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Infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

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La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que a su vez aumenta el riesgo de ciertas infecciones y cánceres. La infección inicial puede manifestarse como una enfermedad febril inespecífica. El riesgo de que aparezcan otras manifestaciones relacionadas con la inmunodeficiencia es proporcional al recuento de linfocitos CD4+. El HIV puede dañar directamente el cerebro, las gónadas, los riñones y el corazón, causando deterioro cognitivo, hipogonadismo, insuficiencia renal y miocardiopatía. Las manifestaciones van desde la portación asintomática hasta el sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), que se define por el desarrollo de diversas infecciones oportunistas o cánceres o por un recuento de CD4 < 200/μL. La infección por HIV puede diagnosticarse con pruebas que busquen anticuerpos, ácidos nucleicos (RNA del HIV) o antígenos (p24). Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a pruebas de cribado en forma sistemática. El tratamiento tiene como objetivo suprimir la replicación del HIV mediante combinaciones de 3 o más fármacos que inhiben las enzimas del virus; el tratamiento puede restaurar la función inmunitaria en la mayoría de los pacientes si se mantiene la supresión de la replicación.

(Ver también Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños, el sitio web AIDSInfo de los National Institutes of Health y las recomendaciones de la Asociación de Medicina en HIV [HIV Medicine Association] de la Sociedad Estasdounidense de Enfermedades Infecciosas [Infectious Diseases Society of America]: Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with HIV (Normas de atención primaria para el tratamiento de las personas con infección por HIV).

Los retrovirus son virus RNA con cubierta que se definen por su mecanismo de replicación a través de transcripción inversa para sintetizar copias de DNA que se incorporan en el genoma de la célula huésped. Varios retrovirus, como el virus linfotrópico T humano (ver Infecciones por HTLV), causan enfermedades graves en el ser humano.

El sida se define como la infección por HIV que provoca algunos de los trastornos pertenecientes a las categorías B o C de la infección (véase Categorías clínicas de la infección por HIV*) o un recuento de linfocitos T CD4+ (células T helper—ver Componentes del sistema inmunitario : Células T) < 200/μL. Los trastornos en las categorías B y C son

  • Infecciones oportunistas graves

  • Varias neoplasias, como el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, cuya predisposición se asocia con el defecto en la inmunidad celular

  • Disfunción neurológica

Categorías clínicas de la infección por HIV*

Categoría

Trastorno o síntomas

A

Asintomático

Adenopatías generalizadas persistentes

Síntomas de infección primaria aguda por HIV

B

Angiomatosis bacilar

Candidiasis, bucofaríngea (muguet)

Candidiasis, vulvovaginal, persistente, frecuente o que responde poco al tratamiento

Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma de cuello uterino in situ

Síntomas generales, como fiebre ( 38,5°C) o diarrea que dura > 1 mes

Leucoplasia bucal vellosa

Herpes zóster (culebrilla), con al menos 2 episodios específicos o que compromete > 1 dermatoma

Púrpura trombocitopénica inmunitaria

Listeriosis

Enfermedad pelviana inflamatoria, en particular si se complica con absceso tuboovárico

Neuropatía periférica

C

Candidosis de los bronquios, la tráquea, los pulmones o el esófago

Cáncer de cuello uterino, invasor

Coccidioidomicosis, diseminada o extrapulmonar

Criptococosis, extrapulmonar

Criptosporidiosis, intestinal crónica (> 1 mes de duración)

Infección por citomegalovirus (en sitios diferentes al bazo, el hígado o los ganglios linfáticos)

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de la visión)

Encefalopatía, relacionada con HIV

Herpes simple con úlceras crónicas (> 1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis o esofagitis

Histoplasmosis, diseminada o extrapulmonar

Isosporiasis, intestinal crónica (> 1 mes de duración)

Sarcoma de Kaposi

Linfoma, linfoma de Burkitt

Linfoma immunoblástico

Linfoma encefálico, primario

Infección por el complejo Mycobacterium avium o por M. kansasii, diseminada o extrapulmonar

Infección por M. tuberculosis, en cualquier sitio (pulmonar o extrapulmonar)

Infección por Mycobacterium de otra especie o de una especie no identificada, diseminada o extrapulmonar

Neumonía por Pneumocystis jirovecii

Neumonía, recidivante

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Septicemia por Salmonella, recidivante

Toxoplasmosis encefálica

Síndrome de consunción secundario al HIV

*Los CDC (Centers for Disease Control and Prevention, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) (1993) presentaron las siguientes categorías clínicas con gravedad creciente sobre la base de las infecciones oportunistas y los tumores. Las categorías B y C representan enfermedades que definen el sida. Aunque las categorías se relacionan aproximadamente con los niveles de disfunción inmunitaria, indicados por los recuentos de CD4, son menos precisas para predecir el pronóstico en los pacientes que reciben los tratamientos actuales.

Añadido a la ampliación de AIDS surveillance case definition (Definición de casos en la vigilancia del sida) de 1993.

CDC = Centers for Disease Control and Prevention.

El HIV-1 causa la mayoría de las infecciones en todo el mundo, pero HIV-2 es responsable de una proporción significativa de las infecciones en ciertas regiones occidentales de África. En estas zonas, ambos virus son prevalentes y pueden coinfectar a los pacientes. HIV-2 parece ser menos virulento que HIV-1.

HIV-1 se originó en África Central en la primera mitad del siglo XX, cuando un virus del chimpancé estrechamente relacionado con el HIV actual infectó por primera vez a un ser humano. La epidemia mundial comenzó a diseminarse a fines de la década de los años 1970 y el sida se reconoció en 1981. En 2011, > 34 millones de personas vivían con el HIV en el mundo, 1,7 millones de personas murieron, y 2,5 millones adquirieron la infección. La mayoría de las nuevas infecciones (95%) se identifica en países en vías de desarrollo, más de la mitad son mujeres y una séptima parte son niños < 15 años. En muchos países del África subsahariana, la incidencia está disminuyendo marcadamente con respecto a las tasas muy altas de la década anterior.

Transmisión

La transmisión del HIV requiere el contacto con líquidos corporales, específicamente con sangre, semen, secreciones vaginales, leche materna, saliva o exudados de heridas o de lesiones en la piel o las mucosas, que contengan viriones libres de HIV o células infectadas. La transmisión es más probable con las altas concentraciones de viriones que son típicas de la infección primaria, incluso cuando esas infecciones son asintomáticas. El contagio por la saliva o por las gotas esparcidas durante la tos o los estornudos, si bien es concebible, resulta en extremo improbable. El HIV no se transmite por contacto casual no sexual, como puede suceder entre compañeros de trabajo, escuela o convivientes en un domicilio.

La transmisión suele suceder a través de

  • Transferencia directa de líquidos genitales, rectales u orales en una relación sexual

  • Uso compartido de jeringas contaminadas con sangre

  • Parto

  • Lactación

  • Procedimientos médicos (p. ej., transfusiones, exposición a instrumental contaminado)

Transmisión sexual

Las prácticas sexuales como el sexo oral tanto al varón como a la mujer parecen asociarse con un riesgo relativamente bajo, pero no son totalmente seguras (ver Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales). El riesgo no aumenta de manera significativa si se tragan las secreciones vaginales o el semen. No obstante, la presencia de heridas abiertas en la boca puede aumentar el riesgo.

Las prácticas sexuales más peligrosas son las que causan traumatismos en la mucosa, típicamente el coito. Las relaciones sexuales anales receptivas exponen al máximo riesgo. La inflamación de las mucosas facilita la transmisión del HIV; las enfermedades de transmisión sexual, como la gonorrea, las infecciones por clamidias, la tricomoniasis y, en particular, los trastornos que producen úlceras (p. ej., chancroide, herpes, sífilis) aumentan el riesgo varias veces.

En los heterosexuales, el riesgo estimado por relación sexual es de alrededor de 1/1.000, pero es mayor en las etapas temprana y avanzada de la infección por HIV, cuando las concentraciones de virus en el plasma y los líquidos genitales son más elevadas, en las personas más jóvenes y en los individuos con enfermedades ulcerosas genitales. La circuncisión parece reducir el riesgo de los varones de adquirir la infección por HIV aproximadamente en un 50%, al eliminar la mucosa del pene (la parte interior del prepucio), que es más susceptible a la infección por HIV que el epitelio plano estratificado queratinizado que recubre el resto del pene.

Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales

Riesgo

Actividad

Ninguno (salvo en presencia de úlceras)

Beso seco

Frote y masaje corporal

Introducción de dispositivos sexuales no compartidos

Estimulación genital por un compañero pero sin contacto con semen ni con líquido vaginal

Baño o ducha compartida

Contacto con heces u orina si la piel está indemne

Bajo riesgo teórico (riesgo muy bajo salvo en presencia de úlceras)

Beso húmedo

Sexo oral a un varón sin eyaculación si se usa condón

Sexo oral a una mujer si se usa un método de barrera

Contacto buco-anal

Penetración vaginal o anal con el dedo, con o sin guante

Introducción de dispositivos sexuales compartidos pero desinfectados

Bajo

Sexo oral a un varón sin condón y con eyaculación

Sexo oral a una mujer sin método de barrera

Coito vaginal o anal si se emplea un condón en forma correcta

Introducción de dispositivos sexuales compartidos no desinfectados

Elevado

Coito vaginal o anal con o sin eyaculación sin condón o con uso incorrecto de un condón

Transmisión relacionada con agujas e instrumentos

El riesgo de transmisión después de la penetración de la piel con un instrumento médico contaminado con sangre infectada es, en promedio, de 1/300 sin profilaxis antirretroviral posexposición. La profilaxis inmediata puede reducir el riesgo a < 1/1.500. El riesgo parece ser mayor si la herida es profunda o si se inocula la sangre (p. ej., con una aguja de centro hueco contaminada). El riesgo también aumenta con las agujas huecas usadas para la punción de arterias o venas, en comparación con las agujas sólidas u otros objetos penetrantes recubiertos de sangre, ya que pueden transferirse mayores volúmenes de sangre. Por lo tanto, compartir agujas que han entrado en las venas de otros usuarios de drogas inyectables es una actividad de muy alto riesgo.

El riesgo de contagio al recibir atención de profesionales sanitarios infectados que implementan las precauciones apropiadas es incierto, pero parece ser mínimo. En la década de los años 1980, un dentista transmitió la infección por HIV a 6 de sus pacientes en formas desconocidas. No obstante, las extensas investigaciones realizadas con otros médicos infectados por HIV, como cirujanos, descubrieron muy pocos casos adicionales.

Transmisión materna

El HIV puede transmitirse de la madre al hijo por vía transplacentaria, durante el parto o a través de la leche materna. Sin tratamiento, el riesgo de transmisión al nacer es de aproximadamente 25 a 35%. El HIV se excreta en la leche materna y las madres infectadas por HIV no tratadas pueden transmitir el virus por la leche materna a alrededor del 10 a 15% de los lactantes que no contrajeron la infección durante el embarazo o el parto. Estas tasas se pueden reducir drásticamente mediante el tratamiento de las madres infectadas con medicamentos antirretrovirales durante el embarazo, el parto y la lactancia. Debido a que muchas mujeres embarazadas con HIV son tratadas o toman medicamentos profilácticos, la incidencia de sida en los niños está disminuyendo en muchos países (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños).

