Dyslipidémie

Les causes primitives sont des mutations génétiques uniques ou multiples qui entraînent soit une surproduction soit une épuration insuffisante des triglycérides ou du LDL cholestérol ou encore une production insuffisante ou une épuration excessive des HDL (voir tableau Dyslipidémies génétiques [primitives] Dyslipidémies génétiques (primitives) ). Le nom de nombre de troubles primaires correspond à une ancienne nomenclature qui s'appuyait sur la migration des lipoprotéines en bandes électrophorétiques distinctes en alpha (HDL) et bêta (LDL) sur les gels d'électrophorèse.

De nombreux cas de dyslipidémie chez l'adulte sont secondaires.

La cause secondaire la plus importante de dyslipidémie dans les pays riches est

Les graisses trans sont des acides gras polyinsaturés ou mono-insaturés gras hydrogénés; elles sont utilisées dans certains procédés industriels alimentaires et sont aussi athérogènes que les graisses saturées.

D'autres causes secondaires fréquentes de dyslipidémie comprennent les suivantes

Les causes secondaires de taux de cholestérol HDL bas comprennent le tabagisme, les stéroïdes anabolisants, l' infection par le VIH Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage et le syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage .

Le diabète est une cause secondaire particulièrement importante car les patients ont souvent une association athérogène de triglycérides élevés; de LDL petites et denses élevées; et de diminution des HDL (dyslipidémie diabétique, hyperapo B hypertriglycéridémique). Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont particulièrement à risque. L'association peut être une conséquence de l'obésité et/ou d'une mauvaise surveillance du diabète responsable d'une augmentation des acides gras libres, circulants entraînant une augmentation de la production des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les VLDL riches en triglycérides transfèrent ensuite les triglycérides et le cholestérol vers les LDL et les HDL, favorisant la formation de LDL riches en triglycérides, de LDL petites et denses et la clairance des HDL riches en triglycérides. La dyslipidémie diabétique est exacerbée par un apport énergétique excessif et par la sédentarité qui caractérisent le mode de vie de nombreux diabétiques de type 2. Les femmes diabétiques sont particulièrement exposées au risque cardiovasculaire de cette forme de dyslipidémie.

Le cholestérol total, les triglycérides, et le cholestérol HDL sont mesurés directement. Les concentrations du cholestérol total et des triglycérides reflètent le cholestérol et les triglycérides dans toutes les lipoprotéines circulantes, dont les chylomicrons, les VLDL, IDL (Intermediate-density lipoprotein) les LDL, et les HDL. Les valeurs cholestérol total peuvent varier de 10% et celles des triglycérides de jusqu'à 25% d'un jour à l'autre même en l'absence de la maladie. Le cholestérol total et le HDL cholestérol peuvent être mesurés chez des patients non à jeun, mais il est préférable de faire les dosages à jeun (habituellement pendant 12 heures) afin de réaliser un profil lipidique plus exact et plus reproductible.

Les dosages doivent être réalisés à distance d'une maladie aiguë car les triglycérides et les lipoprotéines (a) augmentent et le taux de cholestérol diminue dans les états inflammatoires. Les profils lipidiques peuvent varier pendant 30 jours après un infarctus du myocarde aigu; cependant, les résultats obtenus au cours des 24 heures suivant un infarctus du myocarde sont habituellement assez fiables pour guider le traitement hypolipémiant initial.

Les valeurs du LDL cholestérol sont le plus souvent calculées comme la quantité de cholestérol non contenue dans les HDL et les VLDL. Le VLDL cholestérol est estimé par triglycérides ÷ 5 parce que la concentration du cholestérol dans les VLDL représente habituellement 1/5 du total des lipides dans la particule. Ainsi,

Ce calcul n'est valable que lorsque les triglycérides sont < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L) et chez les patients à jeun parce que le repas augmente les TG. La valeur calculée du LDL cholestérol intègre le cholestérol non HDL et non chylomicron, dont celui des LDL et de la Lp(a) [Lp(a)].

Le LDL cholestérol peut également être dosé directement par ultracentrifugation plasmatique, qui sépare les chylomicrons et les fractions de VLDL des LDL et HDL ou par dosage immunoenzymatique. La mesure directe peut être utile chez certains patients qui ont des triglycérides élevés, mais ces mesures directes ne sont pas systématiquement nécessaires.

