Le Manuel Merck

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Dyslipidémie

(Hyperlipidémie)

Par

Michael H. Davidson

, MD, FACC, FNLA,

  • University of Chicago Medicine

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL bas, anomalies contribuant à l'apparition de l'athérosclérose. Les causes sont primitives (génétiques) ou secondaires. Le diagnostic repose sur le dosage des taux plasmatiques de cholestérol total, de triglycérides et des différentes lipoprotéines. Le traitement associe une modification du régime alimentaire, de l'activité physique et des médicaments hypolipémiants.

Il n'existe pas de seuil entre les concentrations normales et anormales des lipides circulants puisque leurs distributions sont continues. Il existe vraisemblablement une relation linéaire entre les taux de lipides et le risque cardiovasculaire, de sorte que des personnes ayant des taux " normaux " de cholestérol peuvent tirer bénéfice de taux encore plus bas. Par conséquent, il n'y a pas de définition quantitative des dyslipidémies; le terme s'applique aux taux de lipides pour lesquels un traitement a prouvé son intérêt. Les preuves du bénéfice sont plus évidentes lors de la diminution de valeurs élevées de lipoprotéines de basse densité (LDL). En population générale, le niveau de preuve du bénéfice d'un traitement des hypertriglycéridémies et de l'augmentation des HDL est moins élevé (HDL).

Les taux de HDL ne sont pas toujours prédictifs du risque cardiovasculaire. Par exemple, des taux élevés de HDL provoqués par certaines anomalies génétiques peuvent ne pas réduire le risque cardiovasculaire et une diminution des HDL provoquée par certaines anomalies génétiques peut ne pas accroître le risque cardiovasculaire. Bien que les taux de HDL prédisent le risque cardiovasculaire en population générale, l'augmentation du risque peut être provoquée par d'autres facteurs, tels que d'autres anomalies lipidiques et métaboliques concomitantes tels que l'hypertriglycéridémie, plutôt que par le taux des HDL lui-même.

Classification

Les dyslipidémies sont traditionnellement classées en fonction des types d'augmentation des lipides et des lipoprotéines (phénotype de Fredrickson, Profils de lipoprotéines (classification de Fredrickson)). Un système plus concret catégorise les dyslipidémies en primaire ou secondaire et les caractérise par

  • Une augmentation isolée des taux de cholestérol (hypercholestérolémie pure ou isolée)

  • Une augmentation des triglycérides seulement (hypertriglycéridémie pure ou isolée),

  • Une augmentation du taux de cholestérol et des triglycérides (hyperlipidémies mixtes ou combinées)

Ce système ne tient pas compte des anomalies spécifiques des lipoprotéines (p. ex., des HDL basses ou LDL élevées) qui peuvent contribuer à la maladie, malgré des taux de TG et cholestérol normaux.

Tableau
icon

Profils de lipoprotéines (classification de Fredrickson)

Phénotype

Lipoprotéine(s) élevée(s)

Lipides élevés

Chylomicrons

Triglycérides

IIa

LDL

Cholestérol

IIb

LDL et VLDL

Triglycérides et cholestérol

III

VLDL et restes de chylomicrons

Triglycérides et cholestérol

IV

VLDL

Triglycérides

Chylomicrons et VLDL

Triglycérides et cholestérol

LDL = low-density lipoprotein; TG = triglycérides; VLDL = very-low-density lipoprotein (lipoprotéine de très basse densité).

Étiologie

Les dyslipidémies peuvent être

  • Primitives: génétiques

  • Secondaires: causées par le mode de vie et d'autres facteurs

Les causes primaires et secondaires contribuent aux dyslipidémies à des degrés divers. Par exemple, dans l'hyperlipidémie familiale combinée, le phénotype peut n'être observé qu'en présence de causes secondaires importantes.

Causes primaires

Les causes primitives sont des mutations génétiques uniques ou multiples qui entraînent soit une surproduction soit une épuration insuffisante des triglycérides ou du LDL cholestérol ou encore une production insuffisante ou une épuration excessive des HDL (voir tableau Dyslipidémies génétiques [primitives]). Le nom de nombre de troubles primaires correspond à une ancienne nomenclature qui s'appuyait sur la migration des lipoprotéines en bandes électrophorétiques distinctes en alpha (HDL) et bêta (LDL) sur les gels d'électrophorèse.

Tableau
icon

Dyslipidémies génétiques (primitives)

Trouble

Défaut génétique/mécanisme

Hérédité

Prévalence

Signes cliniques

Traitement

Déficit en Apo C-II

Apo C-II (provoquant un déficit fonctionnel en LPL)

Récessif

< 1/1 million

Pancréatite (chez certains adultes), syndrome métabolique (souvent présent)

Triglycérides: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Alimentation: restriction sévère des matières grasses avec supplémentation en vitamines liposolubles et triglycérides à chaîne moyenne

Xanthomatose cérébrotendineuse

Déficit mitochondrial hépatique en 27-hydroxylase

Blocage de la synthèse des acides biliaires et de la conversion du cholestérol en cholestanol, qui s'accumule

Récessif

Rare

Cataracte, coronaropathie prématurée, neuropathie, ataxie

Acide chénodéoxycholique

Déficit en lipase acide lysosomale

Récessif

Rare

Coronaropathie précoce

Accumulation lysosomale de cholestérol estérifié et de triglycérides dans le foie, la rate et les ganglions lymphatiques

Cirrhose

Éventuellement statines

Remplacement d'enzymes

Déficit/mutation familiale de l'apo AI

Apo AI

Inconnue

Rare

Opacités cornéennes, xanthomes, coronaropathie prématurée (chez certains individus)

HDL: 15–30 mg/dL (0,39–0,78 mmol/L)

Non spécifique

Hyperlipidémie familiale combinée

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Dominant

1/50 à 1/100

Coronaropathie précoce, responsable d'environ 15% des infarctus du myocarde chez les sujets de < 60 ans

Apo B: élevée de façon disproportionnée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

Triglycérides: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L)

Régime

Perte de poids

Médicaments hypolipémiants

Apo-B-100 déficiente familiale

Apo B (déficience du domaine de liaison des LDL)

Clairance diminuée des LDL

Dominant

1/700

Xanthomes, gérontoxon, coronaropathie prématurée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L)

Régime

Médicaments hypolipémiants

Dysbêtalipoprotéinémie familiale

Apo E (habituellement homozygotes e2/e2)

Chylomicrons et clairance des VLDL diminués

Récessif (plus fréquents) ou dominant (plus rares)

1/5000

Présent dans le monde entier

Xanthomes (en particulier palmaire et tubéreux), plis palmaires jaunes, coronaropathie prématurée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

