Le Manuel Merck

Please confirm that you are a health care professional

Chargement

Médicaments dans les syndromes coronariens aigus

Par

Ranya N. Sweis

, MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;


Arif Jivan

, MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine

Dernière révision totale déc. 2018| Dernière modification du contenu déc. 2018
Cliquez ici pour l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Le traitement du syndrome coronarien aigu est destiné à soulager le patient, à interrompre le processus de thrombose, à corriger l'ischémie, à limiter la taille de l'infarctus, à réduire la charge de travail cardiaque et à prévenir et traiter les complications. Un syndrome coronarien aigu est une urgence médicale; le pronostic dépend largement par la rapidité du diagnostic et du traitement. Le traitement est simultanément conduit avec le diagnostic. Le traitement comprend la revascularisation (avec intervention coronarienne percutanée, le pontage aorto-coronarien ou la thérapie fibrinolytique) et un traitement médicamenteux pour le syndrome coronarien aigu et la coronaropathie sous-jacente.

Les médicaments utilisés dépendent du type de syndrome coronarien aigu et comprennent

  • Aspirine et/ou clopidogrel (le prasugrel ou le ticagrelor est une alternative au clopidogrel si aucun traitement fibrinolytique n'a été réalisé)

  • bêta-Bloqueur

  • Inhibiteur de la glycoprotéine IIb/IIIa possible chez certains patients subissant une intervention coronarienne percutanée et pour d'autres à haut risque (p. ex., élévation marquée des marqueurs cardiaques, score de risque TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) 4, symptômes persistants)

  • Héparine (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) ou bivalirudine (en particulier chez les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) à risque élevé de saignements)

  • Nitroglycérine IV (sauf si infarctus du myocarde à faible risque, non compliqué)

  • Fibrinolytiques chez certains patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) lorsqu'un cathétérisme et une intervention coronarienne percutanée ne sont pas disponibles

  • Inhibiteur de l'ECA (dès que possible)

  • Statine

Les médicaments antiagrégants plaquettaires et antithrombotiques, qui évitent la formation de caillots, sont utilisés en routine. Les médicaments anti-ischémiques (p. ex., bêta-bloqueurs, nitroglycérine IV) sont fréquemment associés, en particulier en cas de douleur thoracique ou d'HTA (voir tableau Médicaments des coronaropathies).

Les fibrinolytiques doivent être utilisés en l'absence de contre-indication en cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et d'indisponibilité immédiate d'une intervention coronarienne percutanée mais ils aggravent le pronostic de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI).

La douleur thoracique peut être traitée par la nitroglycérine ou parfois la morphine. La nitroglycérine est préférée à la morphine qui doit être utilisée à bon escient (p. ex., si un patient présente une contre-indication à la nitroglycérine ou a des douleurs malgré un traitement maximal par la nitroglycérine). La nitroglycérine est initialement administrée par voie sublinguale, suivie d'une perfusion IV continue si nécessaire. La morphine 2 à 4 mg IV, répétée toutes les 15 min à la demande, est très efficace, mais elle a une action dépressive respiratoire, peut réduire la contractilité myocardique et est un puissant vasodilatateur. Des preuves suggèrent également que la morphine interfère avec certains inhibiteurs du récepteur P2Y12. Un grand essai rétrospectif a montré que la morphine pouvait augmenter la mortalité chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (1, 2). L'hypotension et la bradycardie secondaires à la morphine peuvent habituellement être jugulées en surélevant les membres inférieurs.

La PA est normale ou légèrement augmentée chez la plupart des patients à l'arrivée aux urgences; la PA baisse progressivement pendant les heures suivantes. L'HTA permanente nécessite un traitement à base d'antihypertenseurs, de préférence de la nitroglycérine IV, pour abaisser la PA et réduire la charge de travail du cœur. Une grave hypotension ou d'autres signes de choc sont des signes péjoratifs qui doivent être traités de manière intensive avec un remplissage IV et parfois des drogues vasopressives.

