Las cefalosporinas son antibióticos beta-lactámicos bactericidas. Inhiben enzimas de la pared celular de las bacterias sensibles e interrumpen su síntesis. Hay 5 generaciones de cefalosporinas.
(Véase también Generalidades sobre los fármacos antibacterianos.)
Farmacocinética
Las cefalosporinas penetran bien en la mayoría de los líquidos corporales y en el líquido extracelular de la mayoría de los tejidos, especialmente cuando hay un proceso inflamatorio que favorece la difusión. Sin embargo, las únicas cefalosporinas que alcanzan concentraciones en el líquido cefalorraquídeo suficientes como para tratar la meningitis son
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefepima
Todas las cefalosporinas tienen una baja penetración en el líquido intracelular y en el humor vítreo.
La mayoría de las cefalosporinas se excreta principalmente por la orina, por lo que las dosis deben ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal. La cefoperazona y la ceftriaxona, que presentan una excreción biliar significativa, no requieren este ajuste.
Indicaciones de las cefalosporinas
Las cefalosporinas son bactericidas para la mayoría de:
Bacterias grampositivas
Las cefalosporinas se clasifican en generaciones (véase tabla Algunos usos clínicos de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación). Los fármacos de primera generación son eficaces principalmente contra microorganismos grampositivos. A grandes rasgos, las generaciones posteriores tienen un espectro extendido contra bacilos aerobios gramnegativos. Las cefalosporinas de quinta generación ceftarolina y ceffobiprol son activas contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Las cefalosporinas tienen las siguientes limitaciones:
Falta de actividad contra enterococos
Carecen de actividad contra estafilococos resistentes a la meticilina (excepto ceftarolina y ceftobiprol)
Carecen de actividad contra bacilos anaerobios gramnegativos (excepto el cefotetán y la cefoxitina)
Cefalosporinas de primera generación
Estos medicamentos tienen una excelente actividad contra
Cocos grampositivos
Las cefalosporinas orales de primera generación se usan comúnmente para tratar las infecciones no complicadas de la piel y los tejidos blandos que suelen deberse a estafilococos y estreptococos.
La cefazolina se usa por vía parenteral para la endocarditis por S. aureus sensible a la meticilina, y para la profilaxis antes de una cirugía cardiotorácica, ortopédica, abdominal o pelviana.
Cefalosporinas de segunda generación y cefamicinas
Las cefalosporinas de segunda generación son activas contra
Cocos grampositivos
Algunos bacilos gramnegativos
Las cefamicinas son fármacos producidos originalmente por Streptomyces pero ahora son sintéticas. Por lo general, se clasifican como cefalosporinas de segunda generación. Las cefamicinas son más activas contra los anaerobios, como por ejemplo
Bacteroides spp, incluido el Bacteroides fragilis
Estos fármacos pueden ser ligeramente menos activos contra cocos grampositivos que las cefalosporinas de primera generación. A menudo, las cefalosporinas de segunda generación y las cefamicinas se usan para infecciones polimicrobianas que incluyen bacilos gramnegativos y cocos grampositivos. Como las cefamicinas son activas contra las especies del género Bacteroides spp, pueden ser utilizadas cuando se sospecha la presencia de anaerobios (p. ej., en la sepsis intraabdominal, las úlceras por decúbito, o las infecciones del pie diabético). Sin embargo, en algunos centros médicos estos bacilos ya no son siempre sensibles a las cefamicinas.
Cefalosporinas de tercera generación
Estos antibióticos son activos contra
Haemophilus influenzae y algunas Enterobacterales (antes denominado Enterobacteriaceae) que no producen beta-lactamasas de tipo AmpC o beta-lactamasas de espectro extendido (p. ej., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis)
La mayoría de las cefalosporinas de tercera generación, incluidas la ceftriaxona y la cefotaxima, también son activas contra algunas especies grampositivas, especialmente estreptococos que incluyen algunas cepas con susceptibilidad reducida a la penicilina. La cefixima y el ceftibutén por vía oral tienen poca actividad contra S. aureus, y si se las usa para tratar infecciones de la piel y los tejidos blandos, deben restringirse a los casos no complicados debidos a estreptococos.
La ceftazidima y la cefoperazona son activas contra Pseudomonas aeruginosa, mientras que el resto de la clase no lo es. Ambos también son activos contra especies de Streptococcus y estafilococos sensibles a la meticilina. Agregar avibactam a la ceftazidima aumenta su espectro para incluir Enterobacterales que produce AmpC, BLEE o Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC).
Estas cefalosporinas tienen muchos usos clínicos, al igual que las de cuarta generación (véase tabla Algunos usos clínicos de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación).
Cefalosporinas de cuarta generación
La cefalosporina de cuarta generación cefepima tiene actividad contra
Cocos grampositivos (similar a la cefotaxima)
Bacilos gramnegativos (actividad aumentada), entre ellos, P. aeruginosa (similar a ceftazidima), y algunas Enterobacterales productoras de beta-lactamasa AmpC, como la especie Enterobacter
Cefalosporinas de quinta generación
Las cefalosporinas de quinta generación ceftarolina y ceftobiprol son activas contra
S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
Estreptococos resistentes a la penicilina
Enterococcus faecalis susceptible a ampicilina y productor de beta-lactamasa
Su actividad contra otros cocos grampositivos y bacilos gramnegativos es similar a la de las cefalosporinas de tercera generación. Las cefalosporinas de quinta generación no son activas contra especies de Pseudomonas.
