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Lupus érythémateux disséminé

(Lupus érythémateux disséminé)

Par

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes peuvent comprendre des arthralgies et des arthrites; de phénomène un phénomène de Raynaud; des éruptions cutanées malaires et autres; une pleurésie ou une péricardite; une atteinte rénale ou du système nerveux central; et des cytopénies hématologiques. Le diagnostic nécessite des critères cliniques et sérologiques. Le traitement des maladies graves actives continues nécessite des corticostéroïdes et parfois des immunosuppresseurs.

De 70 à 90% des cas surviennent chez des femmes (habituellement en âge de procréer). Le lupus érythémateux disséminé est plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs. Il peut affecter des patients de tout âge, dont les nouveau-nés. Dans certains pays, la prévalence du lupus érythémateux disséminé avoisine celle de la polyarthrite rhumatoïde. Le lupus érythémateux disséminé peut être déclenché par des facteurs environnementaux actuellement inconnus qui provoquent des réactions auto-immunes chez des personnes génétiquement prédisposées. Certains médicaments (p. ex., hydralazine, procaïnamide, isoniazide) entraînent un syndrome qui ressemble au lupus.

Symptomatologie

Les signes cliniques sont variables. Le lupus érythémateux disséminé peut se développer brutalement avec de la fièvre ou à bas bruit pendant des mois ou des années avec seulement quelques épisodes d'arthralgies et de sensation de malaise. Les manifestations initiales peuvent être constituées par des céphalées vasculaires, une épilepsie et des troubles psychotiques. Des manifestations traduisant l'atteinte de n'importe quel organe peuvent apparaître. Des aggravations périodiques (érythèmes) peuvent survenir.

Manifestations articulaires

Des symptômes articulaires, allant d'arthralgies intermittentes à une polyarthrite aiguë, se produisent chez environ 90% des patients et peuvent précéder d'autres manifestations avant des années. La plupart des polyarthrites du lupus ne sont ni destructives ni déformantes. Cependant, dans les maladies anciennes, des déformations peuvent se développer (p. ex., les articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes proximales peuvent développer un coup de vent cubital réductible ou des déformations en col de cygne sans érosions osseuses ou cartilagineuses [rhumatisme de Jaccoud]). Comme dans beaucoup d'autres maladies chroniques, la prévalence de la fibromyalgie est augmentée, ce qui peut provoquer une confusion diagnostique chez les patients souffrant de douleur périarticulaire et généralisée et de fatigue.

Manifestations cutanées et muqueuses ( Formes de lupus )

Les lésions cutanées comprennent l'érythème malaire en ailes de papillons (plat ou soulevé) qui généralement épargne les plis nasogéniens. L'absence de papules et de pustules permet de distinguer le lupus érythémateux disséminé de la rosacée. D'autres types de lésions maculopapuleuses érythémateuses et indurées peuvent apparaître sur tout le corps, notamment sur les surfaces exposées de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax et des coudes. Les phlyctènes et les ulcérations cutanées sont rares, bien que les ulcères muqueux récidivants (en particulier vers le milieu du palais osseux près de la jonction avec le voile, sur les gencives et sur la muqueuse buccale et la partie antérieure de la cloison nasale) soient assez courants (parfois appelé lupus des muqueuses); les conclusions peuvent parfois imiter une nécrolyse épidermique toxique.

Une alopécie diffuse ou focale est fréquente pendant les phases évolutives du lupus érythémateux disséminé. Une panniculite peut entraîner des lésions nodulaires sous-cutanées (parfois appelée panniculite lupique). Les lésions cutanées vasculaires peuvent comprendre un érythème tacheté des paumes des mains et des doigts, des érythèmes périunguéaux, des infarctus du sillon latéral de l'ongle, de l'urticaire et un purpura palpable. Les pétéchies peuvent être dues à une thrombopénie. Il existe une photosensibilité chez certains patients.

Le lupus érythémateux tumidus est caractérisé par des plaques urticariennes roses violacées de non cicatricielles et/ou des nodules, dont certains sont annulaires, dans une distribution dans les zones exposées à la lumière.

Les lupus-engelures sont caractérisés par des nodules douloureux, rouge vif à rouge bleu sur les orteils, les doigts, le nez ou les oreilles qui se produisent par temps froid. Certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé ont les caractéristiques du lichen plan.