L'intérêt du dosage de l'apo B est en cours d'étude car sa valeur reflète l'ensemble du cholestérol non HDL (dans les VLDL, les IDL et les LDL) et pourrait être plus prédictif du risque de coronaropathie que le LDL cholestérol. Le cholestérol non HDL (Cholestérol total - HDL Cholestérol) peut également être plus prédictif du risque de coronaropathie que le cholestérol LDL, en particulier en cas d'hypertriglycéridémie.

Une maladie cardiovasculaire athéromateuse prématurée, une maladie cardiovasculaire avec des taux de lipides normaux ou presque normaux, de nombreux antécédents familiaux de maladie cardiaque ou un LDL cholestérol élevé réfractaire au traitement médicamenteux justifient un dosage de la Lp(a). Les taux de Lp(a) peuvent également être mesurés directement en cas de LDL cholestérol faiblement augmenté pour déterminer si un traitement médicamenteux est nécessaire.

La protéine C réactive peut être mesurée dans ces mêmes populations.

Les mesures du nombre de particules de LDL ou d'apoprotéine B-100 (apo B) peuvent être utiles chez les patients qui ont des TG élevés et un syndrome métabolique. L'apo B fournit des informations similaires au nombre de particules LDL, car il y a une molécule d'apo B pour chaque particule de LDL. La mesure de l'apoprotéine B comprend toutes les particules athérogènes, y compris les résidus et la Lp(a).

Une recherche de causes secondaires de dyslipidémie doit être effectuée chez la plupart des patients qui présentent une dyslipidémie récemment diagnostiquée et lorsqu'une composante du profil lipidique s'est aggravée pour une raison non expliquée. Ces examens comprennent des mesures de

Le dépistage est effectué par un profil lipidique à jeun (cholestérol total, triglycérides, cholestérol HDL et cholestérol LDL calculé). Différentes sociétés scientifiques médicales proposent des recommandations différentes concernant le moment de commencer le dépistage.

La réalisation du bilan lipidique doit être associée à une évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire, dont

La plupart des médecins recommandent le dépistage par les 2012 National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents comme suit

Les adultes sont dépistés à l'âge de 20 ans (1, 2 Références pour le diagnostic Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage ) et tous les 5 ans par la suite.

Un âge précis après lequel les patients n'ont plus besoin de dépistage n'a pas été établi, mais des preuves sont en faveur d'un dépistage des patients jusqu'à 80 ans et au-delà, en particulier en présence d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

En cas d'antécédents familiaux cardiovasculaires ischémiques importants, le dosage de la Lp(a) doit également être pratiqué.

La principale indication du traitement de la dyslipidémie est la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, dont les syndromes coronariens aigus Revue générale des syndromes coronariens aigus Les syndromes coronariens aigus résultent de l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les conséquences varient selon la taille, la topographie et la durée de l'obstruction et vont de l'angor... en apprendre davantage , les accidents vasculaires cérébraux Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage , les accidents ischémiques transitoires Accident ischémique transitoire Un accident ischémique transitoire (AIT) est une ischémie cérébrale focale responsable de déficits neurologiques soudains et transitoires et non accompagnés d'un infarctus cérébral définitif... en apprendre davantage ou la maladie artérielle périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage présumée être provoquée par l' athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage . Le traitement est indiqué chez tous les patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (prévention secondaire) et chez certains qui en sont exempts (prévention primaire).

Le traitement des enfants est controversé; les modifications du régime alimentaire peuvent être difficiles à mettre en œuvre et il n'existe pas de données démontrant qu'une diminution du taux de lipides durant l'enfance prévient efficacement les maladies cardiovasculaires ischémiques chez l'adulte. De plus, la sécurité et l'efficacité à long terme d'un traitement hypolipémiant restent discutables. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement chez certains enfants ayant des taux élevés de LDL cholestérol LDL cholestérol élevé chez l'enfant Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage . Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote doivent être traités à partir de 8 à 10 ans. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote doivent recevoir une alimentation particulière, des médicaments, et souvent une aphérèse des LDL pour prévenir les décès prématurés; le traitement est débuté dès que le diagnostic est posé.

