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Revue générale des uvéites

Par

Kara C. LaMattina

, MD, Boston University School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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L'uvéite est définie comme une inflammation du tractus uvéal, l'iris, le corps ciliaire et la choroïde. Cependant, la rétine et le liquide de la chambre antérieure et le vitré sont souvent impliqués. Environ la moitié des cas sont idiopathiques; les causes identifiables comprennent les traumatismes, les infections et les maladies systémiques, bon nombre d'entre elles étant auto-immunes. Les symptômes comprennent une baisse de la vision, une douleur, une rougeur, une photophobie et des myodésopsies. Bien que le diagnostic d'uvéite soit clinique, l'identification de la cause nécessite généralement des examens. Le traitement dépend de la cause mais comprend généralement des corticostéroïdes, topiques, péri-oculaires ou systémiques avec des collyres mydriatiques-cycloplégiques. D'autres immunosuppresseurs non corticostéroïdes peuvent être utilisés dans les cas graves et réfractaires d'uvéite.

L'uvéite est une inflammation du tractus uvéal (voir figure Coupe transversale de l'œil). Les uvéites sont classées anatomiquement en

  • L'uvéite antérieure: localisée principalement dans le segment antérieur, comprend l'iritis (inflammation de seulement la chambre antérieure) et l'iridocyclite (inflammation de la chambre antérieure et du corps vitré antérieur)

  • Uvéite intermédiaire: localisée dans la cavité vitréenne et/ou la pars plana

  • L'uvéite postérieure: toute forme de rétinite, de choroïdite ou d'inflammation de la papille optique

  • Panuvéite: inflammation impliquant des structures antérieures, intermédiaires et postérieures

L'uvéite est également classée selon son mode d'apparition (soudaine ou insidieuse), sa durée (limitée ou persistante) et son évolution (aiguë, récurrente ou chronique) (1).

Coupe transversale de l'œil

La zonule de Zinn maintient le cristallin à sa place et les muscles du corps ciliaire modifient sa courbure. Le corps ciliaire sécrète également l'humeur aqueuse qui remplit la chambre antérieure et la chambre postérieure, passe dans la chambre antérieure à travers la pupille et est drainée par le canal de Schlemm. L'iris régule la quantité de lumière qui pénètre dans l'œil en ajustant la taille de son ouverture centrale, la pupille. Les images visuelles sont mises au point sur la rétine. La conjonctive recouvre le globe oculaire et tapisse les paupières supérieure et inférieure; elle se termine au limbe. La cornée est recouverte par un épithélium qui est plus sensible et qui diffère de l'épithélium conjonctival.

Coupe transversale de l'œil

Références générales

Étiologie

Les causes d'uvéites antérieures comprennent

Les causes d'uvéite intermédiaire comprennent

Les causes d'uvéite postérieure (rétinite) comprennent

Les causes de panuvéite comprennent

Il existe peu de médicaments systémiques qui entraînent une uvéite (le plus souvent antérieure). Les exemples en sont des sulfamides, les bisphosphonates (inhibiteurs de la résorption osseuse), la rifabutine et le cidofovir et les inhibiteurs de point de contrôle tels que le nivolumab et l'ipilimumab.

Symptomatologie

La symptomatologie peut être discrète et varier en fonction de la localisation et de la gravité de l'inflammation.

L'uvéite antérieure est la plus symptomatique (surtout lorsqu'elle est aiguë) et se manifeste habituellement par

  • Douleur (douleur oculaire)

  • Rougeur

  • Photophobie

  • Baisse de la vision (de degré variable)

L'uvéite antérieure chronique peut provoquer des symptômes moins dramatiques et se manifester par une irritation ou une diminution de la vision.

Les signes comprennent un cercle périkératique, qui correspond à une hyperhémie conjonctivale (cercle périkératique [flush ciliaire] ou limbique). Les signes à la lampe à fente comprennent des précipités kératiques (agrégats de globules blancs sur la surface cornéenne intérieure), des cellules et un haze de la chambre antérieure (humeur aqueuse), et des synéchies postérieures. Dans l'uvéite antérieure sévère, les globules blancs peuvent sédimenter dans la chambre antérieure (hypopion).

L'uvéite intermédiaire est caractérisée par l'absence de douleur et

  • Corps flottants

  • Baisse de la vision

Le premier symptôme est la présence de cellules dans le vitré. Des cellules inflammatoires peuvent apparaitre comme des "boules de neige". La vision peut être diminuée du fait d'une hyalite ou d'un œdème maculaire cystoïde, qui résulte d'une fuite de liquide à partir des capillaires de la macula. Des cellules peuvent se condenser et rassembler à des œufs de fourmis dans la pars plana (près de la jonction de l'iris et de la sclère), donnant un aspect classique de " banquise " qui peut parfois s'associer à une néovascularisation de la périphérie rétinienne.

L'uvéite postérieure peut entraîner de nombreux symptômes, mais elle induit le plus souvent la formation de corps flottants et une baisse de la vision comme celle survenant en cas d'uvéite intermédiaire. Les signes comprennent

  • Cellules dans le corps vitré

  • Des lésions blanches ou blanc jaune de la rétine (rétinite) et/ou de la choroïde sous-jacente (choroïdite)

  • Vasculite rétinienne

  • Œdème du disque optique

La panuvéite peut entraîner une association de la symptomatologie mentionnée précédemment.

Complications

Les conséquences sévères de l'uvéite peuvent aboutir à une perte visuelle profonde et irréversible, en particulier lorsque l'uvéite n'est pas identifiée et/ou suffisamment traitée.

