Le bilan du déficit immunitaire comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'exploration de la fonction immunitaire. L'examen varie en fonction des éléments suivants:
Déficits immunitaires primitifs
Ces troubles sont déterminés génétiquement; ils peuvent se produire seuls ou faire partie d'un syndrome. En 2017, l'International Union of Immunological Sciences a rapporté que 354 erreurs innées de l'immunité et 344 gènes étaient liés à des déficits immunitaires primitifs (1). La base moléculaire d'environ 80% d'entre eux est connue.
Les déficits immunitaires primitifs se manifestent généralement au cours de la petite enfance et de l'enfance par des infections anormalement fréquentes (récidivantes) ou inhabituelles. Environ 70% des patients ont < 20 ans au début des troubles; car la transmission est souvent liée à l'X, 60% sont de sexe masculin. L'incidence globale de la maladie symptomatique est de près de 1/280 patient.
Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale du système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait:
Du fait du progrès des connaissances sur ces déficits immunitaires, leur classification en fonction de leurs anomalies moléculaires peut être plus appropriée (2).
Les syndromes de déficit immunitaire primitif sont des déficits immunitaires génétiquement déterminés associés à des anomalies immunitaires et non immunitaires. Les manifestations non immunitaires sont souvent plus facilement identifiées que les manifestations liées à un déficit immunitaire. Les exemples sont l'ataxie-télangiectasie, l'hypoplasie cartilage-cheveux, le syndrome de DiGeorge, le syndrome d'hyper-IgE, et le syndrome de Wiskott-Aldrich. Malgré la présence de déficits immunitaires, certains patients développent également des troubles auto-immuns.
Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. L'âge de début des récidives des infections fournit un indice quant au composant du système immunitaire affecté. D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic clinique (voir Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs). Cependant, ces examens sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficit immunitaire (voir Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire). Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique de la cellule immunitaire ou un trouble fonctionnel du complément, des examens additionnels seront indiqués (voir Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire).
Le traitement et le pronostic des troubles d'immunodéficience primaire dépend du trouble spécifique (3).
Déficiences de l'immunité humorale
Les anomalies de l'immunité humorale (anomalies des lymphocytes B) qui provoquent des déficits en Ac représentent 50 à 60% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficiences de l'immunité humorale). Les titres sériques en Ac diminuent, ce qui prédispose aux infections bactériennes.
Le trouble des lymphocytes B le plus fréquent est
Pour l'évaluation diagnostique des déficits immunitaires humoraux, voir Approche chez le patient présentant une immunodéficience soupçonnée et le tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficiences de l'immunité humorale
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Trouble |
Hérédité |
Gènes affectés |
Signes cliniques |
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Variable |
BAFFR, CTLA4, ICOS, NKFKB2, PIK3CD, STAT3, TACI |
Infections récurrentes sinusopulmonaires, maladies auto-immunes (p. ex., thrombopénie immunitaire, anémie hémolytique auto-immune), malabsorption, giardiase, maladie pulmonaire granulomateuse interstitielle, hyperplasie lymphoïde nodulaire du tractus gastro-intestinal, bronchectasie, pneumonie interstitielle lymphoïde, splénomégalie; dans 10%, carcinome gastrique et lymphome gastrique Généralement diagnostiquée chez le patient âgé de 20-40 ans |
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Autosomique récessive |
AID, UNG |
Similaire au syndrome d'hyper-IgM lié à l'X mais avec une hyperplasie lymphoïde Pas de leucopénie |
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Autosomique récessive |
