Examen clinique du nouveau-né

Le cœur et les poumons sont examinés quand le nourrisson est calme, ce qui est souvent obtenu en l'emmaillotant partiellement. Pour éviter de faire sursauter le nourrisson, les examinateurs doivent s'assurer que leurs mains ne sont pas froides au toucher.

Le médecin doit préciser l'endroit où les bruits du cœur sont à leur maximum pour exclure une dextrocardie. La fréquence cardiaque (normale: 100 à 160 battements/minute) et le rythme sont vérifiés. Le rythme doit être régulier, bien qu'un rythme cardiaque irrégulier, dû à des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, ne soit pas rare. Un souffle entendu au cours des 24 premières heures est le plus souvent causé par une persistance du canal artériel. Un examen cardiaque quotidien confirme la disparition de ce souffle, le plus souvent dans les 3 jours.

Les pouls fémoraux sont vérifiés et comparés aux pouls brachiaux. La palpation des pouls fémoraux nécessite tout particulièrement que le nourrisson soit calme, car les mouvements ou la contraction des muscles de la hanche et de la cuisse peuvent rendre leur perception très difficile. Un pouls fémoral retardé ou faible par rapport au pouls brachial évoque une coarctation de l'aorte. Des pouls globalement faibles peuvent évoquer une obstruction plus proximale de la voie d'éjection du ventricule gauche. Des pouls bondissants, traduisant une différentielle tensionnelle élargie, sont compatibles avec la persistance du canal artériel. Une cyanose centrale évoque une cardiopathie congénitale, une maladie pulmonaire ou un sepsis.

La respiration est évaluée en comptant les mouvements respiratoires sur une minute complète, car la respiration du nouveau-né est irrégulière; la fréquence normale est de 40 à 60 respirations par minute. La symétrie de la paroi thoracique doit être contrôlée et le murmure vésiculaire doit être bilatéral. Un geignement expiratoire, un battement des ailes du nez et un tirage intercostal sont des signes de détresse respiratoire.

(Voir aussi Anomalies cardiovasculaires congénitales.)

Lors d'un accouchement par voie basse en présentation du sommet, la tête subit souvent un modelage avec un chevauchement des os du crâne au niveau des sutures, ainsi qu'un œdème et une ecchymose du cuir chevelu (bosse sérosanguine). Dans un accouchement par le siège, la tête est moins modelée, un œdème et des ecchymoses se produisant sur la partie qui se présente (c'est-à-dire les fesses, les organes génitaux ou les pieds). Le diamètre des fontanelles varie de la largeur d'un doigt à plusieurs centimètres. Une grande fontanelle antérieure et une fontanelle postérieure de taille supérieure à la largeur d'un doigt peuvent être des signes d'hypothyroïdie.

Un céphalhématome est un signe fréquent; le sang s’accumule entre le périoste et l'os, produisant un gonflement ne franchissant pas les lignes de suture. Il peut être observé sur l'un ou les deux os pariétaux et plus rarement au niveau de l'os occipital. Les céphalhématomes ne sont généralement pas évidents avant la disparition de l’œdème des tissus mous; ils disparaissent en quelques mois.

L'inspection de la taille et de la forme de la tête peut être utile pour détecter une hydrocéphalie congénitale.

De nombreux syndromes génétiques peuvent provoquer des anomalies craniofaciales. Le visage est inspecté pour vérifier la symétrie et le développement normal, en particulier des yeux, de la mandibule, du palais, des pavillons des oreilles et des conduits auditifs externes.

Les yeux peuvent être plus faciles à examiner le lendemain de la naissance, car l’accouchement entraîne une tuméfaction autour des paupières. Les yeux doivent être examinés à la recherche du reflet rouge; son absence ou son asymétrie peut indiquer un glaucome, des cataractes ou un rétinoblastome. Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et provoquées par les pressions exercées pendant l'accouchement.

Des oreilles bas implantées peuvent indiquer des anomalies génétiques, dont la trisomie 18 et la trisomie 21 (syndrome de Down). Des oreilles et/ou des conduits auditifs externes malformés peuvent être observés dans de nombreux syndromes génétiques. Le médecin doit chercher des pertuis ou des appendices anormaux au niveau de l'oreille externe, qui peuvent parfois être associés à une surdité et à des anomalies rénales.

Oreilles basses chez un nourrisson atteint de trisomie 18

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Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.