Le phénomène de Raynaud, dû à un vasospasme au niveau des doigts et des orteils provoque un blanchissement et une cyanose caractéristiques.

Manifestations cardiopulmonaires

Les symptômes cardio-pulmonaires comprennent souvent une pleurésie récurrente, avec ou sans épanchement pleural. La pneumopathie est rare, bien que des altérations minimes de la fonction respiratoire soient fréquentes. Des hémorragies diffuses sévères sont parfois observées. Le pronostic est traditionnellement mauvais. D'autres complications comprennent des embolies pulmonaires, une hypertension artérielle pulmonaire et un syndrome du poumon rétractile. Les complications cardiaques comprennent une péricardite (le plus souvent) et une myocardite. Des complications sérieuses et rares sont représentées par la vascularite des artères coronaires, des atteintes valvulaires et l'endocardite de Libman-Sacks. L'athérosclérose accélérée augmente la morbidité et de la mortalité. Un bloc cardiaque congénital peut se développer chez le nouveau-né dont la mère a des anticorps contre Ro (SSA) ou La (SSB).

Tissu lymphoïde

Une adénomégalie généralisée est fréquente, en particulier chez les enfants, les jeunes adultes et les Noirs; cependant, les adénopathies médiastinales ne sont pas fréquentes. Une splénomégalie est retrouvée dans 10% des cas.

Manifestations neurologiques

Les symptômes peuvent refléter une atteinte de n'importe quelle structure du système nerveux périphérique ou des méninges. Un trouble cognitif léger est fréquent. Il peut également y avoir des céphalées, des changements de personnalité, un accident vasculaire cérébral ischémique, une hémorragie sous-arachnoïdienne, des convulsions, des psychoses, une méningite aseptique, des neuropathies périphériques et crâniales, une myélite transverse, une choréoathétose ou un dysfonctionnement cérébelleux.

Manifestations rénales

L'atteinte rénale peut se développer à n'importe quel moment et peut être la seule manifestation du lupus érythémateux disséminé. Elle peut être bénigne et asymptomatique ou progressive et fatale. Les lésions rénales peuvent s'étendre en degrés de gravité d'une glomérulonéphrite focale, habituellement bénigne, à une glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse et potentiellement fatale. Les manifestations fréquentes comprennent une protéinurie (le plus souvent), un sédiment urinaire anormal qui se manifeste par des cylindres de globules rouges et des GB, une HTA et un œdème. La glomérulonéphrite lupique précoce peut être diagnostiquée à tort comme une infection urinaire asymptomatique.

Manifestations obstétricales

Les manifestations obstétricales comprennent des pertes fœtales précoces et tardives. Chez les patientes porteuses d'Ac antiphospholipides, le risque de fausses couches à répétition est augmenté. La grossesse peut être envisagée ( Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse), en particulier après 6 à 12 mois de rémission, mais le lupus érythémateux disséminé peut faire l'objet de poussées pendant la grossesse et pendant la période post-partum. La grossesse doit être programmée lorsque la maladie est en rémission. Pendant la grossesse, la patiente doit être étroitement surveillée à la recherche de toute poussée de la maladie ou d'accidents thrombotiques, par une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien spécialisé dans les grossesses à risque. Les femmes qui présentent un anticorps anti-SSA doivent subir une échographie fœtale hebdomadaire entre la semaine 18 et la semaine 26 pour rechercher un bloc cardiaque congénital.

Manifestations hématologiques

Les manifestations hématologiques comprennent l'anémie (hémolytique auto-immune), la leucopénie (habituellement une lymphopénie, avec < 1500 cellules/μL) et une thrombopénie (parfois thrombopénie auto-immune pouvant mettre en jeu le pronostic vital). Des thromboses artérielles ou veineuses, une thrombopénie et une probabilité élevée de complications obstétricales sont observées chez les patientes porteuses d'Ac antiphospholipides. Les thromboses représentent probablement une part importante des complications du lupus érythémateux disséminé, dont les complications obstétricales. Un syndrome d'activation des macrophages peut survenir.