Triglycérides: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L)

Régime

Médicaments hypolipémiants

Déficit familial en HDL

Gène ABCA1

Dominant

Rare

Coronaropathie précoce

Régime pauvre en graisses

Hypercholestérolémie familiale

Anomalie des récepteurs LDL

Clairance diminuée des LDL

Codominant

Présente dans le monde entier, mais de façon plus importante chez les canadiens français, les chrétiens libanais et les Afrikaners

Régime

Médicaments hypolipémiants

Aphérèse des LDL (pour les homozygotes et les hétérozygotes qui ont une maladie sévère)

Transplantation hépatique (pour les homozygotes)

Hétérozygotes: 1/200

Xanthomes tendineux, gérontoxon, coronaropathie prématurée (âges de 30–50 ans), responsable d'environ 5% des infarctus du myocarde chez les sujets de < 60 ans

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13 mmol/L)

Homozygotes: 1/250 000–1/1 million (plus important chez les canadiens français, les chrétiens libanais et les populations d'Afrique du sud)

Xanthomes tendineux et plantaires et xanthomes tubéreux, coronaropathie prématurée (avant l'âge de 18 ans)

Cholestérol total > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)

Hypertriglycéridémies familiales

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Dominant

1/100

Habituellement, il n'y a aucune symptomatologie; parfois hyperuricémie, et parfois athérosclérose précoce

Triglycérides: 200–500 mg/dL (2,3–5,6 mmol/L), peuvent être plus élevés en fonction de la consommation d'alcool et du régime alimentaire

Régime

Perte de poids

Médicaments hypolipémiants

Déficit familial en LCAT

Gène LCAT

Récessif

Extrêmement rare

Opacités cornéennes, anémie, maladie rénale chronique

HDL: < 10 mg/dL (< 0,26 mmol/L)

Restriction des graisses

Transplantation rénale

Fish eye disease (maladie des yeux de poisson) (déficit partiel en LCAT)

Gène LCAT

Récessif

Extrêmement rare

Opacités cornéennes

HDL: < 10 mg/dL (< 0,26 mmol/L)

Non spécifique

Déficit en lipase hépatique

Lipase hépatique

Récessif

Extrêmement rare

Coronaropathie précoce

Cholestérol total: 250–1500 mg/dL (6,5– 39 mmol/L)

Triglycérides: 395–8200 mg/dL (4,5–93 mmol/L)

HDL: variable

Empirique: régime, médicaments hypolipémiants

Déficit en LPL

Déficit en LPL endothéliale

Clairance des chylomicrons diminuée

Récessif

Rare mais présente dans le monde entier

Retard de croissance (chez le nourrisson), xanthomes éruptifs, hépatosplénomégalie, pancréatite

Triglycérides: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Alimentation: restriction sévère des matières grasses avec supplémentation en vitamines liposolubles et triglycérides à chaîne moyenne

Thérapie génique (approuvée dans l'Union européenne)

Mutations de PCSK9 avec gain de fonction

Dégradation accrue des récepteurs des LDL

Dominant

Inconnu

Similaire à l'hypercholestérolémie familiale

Régime

Médicaments hypolipémiants

Hypercholestérolémie polygénique

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Variable

Fréquent

Coronaropathie précoce

Cholestérol total: 250–350 mg/dL (6,5–9,0 mmol/L)

Régime

Médicaments hypolipémiants

Hypoalphalipoprotéinémie primaire (familiale ou non familiale)

Inconnu, éventuellement apo A-I, C-III ou A-IV

Dominant

Environ 5%

Coronaropathie précoce

HDL: 15–35 mg/dL (0,39–0,91 mmol/L)

L'effort

Médicaments abaissant les LDL

Sitostérolémie

Gènes ABCG5 et ABCG8

Récessif

Rare

Xanthomes tendineux, coronaropathie prématurée

Restriction des graisses

Séquestrants des acides biliaires

Ézétimibe

Maladie de Tangier

Gène ABCA1

Récessif

Rare

Coronaropathie précoce (chez certains individus), neuropathie périphérique, anémie hémolytique, opacités cornéennes, hépatosplénomégalie, amygdales orange

HDL: < 5 mg/dL (< 0,13 mmol/L)

Régime pauvre en graisses

ABCA1 = ATP-binding cassette transporter A1; ABCG 5 et 8 = ATP-binding cassette subfamily G members 5 et 8; apo = apoprotéine; = HDL = high-density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité); LCAT = lécithine cholestérol acyltransférase; LDL = lipoprotéines de basse densité; LPL = lipoprotéine lipase; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9; CT = cholestérol total; TG = triglycérides; VLDL = lipoprotéine de très basse densité.

Causes secondaires

De nombreux cas de dyslipidémie chez l'adulte sont secondaires.

La cause secondaire la plus importante de dyslipidémie dans les pays développés est

  • Un style de vie sédentaire avec un apport alimentaire excessif en calories, en graisses saturées, en cholestérol et en graisses trans

Les graisses trans sont des acides gras polyinsaturés ou mono-insaturés gras hydrogénés; elles sont utilisées dans certains procédés industriels alimentaires et sont aussi athérogènes que les graisses saturées.

D'autres causes secondaires fréquentes de dyslipidémie comprennent les suivantes

Les causes secondaires de taux de cholestérol HDL bas comprennent le tabagisme, les stéroïdes anabolisants, l'infection par le VIH et le syndrome néphrotique.

Le diabète est une cause secondaire particulièrement importante car les patients ont souvent une association athérogène de triglycérides élevés; de LDL petites et denses élevées; et de diminution des HDL (dyslipidémie diabétique, hyperapo B hypertriglycéridémique). Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont particulièrement à risque. L'association peut être une conséquence de l'obésité et/ou d'une mauvaise surveillance du diabète responsable d'une augmentation des acides gras libres, circulants entraînant une augmentation de la production des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les VLDL riches en triglycérides transfèrent ensuite les triglycérides et le cholestérol vers les LDL et les HDL, favorisant la formation de LDL riches en triglycérides, de LDL petites et denses et la clairance des HDL riches en triglycérides. La dyslipidémie diabétique est exacerbée par un apport énergétique excessif et par la sédentarité qui caractérisent le mode de vie de nombreux diabétiques de type 2. Les femmes diabétiques sont particulièrement exposées au risque cardiovasculaire de cette forme de dyslipidémie.

Symptomatologie

Les dyslipidémies ne provoquent habituellement pas de symptômes par elles-mêmes mais peuvent induire des complications cardiovasculaires ischémiques symptomatiques, dont une coronaropathie, un accident vasculaire cérébral et une artériopathie périphérique.