Les options thérapeutiques dépendent du type de l'anomalie lipidique bien que différentes anomalies lipidiques coexistent souvent. Chez certains patients, une seule anomalie peut nécessiter plusieurs traitements; chez d'autres, un traitement unique peut être adéquat pour plusieurs anomalies. Le traitement doit toujours comprendre le traitement de l' hypertension Traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage et du diabète Traitement Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , un sevrage tabagique Sevrage tabagique La plupart des fumeurs veulent arrêter de fumer et ont essayé de le faire avec un succès limité. Les interventions efficaces comprennent des conseils pour arrêter de fumer et un traitement médicamenteux... en apprendre davantage et chez les patients (âgés de 40 à 79 ans) présentant un faible risque de saignement et un risque d'infarctus du myocarde ou de décès par maladie coronarienne de 10 ans à ≥ 20%, de l'aspirine quotidienne à faible dose. En général, les options thérapeutiques sont les mêmes chez l'homme et la femme.

Pour tous les individus, la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse nécessite un accent sur un mode de vie sain pour le cœur, en particulier un régime alimentaire et de l'exercice. D'autres options pour abaisser le LDL cholestérol dans tous les groupes d'âge comprennent les médicaments, les compléments alimentaires, les interventions procédurales et les thérapies expérimentales. Un grand nombre de ces options permettent de traiter d'autres anomalies lipidiques.

Les modifications alimentaires comprennent

Une consultation diététique est souvent utile, en particulier chez les personnes âgées.

L'activité physique abaisse le cholestérol LDL chez certains sujets et est également essentielle pour maintenir un poids normal.

Les modifications alimentaires et l'exercice doivent être utilisés chaque fois que possible, mais les lignes directrices de l'AHA/ACC recommandent également d'utiliser un traitement médicamenteux dans certains groupes de patients après discussion des risques et avantages de la thérapie par les statines.

Pour le traitement médicamenteux de l'adulte,, le 2018 AHA/ACC/ Guideline on the Management of Blood Cholesterol recommande le traitement par une statine pour 4 groupes de patients, dont ceux présentant l'une des caractéristiques suivantes:

Le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse est estimé en utilisant les équations d'évaluation des risques de cohorte, qui remplacent les outils de calcul des risques précédents. Ce nouveau calculateur de risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de HDL, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme. Lorsqu'ils envisagent de prescrire une statine, on peut également prendre en compte d'autres facteurs, dont un cholestérol LDL ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L), des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L), un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de pression artérielle cheville-brachial du patient < 0,9, et un risque accru au cours de la vie. Le risque accru sur une vie (mesuré à l'aide du calculateur de risque de l'ACC/AHA) est important parce que le risque à 10 ans peut être faible chez les patients jeunes, mais chez ceux-ci le risque à long terme doit être pris en compte.

Les statines sont le traitement de choix pour diminuer le LDL cholestérol; leur capacité à réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaire a été démontrée. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, entraînant une régulation positive des récepteurs LDL avec une augmentation de l'épuration des LDL. Elles réduisent le LDL cholestérol jusqu'à 60%, et augmentent modérément le HDL cholestérol et diminuent faiblement les triglycérides. Les statines semblent aussi diminuer l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial et pourraient exercer d'autres effets bénéfiques. D'autres classes de médicaments hypolipémiants ne sont pas le premier choix parce qu'elles n'ont pas démontré une efficacité équivalente dans la diminution de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Le traitement par statines est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge (voir tableau Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses ). Le choix de la statine peut dépendre des co-morbidités du patient, d'autres médicaments, des facteurs de risque d'événements indésirables, de l'intolérance aux statines, du coût et de la préférence du patient.

Les effets indésirables sont rares mais comprennent une élévation des enzymes hépatiques et une myosite ou une rhabdomyolyse Rhabdomyolyse La rhabdomyolyse est un syndrome clinique comportant une dégradation du tissu musculaire squelettique. La symptomatologie comprend une faiblesse musculaire, des myalgies et des urines brun-rougeâtre... en apprendre davantage . Les élévations des enzymes hépatiques sont rares et la toxicité hépatique grave est extrêmement rare. Des problèmes musculaires surviennent chez jusqu'à 10% des patients qui prennent des statines, problèmes qui peuvent être dose-dépendants. Les symptômes musculaires peuvent survenir sans élévation enzymatique. Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés, les patients qui présentent plusieurs troubles et les patients qui prennent plusieurs médicaments. Chez certains patients, le changement d'une statine pour une autre ou la diminution de la posologie (après un arrêt temporaire du médicament) améliore la tolérance. La toxicité musculaire est plus fréquente lorsque certaines statines sont associées à des médicaments qui inhibent le cytochrome P3A4 (p. ex., macrolides, antifongiques azolés, cyclosporine) ou aux fibrates, en particulier le gemfibrozil. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l'allaitement.

