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Lupus érythémateux disséminé

(Lupus érythémateux disséminé)

Par

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Dernière révision totale févr. 2020| Dernière modification du contenu févr. 2020
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Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes peuvent comprendre des arthralgies et des arthrites; de phénomène un syndrome de Raynaud; des éruptions cutanées malaires et autres; une pleurésie ou une péricardite; une atteinte rénale ou du système nerveux central; et des cytopénies hématologiques. Le diagnostic nécessite des critères cliniques et sérologiques. Le traitement des maladies graves actives continues nécessite des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs.

De 70 à 90% des cas surviennent chez des femmes (habituellement en âge de procréer). Le lupus érythémateux disséminé est plus fréquent chez les Noirs que chez les Blancs. Il peut affecter des patients de tout âge, dont les nouveau-nés. Dans certains pays, la prévalence du lupus érythémateux disséminé avoisine celle de la polyarthrite rhumatoïde. Le lupus érythémateux disséminé peut être déclenché par des facteurs environnementaux actuellement inconnus qui provoquent des réactions auto-immunes chez des personnes génétiquement prédisposées. Certains médicaments (p. ex., hydralazine, procaïnamide, isoniazide, anti-TNF) provoquent un syndrome de type lupique réversible.

Symptomatologie

Les signes cliniques sont variables. Le lupus érythémateux disséminé peut se développer brutalement avec de la fièvre ou à bas bruit pendant des mois ou des années avec seulement quelques épisodes d'arthralgies et de sensation de malaise. Les manifestations initiales peuvent être constituées par des céphalées vasculaires, une épilepsie et des troubles psychotiques. Des manifestations traduisant l'atteinte de n'importe quel organe peuvent apparaître. Des aggravations périodiques (érythèmes) peuvent survenir.

Manifestations articulaires

Des symptômes articulaires, allant d'arthralgies intermittentes à une polyarthrite aiguë, se produisent chez environ 90% des patients et peuvent précéder d'autres manifestations avant des années. La plupart des polyarthrites du lupus ne sont ni destructives ni déformantes. Cependant, dans les maladies anciennes, des déformations peuvent se développer (p. ex., les articulations métacarpophalangienne et interphalangiennes proximales peuvent développer un coup de vent cubital réductible ou des déformations en col de cygne sans érosions osseuses ou cartilagineuses [rhumatisme de Jaccoud]). Comme dans beaucoup d'autres maladies chroniques, la prévalence de la fibromyalgie est augmentée, ce qui peut provoquer une confusion diagnostique chez les patients souffrant de douleur périarticulaire et généralisée et de fatigue.

Manifestations cutanées et muqueuses ( Formes de lupus )

Les lésions cutanées comprennent l'érythème malaire en ailes de papillons (plat ou soulevé) qui généralement épargne les plis nasogéniens. L'absence de papules et de pustules permet de distinguer le lupus érythémateux disséminé de la rosacée. D'autres types de lésions maculopapuleuses érythémateuses et indurées peuvent apparaître sur tout le corps, notamment sur les surfaces exposées de la face, du cou, de la partie supérieure du thorax et des coudes. Les phlyctènes et les ulcérations cutanées sont rares, bien que les ulcères muqueux récidivants (en particulier vers le milieu du palais osseux près de la jonction avec le voile, sur les gencives et sur la muqueuse buccale et la partie antérieure de la cloison nasale) soient assez courants (parfois appelé lupus des muqueuses); les conclusions peuvent parfois imiter une nécrolyse épidermique toxique.

Une alopécie diffuse ou focale est fréquente pendant les phases évolutives du lupus érythémateux disséminé. Une panniculite peut entraîner des lésions nodulaires sous-cutanées (parfois appelée panniculite lupique). Les lésions cutanées vasculaires peuvent comprendre un érythème tacheté des paumes des mains et des doigts, des érythèmes périunguéaux, des infarctus du sillon latéral de l'ongle, de l'urticaire et un purpura palpable. Les pétéchies peuvent être dues à une thrombopénie. Il existe une photosensibilité chez certains patients.

Le lupus érythémateux tumidus est caractérisé par des plaques urticariennes roses violacées de non cicatricielles et/ou des nodules, dont certains sont annulaires, dans une distribution dans les zones exposées à la lumière.

Les lupus-engelures sont caractérisés par des nodules douloureux, rouge vif à rouge bleu sur les orteils, les doigts, le nez ou les oreilles qui se produisent par temps froid. Certains patients atteints de lupus érythémateux disséminé ont les caractéristiques du lichen plan.

