Sepsis et choc septique

La plupart des cas de choc septique sont provoqués par des bacilles Gram négatifs ou des cocci Gram positifs nosocomiaux et sont souvent observés chez des patients immunodéprimés et chez des patients qui ont des maladies chroniques et invalidantes. Rarement, elle est provoquée par Candida ou d'autres champignons. Une infection post-opératoire doit être la cause présumée du choc septique chez les patients qui ont récemment subi une intervention chirurgicale. Une forme inhabituelle particulière de choc causé par des toxines staphylococciques et streptococciques est appelée syndrome de choc toxique Syndrome de choc toxique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage .

Le choc septique est plus fréquent chez le nouveau-né (voir Sepsis néonatal Sepsis néonatal Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution... en apprendre davantage ), les patients âgés et la femme enceinte. Les facteurs prédisposants comprennent

Les foyers infectieux fréquemment en cause se situent au niveau des poumons et des appareils urinaire, biliaire et digestif.

La physiopathologie du choc septique n'est pas totalement comprise. Un stimulus inflammatoire (p. ex., une toxine bactérienne) déclenche la production de médiateurs pro-inflammatoires, dont le tumor necrosis factor (TNF) et l'interleukine (IL)-1. Ces cytokines induisent l'adhésion des neutrophiles à l'endothélium vasculaire, ce qui active le mécanisme de la coagulation et génère des microthrombi. On observe également une libération de nombre d'autres médiateurs, dont les leucotriènes, la lipoxygénase, l'histamine, la bradykinine, la sérotonine et l'IL-2. Ces médiateurs sont inhibés par des médiateurs anti-inflammatoires, tels que l'IL-4 et l'IL-10, ce qui institue un mécanisme de rétrocontrôle négatif.

Initialement, les artères et les artérioles se dilatent, diminuant la résistance artérielle périphérique; le débit cardiaque augmente généralement. Cette étape a été définie comme un choc chaud. Ultérieurement, le débit cardiaque peut diminuer, la pression artérielle chute (avec ou sans augmentation des résistances périphériques) et les caractéristiques typiques de l'hypoperfusion apparaissent.

Même à la phase de débit cardiaque augmenté, les médiateurs vaso-actifs induisent le contournement des vaisseaux capillaires par le flux sanguin (trouble distributif). Le bas débit capillaire dû à ce court-circuit ainsi que l'obstruction capillaire par des microthrombi diminue le débit d'oxygène et altère l'élimination du dioxyde de carbone et des déchets de l'organisme. La diminution de la perfusion sanguine provoque un dysfonctionnement et parfois une défaillance d'un ou de plusieurs organes, dont les reins, les poumons, le foie, le cerveau et le cœur.

Une coagulopathie peut être observée qui est liée à une coagulation intravasculaire avec consommation des principaux facteurs de la coagulation, fibrinolyse excessive liée à cette réaction et le plus souvent à l'association de ces deux phénomènes.

La symptomatologie du sepsis peut être subtile et souvent confondue avec celle de manifestations d'autres troubles (p. ex., dysfonction cardiaque primaire, embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres inférieurs... en apprendre davantage , confusion Confusion La confusion est un trouble aigu, transitoire de l'attention, de la cognition et de la conscience, habituellement réversible et très fluctuant. Les causes comprennent presque toutes les affections... en apprendre davantage ), en particulier chez les patients en post-opératoire. En cas de sepsis, le patient présente généralement de la fièvre, une tachycardie, une diaphorèse et une tachypnée; la pression artérielle reste normale. D'autres signes de l'infection en cause peuvent être présents. A mesure que le sepsis ou un choc septique grave s'aggravent, un signe précoce, en particulier chez la personne âgée ou très jeune, peut être une confusion ou une baisse de la vigilance. La pression artérielle baisse mais, paradoxalement, la peau est chaude. Plus tard, les extrémités deviennent froides et pâles, avec cyanose et marbrures périphériques. L'insuffisance organique entraîne une symptomatologie spécifique liée à l'organe impliqué (p. ex., oligurie, dyspnée).

Un sepsis est suspecté en cas d'infection connue associée à des signes d'inflammation ou de dysfonctionnement organique. De même, un patient qui présente des signes d'inflammation systémique par ailleurs inexpliqués doit être exploré à la recherche d'une infection, par l'anamnèse, l'examen clinique et des examens complémentaires, dont un ECBU (en particulier en cas de cathéters à demeure), des hémocultures et des ECBU d'autres liquides corporels suspects. Chez les patients qui ont une cause chirurgicale ou occulte suspectée de sepsis, une échographie (p. ex., ), une TDM, ou une IRM peuvent être nécessaires, en fonction de la source suspectée. Les taux sanguins de protéine C réactive et de procalcitonine sont souvent élevés dans les formes sévères de sepsis et peuvent étayer le diagnostic, mais ils ne sont pas spécifiques. In fine, le diagnostic est clinique.