En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, plus le LDL-C est réduit par le traitement par statine, plus grande est la réduction du risque. Ainsi, le traitement initial est une statine à la dose maximale tolérée pour abaisser le LDL cholestérol de > 50% (traitement à haute intensité). Dans le cas des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à très haut risque (p. ex., ceux qui ont une récente infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage ou angor instable Angor instable L'angor instable provient d'une obstruction aiguë d'une artère coronaire sans infarctus du myocarde. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées et transpiration... en apprendre davantage ou qui ont des comorbidités à haut risque telles qu'un diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage ), un taux de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L) malgré un traitement par statine maximale doit inciter à ajouter de l'ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 (p. ex., évolocumab, alirocumab). Ces thérapies se sont avérées réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs en association avec le traitement par les statines dans de grands essais cliniques (2 Références pour le traitement Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage , 3 Références pour le traitement Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage ).

L'inhibiteur de l'adénosine triphosphate citrate lyase, l'acide bempédoïque, est un médicament oral de première classe qui altère la synthèse du cholestérol dans le foie et augmente les récepteurs LDL. Il abaisse le cholestérol LDL de 15 à 17%. L'acide bempédoïque est particulièrement utile en cas d'effets indésirables musculaires associés aux statines, car il ne provoque pas de douleur ou de faiblesse musculaire. Il peut être utilisé en monothérapie ou en complément d'autres traitements hypolipidémiants. Il est également disponible dans le commerce en association avec l'ézétimibe. Les risques comprennent l'hyperuricémie et la rupture de tendons.

Les chélateurs des acides biliaires diminuent la réabsorption intestinale des acides biliaires et entraînent une régulation positive des récepteurs LDL hépatiques dans le but d'épurer du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Leur effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire a été établi. Les chélateurs des acides biliaires sont habituellement utilisés en association avec les statines ou avec l'acide nicotinique HDL bas pour accroître la réduction du LDL cholestérol. Ce sont les médicaments de choix chez les femmes enceintes ou qui prévoient de l'être. Les chélateurs des acides biliaires sont sûrs mais leur utilisation est limitée par des effets indésirables à type de météorisme, de nausées, de crampes et de constipation. Ils peuvent aussi augmenter les triglycérides, ce qui les contre-indique en cas d'hypertriglycéridémie. La cholestyramine, le colestipol et le colésévelam (mais dans une moindre mesure), modifient l'absorption d'autres médicaments, notamment les thiazidiques, les bêta-bloqueurs, la warfarine, la digoxine et la thyroxine, cet effet peut être minimisé par une administration au moins 4 heures avant ou 1 heure après les autres médicaments. Les chélateurs des acides biliaires doivent être pris avec les repas pour augmenter leur efficacité.

Les inhibiteurs de l'absorption intestinale, tels que l'ezetimibe inhibent l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. L'ezetimibe diminue habituellement le LDL cholestérol de 15 à 20% et induit une petite augmentation du HDL et une légère diminution des triglycérides. L'ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou être associé aux statines en cas d'augmentation persistante du LDL cholestérol malgré une dose maximale de statine. Les effets indésirables sont peu fréquents.

Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 sont disponibles sous forme d'injections sous-cutanées à administrer 1 ou 2 fois/mois. Ces médicaments empêchent la PCSK9 de se fixer aux récepteurs des LDL, ce qui provoque une amélioration de la fonction de ces récepteurs. Le cholestérol LDL est réduit de 40 à 70%. Un essai basé sur les résultats cardiovasculaires de l'évolocumab et alirocumab a montré une diminution des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (2 Références pour le traitement Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage ).

Des compléments alimentaires peuvent diminuer les taux de LDL cholestérol dont les fibres et les margarines disponibles dans le commerce contenant des stérols végétaux (sitostéro, campestérol) ou des stanols. Les suppléments de fibres diminuent le taux de cholestérol de plusieurs manières, dont une diminution de l'absorption et une augmentation de l'excrétion. Les suppléments de fibres à base d'avoine peuvent diminuer le cholestérol total jusqu'à 18%. Les stérols et les stanols végétaux diminuent l'absorption du cholestérol en déplaçant le cholestérol des micelles intestinales et peuvent réduire le LDL cholestérol jusqu'à 10% sans affecter les HDL ou les triglycérides.