Le syndrome de Raynaud, dû à un vasospasme au niveau des doigts et des orteils provoque un blanchissement et une cyanose caractéristiques.

Manifestations cardiopulmonaires

Les symptômes cardio-pulmonaires comprennent souvent une pleurésie récurrente, avec ou sans épanchement pleural. La pneumopathie est rare, bien que des altérations minimes de la fonction respiratoire soient fréquentes. Une hémorragie alvéolaire diffuse est parfois observée. Le pronostic est traditionnellement mauvais. D'autres complications comprennent des embolies pulmonaires, une hypertension artérielle pulmonaire et un syndrome du poumon rétractile. Les complications cardiaques comprennent une péricardite (le plus souvent) et une myocardite. Des complications sérieuses et rares sont représentées par la vascularite des artères coronaires, des atteintes valvulaires et l'endocardite de Libman-Sacks. L'athérosclérose accélérée augmente la morbidité et de la mortalité. Un bloc cardiaque congénital peut se développer chez le nouveau-né dont la mère a des anticorps contre Ro (SSA) ou La (SSB).

Tissu lymphoïde

Une adénomégalie généralisée est fréquente, en particulier chez les enfants, les jeunes adultes et les Noirs; cependant, les adénopathies médiastinales ne sont pas fréquentes. Une splénomégalie est retrouvée dans 10% des cas.

Manifestations neurologiques

Les symptômes peuvent refléter une atteinte de n'importe quelle structure du système nerveux périphérique ou des méninges. Un trouble cognitif léger est fréquent. Il peut également y avoir des céphalées, des changements de personnalité, un accident vasculaire cérébral ischémique, une hémorragie sous-arachnoïdienne, des convulsions, des psychoses, une méningite aseptique, des neuropathies périphériques et crâniales, une myélite transverse, une choréoathétose ou un dysfonctionnement cérébelleux.

Manifestations rénales

L'atteinte rénale peut se développer à n'importe quel moment et peut être la seule manifestation du lupus érythémateux disséminé. Elle peut être bénigne et asymptomatique ou progressive et fatale. Les lésions rénales peuvent s'étendre en degrés de gravité d'une glomérulonéphrite focale, habituellement bénigne, à une glomérulonéphrite membranoproliférative diffuse et potentiellement fatale. Les manifestations fréquentes comprennent une protéinurie (le plus souvent), un sédiment urinaire anormal qui se manifeste par des cylindres de globules rouges et des GB, une HTA et un œdème. La glomérulonéphrite lupique précoce peut être diagnostiquée à tort comme une infection urinaire asymptomatique.

Manifestations obstétricales

Les manifestations obstétricales comprennent des pertes fœtales précoces et tardives. Chez les patientes porteuses d'Ac antiphospholipides, le risque de fausses couches à répétition est augmenté. La grossesse peut être envisagée ( Lupus érythémateux disséminé au cours de la grossesse), en particulier après 6 à 12 mois de rémission, mais le lupus érythémateux disséminé peut faire l'objet de poussées pendant la grossesse et pendant la période post-partum. La grossesse doit être programmée lorsque la maladie est en rémission. Pendant la grossesse, la patiente doit être étroitement surveillée à la recherche de toute poussée de la maladie ou d'accidents thrombotiques, par une équipe multidisciplinaire qui comprend un obstétricien spécialisé dans les grossesses à risque. Les femmes qui présentent un anticorps anti-SSA doivent subir une échographie fœtale hebdomadaire entre la semaine 18 et la semaine 26 pour rechercher un bloc cardiaque congénital.

Manifestations hématologiques

Les manifestations hématologiques comprennent l'anémie (hémolytique auto-immune), la leucopénie (habituellement une lymphopénie, avec < 1500 cellules/mcL) et une thrombopénie (parfois thrombopénie auto-immune pouvant mettre en jeu le pronostic vital). Des thromboses artérielles ou veineuses, une thrombopénie et une probabilité élevée de complications obstétricales sont observées chez les patientes porteuses d'Ac antiphospholipides. Les thromboses représentent probablement une part importante des complications du lupus érythémateux disséminé, dont les complications obstétricales. Un syndrome d'activation des macrophages peut survenir.

Manifestations gastro-intestinales

Des manifestations gastro-intestinales peuvent résulter d'une vascularite des intestins ou une altération de la motilité intestinale. En outre, une pancréatite peut résulter d'un lupus érythémateux disséminé. Les manifestations comprennent des douleurs abdominales dues à un épanchement péritonéal, des nausées, des vomissements, des manifestations de perforation intestinale et de pseudo-occlusion. Rarement, le lupus érythémateux disséminé entraîne une maladie hépatique.