Des concentrations élevées de triglycérides (> 500 mg/dL [> 5,65 mmol/L]) peuvent provoquer des pancréatites aiguës. Des taux de triglycérides très élevés peuvent également causer une hépatosplénomégalie, des paresthésies, une dyspnée et une confusion.

Des concentrations élevées de LDL peuvent provoquer des arcs cornéens et des xanthomes tendineux des talons d'Achille, aux coudes, sur les tendons des genoux et au niveau des articulations métacarpophalangiennes. D'autres signes cliniques observés chez les patients qui ont des LDL élevées (p. ex., dans l'hypercholestérolémie familiale) sont le xanthélasma (plaques jaunes riches en lipides sur les paupières en position médiale). Un xanthélasma peut également survenir chez les patients qui ont une cirrhose biliaire primitive et des taux de lipides normaux.

Les patients qui ont la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale peuvent avoir un arc cornéen, des xanthomes et des xantélasmas tendineux plus des xanthomes plans ou tubéreux. Les xanthomes plans sont des taches jaunâtres plates ou légèrement surélevées. Les xanthomes tubéreux sont des nodules indolores, fermes généralement situés sur les surfaces des extenseurs des articulations.

Les patients qui ont une forte élévation des triglycérides peuvent présenter une xanthomatose éruptive sur le torse, le dos, les coudes, les fesses, les genoux, les mains et les pieds.

Les patients qui ont une rare dysbêtalipoprotéinémie, peuvent présenter des xanthomes palmaires et tubéreux.

Une hypertriglycéridémie sévère (> 2000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) peut donner un aspect blanc crémeux aux artères et aux veines rétiniennes (lipémie rétinienne). Les taux extrêmement élevés de lipides donnent également un aspect lactescent (laiteux) au sérum. Les symptômes peuvent comprendre des paresthésies, une dyspnée et une confusion.

Manifestations xanthomateuses

Diagnostic

  • Profil lipidique plasmatique (cholestérol total mesuré, triglycérides et taux de HDL cholestérol et LDL cholestérol et VLDL calculé)

Une dyslipidémie est suspectée en cas de signes cliniques caractéristiques ou de complications de la dyslipidémie (p. ex., maladie athéroscléreuse).

Les troubles lipidiques primitifs sont suspectés lorsque les patients ont ce qui suit

  • Signes cliniques de dyslipidémie

  • Début de la maladie athéroscléreuse prématurée (à < 60 ans)

  • Antécédents familiaux de maladie athéroscléreuse

  • Cholestérol sérique > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L)

Une dyslipidémie est diagnostiquée en mesurant les lipides plasmatiques. Les dosages de routine (profil lipidique) comprennent la mesure du cholestérol total (CT), des triglycérides, du HDL et du LDL cholestérol.

Mesure du profil lipidique

Le cholestérol total, les triglycérides, et le cholestérol HDL sont mesurés directement. Les concentrations du cholestérol total et des triglycérides reflètent le cholestérol et les triglycérides dans toutes les lipoprotéines circulantes, dont les chylomicrons, les VLDL, IDL (Intermediate-density lipoprotein) les LDL, et les HDL. Les valeurs cholestérol total peuvent varier de 10% et celles des triglycérides de jusqu'à 25% d'un jour à l'autre même en l'absence de la maladie. Le cholestérol total et le HDL cholestérol peuvent être mesurés chez des patients non à jeun, mais il est préférable de faire les dosages à jeun (habituellement pendant 12 h) afin de réaliser un profil lipidique plus exact et plus reproductible.

Pièges à éviter

  • Le cholestérol total et le HDL cholestérol peuvent être mesurés chez des patients non à jeun, mais il est préférable de faire les dosages à jeun (habituellement pendant 12 h) afin de réaliser un profil lipidique plus exact et plus reproductible

Les dosages doivent être réalisés à distance d'une maladie aiguë car les triglycérides et les lipoprotéines (a) augmentent et le taux de cholestérol diminue dans les états inflammatoires. Les profils lipidiques peuvent varier pendant 30 jours après un infarctus du myocarde aigu; cependant, les résultats obtenus au cours des 24 h suivant un infarctus du myocarde sont habituellement assez fiables pour guider le traitement hypolipémiant initial.

Les valeurs du LDL cholestérol sont le plus souvent calculées comme la quantité de cholestérol non contenue dans les HDL et les VLDL. Le VLDL cholestérol est estimé par triglycérides ÷ 5 parce que la concentration du cholestérol dans les VLDL représente habituellement 1/5 du total des lipides dans la particule. Ainsi,

equation

Ce calcul n'est valable que lorsque les triglycérides sont < 400 mg/dL (< 4,5 mmol/L) et chez les patients à jeun parce que le repas augmente les TG. La valeur calculée du LDL cholestérol intègre le cholestérol non HDL et non chylomicron, dont celui des LDL et de la Lp(a) [Lp(a)].

Le LDL cholestérol peut également être dosé directement par ultracentrifugation plasmatique, qui sépare les chylomicrons et les fractions de VLDL des LDL et HDL ou par dosage immunoenzymatique. La mesure directe peut être utile chez certains patients qui ont des triglycérides élevés, mais ces mesures directes ne sont pas systématiquement nécessaires.

L'intérêt du dosage de l'apo B est en cours d'étude car sa valeur reflète l'ensemble du cholestérol non HDL (des VLDL, des remnants de VLDL, d'IDL et de LDL) et pourrait être plus prédictif du risque de coronaropathie que le LDL cholestérol. Le cholestérol non HDL (Cholestérol total - HDL Cholestérol) peut également être plus prédictif du risque de coronaropathie que le cholestérol LDL, en particulier en cas d'hypertriglycéridémie.

Autres examens

Une maladie cardiovasculaire athéromateuse prématurée, une maladie cardiovasculaire avec des taux de lipides normaux ou presque normaux, de nombreux antécédents familiaux de maladie cardiaque ou un LDL cholestérol élevé réfractaire au traitement médicamenteux justifient un dosage de la Lp(a). Les taux de Lp(a) peuvent également être mesurés directement en cas de LDL cholestérol faiblement augmenté pour déterminer si un traitement médicamenteux est nécessaire.

La protéine C réactive peut être mesurée dans ces mêmes populations.

Les mesures du nombre de particules de LDL ou d'apoprotéine B-100 (apo B) peuvent être utiles chez les patients qui ont des TG élevés et un syndrome métabolique. L'apo B fournit des informations similaires au nombre de particules LDL, car il y a une molécule d'apo B pour chaque particule de LDL. La mesure de l'apoprotéine B comprend toutes les particules athérogènes, y compris les résidus et la Lp(a).

