La douleur pelvienne est une localisée dans la partie inférieure de l'abdomen et est une plainte fréquente. Il faut la différencier de la douleur vaginale et vulvaire ou périnéale, qui s'exprime au niveau des organes génitaux externes et crée souvent une voussure au niveau du périnée. La cavité pelvienne contient également des intestins, la vessie et la partie inférieure des uretères inférieurs et est entourée par les muscles, le tissu conjonctif et les os. La douleur pelvienne peut provenir de l'une de ces structures.
La douleur pelvienne peut être aiguë ou chronique; une douleur qui persiste pendant 3 à 6 mois est considérée comme chronique.
Étiologie des douleurs pelviennes
La douleur pelvienne peut provenir des organes génitaux féminins (col, utérus, ovaires, trompes de Fallope) ou d'autres structures de l'abdomen (intestins, voies urinaires, plancher pelvien).
Troubles gynécologiques
Certaines pathologies gynécologiques (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne) provoquent des douleurs pelviennes cycliques (c'est-à-dire, des douleurs récurrentes apparaissant toujours à la même période du cycle). Chez d'autres, la douleur n'est pas liée aux règles. En outre, l'apparition de la douleur (soudaine ou progressive) et le type de douleur (p. ex., intense, à forme de crampe) peuvent permettre d'identifier la cause.
Globalement, les douleurs gynécologiques les plus fréquentes sont les suivantes
Masse ovarienne, parfois avec rupture ou torsion
Les fibromes utérins ne provoquent habituellement pas de douleur, mais la douleur est possible s'ils exercent une pression sur les structures environnantes, contribuent à la dysménorrhée ou dégénèrent.
Troubles non gynécologiques
Les troubles non gynécologiques qui peuvent causer des douleurs pelviennes peuvent survenir au niveau de tout système situé dans le bassin:
Gastrointestinaux (p. ex., tumeurs, constipation, maladie intestinale inflammatoire, abcès périrectal élevé)
Urinaires (p. ex., cystite, cystite interstitielle, calculs)
Musculosquelettiques (p. ex., douleur myofasciale, tensions musculaires abdominales)
Vasculaires (expansion ou rupture rapide d'anévrisme aortique)
Bilan dans la douleur pelvienne
Le bilan de la douleur pelvienne aiguë doit être effectué très rapidement car certaines étiologies nécessitent une prise en charge thérapeutique en urgence (p. ex., grossesse extra-utérine, torsion annexielle).
La grossesse doit être exclue chez toutes les patientes en âge de procréer, quels que soient les antécédents menstruels ou sexuels.
Anamnèse
L'anamnèses de la maladie actuelle doit comprendre le début, la durée, la localisation, la gravité et les caractérstiques de la douleur. La relation entre la douleur et le cycle menstruel est notée. Les signes associés importants comprennent des saignements vaginaux ou des pertes vaginales, une dyspareunie, de la fièvre et des symptômes d'instabilité hémodynamique (p. ex., étourdissements, état syncopal).
La revue des systèmes doit comprendre les éléments suivants:
Aménorrhée, nausées matinales ou tuméfaction ou sensibilité des seins: grossesse
Fièvre, frissons ou écoulement vaginal: infection
Douleurs abdominales, modification du transit ou saignement rectal: troubles gastro-intestinaux
Pollakiurie, urgenturie, dysurie ou hématurie: troubles urinaires
L'anamnèse doit rechercher les antécédents obstétricaux et gynécologiques (gravité, parité, antécédents menstruels, antécédents sexuels, antécédents d'infections sexuellement transmissibles, infertilité, grossesse extra-utérine, maladie inflammatoire pelvienne) et des antécédents de calculs urinaires, de diverticulite et d'autres affections ou cancers gastro-intestinaux ou génito-urinaires. Tous les antécédents chirurgicaux abdomino-pelviens doivent être notés.
Examen clinique
L'examen clinique commence par l'examen des signes vitaux pour rechercher une fièvre ou des signes d'instabilité hémodynamique (p. ex., hypotension, pouls rapide) et se concentre sur les examens abdominaux et pelviens.
La palpation abdominale recherchera une sensibilité abdominale, une masse pelvienne ou des signes d'irritation péritonéale. Le toucher rectal recherche une douleur, une masse, la présence d'un saignement occulte. La localisation de la douleur et le recueil des différents signes associés doivent permettre de préciser l'étiologie (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes).