Manifestations gastro-intestinales

Des manifestations gastro-intestinales peuvent résulter d'une vascularite des intestins ou une altération de la motilité intestinale. En outre, une pancréatite peut résulter d'un lupus érythémateux disséminé ou éventuellement du traitement par corticostéroïdes ou par azathioprine à fortes doses. Les manifestations comprennent des douleurs abdominales dues à un épanchement péritonéal, des nausées, des vomissements, des manifestations de perforation intestinale et de pseudo-occlusion. Rarement, le lupus érythémateux disséminé entraîne une maladie hépatique.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Cytopénies

  • Auto-Ac

Un lupus érythémateux disséminé doit être suspecté, en particulier chez les jeunes femmes, devant l'un de ces signes. Cependant, le lupus érythémateux disséminé au stade précoce peut simuler d'autres pathologies (connectivites ou non), dont la polyarthrite rhumatoïde si les symptômes articulaires prédominent. La connectivite mixte peut simuler le lupus érythémateux disséminé et peut également présenter les caractéristiques habituelles de la sclérodermie, des polyarthrites pseudo-rhumatoïdes, de la polymyosite. Des infections (p. ex., endocardite bactérienne, histoplasmose) peuvent imiter un lupus érythémateux disséminé et peuvent se développer à la suite d'un traitement immunosuppresseur. Des maladies telles que la sarcoïdose et les syndromes paranéoplasiques peuvent également imiter le lupus érythémateux disséminé.

Les examens biologiques différencient le lupus érythémateux disséminé d'autres troubles du tissu conjonctif. Les tests systématiques doivent comprendre les examens suivants:

  • Ac antinucléaires (AAN) et anti–ADN double-brin (double-stranded, ds)

  • NFS

  • Analyse d'urines

  • Biochimie rénale et hépatique (dont enzymes rénales et hépatiques)

La plupart des médecins comptent sur les critères diagnostiques du lupus érythémateux disséminé développés par l'American Rheumatism Association. Cependant, les critères révisés proposés par les Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC), un groupe de consensus d'experts sur le lupus érythémateux disséminé, sont désormais favorisés (1). La classification en lupus érythémateux disséminé par les critères du Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) nécessite l'un des éléments suivants:

  • Au moins 4 sur 17 critères, dont au moins 1 des 11 critères cliniques et 1 des 6 critères immunologiques

  • Néphrite prouvée par biopsie compatible avec un lupus érythémateux disséminé plus AAN ou anticorps anti-dsDNA (ADN double brin)

Tableau
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Critères de classification du Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) du lupus érythémateux disséminé*

Critère

Définition

Critères cliniques

Lupus érythémateux cutané aigu

Eruption malaire lupique (éruption malaire discoïde non prise en compte), lupus bulleux, variante avec nécrolyse épidermique toxique du lupus érythémateux disséminé, éruption lupique maculo-papuleuse, éruption lupique photosensible (en l'absence de dermatomyosite)

ou

Le lupus cutané subaigu (lésions annulaires psoriasiformes non indurées et/ou polycycliques qui se résolvent sans laisser de cicatrices, parfois avec une dyspigmentation postinflammatoire ou des télangiectasies)

Lupus érythémateux cutané chronique

Éruption discoïde classique, éruption discoïde, localisée (au-dessus du cou), éruption discoïde généralisée (au-dessus et au-dessous du cou), lupus hypertrophique (verruqueux), lupus panniculite (profond), lupus des muqueuses, lupus érythémateux tumidus, lupus engelure

ou

Chevauchement lupus discoïde/lichen plan

Alopécie non cicatricielle

Amincissement ou fragilité des cheveux avec cheveux brisés visibles (en l'absence d'autres causes telles que pelade (alopecia areata), médicaments, carence en fer, et alopécie androgénique)

Ulcères oraux ou nasaux

Ulcères buccaux, palatins, et linguaux

ou

Ulcères nasaux (en l'absence d'autres causes, telles qu'une vasculite, une maladie de Behçet, une infection [par l'herpèsvirus], une maladie intestinale inflammatoire, une arthrite réactive, et des aliments acides)

Maladie articulaire

Synovite impliquant ≥ 2 articulations, caractérisée par un gonflement ou un épanchement

ou

Douleur dans ≥ 2 articulations et au moins 30 min de raideur matinale

Sérite

Pleurésie typique pendant > 1 jour, épanchements pleuraux ou frottement pleural

ou

Douleur péricardique typique (douleur lors du décubitus améliorée en s'asseyant en avant) pendant > 1 jour, épanchement péricardique, frottement péricardique, ou péricardite à l'électrocardiographie en l'absence d'autres causes (p. ex., infection, urémie, syndrome de Dressler)

