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Revue générale des traumatismes thoraciques

Par Thomas G. Weiser, MD, MPH, Assistant Professor, Department of Surgery, Section of Trauma & Critical Care, Stanford University School of Medicine

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Les traumatismes thoraciques provoquent environ 25% des décès traumatiques aux États-Unis. De nombreuses blessures thoraciques causent la mort pendant les premières minutes ou heures après un traumatisme; elles peuvent souvent être traitées au lit du malade par des mesures définitives ou des mesures temporaires qui ne nécessitent pas de formation en chirurgie de pointe.

Étiologie

Les lésions thoraciques peuvent résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant. Les traumatismes thoraciques les plus importants comprennent:

Beaucoup de patients ont en parallèle un hémothorax et un pneumothorax (hémopneumothorax).

Lésions osseuses sont fréquentes, impliquant généralement les côtes ( Fracture de côtes) et la clavicule ( Fractures de la clavicule), mais des fractures du sternum et de l'omoplate peuvent se produire. L'œsophage et le diaphragme ( Revue générale des traumatismes abdominaux) peuvent également être lésés par un traumatisme thoracique. Le diaphragme peut être surélevé aussi haut que la ligne du mamelon lors de l'expiration, les traumatismes pénétrants du thorax au niveau ou au-dessous du mamelon peuvent aussi causer des blessures intra-abdominales.

Physiopathologie

La plus grande partie de la morbidité et de la mortalité dues à un traumatisme thoracique se produit parce que les lésions gênent la respiration et/ou la circulation.

La respiration peut être compromise par

  • Lésions directes des poumons ou des voies respiratoires

  • Mécanique altérée de la respiration

Les blessures qui lèsent directement les poumons ou les voies respiratoires comprennent les contusions pulmonaires et la destructuration trachéo-bronchique. Les blessures qui modifient les mécanismes de la respiration comprennent l'hémothorax, le pneumothorax, et le volet costal. Les lésions du poumon, de l'arbre trachéo-bronchique, ou rarement de l'œsophage peuvent permettre à l'air de pénétrer dans les tissus mous du thorax et/ou du cou (emphysème sous-cutanée) ou du médiastin (pneumomédiastin). Cet air lui-même a rarement une conséquence physiologique significative; la blessure sous-jacente est le problème. Le pneumothorax compressif perturbe la respiration ainsi que la circulation.

La circulation peut être altérée par

  • Saignements

  • Retour veineux diminué

  • Lésion cardiaque directe

Le saignement, comme cela se produit dans l'hémothorax, peut être massif, provoquant un choc (la respiration est également compromise si l'hémothorax est important). Un retour veineux diminué altère remplissage cardiaque, provoquant une hypotension. Retour veineux diminué peut se produire en raison de l'augmentation de la pression intrathoracique pneumothorax compressif ou à une augmentation de la pression dans intrapéricardique tamponnade cardiaque. Une insuffisance cardiaque et/ou des anomalies de conduction peuvent résulter d'une lésion cardiaque brutale qui endommage le myocarde ou les valves cardiaques.

Complications

Les lésions de la paroi thoracique rendant généralement la respiration très douloureuse, les patients limitent souvent l'inspiration (contention). Une complication fréquente de la contention est l'atélectasie, qui peut induire une hypoxémie et/ou une pneumonie.

Les patients traités par thoracostomie, en particulier si un hémothorax est incomplètement vidé, peuvent développer une infection purulente intrathoracique (empyème).

Symptomatologie

Les symptômes comprennent des douleurs, qui s'aggravent généralement avec la respiration si la paroi thoracique est lésée, et parfois une dyspnée.

Les signes fréquents comprennent une douleur, des ecchymoses thoraciques et une détresse respiratoire; une hypotension ou un choc peuvent être présents.

Une distension des veines du cou peut se produire en cas de pneumothorax compressif ou de tamponnade cardiaque en cas de volume intravasculaire suffisant.

