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Lupus érythémateux disséminé

(Lupus érythémateux disséminé)

Par

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Examen médical oct. 2022
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes peuvent comprendre des arthralgies et des arthrites; de phénomène un syndrome de Raynaud; des éruptions cutanées malaires et autres; une pleurésie ou une péricardite; une atteinte rénale ou du système nerveux central; et des cytopénies autoimmunes. Le diagnostic nécessite des critères cliniques et sérologiques. Le traitement des maladies graves actives continues nécessite des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.

De 70 à 90% des cas surviennent chez des femmes (habituellement en âge de procréer). Le lupus érythémateux disséminé est plus fréquent et sévère chez les patients noirs et asiatiques que chez les patients blancs. Il peut affecter des patients de tout âge, dont les nouveau-nés. Dans certains pays, la prévalence du lupus érythémateux disséminé avoisine celle de la polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causé... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) . Le lupus érythémateux disséminé peut être déclenché par des facteurs environnementaux actuellement inconnus qui provoquent des réactions auto-immunes chez des personnes génétiquement prédisposées. Certains médicaments (p. ex., hydralazine, procaïnamide, isoniazide, anti-TNF) provoquent un syndrome de type lupique réversible.

Revue générale du lupus érythémateux disséminé
VIDÉO

Symptomatologie du lupus érythémateux disséminé

Les signes cliniques sont variables. Le lupus érythémateux disséminé peut se développer brutalement avec de la fièvre ou à bas bruit pendant des mois ou des années avec seulement quelques épisodes d'arthralgies et de sensation de malaise. Les manifestations initiales peuvent être constituées par des céphalées vasculaires, une épilepsie et des troubles psychotiques. Des manifestations traduisant l'atteinte de n'importe quel organe peuvent apparaître. Des aggravations périodiques (érythèmes) peuvent survenir.

Manifestations articulaires

Des symptômes articulaires, allant d'arthralgies intermittentes à une polyarthrite aiguë, se produisent chez environ 90% des patients et peuvent précéder d'autres manifestations avant des années. La plupart des polyarthrites du lupus ne sont ni destructives ni déformantes. Cependant, dans les maladies anciennes, des déformations peuvent se développer (p. ex., les articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes proximales peuvent développer un coup de vent cubital réductible ou des déformations en col de cygne Déformation en col-de-cygne Se compose de l'hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale, de la flexion de l'articulation interphalangienne distale et parfois de la flexion de l'articulation métacarpophalangienne... en apprendre davantage Déformation en col-de-cygne sans érosions osseuses ou cartilagineuses [rhumatisme de Jaccoud]). Comme dans beaucoup d'autres maladies chroniques, la prévalence de la fibromyalgie est augmentée, ce qui peut provoquer une confusion diagnostique chez les patients souffrant de douleur périarticulaire et généralisée et de fatigue.

Manifestations cutanées et muqueuses

Les lésions cutanées comprennent l'érythème malaire en ailes de papillons (plat ou soulevé) qui généralement épargne les plis nasogéniens. L'absence de papules et de pustules et la présence d'une atrophie cutanée permettent de distinguer le lupus érythémateux disséminé de la rosacée Rosacée La rosacée est une maladie chronique inflammatoire caractérisée par la survenue de rougeur du visage (bouffées vasomotrices), de télangiectasies, d'un érythème, de papules, de pustules et, dans... en apprendre davantage Rosacée . D'autres types de lésions maculopapuleuses érythémateuses et indurées peuvent apparaître sur tout le corps, notamment sur les surfaces exposées de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax et des coudes. Les phlyctènes et les ulcérations cutanées sont rares, bien que les ulcères muqueux récidivants (en particulier vers le milieu du palais osseux près de la jonction avec le voile, sur les gencives et sur la muqueuse buccale et la partie antérieure de la cloison nasale) soient assez courants (parfois appelé lupus des muqueuses); les conclusions peuvent parfois imiter une nécrolyse épidermique toxique.

Une alopécie Alopécie L'alopécie est définie comme une perte de poils sur le corps. La perte des cheveux est souvent une grande cause de préoccupation pour des raisons esthétiques et psychologiques, mais elle peut... en apprendre davantage Alopécie diffuse ou focale est fréquente pendant les phases évolutives du lupus érythémateux disséminé. Une panniculite Panniculite Une panniculite est une inflammation de la graisse sous-cutanée qui peut avoir diverses causes. Le diagnostic repose sur le bilan clinique et la biopsie. Le traitement est celui de la cause... en apprendre davantage Panniculite peut entraîner des lésions nodulaires sous-cutanées (parfois appelée panniculite lupique). Les lésions cutanées vasculaires peuvent comprendre un érythème tacheté des paumes des mains et des doigts, des érythèmes périunguéaux, des infarctus du sillon latéral de l'ongle, de l'urticaire et un purpura palpable. Les pétéchies peuvent être dues à une thrombopénie. Il existe une photosensibilité chez certains patients.