CD40 |
Similaire au syndrome d'hyper-IgM lié à l'X Hypoplasie lymphoïde, neutropénie |
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Lié à l'X |
Ligand de CD40 (CD40L) |
Similaire à l'agammaglobulinémie liée à l'X (p. ex., les infections bactériennes sinusopulmonaires pyogènes récurrentes) mais plus grande fréquence des pneumonies à Pneumocystis jirovecii, des cryptosporidioses, des neutropénies sévères et de l'hypoplasie lymphoïde |
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Inconnue |
— |
Infections récurrentes sinusopulmonaires Parfois, manifestations atopiques (p. ex., dermatite atopique, asthme, rhinite chronique) Elles peuvent survenir avec des phénotypes légers, modérés, sévères et mémoires |
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Inconnue |
Dans certains cas, TACI |
Le plus souvent, asymptomatiques Infections sinusopulmonaires récidivantes, diarrhée, allergies (y compris réactions anaphylactiques post-transfusionnelles [rare]), maladies auto-immunes (p. ex., maladie cœliaque, maladie intestinale inflammatoire lupus érythémateux disséminé, hépatite chronique active) |
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Inconnue |
— |
Habituellement asymptomatique Parfois infections sinusopulmonaires ou gastro-intestinales, candidosiques, méningitiques récidivantes |
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Liée à l'X |
BTK |
Infections sinusopulmonaires et cutanées récurrentes au cours de la petite enfance, neutropénie passagère, hypoplasie lymphoïde Infections persistantes du système nerveux central par vaccin viral antipoliomyélitique vivant atténué oral, échovirus, ou virus Coxsackie Augmentation du risque d'arthrite infectieuse, de bronchectasie et de certains cancers |
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AID= activation-dependent (induced) cytidine deaminase; BAFFR = B-cell activating factor receptor; BTK = Bruton tyrosine kinase; C = complement; CAML = calcium-modulator and cyclophilin ligand; CD = clusters of differentiation; CNS = central nervous system; CTLA4 = cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4; GI = gastrointestinal; ICOS = inducible T-cell co-stimulator; NKFKB2 = nuclear factor kappa B subunit 2PIK3CD = phosphatidyl 3-kinase catalytic subunit delta; SLE = systemic lupus erythematosus; STAT3 = signal transducer and activator of transcription 3; TACI = transmembrane activator and CAML interactor; UNG = uracil DNA glycosylase. |
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Déficit de l'immunité cellulaire
Les anomalies de l'immunité cellulaire (anomalies des lymphocytes T) représentent près de 5 à 10% des déficits immunitaires primitifs; ils prédisposent aux infections par les virus, par Pneumocystis jirovecii, les champignons, d'autres microrganismes opportunistes et de nombreux pathogènes fréquents (voir tableau Déficit de l'immunité cellulaire). Les troubles des lymphocytes T entraînent également des carences en Ig parce que les systèmes des lymphocytes B et T sont interdépendants.
Les troubles des lymphocytes T les plus fréquents sont les suivants
Les anomalies primaires des cellules tueuses naturelles, qui sont très rares, peuvent prédisposer aux infections virales et aux tumeurs. Des défauts secondaires des cellules tueuses naturelles peuvent survenir chez les patients qui ont divers autres déficits immunitaires primaires ou secondaires.
Pour l'évaluation diagnostique des déficits d'immunité cellulaire, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficit de l'immunité cellulaire
Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale
Les déficits combinés de l'immunité humorale et cellulaire (déficits des lymphocytes T et B) représentent près de 20% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale).
La forme la plus importante est
Dans certaines formes combinées de déficit immunitaire combiné (p. ex., déficit en purine nucléoside phosphorylase), les taux d'Ig sont normaux ou élevés, mais du fait d'une fonction inadéquate des lymphocytes T la production d'Ac est diminuée.