Diagnostic

  • Critères cliniques

  • Cytopénies

  • Auto-Ac

Un lupus érythémateux disséminé doit être suspecté, en particulier chez les jeunes femmes, devant l'un de ces signes. Cependant, le lupus érythémateux disséminé au stade précoce peut simuler d'autres pathologies (connectivites ou non), dont la polyarthrite rhumatoïde si les symptômes articulaires prédominent. La connectivite mixte peut simuler le lupus érythémateux disséminé et peut également présenter les caractéristiques habituelles de la sclérodermie, des polyarthrites pseudo-rhumatoïdes, de la polymyosite. Des infections (p. ex., endocardite bactérienne, histoplasmose) peuvent imiter un lupus érythémateux disséminé et peuvent se développer à la suite d'un traitement immunosuppresseur. Des maladies telles que la sarcoïdose et les syndromes paranéoplasiques peuvent également imiter le lupus érythémateux disséminé.

Les examens biologiques différencient le lupus érythémateux disséminé d'autres troubles du tissu conjonctif. Les tests systématiques doivent comprendre les examens suivants:

  • Ac antinucléaires (AAN) et anti–ADN double-brin (double-stranded, ds) (anti-dsDNA)

  • Numération formule sanguine

  • Analyse d'urines

  • Biochimie rénale et hépatique (dont enzymes rénales et hépatiques)

Dans la pratique clinique, certains médecins se basent sur les critères de classification du lupus érythémateux disséminé développés par l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR; voir tableau Critères EULAR/ACR pour la classification du lupus érythémateux disséminé). Les patients ne sont éligibles à ces critères que s'ils ont un AAN positif ≥ 1:80. Les critères de classification EULAR/ACR de 2019 comprennent les domaines cliniques et immunologiques et chaque critère reçoit un poids de 2 à 10. Si le score du patient est de 10 ou plus, et si au moins un critère clinique est rempli, la maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé.

Tableau
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Critères EULAR/ACR pour la classification du lupus érythémateux disséminé [a]

Domaine[b]

Poids[c]

Domaines cliniques

Constitutionnel:

  • Fièvre (> 38° C)

Hématologique:

  • Leucopénie (<4000/mcL)

  • Thrombopénie (numération plaquettaire <100 000/mcL)

  • Hémolyse auto-immune [d]

Neuropsychiatriques:

  • Confusion

  • Psychose

  • Convulsions (généralisées ou partielles/focales)

Signes cutanéomuqueux:

Séreux:

  • Épanchement pleural ou épanchement péricardique

  • Péricardite aiguë

Musculosquelettiques:

  • Atteinte articulaire [f]

Rénale:

  • Protéinurie (> 0,5 g/24 h)

  • Néphrite rénale à biopsie rénale de classe II ou V

  • Néphrite lupique de biopsie rénale de classe III ou IV

  • 10

Domaines immunologiques

Ac antiphospholipides:

  • Anticorps anticardiolipine ou

  • Anticorps anti-glycoprotéine 1 anti-bêta2 ou

  • Anticoagulant lupique

Protéines du complément:

  • C3 bas ou C4 bas

  • C3 bas et C4 bas

Ac spécifiques du lupus:

  • Anticorps anti-dsDNA ou

  • Anticorps Anti-Smith

[a] Les patients ne sont éligibles à ces critères que s'ils ont un AAN positif ≥ 1:80.

[b] Il n'est pas nécessaire que les critères apparaissent simultanément. Seul le score du critère le plus pondéré dans un seul domaine doit être utilisé. Le lupus érythémateux disséminé doit être l'explication la plus probable pour chaque critère.

[c] Un poids de 2 à 10 est attribué à chaque critère. Si le score du patient est de 10 ou plus, et si au moins un critère clinique est rempli, la maladie est classée comme lupus érythémateux disséminé.

[d] Preuve d'hémolyse auto-immune (telle que la présence d'une réticulocytose, d'une haptoglobine basse, d'une bilirubine indirecte élevée, d'une lactate déshydrogénase élevée) et un test positif à l'antiglobuline directe (test de Coombs direct).

[e] Ce critère peut être noté lors de l'examen clinique ou de l'examen d'une photo.

[f] L'atteinte articulaire est définie comme une synovite impliquant ≥ 2 articulations caractérisée par un gonflement ou un épanchement ou une douleur dans ≥ 2 articulations et au moins 30 minutes de raideur matinale.