Le médecin doit inspecter et palper le palais afin de détecter un défaut de fermeture du palais mou ou dur. Les fentes orofaciales sont parmi les anomalies congénitales les plus fréquentes. Certains nouveau-nés naissent avec une épulis (hamartome bénin de la gencive), qui, si elle est assez volumineuse, peut entraîner des difficultés d'alimentation et obstruer les voies respiratoires. Ces lésions peuvent être enlevées; elles ne récidivent pas. Le nouveau-né peut également naître avec des dents néonatales ou primaires. Les dents néonatales n'ont pas de racines et peuvent nécessiter d'être enlevées pour éviter qu'elles ne tombent et ne soient inhalées. Des kystes d'inclusion, appelés perles d'Epstein, peuvent survenir sur le palais.

Pour l'examen du cou, le médecin doit soulever le menton afin de chercher des anomalies telles qu'un hygroma kystique, un goitre et des résidus d'arc branchial. Un torticolis peut être causé par un hématome du sternocléidomastoidien dû au traumatisme obstétrical.

L'abdomen doit être rond et symétrique. Un abdomen scaphoïde peut indiquer une hernie diaphragmatique, à travers laquelle les intestins ont pu migrer dans la cavité thoracique in utero; entraînant parfois une hypoplasie pulmonaire et une détresse respiratoire post-natale. Un abdomen asymétrique doit évoquer la possibilité d'une masse intra-abdominale.

Le bord splénique est palpable chez environ 20% des nouveau-nés (1). Une splénomégalie (bord splénique palpable > 2 cm sous le rebord costal gauche) doit évoquer la possibilité d'une infection congénitale ou d'une anémie hémolytique.

Les reins peuvent être perçus à la palpation profonde; le gauche est plus facilement palpé que le droit. Des reins volumineux peuvent indiquer une obstruction, une tumeur ou une maladie kystique.

Le foie est normalement palpable 1 à 2 cm sous le rebord costal. Une hernie ombilicale, due à une faiblesse de l'anneau musculaire périombilical, est fréquente mais rarement importante. L'anus doit être normalement placé et sa perméabilité doit être confirmée.

Chez les garçons, le pénis doit être examiné à la recherche d'un hypospadias ou d'un épispadias. Chez les garçons à terme, les testicules doivent être dans le scrotum (voir Cryptorchidie). Une tuméfaction scrotale peut correspondre à une hydrocèle, une hernie inguinale, ou, plus rarement, à une torsion testiculaire. Dans le cas de l'hydrocèle, le scrotum est transilluminable. La torsion, qui est une urgence chirurgicale, entraîne une ecchymose et une masse ferme.

Chez les filles à terme, les grandes lèvres sont proéminentes. Des sécrétions vaginales mucoïdes et sérosanglantes (pseudo-menstruations) sont normales; elles résultent de l’exposition aux hormones maternelles in utero et au sevrage dû à la naissance. Il est important d'essayer de visualiser l'hymen et d'en vérifier la perméabilité afin de dépister une obstruction vaginale. Une petite excroissance de tissu hyménéal, située au niveau de la fourchette postérieure, dont on pense qu'elle est due à la stimulation hormonale d'origine maternelle, est parfois présente mais disparaît en quelques semaines.

Des organes génitaux ambigus (intersexualité) peuvent être la conséquence de plusieurs affections rares (p. ex., hyperplasie congénitale des surrénales; déficit en 5-alpha-réductase; syndrome de Klinefelter, syndrome de Turner ou de Swyer). Le recours à un endocrinologue pour accompagner les discussions avec la famille sur les avantages et les risques d'une assignation sexuelle immédiate ou différée peut s'avérer utile. Un adressage urgent à un endocrinologue est indiqué en cas de suspicion d'hyperplasie congénitale des surrénales, car celle-ci peut conduire à une crise surrénalienne.

Les clavicules doivent être palpées à la recherche d'une crépitation afin de détecter les fractures occultes. Les fractures de la clavicule consolident généralement spontanément. Il peut être recommandé d'épingler la manche du bras atteint pour l'immobiliser.

Les membres sont examinés à la recherche de déformations, d'amputations (membres manquants ou incomplets), de rétractions et d'anomalies du développement. Une paralysie brachiale due à un traumatisme à la naissance peut se manifester par une limitation ou une absence de mouvement spontané du bras atteint, parfois avec une adduction et une rotation interne de l'épaule et une pronation de l'avant-bras.

La colonne vertébrale est inspectée à la recherche de signes d'anomalies du tube neural, en particulier d'exposition des méninges et/ou de la moelle épinière (myéloméningocèle). Lorsqu'elles sont présentes, les fossettes sacrées sont examinées afin de déterminer si leur fond est visualisable et pour rechercher d'autres caractéristiques atypiques (> 5 mm de taille, > 2,5 cm de l'anus, non médianes) qui indiqueraient la nécessité d'une imagerie ou d'un adressage spécialisé (1).