Le lupus érythémateux tumidus est caractérisé par des plaques urticariennes roses violacées de non cicatricielles et/ou des nodules, dont certains sont annulaires, dans une distribution dans les zones exposées à la lumière.

Les lupus-engelures sont caractérisés par des nodules douloureux, rouge vif à rouge bleu sur les orteils, les doigts, le nez ou les oreilles qui se produisent par temps froid. Certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé ont les caractéristiques du lichen plan Lichen plan Le lichen plan est une éruption inflammatoire, récidivante, prurigineuse, faite de discrètes petites papules polygonales violacées qui peuvent confluer en plaques rugueuses, squameuses, souvent... en apprendre davantage Lichen plan .

Manifestations cardiopulmonaires

Les symptômes cardio-pulmonaires comprennent souvent une pleurésie récurrente, avec ou sans épanchement pleural. La pneumopathie est rare, bien que des altérations minimes de la fonction respiratoire soient fréquentes. Une hémorragie alvéolaire diffuse Hémorragie alvéolaire diffuse L'hémorragie alvéolaire diffuse est une hémorragie alvéolaire persistante ou récidivante. Il en existe de nombreuses causes, mais les causes auto-immunes sont les plus fréquentes. Les patients... en apprendre davantage Hémorragie alvéolaire diffuse est parfois observée. Le pronostic est traditionnellement mauvais. D'autres complications comprennent des embolies pulmonaires, une hypertension artérielle pulmonaire et un syndrome du poumon rétractile. Les complications cardiaques comprennent une péricardite Péricardite La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien dans l'espace péricardique. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex.... en apprendre davantage Péricardite (le plus souvent) et une myocardite Myocardite La myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des myocytes cardiaques. La myocardite peut être causée par de nombreux troubles (p. ex., infection, cardiotoxines, médicaments et... en apprendre davantage Myocardite . Des complications sérieuses et rares sont représentées par la vascularite des artères coronaires, des atteintes valvulaires et l'endocardite de Libman-Sacks. L' athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage Athérosclérose accélérée augmente la morbidité et de la mortalité. Un bloc cardiaque congénital peut se développer chez le nouveau-né dont la mère a des anticorps contre Ro (SSA) ou La (SSB).

Tissu lymphoïde

Une adénomégalie généralisée est fréquente, en particulier chez les enfants, les jeunes adultes et les Noirs; cependant, les adénopathies médiastinales ne sont pas fréquentes. Une splénomégalie Splénomégalie La splénomégalie est une augmentation anormale du volume de la rate. (Voir aussi Revue générale de la rate.) La splénomégalie est presque toujours secondaire à d'autres troubles. Les causes... en apprendre davantage est retrouvée dans 10% des cas.

Manifestations neurologiques

Les symptômes peuvent refléter une atteinte de n'importe quelle structure du système nerveux périphérique ou des méninges. Un trouble cognitif léger est fréquent. Il peut également y avoir des céphalées, des changements de personnalité, un accident vasculaire cérébral ischémique, une hémorragie sous-arachnoïdienne, des convulsions, des psychoses, une méningite aseptique, des neuropathies périphériques et crâniales, une myélite transverse, une choréoathétose ou un dysfonctionnement cérébelleux.

Manifestations rénales

L'atteinte rénale peut se développer à n'importe quel moment et peut être la seule manifestation du lupus érythémateux disséminé (voir aussi Formes de lupus Néphrite lupique La néphrite lupique est une glomérulonéphrite provoquée par un lupus érythémateux disséminé. Les signes cliniques comprennent une hématurie, une protéinurie de type néphrotique et une urémie... en apprendre davantage Néphrite lupique .) Elle peut être bénigne et asymptomatique ou progressive et fatale. Les lésions rénales peuvent s'étendre en degrés de gravité d'une glomérulonéphrite focale, habituellement bénigne, à une glomérulonéphrite membranoproliférative Glomérulonéphrite membranoproliférative La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe hétérogène de troubles qui partagent des caractéristiques et des signes microscopiques mixtes, néphritiques et néphrotiques... en apprendre davantage Glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse et potentiellement fatale. Les manifestations fréquentes comprennent une protéinurie (le plus souvent), un sédiment urinaire anormal qui se manifeste par des cylindres de globules rouges et des GB, une HTA et un œdème. La glomérulonéphrite lupique précoce peut être diagnostiquée à tort comme une infection urinaire asymptomatique.