Une diminution des bruits respiratoires peuvent résulter d'un pneumothorax ou hémothorax; percussions sur les zones touchées est terne avec hémothorax et hyperresonant un pneumothorax.

La trachée peut dévier à l'opposé du côté d'un pneumothorax compressif.

Dans un volet costal, un segment de la paroi thoracique se déplace paradoxalement, c'est-à-dire dans le sens opposé au reste de la paroi thoracique (vers l'extérieur lors de l'expiration et vers l'intérieur lors de l'inspiration); le volet est souvent palpable ( Volet costal).

L'emphysème sous-cutané provoque un craquement ou un crépitement à la palpation. Les signes peuvent être localisés à une petite zone ou impliquer une grande partie de la paroi thoracique et/ou s'étendre au cou. Le plus souvent, un pneumothorax est en cause; lorsqu'elles sont extensives, les lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou les voies respiratoires supérieures doivent être évoquées. L'air dans le médiastin peut produire un crissement caractéristique synchrone du rythme cardiaque (signe d'Hamman ou Hamman crunch). Le signe de Hamman suggère un pneumomédiastin et souvent des lésions de l'arbre trachéo-bronchique ou, plus rarement, des lésions œsophagiennes.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Rx thorax

  • Parfois, autres examens d'imagerie (p. ex., TDM, échographie, sialographie, examens d'imagerie de l'aorte)

Bilan clinique

Cinq pathologies engagent immédiatement le pronostic vital et peuvent et doivent immédiatement être corrigées:

  • Hémothorax massif

  • Pneumothorax compressif

  • Pneumothorax ouvert

  • Volet costal

  • Tamponnade péricardique

Le diagnostic et le traitement commencent lors de l'enquête primaire ( Prise en charge du patient traumatisé) et sont d'abord basés sur les signes cliniques. La profondeur et la symétrie de l'excursion de la paroi thoracique sont évalués, les poumons sont auscultés, et la paroi thoracique et le cou sont entièrement inspectés et palpés. Les patients en détresse respiratoire doivent être surveillés par des évaluations en série de l'état clinique et de l'oxygénation et de la ventilation (p. ex., par oxymétrie pulsée, gaz du sang artériel, capnométrie si le patient est intubé).

Les plaies pénétrantes au thorax ne doivent pas être sondées. Cependant, leur emplacement permet de prédire le risque de blessure. Les blessures à haut risque sont médiales par rapport aux mamelons ou aux omoplates et celles qui traversent la poitrine d'un côté à l'autre (c.-à-d., entrant par un hémithorax et sortant par l'autre). De telles blessures peuvent endommager les vaisseaux hilaires ou les gros vaisseaux, le cœur, l'arbre trachéo-bronchique ou rarement l'œsophage.

Les patients présentant des symptômes d'obstruction partielle ou complète des voies aériennes après un traumatisme contondant doivent être immédiatement intubés pour contrôler les voies respiratoires.

En cas de difficultés respiratoires, les blessures graves à envisager lors de l'examen initial comprennent les suivantes:

  • Pneumothorax compressif

  • Pneumothorax ouvert

  • Hémothorax massif

  • Volet costal

Il existe une approche simplifiée, rapide pour différencier ces blessures ( Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen.).

Une évaluation simple, rapide des traumatismes thoraciques et des détresses respiratoires lors du premier examen.

Chez les patients présentant un traumatisme thoracique et des anomalies de la circulation (signes de choc), les blessures graves à évoquer lors de l'examen initial sont les suivants:

  • Hémothorax massif

  • Pneumothorax compressif

  • Tamponnade cardiaque

D'autres lésions thoraciques (p. ex., lésion cardiaque fermée, rupture aortique) peuvent provoquer un choc, mais elles n'ont pas été traitées au cours de la première enquête. Des approches simplifiées et rapides peuvent permettre de différencier les causes rapidement correctibles de choc dues à des blessures thoraciques ( Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête.). Cependant, une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.

Une évaluation simple et rapide à la recherche de lésions thoraciques chez le patient en état de choc lors de la première enquête.