Pour le diagnostic des déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale, voir tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale
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Trouble |
Hérédité |
Gène affecté |
Signes cliniques |
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Autosomique récessive |
ATM |
Ataxie, télangiectasies, infections sinusopulmonaires récidivantes, anomalies endocriniennes (p. ex., dysgénésie gonadique, atrophie testiculaire, diabète), risque de cancer augmenté |
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Chondrodysplasie métaphysaire (Cartilage Hair Hypoplasia) |
Autosomique récessive |
RMRP |
Nanisme, infections courantes et opportunistes |
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Immunodéficience combinée à une insuffisance mais non à une absence de fonction des lymphocytes T et à des Igs normales ou élevées |
Autosomique récessive ou liée à l'X |
NEMO |
Infections courantes et opportunistes, lymphopénie, lymphadénopathie, hépatosplénomégalie, lésions cutanées rappelant celles de l'histiocytose à cellules de Langerhans chez certains patients |
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Autosomique dominante ou récessive |
STAT3 (dominant) TYK2, DOCK8 (récessif) |
Infection sinusopulmonaires; abcès staphylococciques de la peau, des poumons, des articulations et des viscères; pneumatocèles pulmonaires; dermatite prurigineuse; caractéristiques faciales grossières; apparition retardée des dents de lait; ostéopénie; fractures récidivantes; éosinophilie tissulaire et sanguine |
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Déficits en Ag du MHC |
Autosomique récessive |
Divers dont, RFX: RFXANK, RFX5 et RFXAP |
Infections fréquentes et opportunistes |
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Autosomique récessif ou lié à l'X |
JAK3, PTPRC (CD45), RAG1, RAG2 (autosomique récessif) IL-2RG (liée à l'X) |
Candidose buccale, pneumonie à Pneumocystis jirovecii, diarrhée avant 6 mois, retard de croissance, maladie du greffon contre l'hôte, absence d'ombre thymique, lymphopénie, anomalies osseuses (dans les ADA carence), dermatite exfoliative faisant partie du syndrome d'Omenn* |
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Récessive liée à l'X |
WASP |
Généralement, infections pyogènes et opportunistes, eczéma, thrombopénie Possibilité d'hémorragie gastro-intestinale (p. ex., diarrhée sanglante), infections récurrentes des voies respiratoires, cancer (chez 10% des patients de > 10 ans), infections par le virus varicelle-zona et l'infection par l'herpes virus |
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*Le syndrome d'Omenn est une forme autosomique récessive de déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined ImmunoDeficiency) provoquant un érythrodermie, une desquamation, une alopécie, une diarrhée chronique, un retard de développement, une adénopathie, une éosinophilie, une hépatosplénomégalie et une élévation du taux sérique d'IgE. |
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ADA = adenosine deaminase; ATM = ataxia telangiectasia–mutated; DOCK = dedicator of cytokinesis; IL-2RG = IL-2 receptor gamma; JAK = Janus kinase; MHC = major histocompatibility complex; NEMO = nuclear factor–kappa-B essential modulator; PTPRC = protein tyrosine phosphatase, receptor type, C; RAG = recombination activating gene; RFX = regulatory factor X; RFXANK= RFX containing ankyrin repeats; RFXAP = RFX-associated protein; RMRP = ribonuclease mitochondrial RNA-processing; SCID = severe combined immunodeficiency; STAT = signal transducer and activator of transcription; TYK = tyrosine kinase; WASP = Wiskott-Aldrich syndrome protein. |
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Anomalies des cellules phagocytaires
Les anomalies des cellules phagocytaires représentent 10 à 15% des déficits immunitaires primitifs; la capacité des cellules phagocytaires (p. ex., monocytes, macrophages, granulocytes, tels que les neutrophiles et les éosinophiles) à tuer les agents pathogènes est altérée (voir tableau Anomalies des cellules phagocytaires). Les infections cutanées staphylococciques et Gram négatifs sont caractéristiques.
Les anomalies des cellules phagocytaires les plus fréquentes (quoique rares) sont les suivantes
-
Déficit d'adhésion des leucocytes (types 1 et 2)
Pour l'évaluation diagnostique des défauts des cellules phagocytaires, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Anomalies des cellules phagocytaires
Déficits du complément
Les carences complètes sont rares (≤ 2%); elles comprennent des carences isolées de certains composants du complément ou un déficit en inhibiteurs et peuvent être héréditaires ou acquises (voir tableau Déficits du complément). Les carences héréditaires sont autosomiques récessives, à l'exception du déficit en inhibiteur de C1, qui est un déficit autosomique dominant et la properdine, qui est liée au chromosome X. Les carences entraînent une opsonisation, une phagocytose et une lyse défectueuses des microrganismes pathogènes et une élimination défectueuse des complexes Ag-Ac.