Causes secondaires

Une recherche de causes secondaires de dyslipidémie doit être effectuée chez la plupart des patients qui présentent une dyslipidémie récemment diagnostiquée et lorsqu'une composante du profil lipidique s'est aggravée pour une raison non expliquée. Ces examens comprennent des mesures de

  • Glycémie à jeun

  • Enzymes hépatiques

  • Créatinine

  • TSH (Thyroid-Stimulating Hormone)

  • Protéine urinaire

Dépistage

Le dépistage est effectué par un profil lipidique à jeun (cholestérol total, triglycérides, cholestérol HDL et cholestérol LDL calculé). Différentes sociétés scientifiques médicales proposent des recommandations différentes concernant le moment de commencer le dépistage.

La réalisation du bilan lipidique doit être associée à une évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire, dont

  • Tabagisme

  • HTA

  • Antécédents familiaux de coronaropathie chez un parent de 1er degré de sexe masculin avant l'âge de 55 ans ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin avant l'âge de 65 ans

Dépistage chez les enfants

La plupart des médecins recommandent le dépistage par les National Heart Lung and Blood Institute Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents comme suit

  • Enfants présentant des facteurs de risque (p. ex., diabète, hypertension, antécédents familiaux d'hyperlipidémie grave ou de coronaropathie prématurée): profil lipidique à jeun une fois entre 2 et 8 ans

  • Enfants sans facteur de risque: profil lipidique à jeun ou non, une fois avant la puberté (habituellement entre 9 et 11 ans) et une autre fois entre 17 et 21 ans

Dépistage chez les adultes

Les adultes sont dépistés à l'âge de 20 ans (1, 2) et tous les 5 ans par la suite.

Un âge précis après lequel les patients n'ont plus besoin de dépistage n'a pas été établi, mais des preuves sont en faveur d'un dépistage des patients jusqu'à 80 ans et au-delà, en particulier en présence d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

En cas d'antécédents familiaux cardiovasculaires ischémiques importants, le dosage de la Lp(a) doit également être pratiqué.

Références pour le diagnostic

  • 1. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014.

  • 2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

Traitement

  • Évaluation du risque sur des critères objectifs

  • Modifications du mode de vie (p. ex., exercice, modifications alimentaires)

  • En cas de cholestérol LDL élevé, les statines, les séquestrants des acides biliaires, l'ézétimibe et les inhibiteurs de PCSK9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)

  • En cas de triglycérides élevés, niacine, fibrates, acides gras oméga-3, et parfois d'autres mesures

Principes généraux

La principale indication du traitement de la dyslipidémie est la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, dont les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires ou la maladie artérielle périphérique présumée être provoquée par l'athérosclérose. Le traitement est indiqué chez tous les patients présentant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (prévention secondaire) et chez certains qui en sont exempts (prévention primaire).

Le traitement des enfants est controversé; les modifications du régime alimentaire peuvent être difficiles à mettre en œuvre et il n'existe pas de données démontrant qu'une diminution du taux de lipides durant l'enfance prévient efficacement les maladies cardiovasculaires ischémiques chez l'adulte. De plus, la sécurité et l'efficacité à long terme d'un traitement hypolipémiant restent discutables. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement chez certains enfants ayant des taux élevés de LDL cholestérol. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote doivent être traités à partir de 8 à 10 ans. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote doivent recevoir une alimentation particulière, des médicaments, et souvent une aphérèse des LDL pour prévenir les décès prématurés; le traitement est débuté dès que le diagnostic est posé.

Les options thérapeutiques dépendent du type de l'anomalie lipidique bien que différentes anomalies lipidiques coexistent souvent. Chez certains patients, une seule anomalie peut nécessiter plusieurs traitements; chez d'autres, un traitement unique peut être adéquat pour plusieurs anomalies. Le traitement doit toujours comprendre le traitement de l'hypertension et du diabète, un sevrage tabagique et chez les patients (âgés de 40 à 79 ans) présentant un faible risque de saignement et un risque d'infarctus du myocarde ou de décès par maladie coronarienne de 10 ans à 20%, de l'aspirine quotidienne à faible dose. En général, les options thérapeutiques sont les mêmes chez l'homme et la femme.

Traitement des taux de cholestérol LDL élevés

Pour tous les individus, la prévention de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse nécessite un accent sur un mode de vie sain pour le cœur, en particulier un régime alimentaire et de l'exercice. D'autres options pour abaisser le LDL cholestérol dans tous les groupes d'âge comprennent les médicaments, les compléments alimentaires, les interventions procédurales et les thérapies expérimentales. Un grand nombre de ces options permettent de traiter d'autres anomalies lipidiques.

Les modifications alimentaires comprennent

  • Diminution de l'apport en graisses saturées et en cholestérol

  • Augmenter la proportion de fibres alimentaires et de glucides complexes

  • Maintenir un poids corporel idéal

Une consultation diététique est souvent utile, en particulier chez les personnes âgées.

L'activité physique abaisse le cholestérol LDL chez certains sujets et est également essentielle pour maintenir un poids normal.

Les modifications alimentaires et l'exercice doivent être utilisés chaque fois que possible, mais les lignes directrices de l'AHA/ACC recommandent également d'utiliser un traitement médicamenteux dans certains groupes de patients après discussion des risques et avantages de la thérapie par les statines.

Pour le traitement médicamenteux de l'adulte,, le 2018 AHA/ACC/ Guideline on the Management of Blood Cholesterol recommande le traitement par une statine pour 4 groupes de patients, dont ceux présentant l'une des caractéristiques suivantes:

  • Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique

  • Cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L)

  • Age de 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol de 70 à 189 mg/dL (1,8 à 4,9 mmol/L)

  • Âge de 40 à 75 ans, cholestérol LDL 70-189 mg/dL (1,8-4,9 mmol/L) et le risque estimé à 10 ans de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ≥ 7,5%

Le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse est estimé en utilisant les équations d'évaluation des risques de cohorte, qui remplacent les outils de calcul des risques précédents. Ce nouveau calculateur de risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de HDL, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme. Lorsqu'ils envisagent de prescrire une statine, on peut également prendre en compte d'autres facteurs, dont un cholestérol LDL ≥ 160 mg/dL (4,1 mmol/L), des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/L (≥ 19 nmol/L), un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de PA cheville-brachial du patient < 0,9, et un risque accru au cours de la vie. Le risque accru sur une vie (mesuré à l'aide du calculateur de risque de l'ACC/AHA) est important parce que le risque à 10 ans peut être faible chez les patients jeunes, mais chez ceux-ci le risque à long terme doit être pris en compte.