Les médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote comprennent les inhibiteurs de PCSK9, le lomitapide et l'évinacumab. Le lomitapide est un inhibiteur de protéine de transfert des triglycérides microsomaux qui perturbe la sécrétion de lipoprotéines riches en triglycérides dans le foie et l'intestin. On commence par une faible dose, puis elle est augmentée progressivement environ toutes les 2 semaines. Les patients doivent suivre un régime contenant moins de 20% de calories provenant des lipides. Le lomitapide peut avoir des effets digestifs indésirables (p. ex., diarrhées, augmentation des lipides hépatiques, augmentation des enzymes hépatiques). L'évinacumab est un anticorps monoclonal humain recombinant qui se lie et inhibe angiopoietin-like protein 3, un inhibiteur de la LPL (lipoprotéine lipase) et de la lipase endothéliale. Il peut diminuer le cholestérol LDL (de 47%), le cholestérol TG et le cholestérol HDL. L'évinacumab est administré par perfusion intraveineuse 1 fois par mois. Il peut provoquer une goutte, une maladie pseudo-grippale et des réactions à la perfusion.

Les approches procédurales sont réservées aux patients qui ont une hyperlipidémie sévère (cholestérol LDL > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) et aucune maladie vasculaire. L'aphérèse des LDL peut être réalisée chez les patients qui ont un cholestérol LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) et une maladie vasculaire réfractaire au traitement conventionnel, comme cela se produit avec l'hypercholestérolémie familiale. Les possibilités comprennent les aphérèses des LDL (où les LDL sont soustraites par échanges plasmatiques) et rarement, le court-circuit iléal (pour bloquer la réabsorption des acides biliaires) et la transplantation hépatique (qui apporte les récepteurs LDL). Les aphérèses des LDL sont les procédures de choix dans la plupart des situations où le traitement maximum toléré ne parvient pas à abaisser suffisamment le LDL cholestérol. Les aphérèses constituent le traitement habituel de la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale dont la réponse au traitement médicamenteux est nulle ou limitée.

En plus des antécédents familiaux et du diabète, les facteurs de risque chez l'enfant comprennent le tabagisme, l'HTA, un HDL cholestérol bas (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), l'obésité et la sédentarité.

Chez l'enfant, l'American Academy of Pediatrics recommande un traitement diététique si le LDL cholestérol est > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).

Un traitement médicamenteux est recommandé chez l'enfant de > 8 ans et qui présente l'une des caractéristiques suivantes:

Les médicaments utilisés chez les enfants comprennent de nombreuses statines. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent nécessiter un second médicament pour obtenir une réduction du cholestérol LDL d'au moins 50%.

Bien qu'on ne sache toujours pas si les triglycérides sont des facteurs de risque indépendant de pathologie cardiovasculaire, ils sont associés à de multiples troubles métaboliques qui contribuent à une coronaropathie (p. ex., diabète, syndrome métabolique). Il est admis de façon consensuelle que l'abaissement des triglycérides est bénéfique. Il n'existe pas d'objectifs précis mais des taux < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) sont généralement considérés comme souhaitables. Il n'existe pas de recommandations pour le traitement de l'hypertriglycéridémie chez l'enfant.

La stratégie thérapeutique consiste en premier lieu en des modifications du mode de vie, dont l'exercice physique, la perte de poids et la suppression des sucres simples et de l'alcool. La consommation de 2 à 4 portions/semaine de poissons riches en acides gras oméga-3 peut être efficace, mais la quantité d'acides gras oméga-3 ingérée est souvent inférieure aux doses nécessaires; des doses suppléments peuvent être utiles. L'équilibre glycémique doit être étroitement optimisé chez le diabétique. Si ces mesures sont inefficaces, l'administration d'hypolipémiants doit être envisagée. Les patients présentant des triglycérides très élevés (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) peuvent devoir débuter le traitement médicamenteux lors du diagnostic pour réduire plus rapidement le risque de pancréatite aiguë Pancréatite aiguë La pancréatite aiguë est l'inflammation aiguë du pancréas (et parfois des tissus adjacents). Les causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et la consommation d'alcool. La pancréatite... en apprendre davantage .