Les conséquences les plus graves sont les suivantes
Une carence en une protéine régulatrice du complément provoque un angio-œdème héréditaire.
Les déficits du complément peuvent affecter la voie classique et/ou la voie accessoire du système de complément. Les voies alternatives partagent C3 et C5 à C9 avec la voie classique, mais elles n'ont pas de composantes supplémentaires: le facteur D, le facteur B, la properdine (P) et les facteurs régulateurs H et I.
Pour l'évaluation diagnostique des carences en complément, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire.
Déficits du complément
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Trouble |
Hérédité |
Signes cliniques |
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C1 |
Autosomique récessive |
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C2 |
Autosomique récessive |
Lupus érythémateux disséminé, infections récurrentes à pyogènes par des bactéries encapsulées (en particulier à pneumocoque) qui débutent au cours de la petite enfance, autres troubles auto-immunitaires (p. ex., glomérulonéphrite, polymyosite, vascularite, vascularite associée aux IgA, lymphome de Hodgkin) |
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C3 |
Autosomique récessive |
Infections récurrentes à pyogènes par des bactéries encapsulées qui débutent à la naissance, glomérulonéphrites, autres troubles des complexes Ag-Ac, sepsis |
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C4 |
Autosomique récessive |
Lupus érythémateux disséminé, autres maladies auto-immunes (p. ex., néphropathie à IgA, sclérose systémique (sclérodermie) évolutive, vasculite à IgA, diabète de type 1, hépatite auto-immune) |
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C5, C6, C7, C8, C9 (complexe d'attaque de la membrane) |
Autosomique récessive |
Infections récidivantes à Neisseria meningitidis et à N. gonorrhoeae disséminées |
Déficits du complément dans la voie de la MBL |
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MBL |
Autosomique récessive |
Infections récurrentes à pyogènes par des bactéries encapsulées qui débutent à la naissance; sepsis inexpliqué; gravité des infections dans les déficits immunitaires secondaires dus à l'utilisation de corticostéroïdes, à une mucoviscidose ou à des troubles pulmonaires chroniques |
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MASP-2 |
Inconnue |
Maladies auto-immunes (p. ex., maladie intestinale inflammatoire chronique, érythème polymorphe), infections récidivantes à pyogènes à bactéries encapsulées (p. ex., Streptococcus pneumoniae) |
Déficits de la voie alterne du complément |
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Facteur B |
Autosomique récessive |
Infections à pyogènes |
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Facteur D |
Autosomique |
Infections à pyogènes |
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Properdine |
Liée à l'X |
Risque accru d'infection fulminante à Neisseria |
Déficits en protéine de régulation du complément |
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Inhibiteur de C1 |
Autosomique dominante |
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Facteur I |
Autosomique codominante |
Comme le déficit en C3 |
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Facteur H |
Autosomique codominante |
Comme le déficit en C3 |
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Decay accelerating factor (facteur DAF) |
Autosomique récessive |
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Déficit en récepteur du complément (CR) |
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CR1 |
Acquise |
Signe secondaire dans une maladie à complexes immuns (Ag-Ac) |
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CR3 |
Autosomique récessive |
Déficit d'adhésion des leucocytes (infections récurrentes à Staphylococcus aureus et à Pseudomonas aeruginosa) |
|
C = complément; MASP = mannose-binding lectin-associated serine protease; MBL = mannose-binding lectin. |
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Références pour le déficit immunitaire primitif
-
1. Picard C, Gaspar HB, Al-Herz W, et al: International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol 38:96–128, 2018. doi: 10.1007/s10875-017-0464-9
-
2. Chinen J and Cowan MJ: Advances and highlights in primary immunodeficiencies in 2017. J Allergy Clin Immunol 142:1041–1051, 2018. doi: 10.1016/j.jaci.2018.08.016
-
