Chez une personne saine, un équilibre homéostatique Revue générale de l'hémostase L'hémostase, l'arrêt d'une hémorragie secondaire d'une lésion vasculaire nécessite l'activité combinée des facteurs suivants Facteurs vasculaires Plaquettes Facteurs de coagulation plasmatique... en apprendre davantage existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques, acquis et environnementaux peuvent modifier l'équilibre en faveur de la coagulation, provoquant la formation pathologique de thrombus dans les veines (p. ex., une thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage 
), les artères (p. ex., infarctus du myocarde Infarctus du myocarde aigu L'infarctus du myocarde aigu est une nécrose du myocarde provoquée par l'obstruction aiguë d'une artère coronaire. Les symptômes comprennent une gêne thoracique avec ou sans dyspnée, nausées... en apprendre davantage 
, accident vasculaire cérébral ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage 
) ou les cavités cardiaques. Les thrombus peuvent empêcher le passage du flux sanguin à leurs niveaux ou se détacher et emboliser pour obstruer un vaisseau sanguin à distance (p. ex., embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage 
, accident vasculaire cérébral ischémique).
Étiologie des troubles thrombotiques
Les anomalies génétiques qui augmentent le risque de thrombose veineuse comprennent les suivantes
Mutation du facteur V Leiden qui entraîne une résistance à la protéine C activée Résistance du facteur V à la protéine C activée (PCa) Des mutations du facteur V le rendent résistant à son clivage et inactivation normaux par la protéine C activée et prédisposent à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles... en apprendre davantage (APC)
Mutation du gène de la prothrombine en position 20210 Mutation en position 20210 du gène de la prothrombine (Facteur II) Une mutation génétique provoque une augmentation des taux plasmatiques de prothrombine (facteur II), prédisposant à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques... en apprendre davantage
Les défauts acquis prédisposent également à la thrombose veineuse et artérielle (voir tableau Causes acquises de thromboembolie Causes acquises de thrombo-embolie 
).
D'autres anomalies et facteurs environnementaux peuvent augmenter le risque thrombotique, en particulier s'ils sont associés avec l'une des anomalies génétiques mentionnées plus haut.
Symptomatologie des troubles thrombotiques
Les manifestations courantes d'un trouble thrombotique comprennent la thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage et l' embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage inexpliquées. Une thrombophlébite superficielle peut également se développer. D'autres conséquences peuvent être une thrombose artérielle (p. ex., provoquant un accident vasculaire cérébral Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage ou une ischémie mésentérique Ischémie mésentérique aiguë L'ischémie mésentérique aiguë est une interruption du flux sanguin intestinal provoquée par une embolie, une thrombose ou un bas débit. Elle entraîne un relargage de médiateurs de l'inflammation... en apprendre davantage 
). Les symptômes dépendent de la localisation du thrombus, comme dans les exemples suivants:
Douleur thoracique et dyspnée: embolie pulmonaire possible
Chaleur, rougeur et augmentation de volume d'une jambe: thrombose veineuse profonde
Faiblesse/engourdissement d'un côté du corps, problèmes pour parler, et problèmes d'équilibre et de marche: possible accident vasculaire cérébral ischémique
Douleur abdominale: possible ischémie mésentérique
La plupart des troubles héréditaires ne provoque un risque accru de thrombose qu'à l'âge adulte, bien que des caillots puissent se former à tout âge. Les femmes peuvent avoir une anamnèse de plusieurs avortements spontanés Avortement spontané L'avortement spontané est une perte de grossesse avant 20 semaines de grossesse. La menace d'avortement est une hémorragie vaginale sans dilatation cervicale avant 20 semaines au cours d'une... en apprendre davantage .
Diagnostic des troubles thrombotiques
Les diagnostics sont résumés ailleurs dans LE MANUEL en fonction de la localisation du thrombus (p. ex., thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage , embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion de d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres... en apprendre davantage , accident vasculaire ischémique Accident vasculaire cérébral ischémique L'accident vasculaire cérébral ischémique est un déficit neurologique soudain qui résulte d'une ischémie cérébrale focale associée à un infarctus cérébral définitif (p. ex., visible en IRM sur... en apprendre davantage ). Les patients qui font un événement thromboembolique en l'absence d'explication clinique évidente peuvent avoir l'une des entités prédisposantes génétiques ou acquises décrites ci-dessous. Il est souvent utile de faire appel à un hématologue pour trier dans le tableau impressionnant des possibilités diagnostiques.
Facteurs prédisposants
La présence de facteurs prédisposants doit toujours être recherchée. Dans certains cas, l'existence d'un facteur prédisposant est cliniquement évidente (p. ex., chirurgie ou traumatisme récent, immobilisation prolongée, tumeurs malignes, athérosclérose généralisée). Si aucun facteur prédisposant n'est évident, un bilan plus approfondi doit être mené en cas de
Antécédents familiaux de thrombose veineuse
Répétition des thromboses veineuses
Thrombose veineuse ou artérielle avant l'âge de 50 ans
Sites inhabituels de thrombose veineuse (p. ex., sinus caverneux, veine mésentérique)
Plus de la moitié des patients qui présentent une thrombose veineuse profonde spontanée sont porteurs d'une prédisposition génétique.
Les examens permettant la mise en évidence de facteurs constitutionnels prédisposant comprennent des tests spécifiques qui mesurent la quantité ou l'activité des anticoagulants physiologiques présents dans le plasma et la recherche des anomalies génétiques spécifiques, comme suit:
Test de coagulation pour l'anticoagulant lupique
Test de coagulation pour la résistance à la protéine C activée
Test génétique pour le facteur V Leiden
Test génétique de recherche de la mutation du gène de la prothrombine (G20210A)
Dosage fonctionnel de l'antithrombine
Analyse fonctionnelle de la protéine C
Analyse fonctionnelle de la protéine S
Tests antigéniques de la protéine S totale ou libre.
Mesure des taux plasmatiques d'homocystéïne
Tests immunoenzymatiques pour doser les anticorps antiphospholipides
Traitement des troubles thrombotiques
Le traitement des thromboses est vu ailleurs dans LE MANUEL, selon la topographie de la thrombose.
Une anticoagulation est souvent nécessaire, en commençant généralement avec de l'héparine parentérale ou de l'héparine de bas poids moléculaire, puis avec de la warfarine orale ou l'un des anticoagulants oraux directs. Les médicaments comprennent les inhibiteurs du facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) et un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran). Contrairement à la warfarine, les anticoagulants oraux directs ne nécessitent pas de surveillance biologique régulière. L'effet des anticoagulants oraux directs peut être annulé soit par le temps (ils ont de courtes demi-vies in vivo), soit dans certains cas par des agents récemment développés (idaricizumab pour le dabigatran; etexanet pour le rivaroxaban ou l'apixaban [ 1, 2 Références pour le traitement Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage ]).
Un inconvénient majeur des anticoagulants oraux directs est leur coût.
Références pour le traitement
1. Cuker A, Burnett A, Triller D, et al: Reversal of direct oral anticoagulants: Guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol 94:697–709, 2019.
2. Levy JH, Douketis J, and Weitz JI: Reversal agents for non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Nat Rev Cardiol 15: 273–281, 2018.
