Une destruction plaquettaire peut se développer du fait de causes immunologiques (infection par un virus, médicaments, syndromes lymphoprolifératifs, maladie rhumatologique systémique, transfusions sanguines) ou non immunologiques (sepsis, malformations vasculaires, syndrome de détresse respiratoire aiguë). Les manifestations sont les pétéchies, un purpura et un saignement muqueux. Les résultats de laboratoire dépendent de la cause. L'anamnèse peut se révéler être le seul élément évocateur du diagnostic. Le traitement est la correction de l'affection en cause.
Syndrome de détresse respiratoire aiguë
Le syndrome de détresse respiratoire aiguë peut entraîner une thrombopénie non immunologique, probablement secondaire à un dépôt de plaquettes sur les parois des capillaires pulmonaires.
Transfusions sanguines
Le purpura post-transfusionnel implique une destruction immunologique des plaquettes indiscernable du purpura thrombopénique immunitaire, sauf en cas de transfusion sanguine au cours des 7 à 10 jours précédents. Le patient, habituellement une femme, ne possède pas l'antigène plaquettaire (PLA-1) présent chez la plupart des sujets. La transfusion de plaquettes PLA-1–positives stimule la formation d'anticorps anti–PLA-1, qui (par un mécanisme inconnu) peuvent réagir avec les plaquettes PLA-1–négatives du patient. Il en résulte une thrombopénie sévère, qui se résout en 2 à 6 semaines. Le traitement par les immunoglobulines IV (IgIV) est généralement couronné de succès.
Maladies rhumatologiques systémiques et syndromes lymphoprolifératifs
Les maladies rhumatologiques systémiques (p. ex., lupus érythémateux disséminé, syndrome des anticorps antiphospholipides) ou des troubles lymphoprolifératifs (p. ex., leucémie lymphoïde chronique [LLC]) peuvent provoquer un purpura thrombopénique immunitaire secondaire. Les glucocorticoïdes et les traitements habituels de la thrombopénie immunitaire sont souvent efficaces; le traitement du trouble sous-jacent ne prolonge pas toujours la rémission.
Destruction des plaquettes induite par les médicaments
Les médicaments couramment utilisés qui induisent parfois une thrombopénie comprennent les suivants:
La carbamazépine
Le chlorpropamide
Inhibiteurs de la glycoprotéine IIb/IIIa (p. ex., abciximab, eptifibatide, tirofiban)
Héparine
L'hydrochlorothiazide
Quinine
Ranitidine
La rifampicine
Sulfaméthoxazole/triméthoprime
La vancomycine
À l'exception de l'héparine, la thrombopénie induite par les médicaments se produit généralement lorsqu'un médicament lié à la plaquette ou à une protéine porteuse crée un nouvel antigène "étranger" et provoque une réaction immunitaire. Ce trouble ne peut être distingué du purpura thrombopénique immunitaire que par la notion de prise médicamenteuse. Lorsque le médicament est arrêté, la numération plaquettaire commence généralement à augmenter dans les 1 à 2 jours et se normalise dans les 7 jours.
Thrombopénie induite par l'héparine
La thrombopénie induite par l'héparine (TIH) survient chez jusqu'à 2,4% des patients recevant de l'héparine non fractionnée (1). La thrombopénie induite par l'héparine peut se produire même avec des doses très réduites d'héparine (p. ex., utilisées pour maintenir la perméabilité des cathéters veineux ou artériels). Le mécanisme est habituellement immunologique.
L'hémorragie survient rarement, mais plus fréquemment les plaquettes s'agrègent excessivement, provoquant une occlusion des vaisseaux, ce qui entraîne une thrombose paradoxale artérielle ou veineuse pouvant menacer le pronostic vital (p. ex., occlusion thrombo-embolique des artères des membres, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde aigu).
L'héparine doit être arrêtée immédiatement chez tout patient devenant thrombopénique et qui développe une nouvelle thrombose ou dont le taux de plaquettes diminue de plus de 50% en attendant les résultats des tests effectués pour détecter les anticorps anti-héparine liés au facteur plaquettaire 4.
Une anticoagulation par un anticoagulant non héparinique (p. ex., argatroban, bivalirudine, apixaban, rivaroxaban, fondaparinux) doit être introduite en relais, au moins jusqu'à la normalisation du nombre de plaquettes.