Contraindicaciones para las cefalosporinas
Las cefalosporinas están contraindicadas en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad mayor a otras cefalosporinas. La reactividad cruzada con penicilinas y otras clases de beta-lactámicos, incluidas otras cefalosporinas, es menos común de lo que se pensaba, especialmente entre los pacientes que han tenido reacciones leves (no anafilácticas) a las penicilinas. Alrededor del 2% de los pacientes alérgicos a la penicilina tienen reactividad cruzada con cefalosporinas (1, 2). La sensibilidad cruzada con alergia a la penicilina no es la misma para todas las cefalosporinas, sino que depende de las características químicas y estructurales específicas. El uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación o de cefalosporinas con cadenas laterales R1 diferentes de las penicilinas nocivas se asocia con un riesgo insignificante de alergia cruzada; la cefazolina, en particular, tiene una cadena lateral única y muy baja reactividad cruzada. Sin embargo, los pacientes que tienen alergia a un antibiótico son algo más propensos a reaccionar a otro antibiótico, por lo que las cefalosporinas deben administrarse con precaución a los pacientes que han tenido una reacción alérgica significativa a otros beta-lactámicos (3, 4, 5).
La ceftriaxona está contraindicada en los siguientes casos:
La ceftriaxona IV no debe administrarse junto con soluciones que contienen calcio (incluidas las infusiones continuas que contienen calcio como las de nutrición parenteral) en neonatos ≤ 28 días, debido al riesgo de precipitación de las sales de ceftriaxona y calcio. Se han informado casos mortales de reacciones de precipitación de calcio en los pulmones y los riñones de neonatos. Hasta la fecha, no se han informado casos de precipitación intravascular o pulmonar en pacientes tratados con ceftriaxona y soluciones IV con calcio que no fueran neonatos. Sin embargo, debido a que la interacción es posible (al menos en teoría) en otros grupos de pacientes, no deben mezclarse ni administrarse con menos de 48 h de intervalo entre ambas (de acuerdo con el valor de 5 vidas medias de la ceftriaxona), incluso en vías de infusión diferentes, en ningún paciente independientemente de su edad. No existen datos disponibles sobre la posible interacción entre la ceftriaxona y los productos orales con calcio, o la interacción entre la ceftriaxona IM y los productos con calcio IV u orales.
La ceftriaxona no debe administrarse a neonatos hiperbilirrubinémicos y prematuros, debido a que se observó in vitro que puede desplazar a la bilirrubina de la albúmina sérica, y desencadenar así kernícterus.
Referencias de contraindicaciones
1. Shenoy ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG: Evaluation and management of penicillin allergy: A review. JAMA 321(2):188–199, 2019. doi: 10.1001/jama.2018.19283
2. Campagna JD, Bond MC, Schabelman E, Hayes BD: The use of cephalosporins in penicillin-allergic patients: A literature review. J Emerg Med 42(5):612–620, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.05.035
3. Chaudhry SB, Veve MP, Wagner JL: Cephalosporins: A focus on side chains and β-lactam cross-reactivity. Pharmacy (Basel) 7(3):103, 2019. doi: 10.3390/pharmacy7030103
4. Collins CD, Scheidel C, Anam K, et al: Impact of an antibiotic side chain-based cross-reactivity chart combined with enhanced allergy assessment processes for surgical prophylaxis antimicrobials in patients with beta-lactam allergies. Clin Infect Dis pii:ciaa232, 2020. doi: 10.1093/cid/ciaa232
5. DePestel DD, Benninger MS, Danziger L, et al: Cephalosporin use in treatment of patients with penicillin allergies. J Am Pharm Assoc (2003) 48(4):530–540, 2008. doi: 10.1331/JAPhA.2008.07006
Uso durante el embarazo y la lactancia
Las cefalosporinas se consideran en forma amplia como seguras durante el embarazo. Ningún estudio ha demostrado riesgo para los fetos humanos, pero no se han realizado estudios prospectivos rigurosos.
Las cefalosporinas pueden entrar en la leche materna y pueden alterar la microbiota intestinal del lactante. Por ello, su uso no suele recomendarse durante la lactancia.
Efectos adversos de las cefalosporinas
Los posibles efectos adversos significativos de las cefalosporinas incluyen
Reacciones de hipersensibilidad (los más comunes)
Diarrea inducida por Clostridioides (antes denominado Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa)
Prueba de Coombs positiva (aunque la anemia hemolítica es muy poco frecuente)
Las reacciones de hipersensibilidad son el efecto adverso sistémico más frecuente; son comunes las erupciones, pero no la urticaria y la anafilaxia inmediatas mediadas por IgE.
No es común la sensibilidad cruzada entre las cefalosporinas y las penicilinas; de ser necesario, las cefalosporinas deben administrarse con precaución a pacientes con antecedentes de hipersensibilidad demorada a la penicilina. Puede producirse dolor en el sitio de la inyección IM y tromboflebitis después de la administración IV.
El cefotetán puede tener un efecto similar al del disulfiram con la ingesta de etanol, y produce náuseas y vómitos. El cefotetán también puede también elevar los valores de tiempo de protrombina/índice internacional normalizado (TP/IIN) y tiempo de tromboplastina parcial (TTP), un efecto que se revierte con vitamina K.