Manifestations rénales

Ratio protéinurie/créatininémie (ou protéinurie des 24 h) représentant 500 mg de protéines/24 h

ou

Cylindres de globules rouges

Manifestations neurologiques

Psychose, convulsions, mononeuropathie multiple (en l'absence d'autres causes connues telles qu'une vascularite primaire), myélite, neuropathie périphérique ou crânienne (en l'absence d'autres causes connues telles qu'une vascularite primaire, une infection et un diabète sucré)

ou

État confusionnel aigu (en l'absence d'autres causes, dont des causes toxiques et métaboliques, une urémie, ou des médicaments)

Anémie hémolytique

Anémie hémolytique

Leucopénie ou lymphopénie

Leucopénie: < 4000/mm3 au moins une fois (en l'absence d'autres causes connues telles qu'un syndrome de Felty, un médicament et une hypertension portale)

ou

Lymphopénie: < 1000/mm3 au moins une fois (en l'absence d'autres causes connues telles que les corticostéroïdes, les médicaments, et les infections)

Thrombopénie

Thrombopénie (< 100 000/mm3) au moins une fois en l'absence d'autres causes connues comme des médicaments, une hypertension portale et un purpura thrombopénique thrombotique

Critères immunologiques

AAN

Taux d'AAN supérieurs à la fourchette de référence de laboratoire

Anti-dsDNA

Taux d'anticorps anti-ADN double brin au-dessus de la fourchette de référence du laboratoire (ou > 2 fois l'intervalle de référence en cas de test ELISA)

Anti-Sm

Présence d'anticorps contre l'antigène nucléaire Sm

Antiphospholipides

Positivité des Ac antiphospholipides telle que déterminée par l'un des tests suivants:

  • Test positif pour l'anticoagulant lupique

  • Résultat de test faussement positifs du RPR (Rapid Plasma Reagin)

  • Titre d'anticorps moyen ou élevé d'Ac anticardiolipine (IgA, IgG ou IgM)

  • Résultat positif du test de l'anti-bêta2-glycoprotéine I (IgA, IgG ou IgM)

Complément bas

C3 bas, C4 bas

ou

CH50 bas

Test de Coombs direct

Test de Coombs direct en l'absence d'anémie hémolytique

*La classification nécessite au moins 4 des 17 critères, dont au moins 1 critère clinique et 1 critère immunologique ou une néphrite lupique documentée par biopsie.

AAN= anticorps antinucléaires; Anti-ADN double brin = anti-ADN double brin; ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; Sm = Smith; SLICC = Systemic Lupus International Collaborating Clinics.

Adapté d'après Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum64(8):2677–2686, 2012.

AAN fluorescents

Le test de fluorescence de l'AAN est le meilleur test initial du lupus chez les patients présentant des symptômes et des signes compatibles; des AAN positifs (généralement à titre élevé: > 1:80) sont présents chez > 98% des personnes atteintes de lupus. Cependant, des tests AAN positifs peuvent également être présents en cas de polyarthrite rhumatoïde, d'autres troubles du tissu conjonctif, de pathologie thyroïdienne auto-immune, de tumeurs malignes et même chez des individus normaux. Le taux de faux-positifs varie d'environ 3% avec des titres d'AAN de 1:320 à environ 30% pour les titres d'AAN de 1:40 chez les témoins sains. Les médicaments tels que l'hydralazine, le procaïnamide, et les inhibiteurs du TNF-alpha peuvent produire des résultats d'AAN positifs ainsi qu'un syndrome pseudo-lupique; les AAN finissent par se négativer si le médicament est arrêté. La présence d'AAN positifs doit inciter à pratiquer des tests plus spécifiques tels que la recherche d'Ac anti-dsADN (double brin); des titres élevés d'anticorps anti-ADNds sont très spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais ne sont observés que dans < 70% des cas de lupus érythémateux disséminé.