Manifestations obstétricales

Les manifestations obstétricales comprennent des pertes fœtales précoces et tardives. Chez les patientes porteuses d'anticorps antiphospholipides, le risque de fausses couches à répétition est augmenté. La grossesse peut être envisagée (voir Lupus érythémateux disséminé et grossesse Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse Les pathologies auto-immunes sont 5 fois plus fréquentes chez la femme et semblent atteindre une incidence maximale pendant les années de fertilité. De ce fait, ces pathologies sont fréquemment... en apprendre davantage ), en particulier après 6 à 12 mois de rémission, mais le lupus érythémateux disséminé peut faire l'objet de poussées pendant la grossesse et pendant la période post-partum. La grossesse doit être programmée lorsque la maladie est en rémission. Pendant la grossesse, la patiente doit être étroitement surveillée à la recherche de toute poussée de la maladie ou d'accidents thrombotiques, par une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien spécialisé dans les grossesses à risque. Les femmes qui présentent un anticorps anti-SSA doivent subir une échographie fœtale hebdomadaire entre la semaine 18 et la semaine 26 pour rechercher un bloc cardiaque congénital.

Manifestations hématologiques

Les manifestations hématologiques comprennent l'anémie (anémie des maladies chroniques Anémie des maladies chroniques L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle. Le diagnostic nécessite généralement la présence d'une maladie inflammatoire chronique, telle qu'une infection, une maladie... en apprendre davantage , anémie hémolytique auto-immune Anémie hémolytique auto-immune L'anémie hémolytique auto-immune est provoquée par des anticorps qui réagissent avec les globules rouges à des températures ≥ 37° C (anémie hémolytique à anticorps chauds) ou < 37° C (maladie... en apprendre davantage Anémie hémolytique auto-immune ), la leucopénie (habituellement une lymphopénie Lymphopénie La lymphopénie correspond à une numération lymphocytaire totale de < 1000/mcL ( 1 × 109/L) chez l'adulte ou < 3000/mcL (< 3 × 109/L) chez les enfants < 2 ans... en apprendre davantage , avec < 1500 cellules/mcL) et une thrombopénie (habituellement bénigne mais parfois thrombopénie auto-immune Thrombopénie immunitaire La thrombopénie immunitaire est un trouble hémorragique habituellement sans anémie ni leucopénie. Il est habituellement chronique chez l'adulte, mais habituellement aigu et de régression spontanée... en apprendre davantage Thrombopénie immunitaire pouvant mettre en jeu le pronostic vital). Des thromboses artérielles ou veineuses, une thrombopénie et une probabilité élevée de complications obstétricales sont observées chez les patientes porteuses d'anticorps antiphospholipides. Les thromboses représentent probablement une part importante des complications du lupus érythémateux disséminé, dont les complications obstétricales. Un syndrome d'activation des macrophages peut survenir.

Manifestations gastro-intestinales

Des manifestations gastro-intestinales peuvent résulter d'une vascularite des intestins ou une altération de la motilité intestinale. En outre, une pancréatite peut rarement résulter d'un lupus érythémateux disséminé. Les manifestations comprennent des douleurs abdominales dues à un épanchement péritonéal, des nausées, des vomissements, des manifestations de perforation intestinale et de pseudo-occlusion. Rarement, le lupus érythémateux disséminé entraîne une maladie hépatique.

Diagnostic du lupus érythémateux disséminé

  • Critères cliniques

  • Cytopénies

  • Auto-Ac

Un lupus érythémateux disséminé doit être suspecté, en particulier chez les jeunes femmes, devant l'un de ces signes. Cependant, le lupus érythémateux disséminé au stade précoce peut simuler d'autres pathologies (connectivites ou non), dont la polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causé... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) si les symptômes articulaires prédominent. La connectivite mixte Connectivite mixte La connectivite mixte est un syndrome rare qui se caractérise par les manifestations cliniques du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie, de la polymyosite/dermatomyosite et de la... en apprendre davantage Connectivite mixte peut simuler le lupus érythémateux disséminé et peut également présenter les caractéristiques habituelles de la sclérodermie Sclérodermie La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage... en apprendre davantage Sclérodermie , des polyarthrites pseudo-rhumatoïdes, de la polymyosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite, myopathie nécrosante à médiation immunitaire), soit à la... en apprendre davantage Myosite auto-immune . Des infections (p. ex., endocardite bactérienne, histoplasmose) peuvent imiter un lupus érythémateux disséminé et peuvent se développer à la suite d'un traitement immunosuppresseur. Des maladies telles que la sarcoïdose Sarcoïdose La sarcoïdose est une maladie inflammatoire caractérisée par une infiltration d’un ou plusieurs organes et tissus par des granulomes sans nécrose caséeuse; l'étiologie en est inconnue. Les poumons... en apprendre davantage Sarcoïdose et les syndromes paranéoplasiques Syndromes paranéoplasiques Les syndromes paranéoplasiques sont des symptômes qui surviennent à des sites distants de la tumeur ou de ses métastases. Bien que leur physiopathologie reste peu claire, ces symptômes peuvent... en apprendre davantage Syndromes paranéoplasiques peuvent également imiter le lupus érythémateux disséminé.