Transmisión relacionada con las transfusiones y los trasplantes

El rastreo en los donantes de sangre con pruebas de detección de anticuerpos contra el HIV y de RNA del virus ha reducido al mínimo el riesgo de transmisión mediante transfusiones. La probabilidad actual de contraer la infección por HIV durante una transfusión de sangre es de < 1/2.000.000 por unidad de sangre transfundida en los Estados Unidos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, donde la sangre y sus productos no son examinados para detectar el HIV, el riesgo de infección transmitida por transfusiones sigue siendo alto.

En raras ocasiones, el HIV se ha transmitido a través del trasplante de órganos pertenecientes a donantes seropositivos para el HIV. Se ha desarrollado la infección en receptores de riñones, hígados, páncreas, huesos y piel (todos los cuales contienen sangre), pero el rastreo del HIV reduce en gran medida el riesgo de transmisión. La transmisión del HIV es aún más improbable por el trasplante de córnea, hueso tratado con alcohol y liofilizado, hueso fresco congelado sin médula ósea, tendones o fascias liofilizados, o duramadre liofilizada e irradiada. La transmisión es posible a través de la inseminación artificial con esperma de donantes seropositivos.

Epidemiología

El HIV se disemina mediante 2 patrones epidemiológicos distintos:

  • Relaciones sexuales entre hombres homosexuales o contacto con sangre infectada (p. ej., a través de agujas compartidas por consumidores de drogas inyectables; a través de transfusiones en la era previa a la realización de pruebas de cribado efectivas en la sangre de donante)

  • Relaciones sexuales entre heterosexuales (que afecta a hombres y a mujeres aproximadamente por igual)

Ambos patrones ocurren en la mayoría de los países, pero el primer patrón suele predominar en los países desarrollados, mientras que el segundo patrón predomina en África, América del Sur y la región septentrional de Asia. En algunas áreas donde predomina la transmisión heterosexual, la infección por HIV sigue las rutas comerciales, de transporte y de migración económica a las ciudades y se disemina secundariamente a las áreas rurales. En África, en particular en el sur, la epidemia de HIV provocó la muerte de millones de adultos jóvenes y dejó millones de huérfanos. Los factores que perpetúan la difusión son la pobreza, la falta de educación y los sistemas de atención médica deficientes que no proporcionan acceso a los medicamentos antirretrovirales; sin embargo, a través de los esfuerzos internacionales, se estima que 10 millones de pacientes han sido tratados, reduciendo drásticamente las muertes y la transmisión en muchos países.

Muchas infecciones oportunistas que complican la infección por HIV son reactivaciones de infecciones latentes. En consecuencia, los factores epidemiológicos que determinan la prevalencia de las infecciones latentes también influyen sobre el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas. En muchos países en vías de desarrollo, la prevalencia de tuberculosis latente y toxoplasmosis en la población general es mayor que en los países desarrollados. En estos países, después de la epidemia de inmunosupresión inducida por el HIV, se han producido aumentos drámáticos en la incidencia de tuberculosis reactivada y encefalitis toxoplásmica. En los Estados Unidos, la incidencia de coccidioidomicosis, frecuente en la región sudoccidental del país, y de histoplasmosis, frecuente en los estados occidentales centrales, aumentó como consecuencia de la infección por HIV. La infección por el virus herpes humano tipo 8, que causa sarcoma de Kaposi, se ve frecuentemente en hombres homosexuales y bisexuales, pero es infrecuente en otros pacientes con HIV en los EE. UU. y Europa. En consecuencia, en los Estados Unidos, > 90% de los pacientes con sida que han desarrollado sarcoma de Kaposi son hombres homosexuales o bisexuales.

Fisiopatología

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas a través de la mediación de moléculas CD4+ y receptores de quimiocina (véase ver figura Ciclo vital simplificado del HIV.). Después de la adhesión, el RNA y varias de las enzimas codificadas por el HIV se liberan dentro de la célula huésped. Para que el virus se replique, la transcriptasa reversa (una DNA polimerasa dependiente de RNA) debe copiar al RNA del HIV para producir DNA proviral; este mecanismo de copiado es susceptible de errores que producen mutaciones frecuentes. Estas mutaciones facilitan la generación de HIV resistente al control del sistema inmunitario del huésped y a algunos antirretrovirales. El DNA proviral ingresa en el núcleo de las células huésped y se integra en el DNA del huésped mediante un proceso en el que participa la integrasa, otra enzima del HIV. Durante cada división celular, el DNA proviral integrado se duplica junto con el DNA del huésped. A continuación, el DNA proviral del HIV puede transcribirse a RNA y traducirse a sus proteínas, como las glucoproteínas 41 y 120 de la envoltura. A continuación, estas proteínas del HIV se ensamblan para formar viriones en la membrana celular interna de la célula huésped, y se evaginan de la superficie celular dentro de una envoltura de membrana celular humana modificada. Cada célula huésped puede producir miles de viriones. Después de la gemación, la proteasa, que es otra enzima del virus, escinde las proteínas virales, lo que convierte al virión inmaduro en un virión infeccioso maduro.

Ciclo vital simplificado del HIV.

El HIV se adhiere a las células T del huésped y penetra en ellas, donde libera el RNA y las enzimas. La transcriptasa reversa del HIV copia el RNA viral y obtiene DNA proviral. El DNA proviral ingresa en el núcleo de la célula huésped y la HIV integrasa facilita la integración del DNA proviral en el DNA de la célula huésped. A continuación, la célula huésped produce RNA y proteínas de HIV. Las proteínas del HIV se ensamblan para convertirse en viriones de HIV y se evaginan de la superficie celular. La proteasa del HIV escinde las proteínas virales y convierte los viriones inmaduros en viriones infecciosos maduros.

Los linfocitos CD4+ infectados producen > 98% de los viriones presentes en el plasma. Un subgrupo de linfocitos CD4+ infectados constituye un reservorio de HIV que puede reactivarse (p. ej., si se suspende el tratamiento antiviral). Los viriones tienen una vida media plasmática de alrededor de 6 horas. En la infección por HIV entre moderada y grave, entre 108 y 109 viriones se crean y se eliminan todos los días. La replicación intensa del HIV y la frecuencia elevada de los errores de transcripción generados por la transcriptasa reversa provocan numerosas mutaciones, lo que eleva la probabilidad de que se desarrollen cepas resistentes a la inmunidad del huésped y los fármacos.

Sistema inmunitario

Las dos consecuencias principales de la infección por HIV son

  • El daño al sistema inmunitario, específicamente el agotamiento de los linfocitos CD4+

  • La activación inmunitaria

Los linfocitos CD4+ participan en la inmunidad mediada por células y, en menor medida, en la inmunidad humoral. La depleción de CD4+ puede ser secundaria a las siguientes causas:

  • Efectos citotóxicos directos de la replicación del HIV

  • Citotoxicidad mediada por células

  • Lesión del timo, que afecta la producción de linfocitos

Los linfocitos CD4+ infectados tienen una semivida de alrededor de 2 días, que es mucho menor que la de las células CD4+ no infectadas. La velocidad de destrucción de los linfocitos CD4+ se correlaciona con las concentraciones plasmáticas de HIV. Durante la infección inicial o primaria típica, los niveles de HIV son máximos (> 106 copias/mL) y el recuento de CD4 desciende con rapidez. El recuento normal de CD4 es de alrededor de 750/μL y la inmunidad se altera muy poco si el recuento es > 350/μL. Si el recuento cae por debajo de aproximadamente 200/μL, la pérdida de la inmunidad mediada por células permite que diversos patógenos oportunistas se reactiven de sus estados latentes y causen enfermedad clínica.

El sistema inmunitario humoral también se afecta. La hiperplasia de los linfocitos B en los ganglios linfáticos causa adenopatías, y aumenta la secreción de anticuerpos contra antígenos a los que se expuso previamente el cuerpo, lo que suele producir una hiperglobulinemia. Las concentraciones totales de anticuerpos (en especial, IgG e IgA) y los títulos contra antígenos encontrados previamente pueden ser muy elevados. No obstante, la respuesta de anticuerpos a nuevos antígenos (p. ej., en vacunas) disminuye a medida que se reducen los recuentos de CD4.

La elevación anormal de la activación inmunitaria puede estar causada en parte por la absorción de componentes de las bacterias intestinales. La activación inmunitaria contribuye al agotamiento de CD4+ y a la inmunosupresión por mecanismos que no están claros.

Otros tejidos

El HIV también infecta a células monocíticas no linfoides (p. ej., células dendríticas en la piel, macrófagos, microglía encefálica) y a las células del cerebro, el tracto genital, el corazón y los riñones, lo que produce enfermedades en los órganos correspondientes. Las cepas de HIV presentes en varios compartimentos, como en el sistema nervioso (encéfalo y líquido cefalorraquídeo) y el aparato genital (semen), pueden presentar una estructura genética diferente de las presentes en el plasma, lo que indica que han sido seleccionadas o se han adaptado a estos compartimentos anatómicos. En consecuencia, los niveles de HIV y los patrones de resistencia en estos compatimentos pueden variar independientemente de los hallados en el plasma.

Progresión de la enfermedad

Durante las primeras semanas de infección primaria, hay respuestas inmunes humorales y celulares. Los anticuerpos contra el HIV suelen poder identificarse algunas semanas después de la infección primaria, pero no pueden resolver completamente la infección como resultado del surgimiento de formas mutadas de HIV no controlables por los anticuerpos anti-HIV actuales del paciente. La inmunidad celular es una forma de control más importante para los altos niveles de viremia (generalmente más de 106 copias/mL) al principio. Pero la rápida mutación de los antígenos virales que son atacados por la citotoxicidad mediada por linfocitos impide el control del HIV, excepto en un porcentaje muy bajo de pacientes. Las concentraciones plasmáticas de viriones de HIV, expresadas en número de copias de RNA de HIV/mL, se estabilizan después de alrededor de 6 meses a un nivel (punto de ajuste) que varía ampliamente entre los pacientes, pero que en promedio oscila entre 30.000 y 100.000/mL (4,2 a 5 log10/mL). Cuanto más alto es este punto de ajuste, más rápido desciende el recuento de CD4 hasta un nivel que afecta la inmunidad en forma significativa (< 200/μL) y permite el desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que definen al sida.

El riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, sida y neoplasias relacionadas con el sida y su gravedad dependen de 2 factores:

  • Recuento de CD4

  • Exposición a microorganismos patógenos potencialmente oportunistas

El riesgo de que se desarrollen infecciones oportunistas específicas aumenta por debajo del umbral establecido por un recuento de CD4 de alrededor de 200/μL para algunas infecciones y de 50/μL para otras. Por ejemplo, el riesgo de neumonía por Pneumocystis jirovecii, encefalitis por toxoplasmosis y meningitis criptocócica se incrementa cuando el recuento de CD4 es < 200/μL, mientras que las infecciones por citomegalovirus (CMV) y el complejo Mycobacterium avium (MAC) son más frecuentes cuando el recuento de CD4 es < 50/μL. Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la concentración plasmática de RNA del HIV en pacientes no tratados, el riesgo de progresión a sida o de muerte durante los siguientes 2 o 3 años se eleva alrededor de 50%.

Sin tratamiento, el riesgo de progresión a sida oscila entre 1 y 2%/año en los primeros 2 o 3 años de la infección y entre 5 y 6%/año a partir de entonces. En definitiva, casi siempre se desarrolla sida en los pacientes no tratados.

Signos y síntomas

En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo). El síndrome retroviral agudo suele comenzar dentro de la primera a la cuarta semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o los de síndromes virales benignos inespecíficos, y pueden incluir fiebre, malestar general, fatiga, varios tipos de dermatitis, artralgias, linfadenopatía generalizada, y meningitis séptica.

Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años).

Los síntomas durante este período relativamente asintomático pueden deberse directamente a la infección por HIV o a infecciones oportunistas. a infecciones oportunistas, como:

  • Adenopatías

  • Placas blancas provocadas por candidiasis oral

  • Herpes zóster

  • Diarrea

  • Cansancio

  • Fiebre con sudoración intermitente

Las citopenias asintomáticas entre leves y moderadas (p. ej., leucopenia, anemia, trombocitopenia) también son habituales. Algunos pacientes experimentan emaciación progresiva (que pueden estar relacionada con la anorexia y el aumento de catabolismo debido a las infecciones) y febrícula o diarrea.

Cuando el recuento de CD4 desciende hasta < 200/μL, los síntomas inespecíficos pueden empeorar y desarrollarse una serie de enfermedades que definen al sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) (correspondientes a las categorías B o C del Categorías clínicas de la infección por HIV*). La evaluación puede detectar una infección por especies de Mycobacterium, P. jirovecii, Cryptococcus neoformans u otros hongos. Las infecciones que también aparecen en la población general pero que sugieren sida si su gravedad es desmedida o si recidivan con frecuencia son herpes zóster, herpes simple, candidiasis vaginal y septicemia por Salmonella. En los pacientes con infección por HIV, algunos síndromes son frecuentes y pueden requerir consideraciones diferentes (véase Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos). Algunos pacientes desarrollan neoplasias (p. ej., sarcoma de Kaposi, linfoma de células B) que son más frecuentes, más graves o poseen características exclusivas en aquellos con infección por HIV (ver Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV). En otros pacientes, puede identificarse disfunción neurológica.

Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos

Síndrome

Causa

Evaluación diagnóstica

Tratamiento

Síntomas/Comentarios

Neurológico

Compromiso cognitivo leve a grave con deficiencias motoras o sin ellas

Lesión encefálica directa inducida por el virus

Nivel de RNA de HIV en el LCR

TC o RM en busca de atrofia encefálica (inespecífico)

Antirretrovirales, que pueden revertir la lesión y mejorar la función, aunque los niveles bajos de disfunción cognitiva suelen persistir, incluso en pacientes tratados.

Progresión a demencia poco común en los pacientes tratados

Parálisis ascendente

Síndrome de Guillain-Barré o polirradiculopatía por CMV

RM de la columna vertebral

Evaluación del LCR

Tratamiento de la polirradiculopatía por CMV

Tratamiento de sostén para el síndrome de Guillain-Barré

Pleocitosis neutrofílica en pacientes con polirradiculopatía por CMV, posiblemente simulando meningitis bacteriana

Encefalitis focal aguda o subaguda (ver Encefalitis)

Toxoplasma gondii

TC o RM para buscar lesiones con realce de contraste en forma anular, en especial cerca de los núcleos basales

Búsqueda de anticuerpos en el LCR (sensible pero inespecífica)

Pruebas de PCR para detectar DNA de T. gondii en el LCR

Biopsia encefálica (no suele indicarse)

Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiacina y, tal vez, trimetoprim/sulfametoxazol (clindamicina si el paciente es alérgico a las sulfas, ver Tratamiento)

A menudo, terapia de mantenimiento durante toda la vida

Profilaxis primaria con clindamicina y pirimetamina o trimetoprim/ sulfametoxazol (como para la neumonía por Pneumocystis ) para los pacientes con un recuento de CD4 < 100/μL y antecedentes de toxoplasmosis o anticuerpos positivos; puede interrumpirse si los recuentos de CD4 aumentan a > 200/μL durante ≥ 3 meses en respuesta a la terapia antirretroviral.

Encefalitis subaguda

Con menor frecuencia, virus herpes simple o varicela-zóster

PCR en LCR

Respuesta al tratamiento

Antivirales

La infección por CMV, suele manifestarse con delirio, parálisis de los nervios craneales, mioclonías, convulsiones y compromiso progresivo de la conciencia en el momento de la presentación

A menudo responde rápidamente al tratamiento

Mielitis o polirradiculopatía (ver Mielitis transversa aguda)

CMV

RM de columna vertebral

PCR en LCR

Simula un síndrome de Guillain-Barré

Encefalitis progresiva sólo de la sustancia blanca

Leucoencefalopatía multifocal progresiva debida a la reactivación de una infección latente por el virus JC (ver Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP))

Virus de inmunodeficiencia humana (HIV)

RM cerebral

Evaluación del LCR

Antirretrovirales

En general, produce la muerte en pocos meses

Puede responder a antirretrovirales

Meningitis subaguda

Cryptococcus, Histoplasma o Mycobacterium tuberculosis

TC o RM

Tinción, cultivo y pruebas de antígenos en LCR

Tratamiento de la causa

Los resultados mejoran con el tratamiento temprano

Neuropatía periférica (ver Neuropatía periférica)

Efectos directos del HIV o el CMV o toxicidad de los antivirales

Anamnesis

Evaluación sensitiva y motora

Tratamiento de la causa o suspensión de fármacos tóxicos

Muy frecuente

No se revierte fácilmente

Oftalmológico

Retinitis

CMV

Retinoscopia directa

Fármacos específicos contra CMV (ver Infección por citomegalovirus (CMV) : Tratamiento)

Requiere examen por un especialista

Cardíaco

Miocardiopatía

Lesión viral directa de los miocardiocitos

Ecocardiografía

Antirretrovirales

Síntomas de insuficiencia cardíaca

Renal

Síndrome nefrótico o insuficiencia renal

Lesión viral directa, que produce glomerulosclerosis focal

Biopsia renal

Los antirretrovirales o los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden ser útiles

Mayor incidencia en afroamericanos y en pacientes con recuento bajo de CD4

Oral

Candidiasis bucal (ver Candidiasis (invasora))

Inmunodeficiencia por HIV

Examen

Antimicóticos sistémicos (ver Fármacos antimicóticos)

Puede ser indoloro en los estadios iniciales

Úlceras intrabucales

Virus herpes simple o estomatitis aftosa

Para las úlceras aftosas, corticosteroides intralesionales o sistémicos y montelukast y talidomida sistémicos (Estomatitis : Tratamiento)

Para herpes, aciclovir

Puede ser grave y provocar desnutrición

Enfermedad periodontal

Flora bucal bacteriana mixta

Examen

Mejorar la higiene y la nutrición

Antibióticos

Puede ser grave, con sangrado, inflamación y pérdida de los dientes

Tumor intrabucal indoloro

Sarcoma de Kaposi o linfoma

Biopsia

Tratamiento de la neoplasia

Placas blancas filiformes indoloras sobre las caras laterales de la lengua (leucoplasia vellosa bucal)

Virus Epstein-Barr

Examen

Aciclovir

En general, asintomático

Gastrointestinal

Esofagitis

Candidosis, CMV o virus herpes simple

Esofagoscopia con biopsia de las úlceras

Tratamiento de la causa

Disfagia, anorexia

Gastroenteritis o colitis

Salmonella intestinal, MAC, Cryptosporidium, CMV, microsporidias, Cystoisospora (Isospora) belli o Clostridium difficile

Cultivos y tinciones de las heces o biopsia, pero es posible que la determinación de la causa sea difícil

Tratamiento de sostén, tratamiento de la causa y sintomático

Diarrea, pérdida de peso, cólicos abdominales

Colecistitis o colangitis

CMV, Cryptosporidium o microsporidia

Ecografía o endoscopia

Tratamiento del CMV

Antirretrovirales para Cryptosporidium

Posible dolor u obstrucción

Lesiones anales, rectales y perirrectales

Virus herpes simple, papilomavirus humano o cáncer de ano

Posiblemente, múltiples causas

Examen

Tinción de Gram y cultivo

Biopsia

Tratamiento de la causa

Alta incidencia en hombres homosexuales infectados por el virus del papiloma humano a través de relaciones sexuales anales receptivas

Lesión hepatocelular provocada por los virus de la hepatitis, infecciones oportunistas o toxicidad de los antivirales

Tuberculosis, MAC, CMV o peliosis (bartonelosis)

Hepatitis B o C crónica, que puede agravarse por el HIV

Diferenciación de la hepatitis secundaria a antirretrovirales u otros fármacos

A veces, se requiere biopsia hepática

Tratamiento de la causa

Síntomas de hepatitis (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, ictericia)

Piel

Herpes zóster

Virus varicela-zóster

Evaluación clínica (ver Herpes zóster : Diagnóstico)

Aciclovir o fármacos relacionados

Frecuente

Posible prodromo de dolor entre leve y grave u hormigueo antes de la aparición de las lesiones cutáneas

Úlceras por herpes simple

Virus herpes simple

En general, evaluación clínica (ver Infección por el virus herpes simple (HSV) : Diagnóstico)

Fármacos antivirales si las lesiones son graves, extensas, persistentes o diseminadas

Lesiones atípicas por herpes simple si son extensas, graves o persistentes

Sarna

Sarcoptes scabiei

Posibles lesiones hiperqueratósicas graves

Pápulas o nódulos rojo-violáceos

Sarcoma de Kaposi o bartonelosis

Biopsia

Tratamiento de la causa

Lesiones cutáneas con umbilicación central

Criptococosis o molusco contagioso

Puede ser el signo de presentación de la criptococemia

Pulmonar

Neumonía subaguda (en ocasiones, aguda)

Micobacterias, hongos como P. jirovecii, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis o Aspergillus

Oximetría de pulso

Radiografía de tórax

Pruebas cutáneas (a veces, se obtienen falsos negativos debido a anergia)

A veces son necesarios la broncoscopia con tinciones especiales y el cultivo de muestras de lavado bronquial

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Posible hipoxia leve o aumento del gradiente alvéolo-arterial de O2, que precede a la identificación de la neumonía en la radiografía

Neumonía aguda (en ocasiones, subaguda)

Bacterias patógenas típicas, Haemophilus, Pseudomonas, Nocardia o Rhodococcus

En los pacientes con infección por HIV documentada o probable y neumonía, deben excluirse las infecciones por microorganismos oportunistas o inusuales

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Traqueobronquitis

Candida o virus herpes simple

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Neumonía subaguda o crónica o adenopatía mediastínica

Sarcoma de Kaposi o linfoma de células B

TC de tórax

Broncoscopia

Tratamiento de la causa

Posible tos, taquipnea y molestias torácicas en el momento de la presentación

Sistémico

Sepsis y shock séptico debidos a infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y estafilococos, infecciones oportunistas diseminadas

Bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, MAC, o H. capsulatum

Hemocultivos

Examen de la médula ósea

Tratamiento de la causa

Ginecológico

Candidiasis vaginal

Candida

Posible aumento de la gravedad o recidiva

Enfermedad inflamatoria pelviana

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis o los microorganismos patógenos habituales

Posible aumento de la gravedad, atípica y difícil de tratar

Hematológico

Anemia

Multifactorial:

supresión de la médula ósea inducida por HIV

Destrucción periférica por mecanismos inmunitarios

Anemia de la enfermedad crónica

Infecciones, en particular por parvovirus humano B-19, infección generalizada por MAC o histoplasmosis

Cánceres

En presencia de infección por parvovirus B19, examen de la médula ósea (en busca de eritroblastos multinucleados) o PCR en suero o médula ósea.