Tableau
icon

Médicaments des coronaropathies*

Médicament

Posologie

Utilisation

Inhibiteurs de l'ECA

Bénazépril

Captopril

Énalapril

Fosinopril

Lisinopril

Moexipril

Périndopril

Quinapril

Ramipril

Trandolapril

Variable

Tous les patients qui présentent une coronaropathie, en particulier en cas d'infarctus massif, d'insuffisance rénale, d'insuffisance cardiaque, d'HTA ou de diabète

Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue

Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Candésartan

Éprosartan

Irbésartan

Losartan

Olmesartan

Telmisartan

Valsartan

Variable

Une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., en raison de la toux); actuellement, pas de traitement de première ligne après infarctus du myocarde

Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'hyperkaliémie, la sténose bilatérale de l'artère rénale, la grossesse et une allergie connue

Anticoagulants

Argatroban

350 mcg/kg (bolus IV) suivi de 25 mcg/kg/min (perfusion IV)

En alternative à l'héparine dans les syndromes coronariens aigus en cas d'antécédents ou de suspicion de thrombopénie induite par l'héparine

Bivalirudine

Variable

Fondaparinux

2,5 mg en sous-cutané toutes les 24 h

Apixaban

5 mg par voie orale 2 fois/jour

Peut être utile à long terme chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire

Dabigatran

150 mg par voie orale 2 fois/jour (ou 110–150 mg par voie orale 2 fois/jour chez les patients qui reçoivent aussi des inhibiteurs de P2Y12)

Rivaroxaban

20 mg par voie orale 1 fois/jour (ou 15 mg par voie orale 1 fois/jour chez les patients recevant simultanément un inhibiteur de P2Y12)

Héparines de bas poids moléculaire:

  • Daltéparine

  • Enoxaparine

  • Tinzaparine

Variable

Les patients de < 75 ans qui reçoivent de la ténectéplase

Presque tous les patients qui souffrent d'un STEMI (infarctus du myocarde sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'héparine non fractionnée (sauf si une intervention coronarienne percutanée est indiquée et peut être réalisée en < 90 min); le médicament est poursuivi jusqu'à l'intervention coronaire percutanée, le pontage aortocoronarien ou la sortie du patient

Héparine non fractionnée

60–70 unités/kg IV (maximum 5000 unités; bolus), suivie de 12–15 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 48 h ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée

Les patients qui souffrent d'un angor instable ou d'un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) comme alternative à l'énoxaparine

60 unités/kg IV (maximale, 4000 unités; en bolus) administrées après l'altéplase, la retéplase ou la ténectéplase, suivie de 12 unités/kg/h (maximum 1000 unités/h) pendant 48 h ou jusqu'à l'intervention coronarienne percutanée

Les patients qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et subissent une angiographie urgente avec intervention coronarienne percutanée ou les patients de > 75 ans recevant de la ténectéplase

Warfarine

La dose orale est ajustée pour maintenir un INR de 2,5–3,5

Recommandée en prévention primaire chez les patients présentant un risque élevé d'embolies systémiques (c'est-à-dire, avec fibrillation auriculaire, valves cardiaques mécaniques, thromboembolie veineuse, troubles avec hypercoagulabilité ou thrombus du ventricule gauche)

Peut être utile en prévention primaire en cas de STEMI et d'akinésie ou de dyskinésie de la paroi antérieure si le risque de saignement est faible

Raisonnable chez les patients présentant un thrombus mural asymptomatique

Médicaments antiplaquettaires

Aspirine

Dans l'angor stable: 75 ou 81 mg par voie orale 1 fois/jour (à revêtement entérique)

Tous les patients qui présentent une coronaropathie ou qui sont à haut risque de coronaropathie sauf si l'aspirine n'est pas tolérée ou est contre-indiquée; utilisée au long cours

En cas de syndrome coronarien aigu: 160–325 mg par voie orale mâchés (sans revêtement entérique) à l'arrivée au service d'urgence et 1 fois/jour par la suite pendant l'hospitalisation et 81 mg par voie orale 1 fois/jour à long terme après la sortie

Clopidogrel

75 mg par voie orale 1 fois/jour

Utilisé avec l'aspirine ou, seul chez les patients qui ne tolèrent pas l'aspirine

Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 300–600 mg par voie orale 1 fois, puis 75 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 1–12 mois

Dans le cas d'une intervention coronarienne percutanée programmée, un traitement d'entretien est nécessaire pendant au moins 1 mois pour les stents en métal nu et pendant au moins 6-12 mois pour les stents à élution médicamenteuse

En cas de syndrome coronarien aigu, une double thérapie antiplaquettaire (généralement avec de l'aspirine) est recommandée pendant au moins 12 mois (pour tout type de stent).