Autres anticorps AAN et anticytoplasmes

Le test des AAN est très sensible, mais n'est pas spécifique du lupus érythémateux disséminé; ainsi, d'autres auto-Ac sont nécessaires pour établir le diagnostic. Ils comprennent Ro [SSA], La [SSB], Smith (Sm), ribonucléoprotéines (RNP), et dsADN (double brin). Ro est essentiellement cytoplasmique; les Ac anti-Ro sont parfois présents chez le patient présentant un lupus érythémateux disséminé AAN négatif et porteur d'un lupus cutané chronique. Les Ac anti-Ro sont responsables du lupus néonatal et du bloc cardiaque congénital. Les Ac anti-Sm sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais, comme les Ac anti-ADN double brin (dsDNA), ils sont peu sensibles. Les anti-RNP sont observés en cas de lupus érythémateux disséminé, de connectivite mixte et parfois d'autres maladies auto-immunes systémiques et dans la sclérodermie systémique.

Autres examens sanguins

Une leucopénie (habituellement une lymphopénie) est fréquente. Une anémie hémolytique peut survenir. La thrombopénie en cas de lupus érythémateux disséminé peut être difficile ou impossible à différencier d'un purpura thrombopénique idiopathique, si ce n'est que les patients ont d'autres caractéristiques de lupus érythémateux disséminé. Une fausse positivité des réactions sérologiques de la syphilis peut se retrouver chez 5 à 10% des patients qui ont un lupus érythémateux disséminé. Ces résultats sont associés à l'anticoagulant circulant du lupus et à une augmentation du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Des valeurs anormales d'un ou plusieurs de ces tests indiquent la présence d'Ac antiphospholipides (p. ex., Ac anticardiolipines), qui devront ensuite être directement quantifiés par le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Les Ac antiphospholipides sont associés aux thromboses veineuses ou artérielles, aux thrombopénies et, pendant la grossesse, aux fausses couches spontanées ou à des morts fœtales tardives, mais ils peuvent être présents chez des patients asymptomatiques. Un test de Coombs positif direct en l'absence d'anémie hémolytique est un critère diagnostique du lupus.

D'autres tests permettent d'évaluer la gravité de la maladie et de déterminer la nécessité d'un traitement. Les taux sériques du complément (C3, C4) sont habituellement abaissés pendant les phases actives de la maladie et sont souvent les plus bas en cas de néphrite évolutive. La VS est fréquemment élevée en cas de maladie active. La protéine C réactive n'est pas nécessairement élevée.

Atteinte rénale

Une atteinte rénale se détecte par l'analyse des urines. La présence de cylindres de globules blancs et/ou de globules rouges suggère une néphropathie évolutive. Des analyses d'urines doivent être pratiquées à intervalles réguliers, même chez le patient en rémission apparente parce que la maladie rénale peut être asymptomatique. La biopsie rénale est indiquée chez les patients dont l'excrétion protéique est > 500 mg/jour et qui présentent une hématurie (que l'on suppose glomérulaire) ou des cylindres de globules rouges ainsi que chez les patients présentant une protéinurie ≥ 1 g en 24 h, pouvant être estimée par le ratio protéine/créatinine urinaire ou mesuré par recueil d'urine des 24 heures. La biopsie rénale est utile pour apprécier l'évolution de la néphropathie (c'est-à-dire, inflammation active versus cicatrice post-inflammatoire) et guider le traitement. Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et qui ont une sclérose glomérulaire étendue ne tirent habituellement pas de bénéfice d'un traitement immunosuppresseur agressif.

Références pour le diagnostic

  • 1. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, et al: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 64(8):2677–2686, 2012. doi: 10.1002/art.34473.

Pronostic

L'évolution de la maladie est habituellement chronique, récurrente et imprévisible. Les rémissions peuvent durer plusieurs années. Si la phase initiale aiguë est contrôlée, même si elle est très sévère (p. ex., en cas de thrombose cérébrale ou de néphrite sévère), le pronostic à long terme est habituellement favorable. La survie à 10 ans dans la plupart des pays développés est > 95%. L'amélioration du pronostic est due en partie à un diagnostic plus précoce et à des traitements plus efficaces. Les complications comprennent l'infection par immunosuppression ou l'ostéoporose par utilisation à long terme de corticostéroïdes. Une augmentation du risque de coronaropathie peut augmenter le risque de décès prématuré.

Traitement

  • Hydroxychloroquine pour tous les patients lupiques

  • Les AINS et souvent les antipaludéens en cas de maladie modérée

  • Les corticostéroïdes et les immunosuppresseurs pour les maladies graves

Pour simplifier le traitement, le lupus érythémateux disséminé doit être classé comme bénin (p. ex., fièvre, arthrite, pleurésie, péricardite, céphalée, éruption cutanée) ou sévère (p. ex., anémie hémolytique, purpura thrombopénique, pleurésie ou péricardite massive, lésions rénales, vascularite aiguë des extrémités ou du tube digestif, atteinte du système nerveux central, hémorragie alvéolaire diffuse).