Les fibrates réduisent les triglycérides d'environ 50%. Ils stimulent la lipoprotein lipase (LPL) en surface de l'endothélium, induisant une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une réduction de la synthèse hépatique des VLDL. Ils augmentent également le HDL jusqu'à 20%. Les fibrates peuvent avoir des effets indésirables digestifs néfastes à type de dyspepsie et de douleurs abdominales et d'augmentation des transaminases. Ils provoquent rarement une lithiase biliaire Lithiase vésiculaire La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire (calculs biliaires). Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65... en apprendre davantage . Les fibrates peuvent potentialiser la toxicité musculaire des statines et les effets de la warfarine.

Les statines peuvent être utilisées en cas d'hypertriglycéridémie < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si une élévation du LDL cholestérol est également présente; les statines peuvent réduire à la fois les LDL et les triglycérides par le biais d'une réduction des VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix lorsque les triglycérides sont augmentés isolément.

Les acides gras oméga-3 à hautes doses (1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque [EPA] et l'acide docosahexaénoïque [DHA]) peuvent être efficaces pour abaisser la triglycéridémie. Les acides gras oméga-3 EPA et DHA sont les composés actifs présents dans l'huile de poisson ou les gélules d'oméga-3. Les effets indésirables comprennent des éructations et des diarrhées. Ces effets peuvent être atténués en administrant les gélules d'huile de poisson au moment des repas à doses fractionnées (p. ex., 2 ou 3 fois/jour). Les acides gras oméga-3 peuvent être un adjuvant utile d'autres traitements. La prescription d'acides gras oméga-3 est indiquée en cas de taux de triglycérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

L'inhibiteur d'Apo CIII (un inhibiteur antisens de l'apo CIII), volanesorsen, est à présent dans certains pays. Il abaisse les taux de triglycérides chez les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés, y compris les sujets qui ont un déficit en lipoprotéine lipase. Il est administré par injection hebdomadaire.

Bien que les taux de HDL élevés soient un prédicteur d'un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL diminuent le risque de décès. Les recommandations du Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) définissent le HDL cholestérol bas pour des concentrations < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; la valeur cible de HDL cholestérol n'est pas précisée dans les recommandations. Une intervention pour augmenter le HDL cholestérol n'est souhaitable que lorsque la valeur cible du LDL cholestérol a été atteinte. Les traitements diminuant le LDL cholestérol et les triglycérides augmentent souvent le HDL cholestérol et les 3 objectifs peuvent parfois être atteints simultanément.

Il n'existe pas de recommandations spécifiques concernant le traitement des diminutions du HDL cholestérol chez l'enfant.

Le traitement comprend des modifications d'hygiène de vie telle qu'une augmentation de l'activité physique et une perte de poids. L'alcool élève le HDL cholestérol mais n'est pas recommandé comme traitement du fait de ses nombreux effets indésirables. Les médicaments peuvent élever les taux lorsque les modifications du style de vie seules sont insuffisantes, mais il est certain que l'augmentation des taux de HDL réduit la mortalité.

L'acide nicotinique (nicotinamide) est le composé le plus efficace pour augmenter le HDL cholestérol. Son mécanisme d'action est inconnu, mais il semble augmenter la production de HDL et inhiber l'épuration du HDL cholestérol; il pourrait également mobiliser le cholestérol des macrophages. Le nicotinamide diminue également les triglycérides à des doses de 1500 à 2000 mg/jour et, aussi le LDL cholestérol. Le nicotinamide provoque des flushs des prurits et des nausées; la prémédication par de l'aspirine à faible dose peut éviter ces effets indésirables. Les préparations à libération prolongée provoquent moins de flush. Cependant, la plupart des médicaments dérivés du nicotinamide à libération lente en vente libre en pharmacie ne sont pas recommandés; une exception est le nicotinamide polygel à libération lente. Le nicotinamide peut provoquer des élévations d'enzymes hépatiques et parfois une insuffisance hépatique, une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et une goutte. Il peut aussi augmenter l'homocystéinémie Hyperhomocystéinémie L'hyperhomocystéinémie peut prédisposer à la thrombose artérielle et veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques.) L'hyperhomocystéinémie peut prédisposer à la thrombose... en apprendre davantage . L'association de fortes doses de niacine avec des statines peut accroître le risque de myopathie. Chez les patients dont les taux de LDL cholestérol sont normalisés et les taux de HDL cholestérol restent bas, l'association de nicotinamide avec un traitement par statine peut s'avérer efficace en prévention cardiovasculaire. Chez les patients traités par des statines pour réduire le cholestérol LDL à < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacine ne semble pas avoir d'avantage supplémentaire et peut entraîner des effets indésirables accrus, y compris un AVC ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage .

Les fibrates augmentent les HDL. Les fibrates peuvent diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients présentant des TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) et le cholestérol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).

Les inhibiteurs de la protéine de transport de l'ester de cholestérol (Cholesterol ester transport protein, CETP) augmentent les taux de HDL en inhibant la CETP. Plusieurs études n'ont pas rapporté de bénéfice.

Des études avec perfusion d'apo A1 recombinante Milano n'a pas montré de bénéfice.

La limite supérieure de la normale pour la Lp(a) est d'environ 30 mg/dL (75 nmol/L), mais les valeurs sont plus élevées chez les Afro-américains. Il existe peu de données pour guider le traitement d'une Lp(a) élevée ou pour démontrer l'efficacité d'un traitement. Le nicotinamide est le seul médicament qui diminue directement la Lp(a); il peut abaisser la Lp(a) jusqu'à > 20%. L'approche habituelle chez les patients qui ont des taux élevés de Lp(a) est d'abaisser le LDL cholestérol de façon agressive. L'aphérèse des LDL a été utilisée pour abaisser la Lp(a) chez les patients ayant des taux de Lp(a) élevés et une maladie vasculaire évolutive. Un inhibiteur antisens de l'apo (a) est en cours de développement.

Le traitement de la dyslipidémie diabétique doit toujours comporter des modifications du mode de vie et des statines pour diminuer le LDL cholestérol. Pour diminuer le risque de pancréatite, les fibrates peuvent être utilisés pour abaisser les triglycérides lorsque les taux sont > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La capacité de la metformine d'abaisser les triglycérides peut être un critère de choix thérapeutique lors du traitement du diabète parmi les hypoglycémiants oraux. Certaines thiazolidinediones augmentent à la fois le HDL et le LDL cholestérol. Certaines thiazolidinediones diminuent également les triglycérides. Ces agents antihyperglycémiants ne doivent pas être préférés aux hypolipémiants pour traiter les anomalies lipidiques chez les patients diabétiques mais peuvent s'avérer utiles en complément. Les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés et dont le contrôle glycémique est médiocre peuvent bénéficier d'une meilleure réponse à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux.

Le traitement d'une dyslipidémie en cas d' hypothyroïdie Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique... en apprendre davantage , de maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage , de maladie hépatique ou d'association de ces maladies relève d'abord du traitement des maladies sous-jacentes, la correction des anomalies lipidiques n'intervenant qu'en 2e lieu. Les anomalies lipidiques observées en cas de fonction thyroïdienne normale basse (taux de TSH normaux hauts) s'améliorent sous traitement hormonal substitutif. La réduction de la posologie ou l'arrêt des médicaments qui provoquent des dyslipidémies doit être évoquée.

Les taux de lipides doivent être surveillés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne précise les intervalles de surveillance, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou le changement de traitement, et 1 ou 2 fois/an lorsque les taux sont stables, est une pratique habituelle.

Une toxicité hépatique et musculaire sévère avec l'utilisation de statines est observée chez 0,5 à 2% des utilisateurs. La surveillance systématique des taux d'enzymes hépatiques n'est pas nécessaire et la mesure systématique de la créatine kinase (CK) n'est pas utile pour prévoir l'apparition d'une rhabdomyolyse. Les taux des enzymes musculaires ne doivent pas être contrôlés régulièrement à moins que les patients présentent des myalgies ou d'autres symptômes musculaires. Si des lésions musculaires induites par les statines sont suspectées, les statines sont arrêtées et les CK doivent être mesurées. En cas de symptômes musculaires persistants une dose plus faible ou une statine différente peut être essayée. Si les symptômes ne se résorbent pas en 1 à 2 semaines après l'arrêt de la statine, une autre cause des symptômes musculaires doit être recherchée (p. ex., une pseudo-polyarthrite rhizomélique Pseudo-polyarthrite rhizomélique La pseudo-polyarthrite rhizomélique est un syndrome étroitement associé à l'artérite à cellules géantes (temporale). Elle touche des adultes de > 55 ans. Elle provoque généralement des douleurs... en apprendre davantage ).