Prasugrel

60 mg par voie orale 1 fois, suivi de 10 mg par voie orale 1 fois/jour

Seulement chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu traité par intervention coronarienne percutanée

Non utilisé en association avec les fibrinolytiques

Ticagrelor

Chez les patients bénéficiant d'une intervention coronarienne percutanée: 180 mg par voie orale 1 fois avant la procédure, puis 90 mg par voie orale 2 fois/jour

Ticlopidine

250 mg par voie orale 2 fois/jour

Rarement utilisé en routine du fait du risque de neutropénie et parce que la numération leucocytaire doit être contrôlée régulièrement

Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa

Abciximab

Variable

Certains patients qui ont un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux qui ont eu une intervention coronarienne percutanée avec stent et les patients à haut risque qui ont un angor instable ou un NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et une importante charge thrombotique

Le traitement est commencé pendant l'intervention coronarienne percutanée et est poursuivi 6 à 24 h après

Eptifibatide

Variable

Tirofiban

Variable

bêta-Bloqueurs

Aténolol

50 mg par voie orale toutes les 12 h en aigu; 50–100 mg par voie orale 2 fois/jour à long terme

Tous les patients qui présentent un syndrome coronarien aigu sauf intolérance ou contre-indication aux bêta-bloqueurs, en particulier chez les patients à haut risque; utilisés au long cours.

Les bêta-bloqueurs IV peuvent être utilisés en cas de douleur thoracique persistante en dépit de mesures habituelles, ou une tachycardie ou une hypertension en cas d'angor instable et d'infarctus du myocarde. La prudence est de rigueur en cas d'hypotension ou d'une autre preuve d'instabilité hémodynamique.

Bisoprolol

2,5–5 mg par voie orale 1 fois/jour, augmentant à 10–15 mg 1 fois/jour suivant la fréquence cardiaque et la réponse de la PA

Carvédilol

25 mg par voie orale 2 fois/jour (en cas d'insuffisance cardiaque ou d'instabilité hémodynamique, la dose initiale doit être faible 1,625–3,125 mg 2 fois/jour et augmentée très lentement, selon la tolérance)

Métoprolol

25-50 mg par voie orale toutes les 6 h pendant 48 h; puis 100 mg 2 fois/jour ou 200 mg 1 fois/jour administré à long terme

Inhibiteurs calciques

Amlodipine

5–10 mg par voie orale 1 fois/jour

Les patients qui ont un angor stable, si les symptômes persistent sous traitement par les dérivés nitrés ou si les dérivés nitrés sont mal tolérés

Diltiazem (à libération prolongée)

180–360 par voie orale 1 fois/jour/

Félodipine

2,5–10 mg par voie orale 1 fois/jour

Nifédipine (à libération prolongée)

30–90 mg par voie orale 1 fois/jour

Vérapamil (à libération prolongée)

120–360 mg par voie orale 1 fois/jour

Statines

Atorvastatine

Fluvastatine

Lovastatine

Pravastatine

Rosuvastatine

Simvastatine

Variable

En cas de coronaropathie, les patients doivent recevoir la dose de statine maximale tolérée

Dérivés nitrés: à action courte

L'administration de nitroglycérine sublinguale (comprimés ou aérosol)

0,3–0,6 mg toutes les 4–5 min jusqu'à 3 doses

Tous les patients pour obtenir un soulagement immédiat des douleurs thoraciques; utilisés au besoin

Nitroglycérine en perfusion IV continue

Commencée à 5 mcg/min et augmentée à 2,5–5,0 mcg toutes les quelques minutes jusqu'à ce que la réponse attendue se produise

Certains patients présentant un syndrome coronarien aigu:

Au cours des 24 à 48 premières heures, insuffisance cardiaque (sauf en cas d'hypotension), infarctus du myocarde antérieur étendu, angor persistant, HTA (l'HTA peut être réduite de 10–20 mmHg, mais sans passer sous < 80–90 mmHg de PA systolique)

En utilisation plus prolongée, chez les patients qui ont un angor récidivant ou une congestion pulmonaire permanente