L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est dix fois moins immunogène que l'héparine non fractionnée, mais elle ne peut pas être utilisée pour anticoaguler les patients atteints de thrombopénie induite par l'héparine car la plupart des anticorps de la TIH présentent une réactivité croisée avec les HBPM. Le fondaparinux est une alternative acceptable chez de nombreux patients, mais étant donné sa longue demi-vie de 17 heures, il n'est pas approprié chez les patients qui peuvent rapidement avoir besoin d'une procédure ou ont un risque hémorragique élevé. La warfarine ne doit pas remplacer l'héparine en cas de thrombopénie induite par l'héparine. Chez les patients nécessitant une anticoagulation ultérieure par la warfarine, la warfarine ne doit être débutée qu'après la normalisation de la numération plaquettaire.
Le score 4-T peut être utile pour estimer la probabilité pré-test qu'un patient soit à risque de TIH et nécessite des examens ou une anticoagulation empirique. Des scores de 0 à 3 suggèrent un risque très faible de TIH, tandis que des scores intermédiaires (4 à 5) ou élevés (6 à 8) indiquent que la TIH est possible, avec la nécessité consécutive d'arrêter l'héparine, de réaliser des examens diagnostiques et d'instaurer une anticoagulation alternative (2).
Infections
L'infection par le VIH peut entraîner une thrombopénie immunologique indiscernable de la thrombopénie immunitaire, sauf pour l'association avec le VIH. La numération plaquettaire peut augmenter lorsque les glucocorticoïdes sont administrés. Cependant, les glucocorticoïdes sont souvent interrompus, sauf en cas de thrombopénie < 20 000/mcL (< 20 × 109/L), car ils peuvent entraîner une aggravation de l'immunodépression. La numération plaquettaire augmente également de façon habituelle après un traitement par des médicaments antiviraux.
L'infection par l'hépatite C est généralement associée à une thrombopénie. Une infection active peut induire une thrombopénie indiscernable de la thrombopénie immunitaire avec des plaquettes < 10 000/mcL (< 10 × 109/L). Des degrés moindres de thrombopénie (numération plaquettaire de 40 000 à 70 000/mcL [40 à 70 × 109/L]) peuvent être dus à des lésions du foie qui réduisent sa production de thrombopoïétine, le facteur de croissance hématopoïétique qui régule la croissance des mégacaryocytes et la production de plaquettes. La thrombopénie induite par l'hépatite C répond aux mêmes traitements que la thrombopénie immunitaire.
D'autres infections telles que les infections systémiques virales (p. ex., virus Epstein-Barr, cytomégalovirus, grippe A, dengue), les infections rickettsiennes (p. ex., fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses) et le sepsis bactérien causent souvent une thrombopénie.
Grossesse
Une thrombopénie, typiquement asymptomatique, survient en fin de gestation dans environ 5% des grossesses normales (thrombopénie gestationnelle); elle n'est pas à médiation auto-immune et est habituellement légère (des numérations plaquettaires < 70 000/µL [< 70 × 109/L] sont rares), ne nécessite aucun traitement et disparaît spontanément après l'accouchement. Cependant, une thrombopénie sévère peut se développer chez les patientes enceintes en cas de prééclampsie et de syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques et plaquettes basses [hemolysis, elevated liver enzymes, et low platelets]); ces patientes nécessitent généralement un accouchement immédiat, et une transfusion plaquettaire est envisagée si la numération plaquettaire est < 20 000/mcL (< 20 × 109/L), ou < 50 000/mcL (< 50 × 109/L) si l'accouchement doit être réalisé par césarienne (3, 4).
Sepsis
Le sepsis entraîne souvent une thrombopénie non immunologique dont la gravité est superposable à celle de l'infection. La thrombopénie a de multiples causes:
Activation du complément
Dépôt de plaquettes sur des surfaces endothéliales lésées
Formation de complexes immuns qui peuvent s'associer aux plaquettes
Apoptose plaquettaire
Élimination de l'acide sialique de la surface plaquettaire, entraînant une augmentation de la clairance plaquettaire par le foie, médiée par les récepteurs Ashwell-Morell des hépatocytes ou les récepteurs CLEC4F des cellules de Kupffer.
(Voir aussi Revue générale des troubles plaquettaires.)
Références
1. Miller E, Norwood C, Giles JB, et al. PharmGKB summary: heparin-induced thrombocytopenia pathway, adverse drug reaction. Pharmacogenet Genomics. 2022;32(3):117-124. doi:10.1097/FPC.0000000000000465
2. Cuker A, Arepally GM, Chong BH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv. 2018;2(22):3360-3392. doi:10.1182/bloodadvances.2018024489
3. ACOG Practice Bulletin No. 207: Thrombocytopenia in Pregnancy.Obstet Gynecol. 2019;133(3):e181-e193. doi:10.1097/AOG.0000000000003100
4. Fogerty AE, Kuter DJ. How I Treat Thrombocytopenia in Pregnancy. Blood. 2024;143(9):747-756. doi:10.1182/blood.2023020726