Les examens biologiques peuvent différencier le lupus érythémateux disséminé d'autres troubles du tissu conjonctif. Les tests systématiques doivent comprendre les examens suivants:

  • Anticorps antinucléaires (AAN) et anti–ADN double-brin (double-stranded, ds) (anti-dsDNA)

  • Numération formule sanguine

  • Analyse d'urines

  • Biochimie rénale et hépatique (dont enzymes rénales et hépatiques)

Dans la pratique clinique, certains médecins se basent sur les critères de classification du lupus érythémateux disséminé développés par l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR; voir tableau ). Les patients ne sont éligibles à ces critères que s'ils ont un AAN positif ≥ 1:80. Les critères de classification EULAR/ACR de 2019 comprennent les domaines cliniques et immunologiques et chaque critère reçoit un poids de 2 à 10. Si le score du patient est de 10 ou plus, et si au moins un critère clinique est rempli, la maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé. Cependant, des AAN positifs n'affirment pas le diagnostic de lupus. Des AAN positifs en présence de fatigue et de douleur myofasciale généralisée sans autres signes cliniques ou de laboratoire sont rarement significatifs.

Tableau

AAN fluorescents

Le test de fluorescence de l'AAN est le meilleur test initial du lupus chez les patients présentant des symptômes et des signes compatibles; des AAN positifs (généralement à titre élevé: > 1:80) sont présents chez > 98% des personnes atteintes de lupus. Cependant, des tests AAN positifs peuvent également être présents en cas de polyarthrite rhumatoïde, d'autres troubles du tissu conjonctif, de pathologie thyroïdienne auto-immune, de tumeurs malignes et même chez des individus normaux. Le taux de faux-positifs varie d'environ 3% avec des titres d'AAN de 1:320 à environ 30% pour les titres d'AAN de 1:40 chez les témoins sains. Les médicaments tels que l'hydralazine, le procaïnamide, et les inhibiteurs du TNF (tumor necrosis factor)-alpha peuvent produire des résultats d'AAN positifs ainsi qu'un syndrome pseudo-lupique; les AAN finissent par se négativer si le médicament est arrêté. La présence d'AAN positifs doit inciter à pratiquer des tests plus spécifiques tels que la recherche d'anticorps anti-dsADN (double brin); des titres élevés d'anticorps anti-ADNds sont très spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais ne sont observés que dans < 70% des cas de lupus érythémateux disséminé.

Autres anticorps AAN et anticytoplasmes

Le test des AAN est très sensible, mais n'est pas spécifique du lupus érythémateux disséminé; ainsi, d'autres auto-anticorps sont nécessaires pour aider au diagnostic. Ils comprennent Ro [SSA], La [SSB], Smith (Sm), ribonucléoprotéines (RNP), et dsADN (double brin). Ro est essentiellement cytoplasmique; les anticorps anti-Ro sont parfois présents chez le patient présentant un lupus érythémateux disséminé AAN négatif et porteur d'un lupus cutané chronique. Les anticorps anti-Ro sont responsables du lupus néonatal et du bloc cardiaque congénital. Les anticorps anti-Sm sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais, comme les anticorps anti-ADN double brin (dsDNA), ils sont peu sensibles. Les anti-RNP sont observés en cas de lupus érythémateux disséminé, de connectivite mixte et parfois d'autres maladies auto-immunes systémiques et dans la sclérodermie systémique.

Autres examens sanguins

Une leucopénie Revue générale de la leucopénie La leucopénie est une diminution du nombre des globules blancs circulants à < 4000/mcL (9/L). Elle est habituellement due à la diminution du nombre des neutrophiles circulants... en apprendre davantage (habituellement une lymphopénie) est fréquente. Une anémie hémolytique Revue générale des anémies hémolytiques À la fin de leur vie (environ 120 jours), les globules rouges sont éliminés de la circulation générale. L'hémolyse est définie comme la destruction prématurée avec, par conséquent, une durée... en apprendre davantage Revue générale des anémies hémolytiques peut survenir, mais un taux d'hémoglobine et de globules rouges bas est le plus souvent dû à l' anémie de la maladie chronique Anémie des maladies chroniques L'anémie des maladies chroniques est une anémie multifactorielle. Le diagnostic nécessite généralement la présence d'une maladie inflammatoire chronique, telle qu'une infection, une maladie... en apprendre davantage . La thrombopénie en cas de lupus érythémateux disséminé peut être difficile ou impossible à différencier d'un purpura thrombopénique idiopathique, si ce n'est que les patients ont d'autres caractéristiques de lupus érythémateux disséminé et/ou des anticorps spécifiques du lupus (anti-dsDNA ou anti-Sm). Une fausse positivité des réactions sérologiques de la syphilis peut se retrouver chez 5 à 10% des patients qui ont un lupus érythémateux disséminé. Ces résultats sont associés à l'anticoagulant circulant du lupus et à une augmentation du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Des valeurs anormales d'un ou plusieurs de ces tests indiquent la présence d'anticorps antiphospholipides (p. ex., anticorps anticardiolipines), qui devront ensuite être directement quantifiés par le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Les anticorps antiphospholipides sont associés aux thromboses veineuses ou artérielles, aux thrombopénies et, pendant la grossesse, aux fausses couches spontanées ou à des morts fœtales tardives, mais ils peuvent être présents chez des patients asymptomatiques.