Dérivés nitrés: à longue durée d'action

Isosorbide dinitrate

10–20 mg par voie orale 3 fois/jour; peut être augmenté à 40 mg 3 fois/jour

Les patients qui ont un angor instable ou sévère persistant et continuent de souffrir après optimisation de la dose de bêta-bloqueur

Une période sans nitrate de 8–10 h (habituellement pendant la nuit) est recommandée pour éviter le phénomène de tolérance

Dinitrate d'isosorbide (à libération prolongée)

40–80 mg par voie orale 2 fois/jour (généralement administré à 8 h du matin et à 14 h)

Mononitrate d'isosorbide

20 mg par voie orale 2 fois/jour, avec 7 h entre la 1ère et la 2e dose

Mononitrate d'isosorbide (à libération prolongée)

30 ou 60 mg 1 fois/jour, augmenté à 120 mg ou, rarement, 240 mg

Patchs de nitroglycérine

0,2–0,8 mg/h utilisés entre 6 h et 9 h du matin et enlevés 12 à 14 h plus tard afin d'éviter la tolérance

Pommade à la nitroglycérine à 2% (15 mg/2,5 cm)

1,25 cm appliquée de façon homogène à la partie supérieure du tronc ou des bras toutes les 6 à 8 h et recouverts d'un film plastique, augmentée jusqu'à 7,5 cm si le traitement est bien toléré et enlevé pendant 8–12 h chaque jour pour éviter une tolérance

Opiacés

Morphine

2–4 mg IV, répétée selon les besoins

La morphine doit être utilisée judicieusement (p. ex., si la nitroglycérine est contre-indiquée ou si le patient présente des symptômes malgré les doses maximales de nitroglycérine), du fait d'une augmentation possible de la mortalité et d'une atténuation de l'activité des inhibiteurs des récepteurs P2Y12.

Autres médicaments

Ivabradine

5 mg par voie orale 2 fois/jour, augmenté à 7,5 mg par voie orale 2 fois/jour si nécessaire

Inhibe le nœud sinusal.

Pour le traitement symptomatique de l'angor chronique stable chez les patients en rythme sinusal normal et qui ne peuvent pas prendre des bêta-bloqueurs

En association avec des bêta-bloqueurs chez des patients insuffisamment contrôlés par un bêta-bloqueur seul et dont la fréquence cardiaque est > 60 battements/min

Ranolazine

500 mg par voie orale 2 fois/jour, augmentés à 1000 mg par voie orale 2 fois/jour selon les besoins

Les patients chez qui les symptômes angineux persistent malgré le traitement par d'autres médicaments anti-angineux

*On peut utiliser différentes associations de médicaments en fonction du type de coronaropathie en cause.

Des doses d'aspirine supérieures n'assurent pas une meilleure protection et augmentent le risque d'effets indésirables.

Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine est préférée.

VG = ventricule gauche; NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Références

  • 1. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi: 10.1016/j.ahj.2005.02.010.

  • 2. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.

Médicaments antiplaquettaires

L'aspirine, le clopidogrel, le ticagrelor, le prasugrel, la ticlopidine et les inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa sont des exemples de médicaments anti-plaquettaires. On administre à tous les patients 160 à 325 mg d'aspirine (sans revêtement entérique), en l'absence de contre-indication (p. ex., saignement actif mettant en jeu le pronostic vital), au début des troubles et 81 mg 1 fois/jour indéfiniment par la suite. Mâcher la 1ère dose avant de la déglutir en accélère l'absorption. L'aspirine réduit la mortalité à court et à long terme (1).

Si l'aspirine ne peut pas être prise, on peut utiliser le clopidogrel 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou la ticlopidine 250 mg par voie orale 2 fois/jour. Le clopidogrel a largement remplacé la ticlopidine du fait du risque de neutropénie à la ticlopidine et de la nécessité de contrôler régulièrement la numération des GB.

Patients qui ne subissent pas une revascularisation

En cas de syndrome coronarien aigu pour lequel une intervention n'est pas possible ou recommandée, l'aspirine et le clopidogrel sont administrés en association pendant au moins 12 mois. En général, la crainte est que la posologie et la durée du traitement antiagrégant plaquettaire diminuent le risque de thrombose coronaire mais augmentent le risque de saignement.

