvre
Anorexie, perte de poids
Douleur qui réveille le patient
Sang dans le vomit, les selles ou les urines
Vomissements sévères ou fréquents
Ictère
Œdème
Masse abdominale ou organomégalie
Interprétation des signes
L'anamnèse et l'examen clinique seuls fournissent rarement un diagnostic de certitude.
Il peut être difficile d'identifier si une douleur abdominale chronique est due à un trouble de l'interaction intestin-cerveau. Bien que la présence de signes d'alarme soit très en faveur d'une cause structurelle, inflammatoire ou métabolique, leur absence ne l'exclut pas. Une douleur qui réveille le patient n'est habituellement pas due à un trouble de l'axe intestin-cerveau. Certains signes évocateurs de troubles spécifiques sont listés dans le tableau des . Les facteurs psychosociaux, notamment l'anxiété, la dépression et les facteurs de stress importants de la vie, sont couramment associés aux troubles de l'interaction intestin-cerveau. L'axe intestin-cerveau fonctionne de manière bidirectionnelle: la douleur chronique et les modifications du transit intestinal peuvent précipiter une détresse psychologique, tout comme l'anxiété et le stress peuvent influencer la perception de la douleur et la motilité gastro-intestinale.
Les critères de Rome IV sont des lignes directrices de consensus qui fournissent un cadre pour le diagnostic des troubles de l'interaction intestin-cerveau, dont le syndrome du côlon irritable (2). Selon ces critères, le syndrome du côlon irritable est défini comme la présence de douleurs abdominales pendant au moins 1 jour/semaine au cours des 3 derniers mois avec au moins 2 des éléments suivants:
La douleur est liée à la défécation.
La douleur est associée à un changement de fréquence des défécations.
La douleur est associée à un changement de la consistance des selles.
Examens complémentaires
En général, des examens simples (analyse d'urine, NFS, bilan hépatique, urée sanguine, glycémie et lipase) doivent être réalisés. Des anomalies de ces tests, la présence de signes inquiétants ou des observations cliniques spécifiques imposent la poursuite des investigations, même si les premières évaluations sont négatives. Les examens spécifiques dépendent des signes (voir ). Par exemple, l'imagerie peut inclure une échographie pour exclure un cancer de l'ovaire chez les femmes de plus de 50 ans, une TDM abdomino-pelvienne avec contraste, une endoscopie digestive haute (en particulier chez les patients de plus de 60 ans) ou une coloscopie, et éventuellement une imagerie de l'intestin grêle ou un examen des selles.
Explorer les patients qui n'ont pas de signes d'alarme est d'un bénéfice incertain. Les patients âgés de > 45 ans ou plus avec des facteurs de risque de cancer du côlon (p. ex., des antécédents familiaux) doivent subir une coloscopie s'ils n'ont pas été préalablement dépistés; les patients âgés de moins de ≤ 45 ans peuvent être surveillés ou subir une TDM de l'abdomen et du pelvis avec contraste si une imagerie est souhaitée. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cœlioscopie sont rarement utiles en l'absence d'indications spécifiques (p. ex., une suspicion de pancréatite, une cholangite ascendante ou des tests biologiques anormaux suggérant une maladie hépatobiliaire ou pancréatique).
Entre le bilan initial et la consultation de suivi, le patient (ou la famille, si le patient est un enfant) doit noter toute douleur, y compris sa nature, son intensité, sa durée et ses facteurs déclenchants. Le régime alimentaire, le rythme des défécations et les traitements suivis (ainsi que les résultats obtenus) doivent également être notés. Le recueil de ces informations peut révéler des comportements inappropriés et des réponses exagérées à la douleur ou bien aiguiller vers un diagnostic.
Références pour l'évaluation
1. Sun XX, Liu H, Qin XZ, et al. The Diagnostic Value of Carnett's Test with Chronic Abdominal Pain: A Narrative Review. Curr Pain Headache Rep. 2024;28(4):251-257. doi:10.1007/s11916-024-01223-9
2. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150:1262–1279. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.032
Traitement
Les pathologies spécifiques sont traitées.