*Une hémorragie doit être exclue chez tout patient en état de choc après un traumatisme majeur, indépendamment du fait de savoir si une lésion thoracique pourrait causer un choc est identifiée.

La distension des veines du cou peut être absente en cas de choc hypovolémique.

Le traitement des lésions/troubles des voies respiratoires, de la respiration, ou de la circulation commence lors de l'enquête principale. Après l'enquête initiale, les patients sont cliniquement évalués plus en détail à la recherche d'autres blessures graves du thorax ainsi que de manifestations moins graves de blessures repérées au cours de la première enquête.

Imagerie

Les examens d'imagerie sont généralement requis chez le patient présentant un traumatisme thoracique important. Une rx thorax est pratiquement toujours pratiquée. Les résultats sont généralement diagnostiques de certaines blessures (p. ex., pneumothorax, hémothorax, modéré ou sévère contusion pulmonaire, fracture de la clavicule, certaines fractures de côtes) et évocatrices d'autres (p. ex., de l'aorte, rupture diaphragmatique). Cependant, les signes peuvent évoluer au fil des heures (p. ex., en cas de contusion pulmonaire et de lésions du diaphragme). Une rx ordinaire de l'omoplate ou du sternum sont parfois faites en cas de douleurs de ces structures.

Dans les centres de traumatologie, l'échographie cardiaque est habituellement effectuée lors de la phase de réanimation pour rechercher une tamponnade péricardique; certains pneumothorax peuvent également être visualisés.

Une TDM du thorax est souvent effectuée lorsque des lésions aortiques sont suspectées ( Disruption aortique (traumatique)) et pour diagnostiquer les petits pneumothorax, les fractures du sternum, ou les lésions médiastinales (p. ex., du cœur, de l'œsophage, des bronches); les lésions de la colonne thoracique seront également identifiées.

D'autres tests à la recherche de lésions aortiques comprennent l'aortographie et l'échocardiographie transœsophagienne.

Examens complémentaires

Une NFS est souvent effectuée, mais elle est principalement utile comme valeur de base pour détecter une hémorragie en cours. Les gaz du sang artériels permettent de suivre les patients en cas d'hypoxie ou de détresse respiratoire. Les marqueurs cardiaques (p. ex., troponine, CPK-MB) peuvent contribuer à exclure une lésion cardiaque fermée

Un ECG est généralement effectué en cas de traumatisme thoracique grave ou compatible avec une lésion cardiaque. Une lésion cardiaque peut provoquer des troubles du rythme, des anomalies de la conduction, des anomalies du segment ST ou leur association.

Traitement

  • Soins de support

  • Traitement de troubles spécifiques

Les blessures mettant immédiatement le pronostic vital en jeu sont traitées au lit du malade au moment du diagnostic:

La thoracotomie de réanimation immédiate peut être envisagée chez les victimes de traumatismes si le médecin est compétent dans cette procédure ( Thoracotomie) et si le patient a l'une des indications suivantes:

  • Blessure pénétrante du thorax avec réanimation cardiorespiratoire de < 15 min

  • Traumatisme pénétrant non thoracique avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire de < 5 min

  • Traumatisme contondant avec un besoin de réanimation cardiorespiratoire < 10 min

  • Persistance d'une PA systolique < 60 mmHg en cas de suspicion de tamponnade cardiaque, d'hémorragie ou d'embolie gazeuse

Pièges à éviter

  • Chez les patients victimes de traumatisme avec détresse respiratoire ou en cas de choc et de diminution des bruits respiratoires, la thoracostomie peut être faite avant l'imagerie.

En l'absence de l'un de ces critères, la thoracotomie de réanimation est contre-indiquée parce que la procédure comporte des risques importants (p. ex., transmission de maladies par le sang, blessures des médecins) et les coûts.

Le traitement spécifique est dirigé contre la lésion. Le traitement de support comprend généralement une supplémentation en O2 et parfois une ventilation mécanique.

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