Tratamiento de la causa

Transfusión si se considera necesaria

Eritropoyetina para la anemia secundaria a antineoplásicos o a zidovudina, siempre que su gravedad justifique la transfusión y el nivel de eritropoyetina sea < 500 mU/L

IVIG para la infección por parvovirus

En presencia de parvovirus, a veces se desarrolla anemia grave en forma aguda

Trombocitopenia

Trombocitopenia de etiología inmunitaria (ver Tromboticopenia inmunitaria (TPI)), toxicidad por fármacos, supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica mediada por mecanismos inmunitarios, infecciones o cáncer

Hemograma completo, pruebas de coagulación, TTP, frotis de sangre periférica, biopsia de la médula ósea o medición de la concentración del factor de Von Willebrand

Antirretrovirales

IVIG para el sangrado o antes de una operación

Posible administración de IgG anti-Rho (D), vincristina, danazol o interferón

Si es grave o no responde a los tratamientos, esplenectomía

A menudo asintomática y puede desarrollarse en un paciente con infección por HIV que no manifiesta otros síntomas

Neutropenia

Supresión de la médula ósea inducida por HIV, destrucción periférica por mecanismos inmunitarios, infecciones, cáncer o toxicidad por fármacos

En presencia de neutropenia grave (< 500/μL) y fiebre, deben administrarse antibióticos de amplio espectro de inmediato (ver Neutropenia : Tratamiento).

Si el trastorno se debe al efecto tóxico de un fármaco, deben administrarse factores estimuladores de colonias granulocíticas o granulocito-macrofágicas

CMV = citomegalovirus; IVIG = inmunoglobulina intravenosa; MAC = complejo Mycobacterium avium.

Diagnóstico

  • Evaluación de los anticuerpos contra HIV

  • Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para determinar el nivel de RNA de HIV (carga viral)

La infección por HIV se sospecha en pacientes con adenopatías generalizadas persistentes de etiología desconocida o cualquiera de los trastornos pertenecientes a las categorías B o C (véase Categorías clínicas de la infección por HIV*). También puede sospecharse en pacientes con riesgo elevado y síntomas que pueden representar una infección aguda primaria por HIV.

La prueba para detectar anticuerpos contra HIV es sensible y específica, salvo durante las primeras semanas posteriores a la infección. La inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) para detectar anticuerpos contra HIV también es muy sensible, pero esporádicamente muestra resultados falsos positivos. Por lo tanto, los resultados positivos en la prueba de ELISA se confirman con una prueba más específica, como electroinmunotransferencia. No obstante, estas pruebas presentan inconvenientes

  • ELISA requiere equipamiento complejo.

  • La electroinmunotransferencia requiere técnicos bien entrenados y es costosa.

  • La secuencia completa de pruebas tarda al menos un día.

Las nuevas pruebas rápidas en sangre o saliva (p. ej., aglutinación de partículas, inmunoconcentración, inmunocromatografía) pueden llevarse a cabo en forma rápida (en 15 minutos) y sencilla, lo que permite la evaluación de pacientes en una amplia variedad de situaciones y su informe inmediato. Los resultados positivos de estas pruebas rápidas deben ser confirmados por análisis de sangre estándares (p. ej., ELISA con o sin electroinmunotransferencia) en los países desarrollados, y con la repetición de una o más de las pruebas rápidas en los países en desarrollo. Las pruebas negativas no necesitan ser confirmadas.

Si se sospecha una infección por HIV a pesar de los resultados negativos en las pruebas que buscan anticuerpos (p. ej., durante las primeras semanas después de la infección), pueden medirse los niveles plasmáticos de RNA del HIV. La amplificación de ácidos nucleicos suele ser muy sensible y específica. Los ensayos que buscan RNA de HIV requieren tecnología avanzada, como reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR), que es sensible a las concentraciones muy bajas de RNA de HIV. La medición del antígeno p24 de HIV (p24 es una proteína central del virus) mediante ELISA es menos sensible y específica que la detección directa del RNA viral en la sangre.

Cuando se diagnostica la infección por HIV, debe determinarse el recuento de CD4 y el nivel plasmático de RNA de HIV, ambos útiles para definir el pronóstico y controlar el tratamiento. El recuento de CD4 se calcula como el producto de los siguientes factores:

  • Recuento de glóbulos blancos (p. ej., 4.000 células/mL)

  • Porcentaje de leucocitos correspondientes a linfocitos (p. ej., 30%)

  • Porcentaje de linfocitos CD4+ (p. ej., 20%)

Con los números mencionados, el recuento de CD4 (4.000 x 0,3 x 0,2) es de 240 células/mL, o aproximadamente 1/3 del recuento de CD4 normal en adultos, que es de aproximadamente 750 ± 250/μL. La concentración plasmática de RNA de HIV (carga viral) refleja la velocidad de replicación del virus. Cuando más alto es el punto de ajuste (el nivel relativamente estable que se alcanza tras la infección primaria), más rápido disminuye el recuento de CD4 y mayor es el riesgo de infecciones oportunistas, incluso en pacientes sin síntomas.

La infección por HIV puede estadificarse en orden de gravedad creciente en las categorías A, B o C (sida— Categorías clínicas de la infección por HIV*). Sin embargo, la capacidad de los regímenes de tratamiento actuales para restaurar el recuento de CD4 y la función inmunitaria hace que estos sistemas de estadificación sean menos relevantes. El recuento de CD4 después de 1 a 2 años de tratamiento proporciona una indicación de la recuperación inmunológica final; los recuentos de CD4 pueden no volver a la normalidad a pesar de la supresión prolongada de HIV.

Trastornos relacionados con HIV

El diagnóstico de las diversas infecciones oportunistas, neoplasias y otros síndromes asociados con la infección por HIV se describen en otras secciones de The Manual. Muchas enfermedades presentan características únicas en la infección por HIV.

Las enfermedades hematológicas (p. ej., citopenias, linfomas, neoplasias) son frecuentes y pueden evaluarse con aspiración y biopsia de la médula ósea. Este procedimiento también puede contribuir a identificar infecciones generalizadas por MAC, M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus humano B19, P. jirovecii y Leishmania. La mayoría de los pacientes presentan una médula ósea normocelular o hipercelular a pesar de la citopenia periférica, lo que confirma la destrucción periférica. Los depósitos de hierro suelen ser normales o estar aumentados y esto implica que el paciente experimenta una anemia asociada con la enfermedad crónica (defecto en la reutilización del hierro). Con frecuencia, se detecta plasmocitosis leve a moderada, agregados linfoides, aumento del número de histiocitos y cambios displásicos en las células hematopoyéticas.

Los síndromes neurológicos asociados con el HIV pueden distinguirse a través del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido con punción lumbar y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) con realce de contraste (véase Manifestaciones más frecuentes en la infección por HIV por sistema de órganos y otras secciones de The Manual).

Pruebas de cribado

Todos los adultos y los adolescentes deben someterse a una evaluacion sistemática de los anticuerpos contra HIV, en particular las mujeres embarazadas, independientemente de su riesgo percibido. En las personas con riesgo más elevado, sobre todo las activas desde el punto de vista sexual que tienen múltiples parejas y no practican sexo seguro, deben repetirse las pruebas cada 6 a 12 meses. Esta evaluación es confidencial y las pruebas pueden realizarse, a menudo sin cargo, en numerosos centros de salud pública y privada de todo el mundo.

Pronóstico

El riesgo de sida, la muerte, o ambos se predice por

  • El recuento de CD4 en el corto plazo

  • El nivel de RNA del HIV en plasma en el largo plazo

Por cada aumento de 3 veces (0,5 log10) en la carga viral, la tasa de mortalidad durante los siguientes 2 o 3 años se incrementa alrededor de 50%. La tasa de morbimortalidad asociada con HIV varía en función del recuento de CD y la mayoría de las muertes secundarias a trastornos relacionados con el HIV se presenta cuando los recuentos son < 50/μL. No obstante, con el tratamiento eficaz, el nivel de RNA de HIV disminuye hasta niveles indetectables, los recuentos de CD4 suelen aumentar significativamente y el riesgo de desarrollar la enfermedad y de morir se reduce, aunque continúa siendo elevado en comparación con la población de la misma edad no infectada por HIV.

Otro factor pronóstico que no se comprende bien es el nivel de activación inmunitaria, determinado por la evaluación de la expresión de marcadores de la activación en linfocitos CD4 y CD8. La activación, que puede estar causada por la fuga de bacterias a través de la mucosa del colon dañado por el HIV, es un fuerte predictor del pronóstico pero no se utiliza clínicamente, porque es una prueba que no está ampliamente disponible y la terapia antirretroviral cambia el pronóstico, haciéndola menos importante.

Un subgrupo de personas infectadas por HIV (los que no progresan a largo plazo) permanece asintomático, con recuentos de CD4 elevados y niveles bajos de HIV en la sangre a pesar de no recibir tratamiento antirretroviral. Estos individuos suelen desarrollar respuestas inmunitarias celulares y humorales intensas contra la cepa de HIV que produce la infección, como puede confirmarse a través de la medición in vitro. La especificidad de esta respuesta eficaz se ilustra en el siguiente ejemplo: cuando estas personas adquieren una sobreinfección por una segunda cepa de HIV, contra la cual la respuesta inmunitaria no actúa, desarrollan un patrón de progresión más típico. Por ende, su respuesta eficaz inusual a la primera cepa no se aplica a la segunda cepa. Estos casos son la base del asesoramiento que se brinda a las personas con infección por HIV, de que aún necesitan evitar exponerse al HIV a través de sexo no seguro o de agujas compartidas.