AAN = Ac antinucléaires; anti-dsDNA = anti – double-brin (ds) ADN; EULAR/ACR = European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology.

Adapté de Aringer M, Costenbader K, Daikh D, et al: 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol 71(9):1400–1412, 2019. doi: 10.1002/art.40930.

AAN fluorescents

Le test de fluorescence de l'AAN est le meilleur test initial du lupus chez les patients présentant des symptômes et des signes compatibles; des AAN positifs (généralement à titre élevé: > 1:80) sont présents chez > 98% des personnes atteintes de lupus. Cependant, des tests AAN positifs peuvent également être présents en cas de polyarthrite rhumatoïde, d'autres troubles du tissu conjonctif, de pathologie thyroïdienne auto-immune, de tumeurs malignes et même chez des individus normaux. Le taux de faux-positifs varie d'environ 3% avec des titres d'AAN de 1:320 à environ 30% pour les titres d'AAN de 1:40 chez les témoins sains. Les médicaments tels que l'hydralazine, le procaïnamide, et les inhibiteurs du TNF (tumor necrosis factor)-alpha peuvent produire des résultats d'AAN positifs ainsi qu'un syndrome pseudo-lupique; les AAN finissent par se négativer si le médicament est arrêté. La présence d'AAN positifs doit inciter à pratiquer des tests plus spécifiques tels que la recherche d'Ac anti-dsADN (double brin); des titres élevés d'anticorps anti-ADNds sont très spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais ne sont observés que dans < 70% des cas de lupus érythémateux disséminé.

Autres anticorps AAN et anticytoplasmes

Le test des AAN est très sensible, mais n'est pas spécifique du lupus érythémateux disséminé; ainsi, d'autres auto-Ac sont nécessaires pour aider au diagnostic. Ils comprennent Ro [SSA], La [SSB], Smith (Sm), ribonucléoprotéines (RNP), et dsADN (double brin). Ro est essentiellement cytoplasmique; les Ac anti-Ro sont parfois présents chez le patient présentant un lupus érythémateux disséminé AAN négatif et porteur d'un lupus cutané chronique. Les Ac anti-Ro sont responsables du lupus néonatal et du bloc cardiaque congénital. Les Ac anti-Sm sont hautement spécifiques du lupus érythémateux disséminé, mais, comme les Ac anti-ADN double brin (dsDNA), ils sont peu sensibles. Les anti-RNP sont observés en cas de lupus érythémateux disséminé, de connectivite mixte et parfois d'autres maladies auto-immunes systémiques et dans la sclérodermie systémique.

Autres examens sanguins

Une leucopénie (habituellement une lymphopénie) est fréquente. Une anémie hémolytique peut survenir. La thrombopénie en cas de lupus érythémateux disséminé peut être difficile ou impossible à différencier d'un purpura thrombopénique idiopathique, si ce n'est que les patients ont d'autres caractéristiques de lupus érythémateux disséminé et/ou des anticorps spécifiques du lupus (anti-dsDNA ou anti-Sm). Une fausse positivité des réactions sérologiques de la syphilis peut se retrouver chez 5 à 10% des patients qui ont un lupus érythémateux disséminé. Ces résultats sont associés à l'anticoagulant circulant du lupus et à une augmentation du temps partiel de thromboplastine (= TPP, TCK, TCA, TPP). Des valeurs anormales d'un ou plusieurs de ces tests indiquent la présence d'Ac antiphospholipides (p. ex., Ac anticardiolipines), qui devront ensuite être directement quantifiés par le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Les Ac antiphospholipides sont associés aux thromboses veineuses ou artérielles, aux thrombopénies et, pendant la grossesse, aux fausses couches spontanées ou à des morts fœtales tardives, mais ils peuvent être présents chez des patients asymptomatiques.

D'autres tests permettent d'évaluer la gravité de la maladie et de déterminer la nécessité d'un traitement. Les taux sériques du complément (C3, C4) sont habituellement abaissés pendant les phases actives de la maladie et sont souvent les plus bas en cas de néphrite évolutive. La VS est fréquemment élevée en cas de maladie active. La protéine C réactive n'est pas nécessairement élevée.