Les statines sont le traitement de choix pour diminuer le LDL cholestérol; leur capacité à réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaire a été démontrée. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, entraînant une régulation positive des récepteurs LDL avec une augmentation de l'épuration des LDL. Elles réduisent le LDL cholestérol jusqu'à 60%, et augmentent modérément le HDL cholestérol et diminuent faiblement les triglycérides. Les statines semblent aussi diminuer l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial et pourraient exercer d'autres effets bénéfiques. D'autres classes de médicaments hypolipémiants ne sont pas le premier choix parce qu'elles n'ont pas démontré une efficacité équivalente dans la diminution de la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Le traitement par statine est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge ( Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses). Le choix de la statine peut dépendre des co-morbidités du patient, d'autres médicaments, des facteurs de risque d'événements indésirables, de l'intolérance aux statines, du coût et de la préférence du patient.

Les effets indésirables sont rares mais comprennent une élévation des enzymes hépatiques et une myosite ou une rhabdomyolyse. Les élévations des enzymes hépatiques sont rares et la toxicité hépatique grave est extrêmement rare. Des problèmes musculaires surviennent chez jusqu'à 10% des patients qui prennent des statines, problèmes qui peuvent être dose-dépendants. Les symptômes musculaires peuvent survenir sans élévation enzymatique. Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés, les patients qui présentent plusieurs troubles et les patients qui prennent plusieurs médicaments. Chez certains patients, le changement d'une statine pour une autre ou la diminution de la posologie (après un arrêt temporaire du médicament) améliore la tolérance. La toxicité musculaire est plus fréquente lorsque certaines statines sont associées à des médicaments qui inhibent le cytochrome P3A4 (p. ex., macrolides, antifongiques azolés, cyclosporine) ou aux fibrates, en particulier le gemfibrozil. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l'allaitement.

En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, plus le LDL-C est réduit par le traitement par statine, plus grande est la réduction du risque. Ainsi, le traitement initial est une statine à la dose maximale tolérée pour abaisser le LDL cholestérol de > 50% (traitement à haute intensité). Dans le cas des patients atteints de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à très haut risque (p. ex., ceux qui ont une récente infarctus du myocarde ou angor instable ou qui ont des comorbidités à haut risque telles qu' undiabète), un taux de LDL-C > 70 mg/dL (> 1,2 mmol/L) malgré un traitement par statine maximale doit inciter à ajouter de l'ézétimibe ou un inhibiteur de PCSK9 (p. ex., évolocumab, alirocumab). Ces thérapies se sont avérées réduire les événements cardiovasculaires indésirables majeurs en association avec le traitement par les statines dans de grands essais cliniques (2, 3).

Tableau
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Statines pour la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses

Classification

Effets*

Recommandé pour

Exemples†

Haute intensité

Abaisse les LDL-C de ≥ 50%

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique, âge ≤ 75 ans

LDL-C ≥ 190 mg/dL (4,9 mmol/L)

Diabète, 40 à 75 ans, et risque à 10 ans de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ≥ 7,5%

Âge de 40 à 75 ans, risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à 10 ans ≥ 7,5%

Envisager les facteurs de risque additionnels

Atorvastatine 40-80 mg

Rosuvastatine 20-40 mg

Intensité modérée

Abaisse le LDL-C 30 à < 50%

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique, âge > 75 ans

Diabète, 40 à 75 ans, et le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à 10 ans < 7,5%

Âge de 40 à 75 ans, risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à 10 ans ≥ 7,5% (si ne tolère pas les statines de haute intensité)

Âge de 40 à 75 ans, risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à 10 ans de 5 à < 7,5%

Atorvastatine 10-20 mg

Fluvastatine XL 80 mg

Lovastatine 40 mg

Pitavastatine 2-4 mg

Pravastatine 40-80 mg

Rosuvastatine 5-10 mg

Simvastatine 20-40 mg

Basse intensité

Abaisse LDL-C < 30%

Les patients qui ne tolèrent pas un traitement d'intensité élevée ou modérée

Fluvastatine 20-40 mg

Lovastatine 20 mg

Pitavastatine 1 mg

Pravastatine 10-20 mg

*La réponse individuelle peut varier.

†Toutes les doses par voie orale et 1 fois/jour.

LDL-C = low density lipoprotein cholesterol

Adapté d'après Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129:S1–S45, 2014.

Tableau
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Médicaments hypolipémiants non statines*

Médicaments

Posologie chez l'adulte

Commentaires

Séquestrants des acides biliaires

Abaisse le LDL cholestérol (effet primaire), augmente légèrement les HDL (effet secondaire), peut augmenter les triglycérides

Cholestyramine

4-8 g par voie orale 1–3 fois/jour aux repas

Colesevelam

2,4–4,4 g par voie orale 1 fois/jour au cours d'un repas

Colestipol

5–30 g par voie orale 1 fois/jour au cours d'un repas ou répartis sur 2 ou plusieurs repas

Inhibiteur de l'absorption du cholestérol

Abaisse le LDL cholestérol (primaires), augmente très peu le HDL cholestérol

Ézétimibe

10 mg par voie orale 1 fois/jour

Médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote

Lomitapide

5–60 mg par voie orale 1 fois/jour

Risque d'hépatotoxicité

Augmenter la dose progressivement (environ toutes les 2 semaines)

Mesurer les taux de transaminases avant d'augmenter la posologie

Mipomersen

200 mg par voie sous-cutanée 1 fois/semaine

Utilisé en complément d'un régime et d'autres médicaments hypolipémiants en cas d'hypercholestérolémie familiale

Peut être cause d'une hépatotoxicité

Fibrates

Abaisse les triglycérides et les VLDL, augmente le HDL cholestérol, peut augmenter le LDL cholestérol (en cas d'hypertriglycéridémie)

Bézafibrate

200 mg par voie orale 3 fois/jour ou 400 mg par voie orale 1 fois/jour

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Non disponible aux États-Unis

Ciprofibrate

100–200 mg par voie orale 1 fois/jour

Non disponible aux États-Unis

Fénofibrate

34–201 mg par voie orale 1 fois/jour

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Peut-être le fibrate le mieux toléré associé aux statines

Gemfibrozil

600 mg par voie orale 4 fois/jour

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Acide nicotinique (niacine)

À libération immédiate: 500 mg par voie orale 2 fois/jour – 1000 mg par voie orale 3 fois/jour