La cura de la infección por HIV no se cree posible, por lo que se considera necesario el tratamiento farmacológico de por vida. Sin embargo, varios casos recientes de lactantes infectados por HIV que fueron tratados brevemente con terapia antirretroviral de gran actividad después del diagnóstico y que se han mantenido negativos para el virus durante muchos meses después de suspender el tratamiento sugieren que la curación es posible en esos casos.

Tratamiento

  • Combinaciones de medicamentos antirretrovirales (terapia antirretroviral [ART], a veces llamada ART de gran actividad [HAART] o TAR combinada [cART])

  • Profilaxis de las infecciones oportunistas en pacientes con alto riesgo

Debido a las complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden ocurrir en pacientes no tratados con recuentos altos de CD4, y como se han desarrollado fármacos menos tóxicos, el tratamiento se recomienda para casi todos los pacientes. Algunos pacientes excepcionales pueden controlar su cepa de HIV, con concentraciones muy bajas del virus en sangre y recuentos de CD4 normales durante largos períodos. Estos pacientes pueden no requerir ART, pero no se han realizado estudios para determinar si su tratamiento es útil. Estos estudios serían difíciles, debido a que hay pocos de esos pacientes y probablemente estarían bien sin la TAR durante largos períodos.

La ART tiene como objetivo reducir el nivel plasmático de RNA de HIV hasta hacerlo indetectable (es decir, < 20 a 50 copias/mL) y restaurar el recuento de CD4 a un nivel normal (restauración o reconstitución inmunitaria). Es más probable una respuesta insuficiente si el recuento de CD4 al inicio del tratamiento es bajo (especialmente si es < 50/μL) o si la concentración de RNA viral es alta. No obstante, puede lograrse una mejoría significativa en los pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Un recuento elevado de CD4 se correlaciona con un marcado descenso en el riesgo de desarrollar infecciones oportunistas, otras complicaciones y de morir. Con la restitución inmunitaria, los pacientes pueden mejorar, incluso los que desarrollaron complicaciones que no pueden tratarse en forma específica (p. ej., disfunción cognitiva inducida por HIV) o que en el pasado se consideraban intratables (p. ej., leucoencefalopatía multifocal progresiva). La evolución también puede mejorar en los pacientes con neoplasias (p. ej., linfoma, sarcoma de Kaposi) y la mayoría de las infecciones oportunistas.

La ART generalmente puede alcanzar sus objetivos si los pacientes cumplen con > 95% del tratamiento farmacológico. No obstante, el mantenimiento de este nivel de cumplimiento es difícil. La inhibición parcial (incapacidad de reducir las concentraciones plasmáticas hasta niveles indetectables) puede seleccionar una o varias mutaciones acumuladas en los microorganismos, lo que los hace parcial o completamente resistentes a un solo fármaco o a toda una clase de ellos. A menos que el tratamiento posterior utilice medicamentos de otras clases a las que el HIV siga siendo sensible, es probable que falle.

Los pacientes que empiezan la ART a veces experimentan deterioro clínico, incluso aunque las concentraciones de HIV en la sangre se supriman y su recuento de CD4 aumente, debido a una reacción inmunitaria contra las infecciones oportunistas subclínicas o contra antígenos microbianos residuales tras el tratamiento exitoso de las infecciones oportunistas. Estas reacciones a un tratamiento exitoso se llaman síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS); por lo general ocurren en los primeros meses del tratamiento, pero en ocasiones se retrasan. El síndrome inflamatorio por reconstitución inmunitaria pueden complicar prácticamente a cualquier infección oportunista e incluso a los tumores (p. ej., sarcoma de Kaposi), aunque en general es autolimitado o responde a regímenes breves de corticoides. Para determinar si el deterioro clínico se debe a un fracaso terapéutico o un síndrome inflamatorio por reconstitución inmunitaria, es preciso definir la persistencia de infecciones activas con cultivos, lo que puede resultar difícil.

Aún no está claro cuándo se debe iniciar la ART en pacientes con infecciones oportunistas agudas, excepto para la meningitis tuberculosa y la infección por pneumocystis, que se benefician con la ART temprana (iniciada durante el tratamiento de la infección oportunista aguda). Para otras infecciones oportunistas, como la encefalitis por toxoplasma o la meningitis criptocócica, las evidencias han sido contradictorias.

El éxito de la ART se determina mediante la medición de las concentraciones plasmáticas de RNA de HIV cada 8 a 12 semanas durante los primeros 4 a 6 meses o hasta que los niveles de HIV sean indetectables, y cada 3 a 6 meses a partir de entonces. El aumento de los niveles de HIV constituye la primera evidencia de fracaso terapéutico y puede preceder por varios meses a una disminución del nivel de CD4. El mantenimiento de los pacientes con un régimen farmacológico fallido selecciona las mutantes del HIV que son más resistentes a los medicamentos. Sin embargo, en comparación con el HIV de tipo salvaje, estas cepas mutantes parecen menos capaces de reducir el recuento de CD4, y los regímenes no eficaces suelen continuarse cuando no se puede encontrar un régimen completamente supresor.

Si el tratamiento fracasa, los ensayos que definen la susceptibilidad (o la resistencia) farmacológica pueden determinar la susceptibilidad de la cepa de HIV predominante a todos los fármacos disponibles. Se cuenta con pruebas genotípicas y fenotípicas para que los médicos puedan seleccionar un nuevo régimen, que deben contener al menos 2 fármacos, aunque lo ideal es que esté constituido por 3 fármacos a los cuales la cepa de HIV sea más susceptible. La cepa de HIV predominante en la sangre de los pacientes en los que se suspende una terapia antirretroviral puede volver a la forma silvestre (es decir, susceptible) tras varios meses o años, porque las cepas mutantes resistentes se replican con mucha mayor lentitud y son reemplazadas por las de tipo silvestre. En consecuencia, si los pacientes no recibieron tratamiento en etapa reciente, la magnitud completa de la resistencia puede no evidenciarse en las pruebas correspondientes, pero el reinicio del tratamiento en general desenmascara mutaciones relacionadas con la resistencia latentes, que una vez más reemplazan a la cepa de HIV de tipo silvestre.

Se usan varias clases de antirretrovirales en la ART (véase Antirretrovirales). Una clase inhibe la entrada del HIV, y las otras inhiben una de las 3 enzimas del virus necesarias para la replicación dentro de las células humanas; las 3 clases inhiben la transcriptasa reversa a través del bloqueo de la actividad de su DNA polimerasa dependiente de RNA y de DNA.

  • Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa se fosforilan para convertirse en metabolitos activos que compiten para incorporarse en el DNA viral. Estos fármacos inhiben a la enzima transcriptasa reversa del HIV en forma competitiva y detienen la síntesis de las cadenas de DNA.

  • Los inhibidores nucleótidos de la transcriptasa reversa inhiben a la enzima transcriptasa reversa del HIV en forma competitiva igual que los inhibidores nucleósidos, pero no requieren fosforilación inicial.

  • Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa se unen en forma directa a la enzima transcriptasa reversa.

  • Los inhibidores de la proteasa inhiben a la enzima proteasa viral, que es crucial para la maduración de los viriones inmaduros del HIV tras su desprendimiento de las células huésped.

  • Los inhibidores de la entrada, a veces denominados inhibidores de la fusión, interfieren sobre la unión del HIV a los receptores CD4+ y a los correceptores de quimiocinas, lo que resulta necesario para que el HIV ingrese en las células. Por ejemplo, los inhibidores de CCR-5 bloquean al receptor de CCR-5.

  • Los inhibidores de la integrasa evitan la integración del DNA de HIV en el DNA humano.

Antirretrovirales

Nombre genérico

Abreviatura

Dosificación habitual en adultosa

Algunos efectos adversosb

Inhibidores de la entrada (fusión)

Enfuvirtida

T-20

90 mg por vía subcutánea 2 veces al día

Reacciones de hipersensibilidad, reacciones locales en el sitio de la inyección, neuropatía periférica, riesgo de neumonía bacteriana, insomnio, pérdida del apetito

Maraviroc (inhibidor de CCR5)

150–600 mg 2 veces al día, lo que depende de los demás fármacos empleados

Isquemia o infarto de miocardio

Inhibidores de la integrasa

Elvitegravir

150 mg 1 vez al día

Náuseas, diarrea

Raltegravir

400 mg 2 veces al día

Ninguno

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

Exantema (en ocasiones, grave o peligroso para la vida), disfunción hepática

Efavirenz

EFV

600 mg antes de acostarse

Síntomas del sistema nervioso central, resultados falsos positivos en la prueba de cannabinoides, concentraciones sanguíneas excesivas si el fármaco se ingiere después de comidas ricas en grasas

Etravirina

200 mg 2 veces al día

Erupciones graves, potencialmente mortales

Nevirapina

NVP

200 mg 1 vez al día durante 2 semanas, luego 200 mg 2 veces al día

Hepatotoxicidad grave, potencialmente mortal, y erupciones cutáneas, especialmente durante las primeras 18 semanas de tratamiento

Aumento de citocromo P-450, lo que reduce las concentraciones de los inhibidores de la proteasa, y otras drogas (p. ej., efavirenz, claritromicina, etinilestradiol, ketoconazol, itraconazol, metadona, ciertos antiarrítmicos, anticonvulsivos, bloqueadores de los canales de Ca, inmunosupresores, ciclofosfamida, alcaloides del cornezuelo del centeno, fentanilo, cisaprida, warfarina)

Rilpivirina

25 mg 1 vez al día

Menos efectos adversos en el SNC que el efavirenz

Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa

Acidosis láctica (que puede ser potencialmente mortal), esteatohepatitis

Abacavir

ABC

300 mg 2 veces al día

Reacciones de hipersensibilidad graves, potencialmente mortales, con fiebre, erupciones, náuseas, vómitos, diarrea, faringitis, disnea o tos (el riesgo es 100 veces mayor en los pacientes con HLA-B*57: 01, que puede ser detectada mediante pruebas genéticas)

Anorexia, náuseas, vómitos

La readministración está contraindicada

Didanosina

ddI

400 mg 1 vez al día o 200 mg 2 veces al día si 60 kg

250 mg 1 vez al día o 125 mg 2 veces al día si < 60 kg

Neuropatía periféricac, pancreatitis posiblemente mortald, hepatomegalia grave con esteatosis, diarrea

Emtricitabina

FTC

200 mg 1 vez al día

Mínimos, hiperpigmentación de la piel

Lamivudina

3TC

150 mg 2 veces al día o 300 mg 1 vez al día

Neuropatía periférica, rara vez pancreatitis

Estavudina

d4T

40 mg 2 veces al día si 60 kg

30 mg 2 veces al día si < 60 kg

Neuropatía periférica, pancreatitis posiblemente mortal (rara), esteatosis hepática, redistribución grasa con lipoatrofia en la cara y los miembros

Zalcitabina

ddC

0,75 mg 3 veces al día

Neuropatía periférica, pancreatitis posiblemente mortald, úlceras bucales

Zidovudina

ZDV, AZT

300 mg 2 veces al día

Anemia y leucopeniae, rara vez pancreatitis, esteatosis hepática, miopatía, miositis

Inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa

Tenofovir

TDF

300 mg 1 vez al día

Insuficiencia renal leve (poco común), otras enfermedades renales graves (rara)

Aumento de las concentraciones de ddI; por lo demás, mínimo

Inhibidores de la proteasaf

Náuseas, vómitos, diarrea, molestias abdominales, hiperglucemia e hipercolesterolemia (frecuentes), aumento de la grasa abdominal, disfunción hepática, tendencia hemorragípara (en particular en hemofílicos)

Amprenavir

APV

1.200 mg 2 veces al día con los alimentos

Exantema

Atazanavir

ATV

400 mg 1 vez al día

Erupción, hiperbilirrubinemia

Darunavir

800 mg una vez al día tomados con 100 mg de ritonavir, o 600 mg 2 veces al día, con 100 mg de ritonavir 2 veces al día y con alimentos

Erupción grave, hipersensibilidad, fiebre

Fosamprenavir

Ninguno

1.400 mg 2 veces al día

Exantema

Indinavir

IND

800 mg 3 veces al día con el estómago vacío (600 mg en pacientes que reciben DLV; no debe administrarse con ddI porque la administración conjunta reduce los niveles de indinavir)

Litiasis renal, en ocasiones obstructiva (los pacientes deben ingerir 1.300 mL de líquido por día)

Resistencia cruzada con otros inhibidores de la proteasa, en particular con ritonavir

Lopinavir

LPV

400 mg 2 veces al día (en una combinación fija con 100 mg de ritonavir) con alimentos

Alteración del gusto, parestesias peribucales

Nelfinavir

NLF

1.250 mg 2 veces al día con alimentos

Ritonavir

RIT

600 mg 2 veces al día con alimentos

Alteración del gusto, parestesias peribucales

Posible reducción de la incidencia y la gravedad de los efectos adversos si se desciende la dosis

Saquinavir

SQV

1.200 mg 3 veces al día, dentro de las 2 horas siguientes a una comida (las concentraciones mínimas y la eficacia pueden disminuir cuando se administra con ritonavir)

Tipranavir

TPV

500 mg con 200 mg de ritonavir 2 veces al día

Hepatitis con posible riesgo de vida y hemorragia intracraneal

aLas dosis corresponden a la vía oral, salvo que se especifique lo contrario.

bTodas las clases de antirretrovirales pueden contribuir a la aparición de efectos adversos metabólicos crónicos, como aumento de la colesterolemia y la trigliceridemia, resistencia a la insulina y redistribución centrípeta de la grasa corporal. Los efectos adversos enumerados para la clase farmacológica pueden aparecer durante el uso de cualquiera de los fármacos de esa clase.

cLa neuropatía periférica puede revertirse tras la suspensión del fármaco, y el tratamiento sintomático proporciona alivio parcial.

dSi el paciente presenta síntomas de pancreatitis (p. ej., náuseas, vómitos, dolor lumbar y abdominal), debe suspenderse de inmediato el ddI o el ddC hasta confirmar o excluir la pancreatitis.

eLa anemia puede tratarse con transfusiones u otros fármacos como eritropoyetina; la leucopenia puede tratarse con factor estimulador de colonias (granulocíticas o granulocito-macrofágicas).

fTodos son metabolizados por el sistema del citocromo P-450, lo que determina que puedan producirse numerosas interacciones farmacológicas.

A menudo se requieren combinaciones de 3 o 4 fármacos de diferentes clases para suprimir completamente la replicación del HIV silvestre. Los fármacos se eligen de acuerdo con los efectos adversos esperados, la simplicidad del régimen, las enfermedades asociadas (p. ej., disfunción hepática o renal) y los otros fármacos consumidos (para evitar interacciones farmacológicas). Con el fin de lograr un máximo cumplimiento, los médicos deben elegir un régimen accesible tanto desde el punto de vista económico como de la tolerancia, con dosis 1 vez al día (preferible) o 2 veces al día. Las normas de paneles de especialistas para el inicio, la selección, la modificación y la interrupción del tratamiento y los aspectos especiales con respecto al manejo de las mujeres y los niños cambian regularmente y se actualizan en www.aidsinfo. nih.gov.

Se utilizan ampliamente comprimidos que contienen combinaciones fijas de ≥ 3 fármacos, para simplificar los regímenes y mejorar su cumplimiento. Los comprimidos combinados habituales incluyen:

  • Stribild: 150 mg de elvitegravir, 150 mg de cobicistat, 200 mg de emtricitabina, y 300 mg de tenofovir, por vía oral, una vez al día con alimentos

  • Atripla: 600 mg de efavirenz, 300 mg de tenofovir, y 200 mg de emtricitabina, por vía oral una vez al día con el estómago vacío, preferiblemente antes de acostarse

  • Complera: 25 mg de rilpivirina, 200 mg de emtricitabina, y 300 mg de tenofovir, por vía oral, una vez al día con la comida

  • Truvada: 200 mg de emtricitabina más 300 mg de tenofovir, una vez al día por vía oral, con o sin alimentos

Los efectos adversos de los comprimidos combinados son los mismos que los de los fármacos individuales que incluyen.

Las interacciones entre antirretrovirales pueden aumentar la eficacia. Por ejemplo, una dosis subterapéutica de ritonavir (100 mg 1 vez al día) puede combinarse con otro inhibidor de la proteasa (p. ej., lopinavir, amprenavir, indinavir, atazanavir, tipranavir). El ritonavir inhibe a la enzima hepática que metaboliza a otros inhibidores de la proteasa. Al reducir la depuración de otros inhibidores de la proteasa administrados en dosis terapéuticas, el ritonavir aumenta las concentraciones de estos, mantiene esas concentraciones durante más tiempo, disminuye el intervalo entre dosis y aumenta la eficacia. Otro ejemplo es la combinación de lamivudina (3TC) con zidovudina (ZDV). Su empleo como monoterapia estimula rápidamente el desarrollo de resistencia, pero la mutación asociada con la resistencia al 3TC aumenta la susceptibilidad del HIV a la ZDV. En consecuencia, cuando se administran juntos, estos fármacos actúan en forma sinergística.

En cambio, las interacciones entre antirretrovirales pueden disminuir la eficacia de cada fármaco. Un fármaco puede aumentar la eliminación de otro (p. ej., a través de la inducción de las enzimas hepáticas del sistema citocromo P-450, responsables de su eliminación). Otro efecto poco comprendido de algunas combinaciones de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (p. ej., ZDV con estavudina [d4T]) disminuye la actividad antirretroviral sin aumentar la eliminación del fármaco.

La combinación de fármacos suele aumentar el riesgo de que el otro medicamento provoque un efecto adverso a través de los siguientes mecanismos:

  • Metabolismo hepáticos de los inhibidores de la proteasa por el citocromo P-450: el resultado es una disminución del metabolismo (con aumento de las concentraciones) de otros fármacos.

  • Toxicidades aditivas: por ejemplo, combinación de inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, como d4T y didanosina (ddI), que aumentan la probabilidad de que se produzcan efectos metabólicos adversos y neuropatía periférica.

Muchos fármacos pueden interferir sobre la acción de los antirretrovirales, por lo que siempre deben evaluarse las combinaciones antes de incorporar un nuevo fármaco. Además de las interacciones farmacológicas, el zumo de pomelo y el hipérico (Hipericum perforatum) influyen en la actividad de los antirretrovirales y deben evitarse. El zumo de pomelo inhibe una enzima en el tracto gastrointestonal que degrada al inhibidor de la proteasa saquinavir y por lo tanto aumenta su biodisponibilidad. El hipérico puede aumentar el metabolismo de los inhibidores de la proteasa y de los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, disminuyendo sus concentraciones en plasma.

Efectos adversos

Los antirretrovirales pueden provocar efectos adversos significativos (véase Antirretrovirales). Algunos de estos efectos, sobre todo la anemia, la hepatitis, la insuficiencia renal, la pancreatitis y la intolerancia a la glucosa, pueden detectarse con análisis de sangre antes de que causen síntomas. Los pacientes deben evaluarse de manera regular, tanto por la clínica como con pruebas de laboratorio apropiadas (hemograma completo y pruebas en sangre para detectar hiperglucemia, hiperlipidemia, lesión hepática y pancreática y función renal), en especial después de administrar fármacos nuevos o del desarrollo de síntomas de etiología dudosa.

Los efectos metabólicos consisten en síndromes interrelacionados caracterizados por redistribución grasa, hiperlipidemia y resistencia a la insulina. La grasa subcutáneoa suele redistribuirse de la cara y de los miembros al tronco, cuello, mamas y abdomen, efecto estético que puede estigmatizar y afectar a los pacientes. El relleno de los surcos faciales profundos residuales con inyecciones de colágeno o de ácido poliláctico puede ser beneficioso. La obesidad central, la hiperlipidemia y la resistencia a insulina, que en conjunto constituyen el síndrome metabólico (ver Síndrome metabólico), aumentan el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y demencia. Los antivirales de todas las clases pueden contribuir a producir estos efectos metabólicos, pero los inhibidores de la proteasa son los que están involucrados más claramente. Algunos fármacos, como ritonavir o d4T, tienen frecuentemente efectos metabólicos. Otros, como tenofovir, etravirina, atazanavir o darunavir (incluso cuando está combinado con dosis bajas de ritonavir) y maraviroc, parecen ejercer efectos escasos o mínimos sobre la lipidemia.

Los mecanismos que ocasionan los efectos metabólicos parecen ser múltiples, como la toxicidad mitocondrial. El riesgo de que aparezcan efectos metabólicos (máximo con los inhibidores de la proteasa) y toxicidad mitocondrial (máximo con los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa) varía según la clase y dentro de cada clase de fármacos (p. ej., entre los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, es máximo en el d4T). Los efectos dependen de la dosis y suelen comenzar durante el primero o los primeros 2 años del tratamiento. La esteatohepatitis no alcohólica y la acidosis láctica son infrecuentes, pero pueden ser mortales. Los efectos a largo plazo y el tratamiento óptimo de los efectos metabólicos no se definieron con precisión. Los hipolipemiantes (estatinas) y los fármacos sensibilizadores de la insulina (glitazonas) pueden ser útiles. (Véanse también las recomendaciones de la HIV Medicine Association de la Infectious Diseases Society of America y del Adult AIDS Clinical Trials Group: Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy [Normas para la evaluación y el manejo de la dislipidemia en adultos infectados por HIV que reciben terapia antirretroviral]).

Las complicaciones óseas de la ART abarcan osteopenia asintomática y osteoporosis, que son frecuentes. A veces puede producirse una osteonecrosis de las articulaciones grandes como la cadera y el hombro, que produce dolor y disfunción articular intensos. Los mecanismos que generan las complicaciones óseas se comprenden poco.