Atteinte rénale

Une atteinte rénale se détecte par l'analyse des urines. La présence de cylindres de globules blancs et/ou de globules rouges suggère une néphropathie évolutive. Des analyses d'urines doivent être pratiquées à intervalles réguliers (p. ex., tous les 3 à 6 mois), même chez le patient en rémission apparente parce que la maladie rénale peut être asymptomatique. La biopsie rénale est indiquée chez les patients dont l'excrétion protéique est > 500 mg/jour et qui présentent une hématurie (que l'on suppose glomérulaire), pouvant être estimée par le ratio protéine/créatinine urinaire ou mesuré par recueil d'urine des 24 heures. La biopsie rénale est utile pour apprécier l'évolution de la néphropathie (c'est-à-dire, inflammation active versus cicatrice post-inflammatoire) et guider le traitement. Les patients souffrant d'insuffisance rénale chronique et qui ont une sclérose glomérulaire étendue ne tirent habituellement pas de bénéfice d'un traitement immunosuppresseur agressif.

Pronostic

L'évolution de la maladie est habituellement chronique, récurrente et imprévisible. Les rémissions peuvent durer plusieurs années. Si la phase initiale aiguë est contrôlée, même si elle est très sévère (p. ex., en cas de thrombose cérébrale ou de néphrite sévère), le pronostic à long terme est habituellement favorable. La survie à 10 ans dans la plupart des pays développés est > 95%. L'amélioration du pronostic est due en partie à un diagnostic plus précoce et à des traitements plus efficaces. Les complications comprennent l'infection par immunosuppression ou l'ostéoporose par utilisation à long terme de corticostéroïdes. Une augmentation du risque de coronaropathie peut augmenter le risque de décès prématuré.

Traitement

  • Hydroxychloroquine (un antipaludéen) pour tous les patients lupiques

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en plus des antipaludéens pour les maladies bénignes

  • Les corticostéroïdes, les immunosuppresseurs et les antipaludéens pour les formes graves

Pour simplifier le traitement, le lupus érythémateux disséminé doit être classé comme léger (p. ex., fièvre, arthrite, pleurésie, péricardite, éruption) ou sévère (p. ex., anémie hémolytique, purpura thrombopénique sévère, atteinte pleurale et péricardique massive, hémorragie ou pneumonie alvéolaire diffuse, néphrite aiguë vascularite des extrémités ou du tractus gastro-intestinal, atteinte du système nerveux central [SNC]).

L'antipaludéen hydroxychloroquine est indiqué chez tous les patients qui ont un lupus érythémateux disséminé quelle que soit la sévérité de la maladie car elle diminue les poussées de la maladie et la mortalité (1); cependant, l'hydroxychloroquine n'est pas utilisée chez les patients qui ont un déficit en glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) car elle peut causer une hémolyse.

(Voir aussi recommendations for the management of SLE de l'European League Against Rheumatism [EULAR].)

Maladie modérée

Les arthralgies sont habituellement contrôlées au moyen d'AINS. Cependant, l'utilisation chronique d'AINS est déconseillée en raison d'effets indésirables gastro-intestinaux (p. ex., ulcère gastroduodénal) et d'une toxicité rénale potentielle (p. ex., néphrite interstitielle, nécrose papillaire).

Les antipaludéens, tels que l'hydroxychloroquine, sont utiles dans les manifestations articulaires et cutanées. L'hydroxychloroquine réduit la fréquence des éruptions du lupus et diminue la mortalité. La dose est de 5 mg/kg du poids corporel par voie orale réel 1 fois/jour. Un examen ophtalmologique de base doit être effectué avant le début du traitement pour exclure une maculopathie car l'utilisation chronique d'hydroxychloroquine augmente le risque de maculopathie toxique. Le dépistage ophtalmologique doit être pratiqué chaque année après utilisation du médicament pendant 5 ans pour rechercher une toxicité rétinienne. Les alternatives comprennent la chloroquine 250 mg par voie orale 1 fois/jour et la quinacrine 50 à 100 mg par voie orale 1 fois/jour. (Voir aussi recommendations sur le dépistage de la rétinopathie à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine.) L'hydroxychloroquine peut rarement être toxique pour le muscle squelettique ou cardiaque.

Maladie grave

Le traitement comprend le traitement d'induction pour contrôler les manifestations aiguës graves suivies d'un traitement d'entretien. Les corticostéroïdes représentent le traitement de première intention. Une association de corticostéroïdes (habituellement de la méthylprednisolone 1 g IV tous les jours pendant 3 jours) et d'autres immunosuppresseurs est généralement utilisée dans la maladie active sévère (c'est-à-dire, néphrite lupique avec insuffisance rénale ou atteinte du système nerveux central).