3. Bonilla FA, Khan DA, Ballas ZK, et al: Practice parameter for the diagnosis and management of primary immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol 136:1186–205, 2015. doi: 10.1016/j.jaci.2015.04.049. Epub 2015 Sep 12
Déficits immunitaires secondaires
Les causes (voir tableau Causes de déficit immunitaire secondaire) comprennent
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Troubles systémiques (p. ex., diabète, dénutrition, infection par le VIH)
-
Traitements immunosuppresseurs (p. ex., chimiothérapie cytotoxique, ablation de la moelle osseuse avant transplantation, radiothérapie)
-
Maladie grave prolongée
Un déficit immunitaire secondaire est également observé chez le patient en phase critique, âgé ou hospitalisé. Une maladie chronique grave prolongée peut diminuer les réponses immunitaires; l'atteinte est souvent réversible si la maladie sous-jacente guérit.
Causes de déficit immunitaire secondaire
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Catégorie |
Exemples |
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Endocriniens |
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Gastrointestinal |
Insuffisance hépatique, hépatite, lymphangiectasie intestinale, entéropathie avec perte de protéines (entéropathie exsudative) |
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Hématologique |
Aplasie médullaire, cancers (p. ex., leucémie lymphoïde chronique, myélome multiple, lymphome de Hodgkin), maladie du greffon contre l'hôte, drépanocytose, splénectomie |
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Iatrogène |
Certains médicaments, tels que les agents chimiothérapiques, les immunosuppresseurs, les corticostéroïdes; la radiothérapie; la splénectomie |
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Infectieuse |
Les infections virales (p. ex., cytomégalovirus, virus d'Epstein-Barr, VIH, virus de la rougeole, virus varicelle-zona), les infections bactériennes, les infections bactériennes rares à superantigènes (antigènes qui peuvent activer un grand nombre de cellules T, ce qui entraîne la production massives de cytokines, notamment par Staphylococcus aureus), les infections mycobactériennes |
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Nutritionnel |
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Physiologique |
Déficit immunitaire physiologique chez les nourrissons dû à l'immaturité du système immunitaire, grossesse |
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Rénale |
Syndrome néphrotique, insuffisance rénale, urémie |
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Rhumatologique |
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Autres |
Brûlures, cancers, anomalies chromosomiques (p. ex., syndrome de Down), asplénie congénitale, maladies critiques et chroniques, histiocytose, sarcoïdose |
Certains médicaments causes d'immunosuppression
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Classe |
Exemples |
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Antiépileptiques |
Lamotrigine, phénytoïne, valproate |
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Antirhumatismaux modificateurs de la maladie |
Inhibiteurs de l'interleukine (IL)-1 (p. ex., anakinra) inhibiteurs de l'IL-6 (p. ex., tocilizumab) inhibiteurs de l'IL-17 (p. ex., brodalumab) Les inhibiteurs du Tumor Necrosis Factor (TNF) (p. ex., adalimumab, étanercept, infliximab) Inhibiteurs d'activation des cellules T (p. ex., abatacept, basiliximab) Inhibiteurs de CD20 (p. ex., rituximab) Inhibiteurs de CD3 (p. ex., muromonab-CD3), Les inhibiteurs de Janus kinase (JAK) (p. ex., ruxolitinib) |
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Inhibiteurs de la calcineurine |
Cyclosporine, tacrolimus |
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Corticostéroïdes |
Méthylprednisolone, prednisone |
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Chimiothérapie cytotoxique |
Multiple (voir Traitement antinéoplasique systémique) |
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Inhibiteurs du métabolisme des purines |
Azathioprine, mycophénolate mofétil |
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Rapamycines |
Évérolimus, sirolimus |
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Immunoglobulines immunosuppressives |
Globulines antilymphocytaires, globulines antithymocytaires |
Le déficit immunitaire peut résulter de la perte de protéines sériques (en particulier d'IgG et d'albumine) par les mécanismes suivants:
Une entéropathie peut également induire une chute des lymphocytes, entraînant une lymphopénie.