Les complications les plus fréquentes comprennent

  • Cataracte (secondaire au processus pathologique et/ou au traitement par corticostéroïdes)

  • Glaucome (secondaire au processus pathologique et/ou au traitement par corticostéroïdes)

  • Néovascularisation de la rétine, du nerf optique, ou de l'iris

  • L'œdème maculaire cystoïde (la cause la plus fréquente de diminution de la vision en cas d'uvéite)

  • Hypotonie (une pression intraoculaire trop faible pour soutenir la santé de l'œil)

Diagnostic

  • Examen à la lampe à fente

  • Ophtalmoscopie après dilatation de la pupille

L'uvéite doit être suspectée chez tout patient qui présente un œil rouge, douloureux, avec une photophobie, parfois des corps flottants ou une baisse visuelle. Les patients qui souffrent d'une uvéite antérieure unilatérale, présentent une douleur de l'œil atteint, qui est exacerbée lorsque la lumière est intense dans l'œil normal (photophobie vraie), ce qui est rare dans le cadre d'une conjonctivite.

Le diagnostic d'une uvéite antérieure est défini par la mise en évidence de cellules et de flare dans la chambre antérieure. Les cellules et le flare sont observés avec une lampe à fente; et sont plus évidents lorsque la fente est étroite, intense et axée sur la chambre antérieure dans une pièce sombre. Les caractéristiques de l'uvéite intermédiaire et postérieure sont plus facilement observées après dilatation pupillaire. L'ophtalmoscopie indirecte est habituellement effectuée par un ophtalmologiste; elle est plus sensible que l'ophtalmoscopie directe. (Note: le patient chez lequel on suspecte une uvéite, doit bénéficier d'un examen ophtalmologique complet.)

De nombreuses maladies responsables d'une inflammation intraoculaire, peuvent simuler une uvéite et doivent être traitées dans un encadrement clinique adapté. Ces pathologies comprennent une conjonctivite sévère (p. ex., une kératoconjonctivite épidémique), une kératite grave (p. ex., une kératoconjonctivite herpétique, une kératite ulcéreuse périphérique), et une sclérite sévère.

Le glaucome à angle fermé peut provoquer des rougeurs et des douleurs sévères semblables à celles de l'uvéite, c'est pourquoi il est important de vérifier la pression intraoculaire à chaque consultation. L'uvéite est souvent (mais pas toujours) associée à une pression intraoculaire basse, alors que la pression est généralement élevée dans le glaucome à angle fermé aigu. L'uvéite peut également être distinguée du glaucome à angle fermé par l'absence de voile cornéen et une chambre antérieure plus profonde.

D'autres troubles trompeurs sont les cancers intraoculaires chez les très jeunes enfants (typiquement rétinoblastome et leucémie) et chez les personnes âgées (lymphome intraoculaire). Beaucoup plus rarement, une rétinite pigmentaire peut être accompagnée d'une légère inflammation qui peut être confondue avec une uvéite.

Traitement

  • Les corticostéroïdes (habituellement topiques) et parfois d'autres médicaments immunosuppresseurs

  • Des médicaments mydriatiques-cycloplégiques

  • Parfois, médicaments antimicrobiens

  • Parfois, traitement chirurgical

Le traitement d'une inflammation active implique habituellement des corticostéroïdes administrés par voie topique (p. ex., acétate de prednisolone à 1% 1 goutte toutes les 1 h pendant le jour) ou par injections périoculaires, accompagnés d'un médicament mydriatique-cycloplégique (p. ex., homatropine en gouttes à 2% ou 5% [si disponible] ou cyclopentolate à 0,5% ou 1,0% en gouttes, l'un ou l'autre médicament donné de 2 fois/jour à 4 fois/jour, en fonction de la sévérité de l'uvéite). Les antibiotiques sont utilisés pour traiter certaines uvéites infectieuses. Les cas particulièrement graves ou chroniques peuvent nécessiter des corticostéroïdes systémiques (p. ex., prednisone 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour), des immunosuppresseurs non stéroïdiens (p. ex., méthotrexate 15 à 25 mg par voie orale 1 fois/semaine ou adalimumab 40 mg une semaine sur deux), une photothérapie au laser, une cryothérapie de la périphérie rétinienne appliquée par voie trans-sclérale, voire l'exérèse chirurgicale du corps vitré (vitrectomie) (1).

Références pour le traitement

Points clés

  • Une inflammation de l'uvée (uvéite) peut affecter le segment antérieur (dont l'iris), l'uvée intermédiaire (dont le corps vitré), ou l'uvée postérieure (dont la choroïde, la rétine et le nerf optique).

  • La plupart des cas sont idiopathiques, mais des causes connues comprennent des infections, des traumatismes et des troubles auto-immuns.

  • Les signes d'uvéite antérieure aiguë comprennent des douleurs oculaires, une photophobie, une rougeur entourant étroitement la cornée (flush ciliaire), et, à l'examen à la lampe à fente, des cellules et des flares.

  • L'uvéite antérieure chronique peut induire des symptômes moins dramatiques et se manifester par une irritation des yeux ou une diminution de la vision.

  • L'uvéite intermédiaire et postérieure ont tendance à provoquer moins de douleur et de rougeur oculaire, mais davantage de corps flottants et une baisse visuelle.

  • Le diagnostic est confirmé par l'examen à la lampe à fente et ophtalmoscopique (souvent indirect) après dilatation pupillaire.

  • Le traitement doit être pris en charge par un ophtalmologiste et associe souvent des corticostéroïdes et un collyre mydriatique-cycloplégique ainsi que le traitement de toute cause spécifique.

Médicaments mentionnés dans cet article

Nom du médicament Sélectionner les dénominations commerciales
AKPENTOLATE, CYCLOGYL
ORAPRED, PRELONE
TUSSIGON
HUMIRA
RAYOS
YERVOY
VISTIDE
OPDIVO
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