La complication pour laquelle il existe les preuves les plus solides d'efficacité du traitement est la néphrite lupique. La méthylprednisolone 1 g perfusée lentement (en 1 h) en perfusion IV sur 3 jours successifs est proposée initialement. Ensuite, la prednisone administrée aux posologies de 40 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour peut être poursuivie, mais la dose peut varier selon la manifestation du lupus érythémateux disséminé. Le cyclophosphamide (voir tableau Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé) ou le mycophénolate mofétil (3 g/jour par voie orale en 2 doses) est également utilisé en traitement d'induction en association avec les corticostéroïdes.

L'utilisation du cyclophosphamide pendant plus de 6 mois est déconseillée en raison de sa toxicité potentielle, dont l'augmentation du risque de cancer. Une fois le contrôle de la maladie obtenu, les patients sont transférés sur mycophénolate mofétil (1 à 1,5 g par voie orale 2 fois/jour) ou à l'azathioprine (1 à 3 mg/kg par voie orale 1 fois/jour) pour l'entretien. Les femmes en âge de procréer pour lesquelles le cyclophosphamide est envisagé doivent être informées du risque de toxicité gonadique et une consultation de fertilité pour la collecte des œufs doit être proposée lorsque cela est possible.

Tableau
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Protocoles de cyclophosphamide IV dans le lupus érythémateux disséminé

Complication de la maladie

Protocole [a]

Néphrite lupique[b]

Traitement d'induction de la néphrite lupique: 500 mg aux semaines 0, 2, 4, 6, 8 et 10 [c]

Maladie d'organe ou mettant en jeu le pronostic vital

0,75 à 1 g/m2 de la surface corporelle/mois pendant 6 mois [d, e]

[a] Le cyclophosphamide est administré avec un corticostéroïde (p. ex., méthylprednisolone 1 g IV tous les jours pendant 3 jours suivis de prednisone 40 à 60 mg/jour par voie orale) et du mesna. Le mesna est administré à une dose égale à celle du cyclophosphamide. Le mesna se lie à l'acroléine, un métabolite du cyclophosphamide qui irrite la vessie.

[c] Protocole Euro-Lupus.

[d] Le cyclophosphamide ne doit pas être utilisé après cette période.

[e] National Institutes of Health regimen.

Adapté d'après Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736–745, 2019. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089.

Dans le lupus du système nerveux central, qui comprend la myélite transverse, les recommandations de traitement sont fondées sur des preuves anecdotiques, et les options comprennent le cyclophosphamide IV ou le rituximab IV (p. ex., 1 g le jour 1 et le jour 15 administrés à 6 mois d'intervalle).

Le traitement de première intention de la thrombopénie et de l'anémie hémolytique comprend des corticostéroïdes à dose modérée ou élevée (généralement prednisone, 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour, maximum 80 mg par jour) avec un immunosuppresseur (azathioprine ou mycophénolate mofétil). Une dose de 400 mg/kg IV d'IgG 1 fois/jour pendant 5 jours consécutifs ou 1 g/kg 1 fois/jour pendant 2 jours peut être utile, en particulier si les corticostéroïdes à forte dose sont contre-indiqués (p. ex., chez les patients qui ont une infection active). Le rituximab est une option alternative dans les cas réfractaires. (Voir aussi recommendations for the management of SLE de l'European League Against Rheumatism [EULAR].)

Les patients qui présentent un stade terminal de leur maladie rénale peuvent subir une transplantation, comme alternative à la dialyse, avec un résultat positif, en particulier si leur maladie est en rémission.

L'amélioration du lupus érythémateux disséminé grave prend souvent 4 à 12 semaines. Une thrombose ou une embolie, cérébrale, des vaisseaux pulmonaires, ou placentaires nécessite un traitement à court terme par l'héparine et un traitement plus prolongé par la warfarine. Si le diagnostic de syndrome des antiphospholipides est confirmé, un traitement à vie (habituellement warfarine) est généralement indiqué. Le ratio international normalisé cible est habituellement de 2 à 3.

Traitement d'entretien

Chez la plupart des patients, le risque d'exacerbation peut être diminué sans corticothérapie à haute dose prolongée. Les maladies chroniques doivent être traitées par la plus faible dose de corticostéroïdes (p. ex., prednisone orale ≤ 7,5 mg 1 fois/jour ou son équivalent) et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation (p. ex., antipaludéens, immunosuppresseurs [mycophénolate mofétil ou azathioprine]) pour maintenir la rémission. (Voir aussi recommendations for the management of SLE de l'European League Against Rheumatism [EULAR].) Le traitement doit d'abord être guidé par les signes cliniques, bien que les titres d'Ac anti–ADN double brin (dsDNA) ou des taux faibles de complément sérique puissent suivre, en particulier s'ils ont été corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé, particulièrement s'ils sont corrélés avec l'activité de la maladie dans le passé. Cependant, les titres des Ac anti-ADN double brin (dsDNA) ou les taux du complément sérique peuvent ne pas être synchronisés avec les poussées de la maladie non rénale. D'autres examens sanguins et urinaires peuvent être utilisés pour évaluer l'atteinte des organes spécifiques.