À libération prolongée: 500–2000 mg par voie orale 1 fois/jour au coucher

Augmente les HDL; abaisse les triglycérides (faibles doses), le LDL cholestérol (fortes doses) et la Lp(a) (secondaires)

Effets indésirables fréquents: bouffée de chaleur, diminution de la tolérance au glucose, augmentation de l'acide urique

L'aspirine et l'administration pendant les repas permettent de minimiser les bouffées de chaleur

Ac monoclonaux anti-PCSK9

Alirocumab

75–150 mg par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines

ou

300 mg par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines

En cas d'hypercholestérolémie familiale et chez les autres patients à haut risque

Évolocumab

Dyslipidémie primitive ou mixte: 140 mg par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines ou 420 mg par voie sous-cutanée 1 fois/mois

Hypercholestérolémie familiale homozygote: 420 mg en sous-cutané 1 fois/mois ou 420 mg en sous-cutané toutes les 2 semaines

En cas d'hypercholestérolémie familiale et chez les autres patients à haut risque

Prescription d'acides gras oméga-3

Ester éthylique d'acide eicosapentaénoïque (EPA) + acide docosahexaénoïque (DHA)

4 g par voie orale 1 fois/jour (4 gélules)

Abaisse les triglycérides

Augmente les LDL

Ester éthylique de l'acide eicosapentaénoïque (EPA) seulement

4 g par voie orale 1 fois/jour (4 gélules)

Abaisse uniquement les triglycérides

* Nombre de ces médicaments sont également disponibles en association avec une statine.

HDL = high-density lipoprotein; HDL-C = HDL cholesterol; LDL = low-density lipoprotein; LDL-C = LDL cholesterol; Lp(a) = lipoprotein (a); PCSK9 = proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9; VLDL = very low-density lipoprotein.

Les chélateurs des acides biliaires diminuent la réabsorption intestinale des acides biliaires et entraînent une régulation positive des récepteurs LDL hépatiques dans le but d'épurer du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Leur effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire a été établi. Les chélateurs des acides biliaires sont habituellement utilisés en association avec les statines ou avec l'acide nicotinique pour accroître la réduction du LDL cholestérol. Ce sont les médicaments de choix chez les femmes enceintes ou qui prévoient de l'être. Les chélateurs des acides biliaires sont sûrs mais leur utilisation est limitée par des effets indésirables à type de météorisme, de nausées, de crampes et de constipation. Ils peuvent aussi augmenter les triglycérides, ce qui les contre-indique en cas d'hypertriglycéridémie. La cholestyramine, le colestipol et le colésévelam (mais dans une moindre mesure), modifient l'absorption d'autres médicaments, notamment les thiazidiques, les bêta-bloqueurs, la warfarine, la digoxine et la thyroxine, cet effet peut être minimisé par une administration au moins 4 h avant ou 1 h après les autres médicaments. Les chélateurs des acides biliaires doivent être pris avec les repas pour augmenter leur efficacité.

Les inhibiteurs de l'absorption intestinale, tels que l'ezetimibe inhibent l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. L'ezetimibe diminue habituellement le LDL cholestérol de 15 à 20% et induit une petite augmentation du HDL et une légère diminution des triglycérides. L'ézétimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou être associé aux statines en cas d'augmentation persistante du LDL cholestérol malgré une dose maximale de statine. Les effets indésirables sont peu fréquents.

Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 sont disponibles sous forme d'injections sous-cutanées à administrer 1 ou 2 fois/mois. Ces médicaments empêchent la PCSK9 de se fixer aux récepteurs des LDL, ce qui provoque une amélioration de la fonction de ces récepteurs. Le cholestérol LDL est réduit de 40 à 70%. Un essai basé sur les résultats cardiovasculaires de l'évolocumab et alirocumab a montré une diminution des événements cardiovasculaires chez les patients qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (2).

Des compléments alimentaires peuvent diminuer les taux de LDL cholestérol dont les fibres et les margarines disponibles dans le commerce contenant des stérols végétaux (sitostéro, campestérol) ou des stanols. Les suppléments de fibres diminuent le taux de cholestérol de plusieurs manières, dont une diminution de l'absorption et une augmentation de l'excrétion. Les suppléments de fibres à base d'avoine peuvent diminuer le cholestérol total jusqu'à 18%. Les stérols et les stanols végétaux diminuent l'absorption du cholestérol en déplaçant le cholestérol des micelles intestinales et peuvent réduire le LDL cholestérol jusqu'à 10% sans affecter les HDL ou les triglycérides.

Les médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote comprennent le mipomersen et le lomitapide. Le mipomersen est un oligonucléotide antisens de l'apo B qui diminue la synthèse de l'apo B dans les cellules hépatiques et qui diminue les taux de LDL, d'apo B, et du Lp(a). Il est administré par injection sous-cutanée et peut provoquer des réactions au niveau du site d'injection, des symptômes pseudo-grippaux, et une augmentation de la graisse et des enzymes hépatiques. Le lomitapide est un inhibiteur de protéine de transfert des triglycérides microsomaux qui perturbe la sécrétion de lipoprotéines riches en triglycérides dans le foie et l'intestin. On commence par une faible dose, puis elle est augmentée progressivement environ toutes les 2 semaines. Les patients doivent suivre un régime contenant moins de 20% de calories provenant des lipides. Le lomitapide peut avoir des effets digestifs indésirables (p. ex., diarrhées, augmentation des lipides hépatiques, augmentation des enzymes hépatiques).

Les approches procédurales sont réservées aux patients qui ont une hyperlipidémie sévère (cholestérol LDL > 300 mg/dL [> 7,74 mmol/L]) et aucune maladie vasculaire. L'aphérèse des LDL peut être réalisée chez les patients qui ont un cholestérol LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) et une maladie vasculaire réfractaire au traitement conventionnel, comme cela se produit avec l'hypercholestérolémie familiale. Les possibilités comprennent les aphérèses des LDL (où les LDL sont soustraites par échanges plasmatiques) et rarement, le court-circuit iléal (pour bloquer la réabsorption des acides biliaires) et la transplantation hépatique (qui apporte les récepteurs LDL). Les aphérèses des LDL sont les procédures de choix dans la plupart des situations où le traitement maximum toléré ne parvient pas à abaisser suffisamment le LDL cholestérol. Les aphérèses constituent le traitement habituel de la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale dont la réponse au traitement médicamenteux est nulle ou limitée.

LDL cholestérol élevé chez l'enfant

En plus des antécédents familiaux et du diabète, les facteurs de risque chez l'enfant comprennent le tabagisme, l'HTA, un HDL cholestérol bas (< 35 mg/dL [< 0,9 mmol/L]), l'obésité et la sédentarité.