L'examen pelvien comprend un examen soigneux des organes génitaux externes, un examen au spéculum et un palper bimanuel abdomino-pelvien. Le col est inspecté à la recherche d'écoulement ou de lésions. Un examen bimanuel doit rechercher une douleur du col à la mobilisation, une masse ou une douleur annexielle, une augmentation de volume ou une sensibilité du corps utérin. Si une grossesse extra-utérine est suspectée, il ne faut pas appliquer de pression à une masse annexielle car cette pression peut provoquer une rupture.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Choc ou syncope hémorragique (p. ex., tachycardie, hypotension)
Signes péritonéaux (douleur à la décompression, rigidité, défense)
Métrorragies ménopausiques
Fièvre ou frissons
Douleurs violentes aiguës avec nausées, vomissements ou transpiration
Interprétation des signes
L'intensité de la douleur pelvienne et sa relation avec les règles doivent permettre une orientation diagnostique (voir tableau Certaines causes gynécologiques de douleur pelvienne). Le type de douleur, sa localisation et les signes associés facilitent une orientation diagnostique (voir tableau Quelques indices diagnostiques dans les douleurs pelviennes). Cependant, les signes peuvent être non spécifiques. Par exemple, l'endométriose peut induire une grande variété de signes.
Examens complémentaires
Toutes les patientes qui ont des douleurs pelviennes doivent bénéficier des analyses suivantes
Test de grossesse
Analyse d'urines
Si une patiente est enceinte et se plaint de douleurs ou de saignements, une grossesse extra-utérine sera présumée jusqu'à ce qu'elle soit exclue par l'échographie ou, si l'échographie n'est pas diagnostique, par d'autres tests. Si une grossesse de < 5 semaines est suspectée, un test de grossesse sérique doit être effectué; un test urinaire de grossesse peut ne pas être assez sensible pour écarter une grossesse aussi précoce. En cas de symptômes urinaires, l'analyse d'urine est un test simple et rapide permettant d'éliminer de nombreuses causes fréquentes de douleur pelvienne (p. ex., cystite, calculs urinaires).
Les autres examens sont variables selon les diagnostics suspectés. Si une patiente ne peut être correctement examinée (p. ex., du fait de la douleur) ou si une masse est suspectée, une échographie pelvienne est effectuée. Si la cause de la douleur sévère ou persistante reste non identifiée et qu'une cause grave (p. ex., grossesse extra-utérine rompue, péritonite) est suspectée, une laparoscopie ou une laparotomie peuvent être effectuées.
L'échographie pelvienne transvaginale peut être un complément utile à l'examen pelvien; elle permettra de mieux définir une masse et aidera au diagnostic de grossesse après 5 semaines d'aménorrhée (c'est-à-dire, 1 semaine après une période menstruelle manquée). Par exemple, un test de grossesse positif et aucune preuve de grossesse intra-utérine sont en faveur d'un diagnostic de grossesse extra-utérine.
Traitement de la douleur pelvienne
Le traitement de la douleur pendant la grossesse est basé sur des considérations maternelles et fœtales.
Le trouble causal est traité de façon spécifique lorsque cela est possible.
La douleur pelvienne chez les patientes non enceintes est traitée en première intention par les AINS. La patiente qui ne répond pas bien à un AINS peut avoir une bonne réponse à un autre.
La douleur liée au cycle menstruel (p. ex., dysménorrhée, endométriose) peut être traitée par des contraceptifs hormonaux.
Les douleurs musculosquelettiques ou myofasciales nécessitent du repos, de la chaleur, une kinésithérapie, des antalgiques ou d'autres médicaments.
Si les patients ont des douleurs rebelles qui ne répondent pas à l'une des mesures ci-dessus, l'hystérectomie peut être proposée comme dernière option.
Bases de gériatrie
Les symptômes de la douleur pelvienne chez la femme âgée peuvent être vagues. Au cours de la revue des systèmes on accordera une attention particulière aux pathologies digestives et vésico-urinaires, lors de l'examen général de ces patientes.
Chez les femmes âgées, les causes fréquentes de douleur pelvienne peuvent être différentes, car certains troubles causes de douleurs et d'inconfort pelviens deviennent plus fréquents avec l'âge, en particulier après la ménopause. Ces troubles comprennent
Cancers de l'appareil reproducteur, y compris les cancers de l'utérus et des ovaires
Une anamnèse médicale générale et des antécédents obstétricaux et gynécologiques doit être obtenue. L'interrogatoire recherchera aussi un historique de la sexualité de la patiente; de nombreuses femmes restent sexuellement actives pendant toute leur vie.
Une perte d'appétit, une perte de poids, des troubles dyspeptiques, un ballonnement ou une modification récente du transit intestinal peuvent être des signes de cancers ovarien ou utérin et imposent un bilan clinique approfondi.
Points clés
Les douleurs pelviennes sont fréquentes et peuvent avoir des causes gynécologiques et non gynécologiques.
La possibilité d'une grossesse doit être éliminée chez la femme en âge de procréer.
Le caractère de la douleur, son acuité, sa sévérité, sa localisation et sa rythmicité par rapport au cycle menstruel permettent le plus souvent d'en retrouver la cause.