Patients subissant une revascularisation

Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, une dose de charge de clopidogrel (300 à 600 mg par voie orale 1 fois), de prasugrel (60 mg par voie orale 1 fois) ou de ticagrelor (180 mg par voie orale 1 fois) améliore les résultats.

Certains administrent un inhibiteur de la GP IIb/IIIa à tous les patients à haut risque (p. ex., ceux qui présentent une élévation marquée des marqueurs cardiaques, un score de risque TIMI 4, ou des symptômes persistants en dépit d'un traitement médicamenteux adapté) en cas de forte charge thrombotique. L'inhibiteur de la GP IIb/IIIa est poursuivi pendant 6 à 24 h et une coronarographie est effectuée avant la fin de la perfusion. Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa ne sont pas recommandés chez les patients traités par fibrinolytiques. L'abciximab, tirofiban et eptifibatide semblent avoir une efficacité équivalente et le choix du médicament dépend d'autres facteurs (p. ex., coût, disponibilité, familiarité).

Dans le cas des patients chez qui un stent est posé pour une revascularisation, l'aspirine est poursuivie indéfiniment. Le clopidogrel 75 mg par voie orale, 1 fois/jour, le prasugrel 10 mg par voie orale 1 fois/jour ou le ticagrélor 90 mg par voie orale 2 fois/jour doit être utilisé pendant au moins 1 mois si le stent est en métal nu. Les patients porteurs d'un stent à élution médicamenteuse ont un risque de thrombose prolongée et peuvent tirer profit de 6 à 12 mois du traitement par clopidogrel (ou prasugrel ou ticagrélor); la durée recommandée est encore imprécise.

Références pour les médicaments antiplaquettaires

  • 1. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al: 2016 ACC/AHA Guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention, 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction, 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes, and 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery JACC 68 (10): 1082–115, 2016.

Médicaments anticoagulants

On administre en routine soit une héparine de bas poids moléculaire soit une héparine non fractionnée, ou de la bivalirudine, chez les patients qui ont un syndrome coronarien aigu, sauf en cas de contre-indication (p. ex., hémorragie active ou utilisation programmée de streptokinase ou d'anistréplase). Le choix de la molécule est complexe.

Les patients à haut risque d'embolie systémique (p. ex., fibrillation auriculaire avec score CHA2DS2VASc ≥ 2) nécessitent également un traitement à long terme par un anticoagulant oral (p. ex., warfarine, dabigatran, apixaban, rivaroxaban). Le passage aux anticoagulants oraux doit commencer 48 h après la résolution des symptômes ou l'intervention coronarienne percutanée.

Héparine non fractionnée

L'héparine non fractionnée est plus compliquée à utiliser parce qu'elle nécessite de fréquents (toutes les 6 h) ajustements pour atteindre un temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) activé (aTCA) de 1,5 à 2 fois la valeur du contrôle. Chez les patients qui vont subir une angiographie, une adaptation posologique supplémentaire est requise pour atteindre un temps de coagulation activé (TCA) de 200 à 250 s si le patient est traité par un inhibiteur de la GP IIb/IIIa et 250 à 300 s si aucun inhibiteur de GP IIb/IIIa n'est administré. Cependant, si un saignement se développe après le cathétérisme, les effets de l'héparine non fractionnée sont plus courts et peuvent être inversés (en arrêtant rapidement la perfusion de l'héparine et en administrant du sulfate de protamine).

Héparine de bas poids moléculaire

L'héparine de bas poids moléculaire a une meilleure biodisponibilité, et est administrée en fonction du poids sans surveillance du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP) (aTCA) et titration de la dose; elle présente moins de risque de thrombopénie induite par l'héparine. En cas de syndrome coronarien aigu, elles peuvent présenter un bénéfice en termes de complications par rapport à l'héparine non fractionnée. Parmi les héparines de bas poids moléculaire, l'énoxaparine semble supérieure à la daltéparine et à la nadroparine. Cependant, l'énoxaparine peut entraîner un risque supérieur de saignement chez les patients de > 75 ans et qui ont un STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) et ses effets ne sont pas totalement réversibles par la protamine.