L'antipaludéen hydroxychloroquine est indiqué chez tous les patients qui ont un lupus érythémateux disséminé quelle que soit la sévérité de la maladie car elle diminue les poussées de la maladie et la mortalité (1); cependant, l'hydroxychloroquine n'est pas utilisée chez les patients qui ont un déficit en G6PD car elle peut causer une hémolyse.

Maladie modérée ou rémittente

Les arthralgies sont habituellement contrôlées au moyen d'AINS. Les antipaludéens sont intéressants, notamment lorsque les manifestations cutanées et articulaires sont au premier plan. L'hydroxychloroquine réduit la fréquence des éruptions du lupus et diminue la mortalité. La dose est de 5 mg/kg de poids corporel par voie orale 1 fois/jour. L'examen ophtalmologique de base doit être fait avant de commencer le traitement pour exclure une maculopathie. Le dépistage ophtalmologique doit être pratiqué chaque année après utilisation du médicament pendant 5 ans pour rechercher une toxicité rétinienne. Les alternatives comprennent la chloroquine 250 mg par voie orale 1 fois/jour et la quinacrine 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour. (Voir aussi recommendations sur le dépistage de la rétinopathie à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine.) L'hydroxychloroquine peut rarement être toxique pour le muscle squelettique ou cardiaque.

Maladie grave

Le traitement comprend le traitement d'induction pour contrôler les manifestations aiguës graves suivies d'un traitement d'entretien. Les corticostéroïdes représentent le traitement de première intention. Une association de prednisone et d'autres immunosuppresseurs est généralement utilisée dans le lupus du système nerveux central actif et grave, la sérosite récurrente, la vascularite, les manifestations cutanées qui ne répondent pas à l'hydroxychloroquine, l'hémorragie alvéolaire diffuse, les manifestations cardiaques ou la néphrite lupique active.

La complication avec la preuve la plus solide d'efficacité est la néphrite lupique. La méthylprednisolone 1 g perfusée lentement (en 1 h) en perfusion IV sur 3 jours successifs est proposée initialement. Ensuite, la prednisone administrée aux posologies de 40 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour peut être poursuivie, mais la dose peut varier selon la manifestation du lupus érythémateux disséminé. Le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil (surtout chez les Noirs) sont généralement également utilisés en tant que traitement d'induction. En cas d'atteinte rénale sévère, le cyclophosphamide est habituellement administré par IV intermittente au lieu de doses orales quotidiennes; p. ex., environ 500 mg à 1 g/m2 IV (avec charge de mesna et de liquide pour prévenir la cystite médicamenteuse) tous les mois pendant 6 mois puis 1 fois tous les 3 mois pendant 18 mois (moins souvent en cas de toxicité rénale ou hématologique, Protocole pour chimiothérapie comportant du cyclophosphamide et du Mesna IV).

Tableau
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Protocole pour chimiothérapie comportant du cyclophosphamide et du Mesna IV

Surveillance permanente de la tolérance durant la totalité de la procédure.

1.   Dans 50 mL de sérum physiologique, mélanger l'ondansétron 10 mg et la dexaméthasone 10 mg et perfuser en 10 à 30 min.

2.   Dans 250 mL de sérum physiologique, mettre du mesna 250 à 500 mg (utilisé pour lier l'acroléine, métabolite du cyclophosphamide qui est un irritant la vessie) et perfuser avec 500 à 1000 mL de sérum physiologique avant la perfusion de cyclophosphamide.

3.   Mettre dans 250 mL de sérum physiologique, du cyclophosphamide 500 à 1000 mg/m2 et perfuser en 1 h.

4.   Mélanger 250 mL de sérum physiologique avec du mesna 250 à 500 mg et injecter la seconde dose de mesna. La dose totale de mesna doit être égale à la dose totale de cyclophosphamide utilisée. Les patients doivent être encouragés à boire beaucoup de liquide et à vider leur vessie toutes les 2 h. Le patient doit prendre de l'ondansétron 8 mg par voie orale le lendemain matin.

Dans le lupus du système nerveux central, qui comprend la myélite transverse, les recommandations de traitement sont fondées sur des preuves anecdotiques, et les options comprennent le cyclophosphamide ou le rituximab IV.