Si le diagnostic d'un trouble de l'interaction intestin-cerveau est posé, des examens et tests fréquents ne sont généralement pas nécessaires, sauf en présence de caractéristiques cliniques nouvelles ou changeantes ou de symptômes alarmants.
Il n'existe pas de modalités permettant de guérir les troubles de l'interaction intestin-cerveau; cependant, de nombreuses mesures utiles sont disponibles permettant d'améliorer la fonction et la qualité de vie (1). Ces mesures reposent sur l'établissement d'une relation de confiance avec empathie entre le médecin, le patient et la famille. Les patients doivent être rassurés sur le fait qu'ils ne sont pas en danger; des préoccupations spécifiques doivent être recherchées et prises en compte. Le médecin doit expliquer les résultats des examens de laboratoire et la nature du problème. Il doit décrire comment est générée la douleur et comment le patient la perçoit (c'est-à-dire qu'il peut exister une tendance à ressentir la douleur en période de stress). Il est important d'éviter la pérennisation d'un retentissement psychosocial négatif de la douleur chronique (p. ex., absences prolongées à l'école, au travail, interruption des activités sociales) et d'encourager une volonté d'autonomisation, un contact social et une prise de confiance du patient en soi. Ces stratégies aident le patient à contrôler ou à tolérer les symptômes, tout en participant pleinement aux activités quotidiennes.
Des agents tels que les antispasmodiques, l'huile de menthe poivrée et les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces (2). Les opioïdes doivent être évités du fait des risques de dépendance et de la possibilité d'un syndrome de l'intestin narcotique (3).
La modification du régime alimentaire et la consommation d'aliments riches en fibres ou de suppléments en fibres peuvent être utiles chez certains patients atteints du syndrome du côlon irritable. Les preuves en faveur de l'utilisation des probiotiques dans le syndrome de douleur abdominale à médiation centrale sont actuellement limitées.
Les méthodes cognitives (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale, entraînement à la relaxation, biofeedback, hypnose) peuvent réduire directement la douleur abdominale et les symptômes gastro-intestinaux en modulant la perception de la douleur, l'hypersensibilité viscérale et la motilité intestinale via les mécanismes de l'axe cerveau-intestin (2). Des consultations régulières de suivi doivent être programmées, sur un mode hebdomadaire, mensuel ou bimensuel, en fonction des besoins du patient. Elles doivent être poursuivies bien après la résolution du problème. Un avis psychiatrique peut être sollicité en cas de persistance des symptômes, en particulier si le patient souffre de dépression ou en présence de facteurs de stress psychologiques importants à domicile.
Références pour le traitement
1. Tome J, Kamboj AK, Loftus CG. Approach to Disorders of Gut-Brain Interaction. Mayo Clin Proc. 2023;98(3):458-467. doi:10.1016/j.mayocp.2022.11.001
2. Goodoory VC, Khasawneh M, Thakur ER, et al. Effect of Brain-Gut Behavioral Treatments on Abdominal Pain in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Network Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;167(5):934-943.e5. doi:10.1053/j.gastro.2024.05.010
3. Keefer L, Ko CW, Ford AC. AGA Clinical Practice Update on Management of Chronic Gastrointestinal Pain in Disorders of Gut-Brain Interaction: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(12):2481-2488.e1. doi:10.1016/j.cgh.2021.07.006
Points clés
La plupart des cas de douleur abdominale chronique représentent un trouble de l'interaction intestin-cerveau.
Les signes d'alarme sont en faveur d'une possible cause structurelle, inflammatoire ou métabolique et justifient des examens complémentaires.
Les examens sont guidés par les données cliniques.
La répétition d'examens après l'exclusion de causes structurelles, inflammatoires ou métaboliques n'est habituellement pas nécessaire.