Choix de l'héparine

Ainsi, de nombreuses recommandations proposent d'utiliser l'héparine de bas poids moléculaire (p. ex., l'énoxaparine) plutôt que l'héparine non fractionnée en cas d'angor instable ou de NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST) et chez les patients de < 75 ans atteints de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST) non traités par intervention coronarienne percutanée.

En revanche, l'héparine non fractionnée est recommandée quand une intervention coronarienne percutanée est pratiquée en urgence (p. ex., les patients qui ont un STEMI [infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST]), quand un pontage aortocoronarien est indiqué dans les 24 h, et quand les patients sont à haut risque de complications hémorragiques (p. ex., antécédents d'hémorragie gastro-intestinale dans les derniers 6 mois) ou clairance de la créatinine < 30 mL/min. Des études en cours doivent permettre de clarifier le choix entre l'héparine non fractionnée et l'héparine de bas poids moléculaire.

Chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée, l'héparine n'est plus recommandée après la procédure sauf si les patients sont à haut risque d'événement thrombo-embolique (p. ex., les patients qui présentent un infarctus du myocarde antérieur étendu, un thrombus connu du ventricule gauche, une fibrillation auriculaire) parce que la fréquence des événements ischémiques a diminué depuis que les interventions utilisent des stents et des antiagrégants plaquettaires. Chez les patients ne subissant pas d'intervention coronarienne percutanée, l'héparine est poursuivie pendant 48 h (ou plus si les symptômes persistent).

Alternatives à l'héparine

Les difficultés avec les héparines (incluant les complications hémorragiques, le risque d'une thrombopénie induite par l'héparine, et, avec l'héparine non fractionnée, la nécessité d'ajustements de dosages) ont conduit à la recherche de meilleurs anticoagulants.

Les inhibiteurs directs de la thrombine, la bivalirudine et l'argatroban, peuvent avoir une incidence moindre de saignements graves et de meilleurs résultats, en particulier en cas d'insuffisance rénale (l'hirudine, un autre inhibiteur direct de la thrombine, semble causer davantage de saignements que d'autres médicaments). L'inhibiteur du facteur Xa, le fondaparinux, réduit la mortalité et les récidives d'infarctus chez les patients présentant un NSTEMI qui subissent une intervention coronarienne percutanée sans augmentation des saignements, mais il peut aboutir à des résultats beaucoup moins favorables que ceux de l'héparine non fractionnée chez les patients présentant un STEMI. Bien que l'utilisation systématique de ces anticoagulants ne soit pas actuellement recommandée, ils doivent être utilisés à la place de l'héparine non fractionnée ou l'héparine de bas poids moléculaire en cas d'antécédents connus ou suspectés de thrombopénie induite par l' héparine.

La bivalirudine est un anticoagulant acceptable en cas d'intervention coronarienne percutanée primaire et de risque élevé de saignement et elle est recommandée en cas d'antécédents connus ou de suspicion d'antécédent de thrombopénie induite par l'héparine. Dans l'angor instable et le NSTEMI (infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST), on peut utiliser n'importe lequel de ces médicaments à la dose de 0,1 mg/kg IV suivis par une perfusion de 0,25 mg/kg/h. En cas de STEMI (infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST), la dose initiale est de 0,75 mg/kg IV suivie de 1,75 mg/kg/h.

bêta-Bloqueurs

Ces médicaments sont recommandés à moins d'être contre-indiqués (p. ex., bradycardie, trouble de conduction, hypotension ou asthme), en particulier chez le patient à haut risque. Les bêta-bloqueurs réduisent la fréquence cardiaque, la PA et la contractilité, diminuant ainsi la charge de travail cardiaque et le besoin en oxygène. La taille de la nécrose détermine largement la performance cardiaque après la guérison. L'administration orale de bêta-bloqueurs dans les premières heures améliore le pronostic en réduisant l'aire de nécrose, le risque de récidive, l'incidence de la fibrillation ventriculaire et le risque de décès (1).

La fréquence cardiaque et la PA doivent être soigneusement surveillées pendant le traitement bêta-bloqueur. La posologie est diminuée en cas de bradycardie ou d'hypotension. Des effets indésirables excessifs peuvent être traités par isoprotérénol IV (un agoniste bêta-adrénergique), à la dose de 1 à 5 mcg/min.