D'autres causes de choc (p. ex., hypovolémie, infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage ) doivent être éliminées par l'anamnèse, l'examen clinique, l'ECG et les marqueurs cardiaques sériques selon les indications cliniques Même en l'absence d'infarctus du myocarde, l'hypoperfusion due au sepsis peut provoquer des signes ECG d'ischémie cardiaque non spécifiques dont des ondes ST-T anormales, des inversions de l'onde T et des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires.

Il est important de détecter un dysfonctionnement d'organes le plus tôt possible. Un certain nombre de systèmes de notation ont été mis au point, mais le score SOFA (Sequential organ failure assessment score) et le score SOFA rapide (qSOFA) ont été validés pour évaluer le risque de mortalité et ils sont relativement simples à utiliser. Le score SOFA est basé sur la pression artérielle, la fréquence respiratoire et l' et ne nécessite pas d'attendre les résultats des examens de laboratoire. En cas de suspicion d'infection chez des patients qui ne sont pas en unité de soins intensifs, le score qSOFA est un meilleur prédicteur de la mortalité des patients hospitalisés que le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et le score SOFA. En cas de suspicion d'infection chez des patients qui ne sont pas en unité de soins intensifs, le score qSOFA est un meilleur prédicteur de la mortalité des patients hospitalisés que le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et le score SOFA (1 Référence pour le diagnostic Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage ).

Les patients qui ont ≥ 2 des critères suivants répondent aux critères du SIRS et doivent subir d'autres examens cliniques:

Les patients qui ont ≥ 2 des critères qSOFA suivants doivent faire l'objet de nouvelles investigations cliniques et de laboratoire:

Le Score SOFA est un peu plus robuste en USI, mais nécessite des examens de laboratoire (voir tableau ).

La NFS, les gaz du sang artériel, la rx thorax, l'ionogramme sanguin, l'urée et la créatinine, la PCO2 et la fonction hépatique sont surveillés. Les taux de lactate sérique et/ou la saturation veineuse centrale en oxygène (ScvO2), permettent d'orienter le traitement. Le nombre de globules blancs peut être diminué (< 4000/mcL [< 4 × 10⁹/L]) ou augmenté (> 15 000/mcL [> 15 × 10⁹/L]), et les polynucléaires peuvent être aussi bas que 20%. Au cours de l'évolution du sepsis, la numération des globules blancs peut augmenter ou diminuer, en fonction de la gravité du sepsis ou d'un éventuel choc, du statut immunologique du patient, et de l'étiologie de l'infection. L'utilisation concomitante de corticostéroïdes peut élever la numération leucocytaire et donc masquer les changements des globules blancs dus à l'évolution de la maladie.

Une hyperventilation avec alcalose respiratoire Alcalose respiratoire L'alcalose respiratoire est une diminution primitive de la pression partielle du dioxyde de carbone (Pco2) avec ou sans diminution compensatrice de HCO3⁻; le pH peut être élevé ou... en apprendre davantage (PaCO2 basse et augmentation du pH artériel) apparaît précocement, par un phénomène de compensation de l'acidose lactique. Le taux sérique de bicarbonate (HCO3) est habituellement bas, tandis que les lactates augmentent. À mesure que le choc évolue, l'acidose métabolique s'aggrave et le pH sérique diminue. L'insuffisance respiratoire hypoxémique Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est définie comme une hypoxémie sévère (PaO2 (Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.) Le remplissage de l'espace aérien au cours... en apprendre davantage précoce provoque une diminution du ratio PaO2:FiO2 et parfois un véritable hypoxémie avec PaO2 < 70 mmHg. Des infiltrats diffus peuvent apparaître à la rx thorax dus à un syndrome de détresse respiratoire aigu Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) (ou ARDS [acute respiratory distress syndrome]) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est définie comme une hypoxémie sévère (PaO2 (Voir aussi Revue générale de la ventilation artificielle.) Le remplissage de l'espace aérien au cours... en apprendre davantage (ARDS [acute respiratory distress syndrome]). L'urée et la créatininémie sériques augmentent habituellement progressivement du fait de l'insuffisance rénale. La bilirubine et les transaminases peuvent augmenter, bien qu'une insuffisance hépatique significative soit rare chez les patients qui ont une fonction hépatique de base normale.