En cas de thrombopénie réfractaire, une dose de 400 mg/kg IV d'IgG 1 fois/jour pendant 5 jours consécutifs peut être utile, en particulier si les corticostéroïdes à forte dose sont contre-indiqués (p. ex., chez les patients qui ont une infection active).

Les patients qui présentent un stade terminal de leur maladie rénale peuvent subir une transplantation, comme alternative à la dialyse, avec un résultat positif, en particulier si leur maladie est en rémission.

L'amélioration du lupus érythémateux disséminé grave prend souvent 4 à 12 semaines. Une thrombose ou une embolie, cérébrale, des vaisseaux pulmonaires, ou placentaires nécessite un traitement à court terme par l'héparine et un traitement plus prolongé par la warfarine. Si le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est confirmé, un traitement à vie est généralement indiqué. L'INR cible est habituellement de 2 à 3.

Traitement d'entretien

Chez la plupart des patients, le risque d'exacerbation peut être diminué sans corticothérapie à haute dose prolongée. La maladie chronique doit être traitée avec la dose la plus faible de corticostéroïdes et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation (p. ex., antipaludéens, immunosuppresseurs à faible dose), afin de maintenir la rémission. Le traitement doit d'abord être guidé par les signes cliniques, bien que les titres d'Ac anti–ADN double brin (dsDNA) ou des taux faibles de complément sérique puissent suivre, en particulier s'ils ont été corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé, particulièrement s'ils sont corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé. D'autres examens sanguins et urinaires peuvent être utilisés pour évaluer l'atteinte des organes spécifiques. Les titres des Ac anti-ADN double brin (dsDNA) ou les taux du complément sérique peuvent ne pas être synchronisés avec les poussées de la maladie non rénale. Si un patient a besoin d'une corticothérapie à haute dose à long terme, l'alternative des immunosuppresseurs, tels que l'azathioprine, oraux doit être envisagée. Le calcium, la vitamine D et les biphosphonates (voir Prévention de l'ostéoporose) doivent être envisagés chez des patients qui prennent des corticostéroïdes au long cours.

Pathologies médicales coexistantes et grossesse

Tous les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'une athérosclérose, et la réduction du risque cardiovasculaire est un élément clé de la prise en charge (voir le traitement de l'athérosclérose). L'anticoagulation est vitale en présence d'Ac antiphospholipides et de thromboses récidivantes ( Thrombose veineuse profonde : Anticoagulants).

Les femmes enceintes doivent rester sous hydroxychloroquine pendant toute la durée de la grossesse; l'aspirine à faible dose est également recommandée. En cas de syndrome clinique des antiphospholipides, qui se manifeste par des événements thrombotiques antérieurs, un traitement anticoagulant complet par de l'héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée est conseillé. Si la femme enceinte a des anticorps du syndrome des antiphospholipides positifs et une perte fœtale tardive ou des avortements spontanés récurrents au 1er trimestre, une héparine prophylactique de faible poids moléculaire ou non fractionnée peut être envisagée pendant la grossesse et 6 semaines après l'accouchement. Lorsque le patient a des sérologies positives mais aucun événement obstétrical ou thrombotique antérieur, les recommandations sont moins claires. La prise en charge par un hématologue, un obstétricien et un rhumatologue est essentielle chez ces patients.

Références pour le traitement

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Points clés

  • Les manifestations articulaires et cutanées sont classiques dans le lupus érythémateux disséminé, mais le trouble peut affecter divers systèmes d'organes, tels que la peau, le cœur et les poumons, le tissu lymphoïde, les reins, et les systèmes GI, hématologique, reproducteur et nerveux.

  • Utiliser les critères cliniques et immunologiques du Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) pour confirmer le diagnostic, si possible, ou faire une biopsie rénale.

  • Parmi les tests, utiliser les très sensibles AAN pour le dépistage, mais utiliser des auto-anticorps plus spécifiques (p. ex., anti-ADN double brin [anti-dsDNA], anti-Sm) pour confirmation.

  • Rechercher chez tous les patients une atteinte rénale.

  • Traiter tous les patients par l'hydroxychloroquine ou un autre antipaludéen et, en cas de maladie bénigne, des AINS au besoin.