Chez l'enfant, l'American Academy of Pediatrics recommande un traitement diététique si le LDL cholestérol est > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L).

Un traitement médicamenteux est recommandé chez l'enfant de > 8 ans et qui présente l'une des caractéristiques suivantes:

  • Mauvaise réponse au traitement diététique, LDL cholestérol 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), et pas d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

  • LDL cholestérol 160 mg/dL (≥ 4,13 mmol/L) et antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou 2 facteurs de risque de maladie cardiovasculaire prématurée

Les médicaments utilisés chez les enfants comprennent de nombreuses statines. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent nécessiter un second médicament pour obtenir une réduction du cholestérol LDL d'au moins 50%.

Triglycérides élevés

Bien qu'on ne sache toujours pas si les triglycérides sont des facteurs de risque indépendant de pathologie cardiovasculaire, ils sont associés à de multiples troubles métaboliques qui contribuent à une coronaropathie (p. ex., diabète, syndrome métabolique). Il est admis de façon consensuelle que l'abaissement des triglycérides est bénéfique. Il n'existe pas d'objectifs précis mais des taux < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) sont généralement considérés comme souhaitables. Il n'existe pas de recommandations pour le traitement de l'hypertriglycéridémie chez l'enfant.

La stratégie thérapeutique consiste en premier lieu en des modifications du mode de vie, dont l'exercice physique, la perte de poids et la suppression des sucres simples et de l'alcool. La consommation de 2 à 4 portions/semaine de poissons riches en acides gras oméga-3 peut être efficace, mais la quantité d'acides gras oméga-3 ingérée est souvent inférieure aux doses nécessaires; des suppléments peuvent être utiles. L'équilibre glycémique doit être étroitement optimisé chez le diabétique. Si ces mesures sont inefficaces, l'administration d'hypolipémiants doit être envisagée. Les patients présentant des triglycérides très élevés (> 1000 mg/dL [> 11 mmol/L]) peuvent devoir débuter le traitement médicamenteux lors du diagnostic pour réduire plus rapidement le risque de pancréatite aiguë.

Les fibrates réduisent les triglycérides d'environ 50%. Ils stimulent la lipoprotein lipase (LPL) en surface de l'endothélium, induisant une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une réduction de la synthèse hépatique des VLDL. Ils augmentent également le HDL jusqu'à 20%. Les fibrates peuvent avoir des effets indésirables digestifs néfastes à type de dyspepsie et de douleurs abdominales et d'augmentation des transaminases. Ils provoquent rarement une lithiase biliaire. Les fibrates peuvent potentialiser la toxicité musculaire des statines et les effets de la warfarine.

Les statines peuvent être utilisées en cas d'hypertriglycéridémie < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si une élévation du LDL cholestérol est également présente; les statines peuvent réduire à la fois les LDL et les triglycérides par le biais d'une réduction des VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix lorsque les triglycérides sont augmentés isolément.

Les acides gras oméga-3 à hautes doses (1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque [EPA] et l'acide docosahexaénoïque [DHA]) peuvent être efficaces pour abaisser la triglycéridémie. Les acides gras oméga-3 EPA et DHA sont les composés actifs présents dans l'huile de poisson ou les gélules d'oméga-3. Les effets indésirables comprennent des éructations et des diarrhées. Ces effets peuvent être atténués en administrant les gélules d'huile de poisson au moment des repas à doses fractionnées (p. ex., 2 ou 3 fois/jour). Les acides gras oméga-3 peuvent être un adjuvant utile d'autres traitements. La prescription d'acides gras oméga-3 est indiquée en cas de taux de triglycérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

L'inhibiteur d'Apo CIII (un inhibiteur antisens de l'apo CIII), volanesorsen, est à présent dans certains pays. Il abaisse les taux de triglycérides chez les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés, y compris les sujets qui ont un déficit en lipoprotéine lipase. Il est administré par injection hebdomadaire.

HDL bas

Bien que les taux de HDL élevés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL diminuent le risque de décès. Les recommandations du Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATPIII) définissent le HDL cholestérol bas pour des concentrations < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; la valeur cible de HDL cholestérol n'est pas précisée dans les recommandations. Une intervention pour augmenter le HDL cholestérol n'est souhaitable que lorsque la valeur cible du LDL cholestérol a été atteinte. Les traitements diminuant le LDL cholestérol et les triglycérides augmentent souvent le HDL cholestérol et les 3 objectifs peuvent parfois être atteints simultanément.

Il n'existe pas de recommandations spécifiques concernant le traitement des diminutions du HDL cholestérol chez l'enfant.

Pièges à éviter

  • Bien que les taux de HDL élevés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL diminuent le risque d'événements cardiovasculaires ou de décès.

Le traitement comprend des modifications d'hygiène de vie telle qu'une augmentation de l'activité physique et une perte de poids. L'alcool élève le HDL cholestérol mais n'est pas recommandé comme traitement du fait de ses nombreux effets indésirables. Les médicaments peuvent élever les taux lorsque les modifications du style de vie seules sont insuffisantes, mais il est certain que l'augmentation des taux de HDL réduit la mortalité.

L'acide nicotinique (nicotinamide) est le composé le plus efficace pour augmenter le HDL cholestérol. Son mécanisme d'action est inconnu, mais il semble augmenter la production de HDL et inhiber l'épuration du HDL cholestérol; il pourrait également mobiliser le cholestérol des macrophages. Le nicotinamide diminue également les triglycérides à des doses de 1500 à 2000 mg/jour et, aussi le LDL cholestérol. Le nicotinamide provoque des flushs des prurits et des nausées; la prémédication par de l'aspirine à faible dose peut éviter ces effets indésirables. Les préparations à libération prolongée provoquent moins de flush. Cependant, la plupart des médicaments dérivés du nicotinamide à libération lente en vente libre en pharmacie ne sont pas recommandés; une exception est le nicotinamide polygel à libération lente. Le nicotinamide peut provoquer des élévations d'enzymes hépatiques et parfois une insuffisance hépatique, une résistance à l' insuline, une hyperuricémie et une goutte. Il peut aussi augmenter l'homocystéinémie. L'association de fortes doses de niacine avec des statines peut accroître le risque de myopathie. Chez les patients dont les taux de LDL cholestérol sont normalisés et les taux de HDL cholestérol restent bas, l'association de nicotinamide avec un traitement par statine peut s'avérer efficace en prévention cardiovasculaire. Chez les patients traités par des statines pour réduire le cholestérol LDL à < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacine ne semble pas avoir d'avantage supplémentaire et peut entraîner des effets indésirables accrus, y compris un AVC ischémique.