La interrupción del tratamiento antirretroviral suele ser seguro si todos los fármacos dejan de tomarse simultáneamente, pero las concentraciones de los medicamentos de metabolismo lento (como nevirapina) pueden continuar siendo altos, y por lo tanto aumentar el riesgo de resistencia. La interrupción puede ser necesaria si otras enfermedades requieren tratamiento o si la toxicidad de los fármacos es intolerable o debe evaluarse. Una vez interrumpido el fármaco para identificar el responsable de la toxicidad, los médicos pueden reiniciar la mayoría de los medicamentos sin inconvenientes como monoterapia durante algunos días. NotA: la excepción más importante es el abacavir; los pacientes con fiebre o exantema durante la exposición previa al abacavir pueden presentar reacciones de hipersensibilidad graves, incluso mortales, ante la reexposición.

Perlas y errores

  • Si los pacientes que tuvieron una reacción adversa a abacavir vuelven a estar expuestos al medicamento pueden tener una reacción de hipersensibilidad grave potencialmente mortal, por lo que este fármaco no debe volver a administrarse.

  • El riesgo de una reacción adversa a abacavir es 100 veces mayor en pacientes con HLA-B*57: 01, que se puede detectar mediante pruebas genéticas.

Cuidados paliativos

Si bien la terapia antirretroviral mejoró de manera muy notable la expectativa de vida de los pacientes con sida, muchos aún empeoran y mueren. La muerte se debe a las siguientes causas:

  • Incumplimiento de la ART de manera regular, lo que desencadena una inmunodeficiencia progresiva

  • Desarrollo de infecciones oportunistas y neoplasias que no responden al tratamiento

  • Insuficiencia hepática secundaria a hepatitis B o C

La muerte rara vez es súbita, por lo cual los pacientes tienen tiempo de hacer planes. No obstante, es importante que los pacientes registren sus planes para la atención de su salud en un período temprano, con instrucciones claras en relación con los cuidados paliativos. También deben confeccionarse otros documentos legales, como poderes notariales (ver Instrucciones por adelantado : Poder notarial permanente para la atención de la salud) y testamentos, que son especialmente importantes en pacientes homosexuales en relación con la protección de los bienes y los derechos de sus parejas (incluso el derecho a visitas y la determinación del responsable de la toma de decisiones).

A medida que el paciente se aproxima al final de su vida, el médico puede prescribir analgésicos y otros fármacos para disminuir la anorexia, la agitación y otros síntomas molestos. El adelgazamiento extremo que presentan muchos individuos durante los últimos estadios del sida dificulta un cuidado adecuado de la piel. La atención integral proporcionada por ciertos programas de cuidados paliativos ayuda a muchos pacientes, porque los cuidadores suelen ser muy hábiles en el manejo de los síntomas asociados con la enfermedad y contribuyen a que los allegados sean capaces de atender al paciente e incluso mejoran su autonomía.

Prevención

El desarrollo de vacunas contra el HIV se enfrentó a dificultades porque las proteínas de la superficie del virus mutan rápidamente, lo que genera una enorme diversidad de tipos antigénicos. No obstante, diversas vacunas posibles están en estudio, y algunas han mostrado ser prometedoras en ensayos clínicos. En la actualidad, no hay una vacuna eficaz contra el sida.

Prevención de la transmisión

Los antibióticos por vía vaginal (incluso antirretrovirales) introducidos antes del contacto sexual hasta ahora han resultado ineficaces y parecen aumentar el riesgo de las mujeres, tal vez debido al compromiso de las barreras naturales contra el HIV.

Las medidas eficaces son las siguientes:

  • Educación pública: la educación es muy útil y parece haber logrado una reducción de las tasas de infección en algunos países, sobre todo en Tailandia y Uganda. Dado que el contacto sexual produce la mayoría de los casos, la educación de la población para evitar las prácticas sexuales inseguras es la medida más relevante (véase Riesgo de transmisión del HIV asociado con varias actividades sexuales).

  • Práticas sexuales seguras: salvo que ambos miembros de la pareja no tengan la infección por HIV y mantengan la monogamia, las prácticas sexuales seguras son fundamentales. También se recomiendan estos cuidados cuando ambos miembros de la pareja son HIV positivos, dado que el sexo no protegido entre personas infectadas por HIV puede exponer a los pacientes a cepas de HIV resistentes o más virulentas y a otros virus (p. ej., citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpes simple, virus de la hepatitis B) que causan enfermedades graves en pacientes con sida. Los condones confieren la máxima protección. No deben usarse lubricantes aceitosos, porque pueden disolver el látex y aumentar el riesgo de fracaso del método. (Véanse también las recomendaciones de los Centers for Disease Control and Prevention [CDC], los Health Resources and Services Administration, los National Institutes of Health y la HIV Medicine Association de la Infectious Diseases Society of America: Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons Living with HIV [Incorporación de la prevención del HIV en los cuidados médicos de las personas que viven con HIV]).

  • Asesoramiento a drogadictos por vía intravenosa: aconsejar a la población sobre los riesgo de compartir agujas es importante, pero es probable que sea más eficaz si se combina con la provisión de agujas estériles, el tratamiento y la rehabilitación de los adictos.

  • Evaluación confidencial de la infección por HIV: se les debe aconsejar a todos los adolescentes y los adultos que se sometan a pruebas regulares para identificar la infección por HIV, que pueden realizarse en casi todos los centros de salud. Para facilitar esta evaluación sistemática, algunos estados ya no solicitan consentimiento por escrito ni asesoramiento extenso previo a la evaluación.

  • Asesoramiento para mujeres embarazadas: la transmisión de madre a hijo se ha eliminado prácticamente gracias a las pruebas de detección del HIV, el tratamiento con ART y, en los países desarrollados, el uso de sustitutos de la leche materna. Si una mujer embarazada obtiene una prueba de HIV positiva, se le debe explicar el riesgo de transmisión materno-fetal (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Prevención de la transmisión perinatal). Las embarazadas que no aceptan el tratamiento inmediato para el HIV deben recibir terapia para proteger al bebé por nacer, por lo general a partir de las 14 semanas de gestación aproximadamente. En general se usa una terapia combinada, porque es más eficaz que la monoterapia y menos propensa a generar resistencia a los fármacos. Algunos medicamentos pueden ser tóxicos para el feto o la mujer, y deben evitarse. Si las mujeres cumplen los criterios para la ART, deben recibir un régimen específico para sus antecedentes y el período del embarazo, y continuar recibiéndola durante toda la gestación. La cesárea también puede reducir el riesgo de transmisión. Algunas mujeres eligen terminar el embarazo debido a que el HIV puede transmitirse al feto en el útero, o por otras razones.

  • Evaluación sistemática de la sangre y los órganos: la transmisión del virus a través de la sangre aún es remotamente posible en los EE.UU. porque las pruebas que buscan anticuerpos pueden ofrecer resultados falsos negativos al comienzo de la infección. En la actualidad, la evaluación sistemática de la sangre en busca de anticuerpos y del antígeno p24 es obligatoria en los Estados Unidos y es probable que logre disminuir más el riesgo de transmisión de la infección. El riesgo también desciende cuando se les pide a los individuos con factores de riesgo para contraer la infección por HIV, incluso los que obtuvieron en etapa reciente una prueba negativa de anticuerpos contra HIV, que no donen sangre ni órganos para trasplante. Sin embargo, el uso de pruebas de rastreo sensibles para el HIV y el aplazamiento de los donantes de órganos, sangre y productos de la sangre no se ha implementado en forma sostenida en los países en desarrollo.

  • Profilaxis previa a la exposición con antirretrovirales (PrEP): En la PrEP, las personas que no están infectadas por HIV pero que tienen un riesgo elevado (p. ej., por tener una pareja sexual infectada) toman un medicamento antirretroviral en forma diaria para reducir su riesgo de infección. Se puede utilizar la combinación de tenofovir más emtricitabina (TDF/FTC). El uso de PrEP no elimina la necesidad de utilizar otros métodos para reducir el riesgo de infección por HIV, incluyendo el uso de preservativos y evitar comportamientos de alto riesgo (p. ej., compartir agujas). Los datos relativos a los recién nacidos de madres HIV-negativas tratadas con TDF/FTC como PrEP durante el embarazo son incompletos, pero hasta el momento no se han informado efectos adversos en niños nacidos de madres con HIV tratadas con TDF/FTC. Se está estudiando el uso de PrEP para reducir el riesgo de infección por HIV en usuarios de drogas inyectables. Para las recomendaciones actuales de los CDC, consulte Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP).

  • Circuncisión masculina: en hombres jóvenes africanos, se ha demostrado que la circuncisión reduce el riesgo de adquirir la infección por HIV de las parejas femeninas durante el sexo vaginal en un 50%; probablemente tenga una eficacia similar en otros lugares. Se desconoce si la circuncisión masculina reduce la transmisión del HIV de los varones infectados a las mujeres, o si reduce el riesgo de adquirir el virus de una pareja masculina infectada.

  • Precauciones universales: los profesionales sanitarios, médicos y odontológicos, deben usar guantes en situaciones que impliquen el contacto con mucosas o líquidos corporales y deben aprender a evitar los accidentes por pinchazos de agujas. Los cuidadores domiciliarios de pacientes con HIV deben usar guantes si sus manos se exponen a la posibilidad de exposición a líquidos corporales. Las superficies o los instrumentos contaminados con sangre u otros líquidos corporales deben limipiarse y desinfectarse. Algunos desinfectantes eficaces son el calor, el agua oxigenada, los alcoholes, los fenólicos y el hipoclorito (lavandina). El aislamiento de los pacientes infectados por HIV es innecesario excepto en presencia de una infección oportunista (p. ej., tuberculosis). No se establecieron normas para prevenir la transmisión de la infección de los profesionales sanitarios infectados a los pacientes. Véase también Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During Exposure-Prone Invasive Procedures de los CDC.

  • Tratamiento de la infección por HIV: el tratamiento con ART disminuye el riesgo de transmisión

Profilaxis posexposición

Las consecuencias potenciales de la exposición al HIV condujeron a desarrollar protocolos y procedimientos, en particular tratamientos preventivos, para reducir el riesgo de infección de los profesionales sanitarios. El tratamiento preventivo está indicado después de lesiones penetrantes con sangre infectada por HIV (en general, pinchazos con agujas) o de exposición importante de las mucosas (ocular o yugal) a líquidos corporales infectados como semen, secreciones vaginales u otros líquidos que contengan sangre (p.ej., líquido amniótico). El riesgo de infección debido a la exposición a los líquidos corporales tales como saliva, orina o sudor es muy bajo.

Después de la exposición inicial, el área debe limpiarse de inmediato con agua y jabón en caso de exposición de la piel y con antisépticos si se producen heridas punzantes. Ante la exposición de las mucosas, el área debe irrigarse con abundante cantidad de agua.