  • Traiter par des corticostéroïdes le lupus érythémateux disséminé modéré ou sévère et par un immunosuppresseur la néphrite active du lupus, le lupus du système nerveux central, les manifestations cutanées qui ne répondent pas à l'hydroxychloroquine, les hémorragies alvéolaires diffuses, les vascularites, les sérosites récurrentes ou les manifestations cardiaques.

  • Utiliser les corticostéroïdes à la dose minimale pour maintenir la rémission.

Plus d'information

Formes de lupus

Lupus érythémateux discoïde

Le lupus érythémateux discoïde, parfois nommé lupus érythémateux cutané chronique, est un ensemble de lésions cutanées qui peut faire partie du lupus, avec ou sans atteinte systémique. Les lésions cutanées débutent comme des plaques érythémateuses et évoluent en cicatrices atrophiques. Elles se rassemblent dans les zones de la peau exposées à la lumière, telles que le visage, le cuir chevelu et les oreilles. Non traitées, les lésions s'étendent et développent une atrophie centrale et une cicatrice. Il peut s'agir d'une alopécie cicatricielle diffuse. L'atteinte de la muqueuse peut être prédominante, en particulier dans la bouche. Parfois, les lésions sont hypertrophiques et peuvent simuler un lichen plan (appelé lupus hypertrophique ou verruqueux).

En cas de lésions discoïdes typiques, une recherche de lupus érythémateux disséminé doit être effectuée. Les Ac dirigés contre le dsDNA sont presque toujours absents dans le lupus érythémateux discoïde. La biopsie de la marge active de la lésion cutanée, bien qu'elle ne différencie pas le lupus érythémateux discoïde du lupus érythémateux disséminé, permettra d'éliminer d'autres affections (p. ex., lymphomes ou sarcoïdose). La biopsie doit être effectuée à partir de la marge active d'une lésion cutanée.

Le diagnostic du lupus érythémateux discoïde doit être établi rapidement pour éviter une lésion atrophique définitive. Il faudra limiter l'exposition au soleil ou aux UV (p. ex., par l'application de crèmes solaires à fort indice à l'extérieur). Des pommades corticostéroïdes locales (en particulier pour les peaux sèches) ou des crèmes (moins grasses que les pommades) 3 à 4 fois/jour (p. ex., acétonide de triamcinolone à 0,1 ou à 0,5%, fluocinolone à 0,025 ou 0,2%, flurandrénolide à 0,05%, valérate de bêtaméthasone à 0,1% et, en particulier, dipropionate de bêtaméthasone à 0,05%) entraînent généralement l'involution des petites lésions; ces produits ne doivent pas être utilisés de manière excessive ou sur le visage (où ils peuvent provoquer une atrophie cutanée). Les lésions résistantes peuvent être recouvertes d'un film plastique enduit de flurandrénolide. Comme alternative, une injection intradermique d'une suspension d'acétonide triamcinolone à 0,1% (< 0,1 mL par zone) peut résorber les lésions, mais une atrophie secondaire est fréquente. Les antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine 5 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou 2,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour) peuvent être utiles, y compris pour les lésions du visage. Dans les cas rebelles, des associations (p. ex., hydroxychloroquine 200 mg/jour plus quinacrine 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour) peuvent être nécessaires pendant des mois ou des années.

Lupus érythémateux cutané subaigu

Le lupus cutané subaigu est d'une variante de lupus érythémateux disséminé chez qui l'atteinte cutanée est dominante. Les patients qui présentent un lupus cutané subaigu développent des éruptions cutanées extensives récurrentes. Des lésions annulaires ou papulosquameuses peuvent se développer sur le visage, les bras et le tronc. Les lésions sont habituellement photosensibles et peuvent entraîner une hypopigmentation, mais rarement une cicatrice. L'arthrite et la fatigue sont fréquentes dans un lupus cutané subaigu, mais les manifestations neurologiques et rénales ne le sont pas. Les patients peuvent être AAN positifs ou AAN négatifs. La plupart ont des Ac anti-Ro (SSA). Les nourrissons dont la mère a les Ac Ro présentent un lupus cutané subaigu ou un bloc cardiaque congénital. Le lupus cutané subaigu doit être traité de la même façon que le lupus érythémateux disséminé.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
PLAQUENIL
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
KENALOG
IMURAN
CAPEX
ARALEN
No US brand name
RAYOS
RITUXAN
MESNEX
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