D'autres tests permettent d'évaluer la gravité de la maladie et de déterminer la nécessité d'un traitement. Les taux sériques du complément (C3, C4) sont habituellement abaissés pendant les phases actives de la maladie et sont souvent les plus bas en cas de néphrite évolutive. La VS est fréquemment élevée en cas de maladie active. Les taux de protéine C réactive ne sont pas nécessairement élevés; des taux élevés font craindre une infection et/ou une sérite.

Atteinte rénale

Une atteinte rénale se détecte par l'analyse des urines. La présence de cylindres de globules blancs et/ou de globules rouges suggère une néphrite Néphrite lupique La néphrite lupique est une glomérulonéphrite provoquée par un lupus érythémateux disséminé. Les signes cliniques comprennent une hématurie, une protéinurie de type néphrotique et une urémie... en apprendre davantage Néphrite lupique évolutive. Des analyses d'urines doivent être pratiquées à intervalles réguliers (p. ex., tous les 3 à 6 mois), même chez le patient en rémission apparente parce que la maladie rénale peut être asymptomatique. La protéinurie peut être estimée par le rapport protéine/créatinine urinaire ou mesurée par un recueil d'urine de 24 heures. La biopsie rénale est indiquée en cas d'excrétion protéique > 500 mg/jour et d'hématurie (supposée être glomérulaire) ou de cylindres de globules rouges et est utile pour évaluer l'état de la maladie rénale (c'est-à-dire, inflammation active versus cicatrices post-inflammatoires) et guider le traitement. Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et qui ont une sclérose glomérulaire étendue ne tirent habituellement pas de bénéfice d'un traitement immunosuppresseur agressif.

Pronostic du lupus érythémateux disséminé

L'évolution de la maladie est habituellement chronique, récurrente et imprévisible. Les rémissions peuvent durer plusieurs années. Si la phase initiale aiguë est contrôlée, même si elle est très sévère (p. ex., en cas de thrombose cérébrale ou de néphrite sévère), le pronostic à long terme est habituellement favorable. La survie à 10 ans dans la plupart des pays développés est > 95%. L'amélioration du pronostic est due en partie à un diagnostic plus précoce et à des traitements plus efficaces. Les complications comprennent l'infection par immunosuppression ou l'ostéoporose par utilisation à long terme de corticostéroïdes. Une augmentation du risque de coronaropathie peut augmenter le risque de décès prématuré.

Traitement du lupus érythémateux disséminé

  • Hydroxychloroquine (un antipaludéen) pour tous les patients lupiques

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en plus des antipaludéens pour les maladies bénignes

  • Les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les antipaludéens pour les formes graves

Pour simplifier le traitement, le lupus érythémateux disséminé doit être classé comme léger à modéré (p. ex., fièvre, arthrite, pleurésie, péricardite, éruption) ou sévère (p. ex., anémie hémolytique, purpura thrombopénique sévère, atteinte pleurale et péricardique massive, hémorragie ou pneumonie alvéolaire diffuse, néphrite aiguë vascularite des extrémités ou du tractus gastro-intestinal, atteinte du système nerveux central [SNC]).

(Voir aussi recommendations for the management of SLE from the European League Against Rheumatism [EULAR].)

Poussée légère à modérée

Les arthralgies sont habituellement contrôlées au moyen d'AINS. Cependant, l'utilisation chronique d'AINS est déconseillée en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux (p. ex., ulcère gastroduodénal) et d'une toxicité rénale et coronarienne potentielle (p. ex., néphrite interstitielle, nécrose papillaire). Les agents topiques (corticostéroïdes, tacrolimus) peuvent être utilisés pour les maladies de la peau, habituellement sous la supervision d'un dermatologue.

Les antipaludéens, tels que l'hydroxychloroquine, sont utiles dans les manifestations articulaires et cutanées. L'hydroxychloroquine réduit la fréquence des éruptions du lupus et diminue la mortalité, et est donc utilisé chez pratiquement tous les patients atteints de lupus érythémateux disséminé. La dose est de 5 mg/kg du poids corporel par voie orale réel 1 fois/jour. Un examen ophtalmologique de base doit être effectué avant le début du traitement pour exclure une maculopathie car l'utilisation chronique d'hydroxychloroquine augmente le risque de maculopathie toxique. Le dépistage ophtalmologique doit être pratiqué chaque année après utilisation du médicament pendant 5 ans pour rechercher une toxicité rétinienne. Les alternatives comprennent la chloroquine 250 mg par voie orale 1 fois/jour et la quinacrine 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour. (Voir aussi recommendations sur le dépistage de la rétinopathie à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine.) L'hydroxychloroquine peut rarement être toxique pour le muscle squelettique ou cardiaque.