Des mesures hémodynamiques à l'aide d'un cathétérisme artériel pulmonaire Procédure Une part importante de la surveillance des patients en soins intensifs est constituée par l'observation directe et l'examen clinique qui est intermittente, avec une fréquence qui dépend de la... en apprendre davantage ou veineux central peuvent être effectuées lorsque la nature du choc est mal connue ou lorsque de grands volumes de solutés (p. ex., > 4 à 5 L de cristalloïde équilibré en 6 à 8 heures) sont nécessaires.

L'échocardiographie au lit du malade en unité de soins intensifs (USI) est une méthode d'alternative pratique et non invasive de surveillance hémodynamique. Dans le choc septique, le débit cardiaque est augmenté et la résistance vasculaire périphérique est diminuée, alors que dans d'autres formes de choc Étiologie et classification Le choc est un état d'hypoperfusion des organes avec dysfonctionnement et mort cellulaires. Les mécanismes en cause peuvent être une hypovolémie, une diminution du débit cardiaque ou une vasodilatation... en apprendre davantage , le débit cardiaque est généralement diminué et la résistance périphérique est augmentée.

Ni la pression veineuse centrale, ni la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire ne sont susceptibles d'être anormales en cas de choc septique, contrairement à ce que l'on observe dans le choc hypovolémique, obstructif ou cardiogénique.

Nombre de patients présentant un sepsis grave développent une insuffisance surrénalienne Insuffisance surrénalienne secondaire L'insuffisance surrénalienne secondaire est un déficit surrénalien secondaire à un déficit en hormone adrénocorticotrope (ACTH). Les symptômes sont les mêmes que ceux de la maladie d'Addison... en apprendre davantage relative (c'est-à-dire, taux de cortisol de base normal ou légèrement élevé qui n'augmente pas de manière importante en réponse à un nouveau stress ou à l'ACTH exogène). La fonction surrénale peut être évaluée en mesurant le cortisol sérique à 8 heures du matin; un taux < 5 mcg/dL (< 138 nmol/L) est insuffisant. On peut également mesurer le cortisol avant et après l'injection de 250 mcg d'ACTH synthétique; une augmentation < 9 mcg/dL (< 248 nmol/L) est jugée insuffisante.

Les patients en état de choc septique doivent être traités en USI (Unité de soins intensifs). Les éléments suivants doivent être surveillés fréquemment (aussi souvent que toutes les heures):

La saturation artérielle en oxygène doit être mesurée en continu par oxymétrie pulsée. Le débit urinaire, un bon indicateur de la perfusion rénale, doit être mesuré (en général, les cathéters urinaires à demeure doivent être évités sauf s'ils sont essentiels). Le début de l'oligurie (p. ex., < 0,5 mL/kg/h) ou une anurie ou une élévation de la créatinine peuvent annoncer une insuffisance rénale imminente.

Se conformer aux lignes directrices fondées sur des preuves et aux protocoles officiels de diagnostic et de traitement rapides du sepsis, a été récemment démontré diminuer la mortalité et la durée du séjour à l'hôpital (1 Références pour le traitement Le sepsis est un syndrome clinique de dysfonctionnement des organes potentiellement mortel provoqué par un dérèglement de la réponse à l'infection. Dans le choc septique, il existe une réduction... en apprendre davantage ).

La mortalité globale du choc septique est en régression et avoisine aujourd’hui 30 à 40% (de 10 à 90%, selon les patients et leurs caractéristiques). De mauvais résultats sont souvent consécutifs à un échec de prise en charge précoce par un traitement agressif (p. ex., dans les 6 heures suivant le diagnostic suspecté). Une fois que l' acidose lactique Acidose lactique L'acidose lactique est une acidose métabolique à trou anionique élevé due à une concentration sanguine de lactate élevée. L'acidose lactique résulte d'une surproduction d'acide lactique et/ou... en apprendre davantage et l' acidose métabolique Acidose métabolique L'acidose métabolique est une diminution primitive de bicarbonate (HCO3⁻), généralement associée à une diminution compensatoire de la pression partielle de dioxyde de carbone (Pco2)... en apprendre davantage décompensée sont installées, en particulier en association avec une insuffisance multiviscérale, le choc septique est fréquemment irréversible et fatal. La mortalité peut être estimée avec différents scores, dont le score de mortalité en cas de sepsis au service des urgences (mortality in emergency department sepsis score, MEDS). Le score de syndrome de défaillance polyviscérale mesure le dysfonctionnement de 6 systèmes d'organes et est fortement corrélé avec le risque de mortalité.