L'examen orthopédique comprend la palpation des os longs à la recherche d'un traumatisme à la naissance (fracture de la clavicule en particulier), mais se concentre sur la détection d'une dysplasie de la hanche. Les facteurs de risque de dysplasie comprennent le sexe féminin, une présentation par le siège in utero, une grossesse gémellaire et des antécédents familiaux de dysplasie de la hanche. Les manœuvres de Barlow et d'Ortolani sont utilisées pour rechercher la dysplasie. Ces manœuvres doivent être effectuées lorsque les nouveau-nés sont calmes. La position de départ est la même pour les deux manœuvres: le nouveau-né est placé sur le dos les hanches et les genoux fléchis à 90° (les pieds seront hors du lit), les pieds face au médecin, qui place un index sur le grand trochanter et le pouce sur le petit trochanter.

Dans la manœuvre de Barlow, le médecin met la hanche en adduction (c'est-à-dire le genou placé en dedans) tout en poussant la cuisse vers l'arrière. Un ressaut ressenti mais non entendu indique que la tête du fémur s’est déplacée hors de l’acétabulum; la manœuvre d'Ortolani la remet ensuite en place et confirme le diagnostic.

Dans la manœuvre d’Ortolani, la hanche est retournée à la position de départ; puis la hanche testée est mise en abduction (c'est-à-dire le genou éloigné de la ligne médiane vers la table d'examen en position de jambe de grenouille) et lentement tirée vers l'avant. Un ressaut palpable de la tête fémorale lors de cette abduction traduit la rentrée dans l'acétabulum de la tête fémorale déjà luxée et constitue un test positif de dysplasie de hanche.

Les manœuvres peuvent être faussement négatives chez le nourrisson de > 3 mois du fait de muscles et de ligaments de la hanche plus rigides. Si l'examen est anormal ou équivoque, si l'accouchement s'est fait en siège ou s'il existe des antécédents familiaux de dysplasie développementale de la hanche, une échographie de la hanche doit être réalisée entre 2 et 6 semaines (2).

Tests pour la dysplasie développementale de la hanche

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Cette illustration montre la manœuvre de Barlow (à gauche) et la manœuvre d'Ortolani (à droite), qui sont utilisées pour diagnostiquer la dysplasie développementale de la hanche chez les nourrissons. Si la hanche peut être luxée en utilisant la manœuvre de Barlow, le test est considéré comme positif. La manœuvre d'Ortolani est utilisée pour démontrer que la hanche a été luxée et pour réduire la hanche luxée dans l'acétabulum.

JEANETTE ENGQVIST/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Le tonus, le niveau d'éveil, les mouvements des extrémités et les réflexes du nouveau-né sont évalués. Habituellement, les réflexes néonataux, comprenant le réflexe de Moro, de succion et le réflexe des points cardinaux sont recherchés:

• Réflexe de Moro: le réflexe de Moro, réponse du nouveau-né à la mobilisation brusque, est provoqué par une traction sur les bras pour le relever légèrement du lit suivi de leur relâchement brusque. En réponse, le nouveau-né étend les bras avec les doigts en extension, fléchit les cuisses et pleure.

• Réflexe des points cardinaux: caresser la joue ou la partie latérale de la lèvre incite le nourrisson à tourner la tête vers le côté touché et à ouvrir la bouche.

• Réflexe de succion: un doigt ganté ou une tétine est utilisé pour susciter ce réflexe.

Ces réflexes persistent plusieurs mois après la naissance et témoignent d'un système nerveux périphérique normal.

Un glissement axillaire, ou la sensation que le nouveau-né glisse entre les doigts de l'examinateur lorsqu'il est maintenu en position verticale sous les bras, peut indiquer une hypotonie globale.

La peau du nouveau-né est généralement érythrosique; l'acrocyanose est fréquente au cours des premières heures et peut persister pendant des mois, notamment de façon intermittente. Le vernix caseosa recouvre la peau de la plupart des nouveau-nés de > 24 semaines de gestation. Une sécheresse et une desquamation apparaissent souvent après quelques jours, en particulier aux plis des poignets et des chevilles.

Des pétéchies peuvent survenir dans les zones traumatisées pendant l'accouchement, comme le visage en cas de présentation de la face; cependant, les nouveau-nés présentant des pétéchies diffuses doivent être explorés à la recherche d'une thrombopénie et d'une infection sévère.

De nombreux nouveau-nés ont un érythème toxique, une éruption cutanée bénigne avec une base érythémateuse et une papule blanche ou jaune. Cette éruption cutanée, qui apparaît habituellement 24 heures après la naissance, est disséminée sur tout le corps et peut durer jusqu'à 2 semaines.

Erythème toxique

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Cette photo montre un érythème toxique, une éruption cutanée bénigne avec une base érythémateuse et une papule blanche ou jaune.

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