Le méthotrexate (15 à 20 mg par voie orale ou sous-cutané 1 fois par semaine), l'azathioprine (2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour), ou le mycophénolate mofétil (1 à 1,5 grammes par voie orale 2 fois/jour) peuvent être ajoutés à l'hydroxychloroquine en cas de maladie modérée qui seraient autrement candidats à un cycle de corticostéroïdes. L'objectif ultime est de maintenir la rémission de la maladie soit sans besoin de corticostéroïdes, soit avec seulement la dose la plus faible possible.

Le bélimumab (10 mg/kg IV toutes les 2 semaines pour 3 doses, puis 10 mg/kg IV 1 fois par mois ou 200 mg par voie sous-cutanée 1 fois/semaine) doit être envisagé en cas de maladie non contrôlée ou de poussées fréquentes, en particulier pour les manifestations articulaires, cutanées ou hématologiques non sévères (2 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Il peut être utilisé en plus de l'hydroxychloroquine et en association avec d'autres médicaments en fonction du système spécifique impliqué et de la gravité de la maladie.

Maladie grave

Le traitement comprend le traitement d'induction pour contrôler les manifestations aiguës graves suivies d'un traitement d'entretien. Les corticostéroïdes représentent le traitement de première intention. Une association de corticostéroïdes et d'autres immunosuppresseurs est généralement utilisée dans la maladie active sévère (c'est-à-dire, néphrite lupique avec insuffisance rénale ou atteinte du système nerveux central).

La complication pour laquelle il existe les preuves les plus solides d'efficacité du traitement est la néphrite lupique Néphrite lupique La néphrite lupique est une glomérulonéphrite provoquée par un lupus érythémateux disséminé. Les signes cliniques comprennent une hématurie, une protéinurie de type néphrotique et une urémie... en apprendre davantage Néphrite lupique . La méthylprednisolone 1 g perfusée lentement (en 1 heure) en perfusion IV sur 3 jours successifs est proposée initialement, bien que les preuves en faveur de ce traitement par corticothérapie pulsée manquent. Ensuite, la prednisone orale administrée à des doses de 0,5 à 1 mg/kg 1 fois/jour (habituellement 40 à 60 mg 1 fois/jour) est commencée et la dose est ajustée en fonction de la manifestation du lupus érythémateux disséminé. Les corticostéroïdes doivent être diminués dès que la maladie le permet, généralement au cours des 6 mois, pour limiter les effets indésirables. Le cyclophosphamide (voir tableau ) ou le mycophénolate mofétil (3 g/jour par voie orale en 2 doses) est également utilisé en traitement d'induction en association avec les corticostéroïdes.

Récemment, l'ajout de belimumab à une dose de 10 mg/kg IV mensuellement aux corticostéroïdes et au mycophénolate ou aux corticostéroïdes et au cyclophosphamide a été montré induire une meilleure réponse rénale et une réponse rénale complète à 6 mois par rapport aux corticostéroïdes et au mycophénolate ou aux corticostéroïdes et au cyclophosphamide seuls (3 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ). La vocloscorine à la dose de 23,7 mg par voie orale 2 fois/jour en association avec le mycophénolate mofétil et un corticostéroïde rapidement réduit a montré de meilleurs résultats rénaux à un an que les corticostéroïdes et le mycophénolate mofétil seuls (4 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Le belimumab et la voclosporine sont maintenant souvent utilisés pour traiter la néphrite lupique (classe III, IV, V), mais les directives claires concernant leur utilisation ne sont pas encore disponibles (5 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ). La repose sur les signes histologiques à la biopsie rénale (voir tableau Classification de la néphrite lupique).

L'utilisation du cyclophosphamide pendant plus de 6 mois est déconseillée en raison de sa toxicité potentielle, dont l'augmentation du risque de cancer. Une fois le contrôle de la maladie obtenu, les patients sont transférés sur mycophénolate mofétil (1 à 1,5 g par voie orale 2 fois/jour) ou à l'azathioprine (0,5 à 1,5 mg/kg par voie orale 2 fois/jour) pour l'entretien. Les femmes en âge de procréer pour lesquelles le cyclophosphamide est envisagé doivent être informées du risque de toxicité gonadique et une consultation de fertilité pour une protection ovarienne ou une collecte des œufs doit être proposée lorsque cela est possible.

Tableau

Dans le lupus du système nerveux central, qui comprend la myélite transverse Myélite transverse aiguë La myélite transverse aiguë est une inflammation aiguë de la substance blanche et de la substance grise au niveau d'un ou de plusieurs segments médullaires adjacents, le plus souvent au niveau... en apprendre davantage , les recommandations de traitement sont fondées sur des preuves anecdotiques, et les options comprennent le cyclophosphamide IV ou le rituximab IV (p. ex., 1 g le jour 1 et le jour 15 administrés à 6 mois d'intervalle) outre les corticostéroïdes.