Si un patient a besoin d'une corticothérapie à haute dose à long terme, l'alternative des immunosuppresseurs, tels que l'azathioprine, méthotrexate (en l'absence de maladie rénale significative), ou le mycophénolate mofétil oraux doivent être envisagés. Le calcium, la vitamine D et les biphosphonates (voir Prévention de l'ostéoporose) doivent être envisagés chez des patients qui prennent des corticostéroïdes au long cours.

Pathologies médicales coexistantes et grossesse

Tous les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche d'une athérosclérose, et la réduction du risque cardiovasculaire est un élément clé de la prise en charge (voir le traitement de l'athérosclérose). L'anticoagulation est vitale en présence d'Ac antiphospholipides et des antécédents de thromboses récidivantes ( Thrombose veineuse profonde : Anticoagulants).

Les femmes enceintes doivent rester sous hydroxychloroquine pendant toute la durée de la grossesse; l'aspirine à faible dose est également recommandée. En cas de syndrome clinique des antiphospholipides, qui se manifeste par des événements thrombotiques antérieurs, un traitement anticoagulant complet par de l'héparine de bas poids moléculaire ou non fractionnée est conseillé. Si la femme enceinte a des anticorps du syndrome des antiphospholipides positifs et une perte fœtale tardive ou des avortements spontanés récurrents au 1er trimestre, une héparine prophylactique de faible poids moléculaire ou non fractionnée peut être envisagée pendant la grossesse et 6 semaines après l'accouchement. Lorsque le patient a des sérologies positives mais aucun événement obstétrical ou thrombotique antérieur, les recommandations sont moins claires. La prise en charge par un hématologue, un obstétricien et un rhumatologue est essentielle chez ces patients.

Le mycophénolate mofétil et d'autres médicaments sont tératogènes. En raison de cette tératogénicité et des mauvais résultats connus liés au lupus érythémateux disséminé actif pendant la grossesse, les femmes doivent idéalement concevoir après que leur maladie ait été en rémission pendant 6 mois ou plus. Si la patiente doit rester sous immunosuppression (p. ex., traitement d'entretien continu de la néphrite lupique), le mycophénolate mofétil est généralement remplacé par l'azathioprine au moins 6 mois avant la conception.

Références pour le traitement

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676.

Points clés

  • Les manifestations articulaires et cutanées sont classiques dans le lupus érythémateux disséminé, mais le trouble peut affecter divers systèmes d'organes, tels que la peau, le cœur et les poumons, le tissu lymphoïde, les reins, et les systèmes GI, hématologique, reproducteur et nerveux.

  • Les critères de l'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) peuvent être utilisés pour confirmer le diagnostic de lupus érythémateux disséminé.

  • Parmi les tests, utiliser les très sensibles AAN pour le dépistage, mais utiliser des auto-anticorps plus spécifiques (p. ex., anti-ADN double brin [anti-dsDNA], anti-Sm) pour confirmation.

  • Rechercher chez tous les patients une atteinte rénale.

  • Traiter tous les patients par l'hydroxychloroquine ou un autre antipaludéen et, en cas de maladie bénigne, des AINS au besoin.

  • Traiter par des corticostéroïdes le lupus érythémateux disséminé modéré ou sévère et par un immunosuppresseur la néphrite active du lupus, le lupus du système nerveux central, les manifestations cutanées qui ne répondent pas à l'hydroxychloroquine, les hémorragies alvéolaires diffuses, les vascularites, les sérosites récurrentes ou les manifestations cardiaques.

  • Utiliser les corticostéroïdes à la dose minimale et d'autres médicaments qui contrôlent l'inflammation pour maintenir la rémission.