Deben documentarse los siguientes datos:

  • Tipo de exposición y tiempo transcurrido desde la exposición

  • Información clínica (con factores de riesgo y pruebas serológicas para detectar al HIV) sobre el paciente infectado y la persona expuesta

El tipo de exposición se define de acuerdo con

  • El líquido corporal implicado

  • Si la exposición se asoció con una lesión penetrante (p. ej., pinchazo con aguja, corte con objeto afilado) y la profundidad de la herida

  • Si el líquido tuvo contacto con piel o mucosas lastimadas (p. ej., piel con abrasiones o grietas)

El riesgo de infección se clasifica como elevado o bajo:

  • Elevado: contaminación de una herida profunda hecha por una aguja hueca de gran diámetro con sangre visible, exposición directa a una aguja introducida en una vena o una arteria de un paciente infectado o exposición mucocutánea a gran cantidad de sangre de una fuente asociada con riesgo elevado (carga viral > 1.500 copias/mL)

  • Bajo: contaminación por una aguja maciza, en una lesión superficial o una fuente asociada con bajo riesgo (carga viral < 1.500 copias/mL), que implica la mayoría de las exposiciones mucocutáneas

El riesgo de infección es de aproximadamente 0,3% (1:300) después de una exposición percutánea típica y aproximadamente 0,09% (1:1100) después de la exposición de las membranas mucosas, pero estos riesgos varían de acuerdo con la cantidad de virus transferidos a la persona con la lesión.

La fuente se clasifica según sea conocida o desconocida. Si la fuente es desconocida (p. ej., una aguja hallada en la calle o en un recipiente para desechar objetos cortantes), debe evaluarse el riesgo de acuerdo con las circunstancias de la exposición (p. ej., si ésta se produjo en un área donde la drogadicción intravenosa es prevalente, si se utilizó una aguja previamente descartada). Si se conoce la fuente de la infección pero no se sabe si está infectada por HIV, deben evaluarse los factores de riesgo de esta fuente y considerarse la administración de profilaxis (véase Recomendaciones para la profilaxis posexposición).

Recomendaciones para la profilaxis posexposición

Estado infeccioso de la fuente

Profilaxis

HIV-positivo, clase 1 (infección asintomática por HIV o carga viral baja documentada [< 1.500 copias de RNA/mL])

PPE con 2 fármacos para la exposición menos grave*

PPE con 3 fármacos para la exposición más grave

HIV-positivo, clase 2 (infección sintomática por HIV, sida, seroconversión aguda o carga viral elevada documentada)

PPE con 3 fármacos

Estado desconocido de infección por HIV o fuente desconocida

En general, no se justifica la PPE; no obstante, puede considerarse la PPE con 2 fármacos si la fuente presenta factores de riesgo para HIV o si las circunstancias indican un riesgo elevado de exposición a personas infectadas por HIV

HIV-negativo (basado en las pruebas de anticuerpos o ensayos de amplificación de ácidos nucleicos)

No se justifica PPE

*La exposición a una aguja sólida o a lesiones superficiales puede ser menos grave.

La exposición a agujas huecas, a sangre visible sobre un dispositivo o a una aguja que se extrajo de una vena o una arteria de un paciente se asocia con un riesgo más elevado.

La PPE (profilaxis posexposición) es opcional y debe basarse en la decisión de la persona expuesta y el médico tratante. Si se ofrece PPE y luego se determina que la fuente de contagio es negativa para HIV, debe suspenderse la profilaxis.

PPE = profilaxis posexposición.

Adaptado de las directrices actualizadas del U.S. Public Health Service (Servicio Estadounidense de Salud Pública) para el tratamiento de las exposiciones laborales al HBV, el HCV y el HIV y recomendaciones para la profilaxis posexposición. Morbidity and Mortality Weekly Report 54 (RR09): 1-17, 30 de septiembre de 2005 disponible en http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm.

El objetivo es comenzar la profilaxis posexposición tan pronto como sea posible después de la exposición si se considera justificada. Los CDC recomiendan administrar la profilaxis entre 24 y 36 horas después de la exposición; un intervalo más prolongado requiere el asesoramiento de un especialista.

La indicación de profilaxis posexposición depende del riesgo de contraer la infección; las normas recomiendan la terapia antirretroviral con 2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (p. ej., ZDV con 3TC) en los pacientes con riesgo bajo y el agregado de uno o más fármacos (p. ej., 2 inhibidores nucleósidos de la terapia reversa con un inhibidor de la proteasa o un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa) en los pacientes con riesgo elevado. Los fármacos se administran durante 28 días. Debe evitarse la nevirapina porque algunas veces produce hepatitis grave. Si bien no hay evidencia concluyente, la monoterapia con ZDV puede reducir alrededor de 80% el riesgo de transmisión después de una lesión por pinchazo de agujas. Para ver las recomendaciones detalladas, consúltense las Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis de los CDC, o Post-Exposure Prophylaxis (PEP) de San Francisco de la University of California.

Si se sospecha o se documenta que el virus al que se expuso el paciente es resistente a 1 fármaco, debe realizarse una interconsulta con un especialista en terapia antirretroviral y transmisión del HIV. Sin embargo, los médicos no deben retrasar la profilaxis ni la evaluación de la susceptibilidad a fármacos mientras se aguarda la interconsulta. Asimismo, los médicos deben indicar pruebas inmediatas y deben asesorar personalmente a los pacientes y no posponer el seguimiento.

Prevención de las infecciones oportunistas

(Véanse también las Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents [Pautas para la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por HIV] del US Public Health Service [Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos] y la HIV Medicine Association [Asociación de Medicina en HIV]) de la Infectious Diseases Society of America [Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas]).

Se cuenta con quimioprofilaxis eficaz contra muchas infecciones oportunistas, que reducen las tasas de infección por P. jirovecii, Candida, Cryptococcus y MAC. Si el tratamiento normaliza los recuentos de CD4 hasta valores superiores al umbral durante > 3 meses, puede suspenderse la quimioprofilaxis.

La profilaxis primaria depende del recuento de CD:

  • Recuento de CD4 < 200/μL o candidiasis orofaríngea: se recomienda la profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii. por P. jirovecii y la encefalitis por toxoplasma, realizada con comprimidos de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) de potencia doble 1 vez al día o 3 veces a la semana. Esta combinación resulta eficaz para las dos infecciones. Algunos efectos adversos pueden reducirse al mínimo mediante la profilaxis 3 veces a la semana o con ascenso gradual de las dosis. Algunos pacientes que no toleran la TMP/SMX pueden recibir dapsona (100 mg 1 vez al día) sin inconvenientes. En los pocos pacientes que no toleran ninguno de los dos fármacos por efectos adversos molestos (p. ej., fiebre, neutropenia, exantema), pueden indicarse 300 mg de pentamidina 1 vez al día o 1.500 mg de atovacuona 1 vez al día.

  • Recuento de CD4 < 50/μL: la profilaxis contra la infección por MAC diseminada consiste en azitromicina o claritromicina; si no se tolera ninguna de ellas, puede utilizarse rifabutina. Pueden administrarse 2 comprimidos de 600 mg 1 vez a la semana, que confieren una protección similar (70%) a la de la claritromicina diaria sin interacciones con otros fármacos.

Si se sospecha de tuberculosis latente (a partir de pruebas cutáneas de tuberculina, ensayos de liberación de interferón gamma, exposición de alto riesgo, historia personal de tuberculosis activa, o residencia en una región con alta prevalencia de TB), independientemente del recuento de CD4, los pacientes deben tratarse con 5 mg/kg de isoniacida (hasta 300 mg) por vía oral una vez al día más 10 a 25 mg de piridoxina (vitamina B6) por vía oral una vez al día durante 9 meses, para prevenir la reactivación.

Para la profilaxis primaria de las infecciones micóticas (p. ej., candidiasis esofágica, meningitis o neumonía criptocócica), la administración de entre 100 y 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 400 mg 1 vez a la semana es exitosa, pero se emplea poco porque el costo por infección prevenida es elevado y porque el diagnóstico y el tratamiento de estas infecciones suelen ser exitosos.

La profilaxis secundaria (después de controlada la infección inicial) se indica en las siguientes situaciones:

  • Candidiasis bucal, vaginal o esofágica recurrente o infecciones criptocócicas: se realiza con fluconazol.

  • Histoplasmosis: se indica itraconazol (ver Tratamiento).

  • Toxoplasmosis latente: este cuadro asintomático se confirma a través de la medición de los anticuerpos séricos (IgG) contra Toxoplasma gondii. La reactivación y la encefalitis por toxoplasma subsiguiente se previenen con TMP/SMX (en la misma dosis que se usa para prevenir la neumonía por P. jirovecii). La infección latente es menos frecuente (alrededor de 15% de los adultos) en los Estados Unidos que en Europa y máxima en países en vías de desarrollo (hasta 70 a 80% de los adultos).

  • Neumonía por P. jirovecii (ver Neumonía por Pneumocystis jirovecii)

  • Infección por herpes simple (ver Infección por el virus herpes simple (HSV))

  • Aspergilosis (posible, ver Aspergilosis)

Pueden obtenerse normas detalladas para la profilaxis de las infecciones micóticas (incluso por Pneumocystis), virales, micobacterianas y por toxoplasmosis en www.aidsinfo.nih.gov.

Vacunación

Deben indicarse inmunizaciones (con vacunas no vivas) para la prevención de la enfermedad neumocócica (vacuna para 23 serotipos si el recuento de CD4 es > 200/μL), la gripe A (en todos los pacientes anualmente) y las hepatitis B y A (para los pacientes con riesgo elevado); estas vacunas son menos eficaces en los pacientes HIV positivos que en los HIV negativos. Las vacunas contra el virus del papiloma humano (para la prevención del cáncer cervical y anal relacionados con el HPV) y el virus del herpes zóster (para fortalecer el sistema inmunitario y prevenir la reactivación como zóster) podrían ser útiles en adultos infectados por el HIV. La seguridad y eficacia de ambas vacunas en adultos y niños infectados por el HIV están en estudio. Debido a que las vacunas de virus vivos son potencialmente peligrosas para los pacientes con inmunosupresión grave, se debe buscar la opinión de expertos cuando se trata de pacientes con riesgo de varicela primaria; las recomendaciones varían (ver Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños : Vacunación y Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV).

Conceptos clave

  • El HIV infecta a los linfocitos CD4+ y por lo tanto interfiere con la inmunidad mediada por células y, en menor medida, con la humoral.

  • El HIV se transmite principalmente por contacto sexual, exposición parenteral a sangre contaminada, y transmisión materna prenatal y perinatal.

  • Las mutaciones virales frecuentes sumadas al deterioro del sistema inmunitario alteran en forma significativa la capacidad del organismo de eliminar la infección por el HIV.

  • Pueden desarrollarse diversas infecciones oportunistas y cánceres, que son la causa más común de muerte en los pacientes no tratados.

  • Diagnosticar mediante pruebas de anticuerpos, y controlar mediante la medición de la carga viral y el recuento de CD4.

  • Tratar con combinaciones de medicamentos antirretrovirales, que pueden restaurar la función inmunitaria hasta un nivel casi normal en la mayoría de los pacientes si se toman los medicamentos de forma habitual.

  • Administrar profilaxis posexposición y preexposición cuando esté indicada.

  • Administrar profilaxis primaria contra las infecciones oportunistas según el recuento de CD4.

Más Información

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