Le traitement de première intention de la thrombopénie et de l'anémie hémolytique comprend des corticostéroïdes à dose modérée ou élevée (généralement prednisone, 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, maximum 80 mg/jour) avec un immunosuppresseur (azathioprine 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour ou mycophénolate mofétil 1 g par voie orale toutes les 12 heures). Une dose de 400 mg/kg IV d'IgG 1 fois/jour pendant 5 jours consécutifs ou 1 g/kg 1 fois/jour pendant 2 jours peut être utile, en particulier si les corticostéroïdes à forte dose sont contre-indiqués (p. ex., chez les patients qui ont une infection active). Le rituximab est une option alternative dans les cas réfractaires (2 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Les patients qui présentent un stade terminal de leur maladie rénale peuvent subir une transplantation, comme alternative à la dialyse, avec un résultat positif, en particulier si leur maladie est en rémission.

L'amélioration du lupus érythémateux disséminé grave prend souvent 4 à 12 semaines. Une thrombose ou une embolie, cérébrale, des vaisseaux pulmonaires, ou placentaires nécessite un traitement à court terme par l'héparine et un traitement plus prolongé par la warfarine. Si le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est confirmé, un traitement à vie (habituellement warfarine) est généralement indiqué. Le ratio international normalisé cible initial est habituellement de 2 à 3.

Un nouveau médicament l'anifrolumab (anticorps monoclonal IgG1κ contre le récepteur de l'interféron de type I), à la dose de 300 mg IV toutes les 4 semaines, peut être ajouté au traitement standard pour le traitement du lupus érythémateux disséminé modéré à sévère, en particulier en cas de maladie cutanée sévère. Cependant, les patients qui ont une maladie neuropsychiatrique ou rénale active et sévère n'ont pas été inclus dans l'essai pivot (6 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ).

Traitement d'entretien

Les maladies chroniques doivent être traitées par la plus faible dose de corticostéroïdes (p. ex., prednisone orale ≤ 7,5 mg 1 fois/jour ou son équivalent) et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation (p. ex., antipaludéens, immunosuppresseurs [mycophénolate mofétil ou azathioprine]) pour maintenir la rémission (2 Références pour le traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Références pour le traitement ). Le traitement doit d'abord être guidé par les signes cliniques, bien que les titres d'anticorps anti–ADN double brin (dsDNA) ou des taux faibles de complément sérique puissent suivre, en particulier s'ils ont été corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé, particulièrement s'ils sont corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé. Cependant, les titres des anticorps anti-ADN double brin (dsDNA) ou les taux du complément sérique peuvent ne pas être synchronisés avec les poussées de la maladie non rénale. D'autres examens sanguins et urinaires peuvent être utilisés pour évaluer l'atteinte des organes spécifiques.

Pathologies médicales coexistantes et grossesse

Les femmes enceintes doivent rester sous hydroxychloroquine pendant toute la durée de la grossesse; l'aspirine à faible dose est également recommandée. En cas de syndrome clinique des antiphospholipides, qui se manifeste par des événements thrombotiques antérieurs, un traitement anticoagulant complet par de l'héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée est conseillé. Si la femme enceinte a des anticorps du syndrome des antiphospholipides positifs et une perte fœtale tardive ou des avortements spontanés récurrents au 1er trimestre, une héparine prophylactique de faible poids moléculaire ou non fractionnée peut être envisagée pendant la grossesse et 6 semaines après l'accouchement. Lorsque le patient a des sérologies positives mais aucun événement obstétrical ou thrombotique antérieur, les recommandations sont moins claires. La cogestion par un hématologue, un obstétricien et un rhumatologue doit être envisagée lors de la prise en charge de ces patientes.

Le mycophénolate mofétil est tératogène. En raison de cette tératogénicité et des mauvais résultats connus liés au lupus érythémateux disséminé actif pendant la grossesse, les femmes doivent idéalement concevoir après que leur maladie ait été en rémission pendant 6 mois ou plus. Si la patiente doit rester sous immunosuppression (p. ex., traitement d'entretien continu de la néphrite lupique), le mycophénolate mofétil est généralement remplacé par l'azathioprine au moins 6 mois avant la conception.

Références pour le traitement

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676

  • 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

  • 3. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

  • 4. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

  • 5. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

  • 6. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196

Points clés

  • Les manifestations articulaires et cutanées sont classiques dans le lupus érythémateux disséminé, mais le trouble peut affecter divers systèmes d'organes, tels que la peau, le cœur et les poumons, le tissu lymphoïde, les reins, et les systèmes GI, hématologique, reproducteur et nerveux.

  • Les critères de l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) peuvent être utilisés pour confirmer le diagnostic de lupus érythémateux disséminé.

  • Parmi les tests, utiliser les très sensibles AAN pour le dépistage, mais utiliser des auto-anticorps plus spécifiques (p. ex., anti-ADN double brin [anti-dsDNA], anti-Sm) pour confirmation.

  • Rechercher chez tous les patients une atteinte rénale.

  • Traiter tous les patients par l'hydroxychloroquine et, en cas de maladie bénigne, les AINS selon les besoin.