Plus d'information

Formes de lupus

Lupus érythémateux discoïde

Le lupus érythémateux discoïde, parfois nommé lupus érythémateux cutané chronique, est un ensemble de lésions cutanées qui peut faire partie du lupus, avec ou sans atteinte systémique. Les lésions cutanées débutent comme des plaques érythémateuses et évoluent en cicatrices atrophiques. Elles se rassemblent dans les zones de la peau exposées à la lumière, telles que le visage, le cuir chevelu et les oreilles. Non traitées, les lésions s'étendent et développent une atrophie centrale et une cicatrice. Il peut s'agir d'une alopécie cicatricielle diffuse. L'atteinte de la muqueuse peut être prédominante, en particulier dans la bouche. Parfois, les lésions sont hypertrophiques et peuvent simuler un lichen plan (appelé lupus hypertrophique ou verruqueux).

En cas de lésions discoïdes typiques, une recherche de lupus érythémateux disséminé doit être effectuée. Les Ac dirigés contre le dsDNA sont presque toujours absents dans le lupus érythémateux discoïde. La biopsie de la marge active de la lésion cutanée, bien qu'elle ne différencie pas le lupus érythémateux discoïde du lupus érythémateux disséminé, permettra d'éliminer d'autres affections (p. ex., lymphomes ou sarcoïdose). La biopsie doit être effectuée à partir de la marge active d'une lésion cutanée.

Le diagnostic du lupus érythémateux discoïde doit être établi rapidement pour éviter une lésion atrophique définitive. Il faudra limiter l'exposition au soleil ou aux UV (p. ex., par l'application de crèmes solaires à fort indice à l'extérieur). Des pommades corticostéroïdes locales (en particulier pour les peaux sèches) ou des crèmes (moins grasses que les pommades) 3 à 4 fois/jour (p. ex., acétonide de triamcinolone à 0,1 ou à 0,5%, fluocinolone à 0,025 ou 0,2%, flurandrénolide à 0,05%, valérate de bêtaméthasone à 0,1% et, en particulier, dipropionate de bêtaméthasone à 0,05%) entraînent généralement l'involution des petites lésions; ces produits ne doivent pas être utilisés de manière excessive ou sur le visage (où ils peuvent provoquer une atrophie cutanée). Les lésions résistantes peuvent être recouvertes d'un film plastique enduit de flurandrénolide. Comme alternative, une injection intradermique d'une suspension d'acétonide triamcinolone à 0,1% (< 0,1 mL par zone) peut résorber les lésions, mais une atrophie secondaire est fréquente. Les antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine orale 5 mg/kg 1 fois/jour ou 2,5 mg/kg 2 fois/jour) sont également considérés comme un traitement de première intention, y compris pour les lésions faciales. En cas d'échec du traitement de première intention, une association de hydroxychloroquine 200 mg/jour plus quinacrine orale 50 à 100 mg 1 fois/jour ou hydroxychloroquine plus méthotrexate, mycophénolate mofétil ou azathioprine est utilisée.

Lupus érythémateux cutané subaigu

Les patients qui présentent un lupus cutané subaigu développent des éruptions cutanées extensives récurrentes. Des lésions annulaires ou papulosquameuses (lésions psoriasiformes) peuvent se développer sur le visage, les bras et le tronc. Les lésions sont habituellement photosensibles et peuvent entraîner une hypopigmentation, mais rarement une cicatrice. Le lupus érythémateux cutané subaigu peut être induit par un médicament, p. ex., déclenché par des antihypertenseurs (p. ex., diurétiques, inhibiteurs calciques, bêta-bloqueurs), inhibiteurs de la pompe à protons (p. ex., oméprazole, pantoprazole), anti-tumor necrosis factor (TNF) (p. ex., adalimumab) et des médicaments antifongiques (p. ex., terbinafine).

Environ 30 à 62% des patients qui présentent un lupus érythémateux disséminé remplissent les critères de classification de l'American College of Rheumatology. L'arthrite et la fatigue sont fréquentes dans le lupus érythémateux cutané subaigu, mais les manifestations neurologiques et rénales ne le sont pas. Les patients peuvent être AAN positifs ou AAN négatifs. Les patients ont habituellement des Ac anti-Ro (SSA). Les nourrissons dont la mère a les Ac Ro présentent un lupus cutané subaigu ou un bloc cardiaque congénital. Le lupus cutané subaigu est traité de la même façon que le lupus érythémateux disséminé.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
PLAQUENIL
CYTOXAN (LYOPHILIZED)
KENALOG
PROTONIX
IMURAN
CAPEX
LAMISIL
ARALEN
No US brand name
HUMIRA
RAYOS
RITUXAN
MESNEX
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REMARQUE : Il s’agit de la version professionnelle. GRAND PUBLIC : Cliquez ici pour la version grand public
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