Référence pour les bêta-bloqueurs

  • Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo controlled trial. Lancet 366:1622–1632, 2005.

Nitrates

Un dérivé nitré à courte durée d'action, la nitroglycérine, permet de réduire le travail cardiaque chez certains patients. La nitroglycérine dilate les veines, les artères et les artérioles, réduisant la précharge et la post-charge du ventricule gauche. Par conséquent, les besoins myocardiques en oxygène sont diminués, ce qui réduit l'ischémie.

La nitroglycérine IV est recommandée pendant les 24 à 48 premières heures en cas d'insuffisance cardiaque, d'infarctus du myocarde antérieur étendu, de gêne thoracique persistante ou d'HTA. La PA ne doit pas être abaissée à < 110 à 120 mmHg de systolique; les patients qui restent symptomatiques à cette PA doivent bénéficier d'une intervention coronarienne percutanée d'urgence plutôt que d'une réduction supplémentaire de la pression artérielle.

Une utilisation plus longue peut être bénéfique chez les patients présentant une douleur thoracique récidivante ou un œdème pulmonaire. Chez le patient à haut risque, la nitroglycérine, administrée dans les premières heures de l'infarctus du myocarde, réduit l'extension de la nécrose et la mortalité à court et probablement à long terme. La nitroglycérine n'est pas systématiquement administrée aux patients à faible risque qui présentent des infarctus du myocarde non compliqués.

Fibrinolytiques

Le ténectéplase (TNK), l'altéplase (rTPA), le retéplase (rPA), la streptokinase et l'anistréplase (complexe activateur anisoylate du plasminogène, APSAC), tous administrés en IV, sont activateurs du plasminogène. Ils transforment le plasminogène à simple chaîne en plasminogène à chaîne double, doué d'activité fibrinolytique. Ils ont des caractéristiques et des protocoles d'utilisation différents (voir tableau Médicaments fibrinolytiques IV) et ne sont appropriés que chez certains patients qui ont un STEMI.

Le ténectéplase et le retéplase sont le plus souvent recommandés en raison de leur simplicité d'administration; le ténectéplase est administré en un seul bolus de 5 s et le retéplase en un double bolus à 30 min de distance. Le temps d'administration et les erreurs de préparation du médicament sont diminués par rapport à d'autres fibrinolytiques. Le ténectéplase, comme l'altéplase, induit un risque modéré d'hémorragie intracrânienne, il a un meilleur pourcentage de recanalisation que d'autres fibrinolytiques, et est coûteux. Le rétéplase a le risque le plus élevé d'hémorragie intracrânienne et un taux de recanalisation similaire à celui du ténectéplase, de plus il est onéreux.

La streptokinase (actuellement non disponible aux USA) peut entraîner des réactions allergiques, en particulier lorsqu'elle a été utilisée antérieurement et elle doit être administrée par perfusion en 30 à 60 min; cependant, elle a une faible incidence d'hémorragie intracérébrale et est relativement peu coûteuse. L'anistreplase, analogue de la streptokinase, est autant allergène et légèrement plus chère, mais peut être administrée sous forme de bolus. Aucun de ces thrombolytiques n'exige l'administration concomitante d'héparine. Pour les deux derniers, le pourcentage de recanalisation est plus faible qu'avec d'autres activateurs de plasminogène. En raison de la possibilité de réactions allergiques, ce médicament ne doit pas être administré à nouveau aux patients qui ont déjà reçu de la streptokinase ou de l'anistréplase.

L'altéplase est administrée en dose de charge ou en accéléré pendant 90 min. L'altéplase associée à de l'héparine IV améliore la perméabilité, n'est pas allergisante et a un pourcentage de recanalisation plus élevé que d'autres fibrinolytiques.