Le traitement est axé sur le trouble sous-jacent; p. ex., une alimentation riche en triglycérides à chaîne moyenne peut minimiser la perte gastro-intestinale d'Ig et de lymphocytes et être remarquablement bénéfique.
Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., diabète, infection par le VIH, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive).
Bases de gériatrie
Une certaine baisse de l'immunité est observée au cours du vieillissement. Par exemple, chez les personnes âgées, le thymus a tendance à produire moins de lymphocytes T naïfs; ainsi, moins de lymphocytes T sont disponibles pour répondre à de nouveaux Ag. Le nombre total des lymphocytes T ne diminue pas (du fait de l'oligoclonalité), mais ces cellules ne peuvent reconnaître qu'un nombre limité d'Ag.
La transduction du signal (transmission du signal de liaison de l'Ag à travers la membrane cellulaire vers la cellule) est déficiente, rendant les lymphocytes T moins susceptibles de répondre aux Ag. En outre, les lymphocytes T helper peuvent être moins susceptibles d'adresser des signaux aux lymphocytes les incitant à produire des Ac.
Le nombre de neutrophiles ne diminue pas, mais ces cellules deviennent moins efficaces en termes d'action microbicide et de phagocytose.
La dénutrition, fréquente chez les personnes âgées, altère les réponses immunitaires. Le calcium, le zinc, et la vitamine E sont particulièrement importants pour l'immunité. Le risque de carence en calcium est augmenté chez les personnes âgées, en partie lié au fait qu'avec le vieillissement, l'intestin absorbe moins le Ca. De plus, les personnes âgées peuvent avoir une alimentation carencée en Ca. La carence en zinc est extrêmement fréquente chez les sujets institutionnalisés et invalides.
Certains troubles (p. ex., diabète, maladie rénale chronique, dénutrition), qui sont plus fréquents chez les personnes âgées, et certaines thérapies (p. ex., les immunosuppresseurs, les médicaments et les traitements immunomodulateurs), que les personnes âgées sont plus susceptibles d'utiliser, peuvent également nuire à l'immunité.
Points clés
-
Les immunodéficiences secondaires (acquises) sont beaucoup plus fréquentes que les déficits immunitaires primitifs (génétiques).
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Les déficits immunitaires primaires peuvent affecter l'immunité humorale (le plus souvent), l'immunité cellulaire, à la fois l'immunité humorale et cellulaire, les cellules phagocytaires, ou le système du complément.
-
En cas de déficits immunitaires primaires, les patients peuvent avoir des manifestations non immunitaires plus facilement identifiées que les manifestations liées aux déficits immunitaires.
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L'immunité tend à diminuer avec le vieillissement en partie à cause des changements liés à l'âge et de pathologies qui nuisent à l'immunité (p. ex., certains troubles, l'utilisation de certains médicaments) qui sont plus fréquentes chez les personnes âgées.
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
Azathioprine |
IMURAN |
Cyclosporine |
NEORAL, SANDIMMUNE |
ruxolitinib |
JAKAFI |
tocilizumab |
ACTEMRA |
Lamotrigine |
LAMICTAL |
basiliximab |
SIMULECT |
infliximab |
REMICADE |
adalimumab |
HUMIRA |
tacrolimus |
PROGRAF |
prednisone |
RAYOS |
brodalumab |
Brodalumab |
sirolimus |
RAPAMUNE |
abatacept |
ORENCIA |
rituximab |
RITUXAN |
anakinra |
KINERET |