Les fibrates augmentent les HDL. Les fibrates peuvent diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients présentant des TG > 200 mg/dL (> 2,26 mmol/L) et le cholestérol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L).

Les inhibiteurs de la protéine de transport de l'ester de cholestérol (Cholesterol ester transport protein, CETP) augmentent les taux de HDL en inhibant la CETP. Plusieurs n'ont pas apporté de bénéfice.

Des études avec perfusion d'apo A1 recombinante Milano n'a pas montré de bénéfice.

Lp(a) élevée

La limite supérieure de la normale pour la Lp(a) est d'environ 30 mg/dL (75 nmol/L), mais les valeurs sont plus élevées chez les Afro-américains. Il existe peu de données pour guider le traitement d'une Lp(a) élevée ou pour démontrer l'efficacité d'un traitement. Le nicotinamide est le seul médicament qui diminue directement la Lp(a); il peut abaisser la Lp(a) jusqu'à > 20%. L'approche habituelle chez les patients qui ont des taux élevés de Lp(a) est d'abaisser le LDL cholestérol de façon agressive. L'aphérèse des LDL a été utilisée pour abaisser la Lp(a) chez les patients ayant des taux de Lp(a) élevés et une maladie vasculaire évolutive. Un inhibiteur antisens de l'apo (a) est en cours de développement.

Causes secondaires de dyslipidémie

Le traitement de la dyslipidémie diabétique doit toujours comporter des modifications du mode de vie et des statines pour diminuer le LDL cholestérol. Pour diminuer le risque de pancréatite, les fibrates peuvent être utilisés pour abaisser les triglycérides lorsque les taux sont > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La capacité de la metformine d'abaisser les triglycérides peut être un critère de choix thérapeutique lors du traitement du diabète parmi les hypoglycémiants oraux. Certaines thiazolidinediones augmentent à la fois le HDL et le LDL cholestérol. Certaines thiazolidinediones diminuent également les triglycérides. Ces agents antihyperglycémiants ne doivent pas être préférés aux hypolipémiants pour traiter les anomalies lipidiques chez les patients diabétiques mais peuvent s'avérer utiles en complément. Les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés et dont le contrôle glycémique est médiocre peuvent bénéficier d'une meilleure réponse à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux.

Le traitement d'une dyslipidémie en cas d'hypothyroïdie, de maladie rénale chronique, de maladie hépatique ou d'association de ces maladies relève d'abord du traitement des maladies sous-jacentes, la correction des anomalies lipidiques n'intervenant qu'en 2e lieu. Les anomalies lipidiques observées en cas de fonction thyroïdienne normale basse (taux de TSH normaux hauts) s'améliorent sous traitement hormonal substitutif. La réduction de la posologie ou l'arrêt des médicaments qui provoquent des dyslipidémies doit être évoquée.

Surveillance du traitement

Les taux de lipides doivent être surveillés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne précise les intervalles de surveillance, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après le début ou le changement de traitement, et 1 ou 2 fois/an lorsque les taux sont stables, est une pratique habituelle.

Malgré la faible incidence des toxicités hépatique ou musculaire sévères sous statines (0,5 à 2%), il est recommandé de doser les enzymes hépatiques et musculaires avant et au début du traitement. La surveillance systématique des taux d'enzymes hépatiques n'est pas nécessaire et la mesure systématique de la créatine kinase (CK) n'est pas utile pour prévoir l'apparition d'une rhabdomyolyse. Les taux des enzymes musculaires ne doivent pas être contrôlés régulièrement à moins que les patients présentent des myalgies ou d'autres symptômes musculaires. Si des lésions musculaires induites par les statines sont suspectées, les statines sont arrêtées et les CK doivent être mesurées. En cas de symptômes musculaires persistants une dose plus faible ou une statine différente peut être essayée. Si les symptômes ne se résorbent pas en 1 à 2 semaines après l'arrêt de la statine, une autre cause des symptômes musculaires doit être recherchée (p. ex., une pseudopolyarthrite rhizomélique).

Références pour le traitement

  • 1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625

  • 2. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al: Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 376:1713–1722, 2017. 15

  • 3. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al: Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New Engl J Med 379:2097–2107, 2018. Epub 2018 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa1801174.

Points clés

  • Des taux de lipides élevés sont un facteur de risque d'athérosclérose, et ils peuvent donc induire une maladie coronaire symptomatique et une maladie artérielle périphérique.

  • Les causes des dyslipidémies comprennent un mode de vie sédentaire avec un apport alimentaire excessif en graisses saturées, en calories, en cholestérol et en graisses trans et/ou des anomalies génétiques (familiales) du métabolisme des lipides.

  • Diagnostiquer par le profil lipidique plasmatique (cholestérol total mesuré, triglycérides et taux de HDL cholestérol [high-density lipoprotein] et LDL [low-density lipoprotein] cholestérol et very low-density lipoprotein [VLDL], calculés).

  • Les tests de dépistage doivent être effectués de l'âge de 9 ans à 11 ans et à nouveau à l'âge de 17 à 21 ans (à l'âge de 2 à 8 ans en cas d'antécédents familiaux d'hyperlipidémie sévère ou de coronaropathie prématurée ou d'autres facteurs de risque); les adultes sont examinés tous les 5 ans à partir de l'âge de 20 ans.

  • Le traitement par une statine est indiqué pour réduire le risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire chez tous les patients des 4 grands groupes à risque définis par l'American College of Cardiology/American Heart Association et chez les patients qui ne se trouvent pas dans ces groupes mais qui présentent certaines autres associations de facteurs de risque et de taux de lipides élevés.

  • Optimiser l'observance, les changements de style de vie et l'utilisation des statines avant d'ajouter un médicament sans statine; si un patient a un taux de LDL cholestérol > 70 mg/dL (> 1,8 mmol/L) avec une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse à haut risque, ajouter de l'ézétimibe ou un inhibiteur de PSCK9 est raisonnable.

  • Les autres traitements dépendent de l'anomalie lipidique en cause, mais ils doivent toujours inclure des modifications du style de vie, un traitement de l'hypertension et du diabète, un sevrage tabagique, et chez certains patients présentant un risque accru d'infarctus du myocarde ou de décès par coronaropathie, de l'aspirine quotidienne à faible dose.

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NEORAL, SANDIMMUNE
LOPID
WELCHOL
JUXTAPID
PROGRAF
KYNAMRO
PRALUENT
REPATHA
COLESTID
ZETIA
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