Tableau
icon

Médicaments fibrinolytiques IV

Médicament

Posologie (IV)

Demi-vie de la forme circulante (min)

Héparinothérapie associée

Réactions allergiques

Streptokinase (non disponible aux États-Unis)

1,5 ×106 U en 30–60 min

20

Non

Oui

Anistreplase

30 mg en 5 min

100

Non

Oui

Altéplase

Bolus de 15 mg, puis 0,75 mg/kg au cours des 30 min suivantes (maximum 50 mg), suivies de 0,50 mg/kg en 60 min (maximum 35 mg) pour une dose totale de 100 mg

Oui

Rare

Reteplase

Bolus de 10 unités en 2 min, répété 1 fois après 30 min

13–16

Oui

Rare

Tenectéplase

Bolus unique ajusté en fonction du poids administré en 5 s:

< 60 kg: 30 mg

60–69 kg: 35 mg

70–79 kg: 40 mg

80–89 kg: 45 mg

90 kg: 50 mg

Demi-vie initiale de 20–24 min; demi-vie de phase terminale 90–130 min

Oui

Rare

Contre-indications au traitement fibrinolytique

Il existe de nombreuses contre-indications absolues et relatives au traitement fibrinolytique. En général, la présence de saignements actifs ou d'une pathologie dans laquelle les saignements pourraient mettre la vie en danger constituent une contre-indication absolue. Les contre-indications au traitement fibrinolytique sont énumérées dans le tableau Contre-indications au traitement fibrinolytique.

Tableau
icon

Contre-indications au traitement fibrinolytique

Contre-indications absolues

Dissection aortique

Antécédents d'accident vasculaire cérébral hémorragique (à tout moment)

Antécédents d'accident vasculaire cérébral dans l'année qui précède

Hémorragie interne active (hors menstruations)

Tumeur intracrânienne

Une péricardite

Contre-indications relatives

PA > 180/110 mmHg après traitement antihypertenseur initial

Traumatisme ou chirurgie majeure dans les 4 semaines

Ulcère gastroduodénal actif

Grossesse

Diathèse hémorragique

Ponction vasculaire non compressible

Anticoagulation en cours (INR > 2)

Autres médicaments

Les inhibiteurs de l'ECA semblent réduire la mortalité de l'infarctus du myocarde, en particulier en cas d'infarctus antérieur, d'insuffisance cardiaque ou de tachycardie. Les effets bénéfiques sont les plus manifestes chez le patient exposé aux risques les plus élevés, tôt pendant la convalescence. Les inhibiteurs de l'ECA sont administrés > 24 h après la fin du traitement thrombolytique et, compte tenu de leur effet bénéfique continu, ils peuvent être prescrits comme traitement au long cours.

Les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent représenter une alternative efficace en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'ECA (p. ex., du fait d'une toux). Actuellement, ils ne sont pas utilisés en traitement de première intention après l'infarctus du myocarde. Les contre-indications comprennent l'hypotension, l'insuffisance rénale, la sténose bilatérale de l'artère rénale et une allergie connue.

Les statines (inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase) ont longtemps été utilisés pour la prévention des coronaropathies et du syndrome coronarien aigu, mais il n'y a pas de preuve qu'elles aient également des avantages à court terme, tels que stabiliser la plaque, faire régresser la dysfonction endothéliale, réduire la thrombogénicité et l'inflammation. Ainsi, tous les patients ne présentant pas de contre-indications (p. ex., myopathie induite par une statine, dysfonctionnement hépatique) doivent recevoir une statine à la dose maximale tolérée le plus tôt possible après un syndrome coronarien aigu, quel que soit leur taux de lipides sériques.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
ISORDIL
INTEGRILIN
MAVIK
ARIXTRA
XARELTO
MICARDIS
PLAVIX
No US brand name
PRINIVIL, ZESTRIL
NORVASC
Ranolazine
Ivabradine
BENICAR
BRILINTA
LOPRESSOR, TOPROL-XL
ZEBETA
CAPOTEN
REOPRO
ACCUPRIL
AGGRASTAT
CARDIZEM, CARTIA XT, DILACOR XR
DIOVAN
RETAVASE
EFFIENT
UNIVASC
ALTACE
COZAAR
DURAMORPH PF, MS CONTIN
ELIQUIS
Cliquez ici pour l’éducation des patients
REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
Voir les

Également intéressant

Vidéos

Tout afficher
Revue générale de la fibrillation ventriculaire
Vidéo
Revue générale de la fibrillation ventriculaire
Modèles 3D
Tout afficher
Cardiac Conduction System
Modèle 3D
Cardiac Conduction System

RÉSEAUX SOCIAUX

HAUT DE LA PAGE