  • Traiter par des corticostéroïdes le lupus érythémateux disséminé modéré ou sévère et par un immunosuppresseur la néphrite active du lupus, le lupus du système nerveux central, les manifestations cutanées qui ne répondent pas à l'hydroxychloroquine, les hémorragies alvéolaires diffuses, les vascularites, les sérosites récurrentes ou les manifestations cardiaques.

  • Utiliser les corticostéroïdes à la dose minimale et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation pour maintenir la rémission.

Plus d'information

Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.

Formes de lupus

Lupus érythémateux discoïde

Le lupus érythémateux discoïde, parfois nommé lupus érythémateux cutané chronique, est un ensemble de lésions cutanées qui peut faire partie du lupus, avec ou sans atteinte systémique. Les lésions cutanées débutent comme des plaques érythémateuses et évoluent en cicatrices atrophiques. Elles se rassemblent dans les zones de la peau exposées à la lumière, telles que le visage, le cuir chevelu et les oreilles. Non traitées, les lésions s'étendent et développent une atrophie centrale et une cicatrice. Il peut s'agir d'une alopécie cicatricielle diffuse. L'atteinte de la muqueuse peut être prédominante, en particulier dans la bouche. Parfois, les lésions sont hypertrophiques et peuvent simuler un lichen plan (appelé lupus hypertrophique ou verruqueux).

Manifestations du lupus érythémateux discoïde

En cas de lésions discoïdes typiques, une recherche de lupus érythémateux disséminé doit être effectuée Diagnostic Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Diagnostic . Les anticorps dirigés contre le dsDNA sont presque toujours absents dans le lupus érythémateux discoïde. La biopsie de la marge active de la lésion cutanée, bien qu'elle ne différencie pas le lupus érythémateux discoïde du lupus érythémateux disséminé, permettra d'éliminer d'autres affections (p. ex., lymphomes ou sarcoïdose). La biopsie doit être effectuée à partir de la marge active d'une lésion cutanée.

Le diagnostic du lupus érythémateux discoïde doit être établi rapidement pour éviter une lésion atrophique définitive. Il faudra limiter l'exposition au soleil ou aux UV (p. ex., par l'application de crèmes solaires à fort indice à l'extérieur).

Des pommades corticostéroïdes locales (en particulier pour les peaux sèches) ou des crèmes (moins grasses que les pommades) 3 à 4 fois/jour (p. ex., acétonide de triamcinolone à 0,1 ou à 0,5%, fluocinolone à 0,025 ou 0,2%, flurandrénolide à 0,05%, valérate de bêtaméthasone à 0,1% et, en particulier, dipropionate de bêtaméthasone à 0,05%) entraînent généralement l'involution des petites lésions; ces produits ne doivent pas être utilisés de manière excessive ou sur le visage (où ils peuvent provoquer une atrophie cutanée). Les lésions résistantes peuvent être recouvertes d'un film plastique enduit de flurandrénolide.

Comme alternative, une injection intradermique d'une suspension d'acétonide triamcinolone à 0,1% (< 0,1 mL par zone) peut résorber les lésions, mais une atrophie secondaire est fréquente. Les antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine orale 5 mg/kg 1 fois/jour ou 2,5 mg/kg 2 fois/jour) sont également considérés comme un traitement de première intention, y compris pour les lésions faciales.

En cas d'échec du traitement de première intention, une association de hydroxychloroquine 200 mg/jour plus quinacrine orale 50 à 100 mg 1 fois/jour ou hydroxychloroquine plus méthotrexate, mycophénolate mofétil ou azathioprine est utilisée.

Lupus érythémateux cutané subaigu

Les patients qui présentent un lupus cutané subaigu développent des éruptions cutanées extensives récurrentes. Des lésions annulaires ou papulosquameuses (lésions psoriasiformes) peuvent se développer sur le visage, les bras et le tronc. Les lésions sont habituellement photosensibles et peuvent entraîner une hypopigmentation, mais rarement une cicatrice. Le lupus érythémateux cutané subaigu peut être induit par un médicament, p. ex., déclenché par des antihypertenseurs (p. ex., diurétiques, inhibiteurs calciques, bêta-bloqueurs), inhibiteurs de la pompe à protons (p. ex., oméprazole, pantoprazole), anti-tumor necrosis factor (TNF) (p. ex., adalimumab) et des médicaments antifongiques (p. ex., terbinafine).

Environ 30 à 62% des patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé remplissent les critères de classification de l'American College of Rheumatology. L'arthrite et la fatigue sont fréquentes dans le lupus érythémateux cutané subaigu, mais les manifestations neurologiques et rénales ne le sont pas. Les patients peuvent être AAN positifs ou AAN négatifs. Les patients ont habituellement des anticorps anti-Ro (SSA). Les nourrissons dont la mère a les anticorps Ro présentent un lupus cutané subaigu ou un bloc cardiaque congénital. Le lupus cutané subaigu est traité de la même façon que le lupus érythémateux disséminé Traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Traitement .

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