Le bilan du déficit immunitaire Prise en charge du patient chez qui on suspecte un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage comprend l'anamnèse, l'examen clinique et l'exploration de la fonction immunitaire. L'examen varie en fonction des éléments suivants:
La suspicion de déficit immunitaire primaire ou secondaire
Dans le déficit immunitaire primaire, la composante du système immunitaire considérée déficiente
Déficits immunitaires primitifs
Ces troubles sont déterminés génétiquement; ils peuvent se produire seuls ou faire partie d'un syndrome. En 2019, l'International Union of Immunological Sciences a rapporté que 354 erreurs innées de l'immunité et 430 gènes étaient liés à des déficits immunitaires primitifs (1 Références pour le déficit immunitaire primitif Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ). La base moléculaire d'environ 80% d'entre eux est connue.
Les déficits immunitaires primitifs se manifestent généralement au cours de la petite enfance et de l'enfance par des infections anormalement fréquentes (récidivantes) ou inhabituelles. Environ 70% des patients ont < 20 ans au début des troubles; car la transmission est souvent liée à l'X, 60% sont de sexe masculin. L'incidence globale de la maladie symptomatique est de près de 1/280 patient.
Les déficits immunitaires primitifs sont classés en fonction de la composante principale du système immunitaire qui est déficient, absent ou imparfait:
Immunité combinée humorale et cellulaire Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage
Du fait du progrès des connaissances sur ces déficits immunitaires, leur classification en fonction de leurs anomalies moléculaires peut être plus appropriée (2 Références pour le déficit immunitaire primitif Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ).
Les syndromes de déficit immunitaire primitif sont des déficits immunitaires génétiquement déterminés associés à des anomalies immunitaires et non immunitaires. Les manifestations non immunitaires sont souvent plus facilement identifiées que les manifestations liées à un déficit immunitaire. Les exemples sont l'ataxie-télangiectasie Ataxie-télangiectasie L'ataxie-télangiectasie résulte d'une anomalie de la réparation de l'ADN qui entraîne souvent une déficience cellulaire et humorale; elle provoque une ataxie cérébelleuse progressive, des télangiectasies... en apprendre davantage , l'hypoplasie cartilage-cheveux, le syndrome de DiGeorge Syndrome de DiGeorge Le syndrome de DiGeorge comprend une hypoplasie ou une aplasie thymique et des parathyroïdes induisant un déficit immunitaire en lymphocytes T et une hypoparathyroïdie. Les nourrissons qui ont... en apprendre davantage , le syndrome d'hyper-IgE Syndrome d'hyper-IgE Le syndrome d'hyper-IgE est un déficit immunitaire combiné héréditaire des lymphocytes B et T qui se caractérise par des abcès staphylococciques récurrents de la peau, des infections sinusopulmonaires... en apprendre davantage , et le syndrome de Wiskott-Aldrich Syndrome de Wiskott-Aldrich Le syndrome de Wiskott-Aldrich résulte d'un déficit combiné en lymphocytes B et T et se caractérise par des infections récidivantes, un eczéma et une thrombopénie. (Voir aussi Revue générale... en apprendre davantage . Malgré la présence de déficits immunitaires, certains patients développent également des troubles auto-immuns Maladies auto-immunes Dans les maladies auto-immunes, le système immunitaire produit des Ac contre un Ag endogène (auto-antigène). Les réactions d'hypersensibilité suivantes peuvent être concernées: Type II: les... en apprendre davantage .
Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. L'âge de début des récidives des infections fournit un indice quant au composant du système immunitaire affecté. D'autres caractéristiques peuvent faire hésiter sur un diagnostic clinique (voir Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs Caractéristiques cliniques de certains déficits immunitaires primitifs Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage ). Cependant, ces examens sont nécessaires pour confirmer un diagnostic de déficit immunitaire (voir Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage ). Si les signes ou les examens cliniques initiaux évoquent un trouble spécifique de la cellule immunitaire ou un trouble fonctionnel du complément, des examens additionnels Examens complémentaires Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage seront indiqués (voir Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage ).
Le traitement et le pronostic des troubles d'immunodéficience primaire Pronostic Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage dépend du trouble spécifique (3 Références pour le déficit immunitaire primitif Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ).
Déficiences de l'immunité humorale
Les anomalies de l'immunité humorale (anomalies des lymphocytes B) qui provoquent des déficits en Ac représentent 50 à 60% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficiences de l'immunité humorale Déficiences de l'immunité humorale Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ). Les titres sériques en Ac diminuent, ce qui prédispose aux infections bactériennes.
Le trouble des lymphocytes B le plus fréquent est
Pour l'évaluation diagnostique des déficits immunitaires humoraux, voir Approche chez le patient présentant une immunodéficience soupçonnée Prise en charge du patient chez qui on suspecte un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage et le tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage .
Déficit de l'immunité cellulaire
Les anomalies de l'immunité cellulaire (anomalies des lymphocytes T) représentent près de 5 à 10% des déficits immunitaires primitifs; ils prédisposent aux infections par les virus, par Pneumocystis jirovecii Pneumonie à Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement par corticostéroïdes... en apprendre davantage 
, les champignons, d'autres microrganismes opportunistes et de nombreux pathogènes fréquents (voir tableau Déficit de l'immunité cellulaire Déficit de l'immunité cellulaire Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ). Les troubles des lymphocytes T entraînent également des carences en Ig parce que les systèmes des lymphocytes B et T sont interdépendants.
Les troubles des lymphocytes T les plus fréquents sont les suivants
Syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X Syndrome lymphoprolifératif lié à l'X Le syndrome lymphoprolifératif lié au chromosome X provient d'un défaut des lymphocytes T et des cellules NK et est caractérisé par une réponse anormale à l'infection au virus Epstein-Barr,... en apprendre davantage
Déficit en protéine Zeta-70 associée (Zeta-associated protein 70, ZAP-70) Déficit en ZAP-70 Le déficit en ZAP-70 (Zeta-associated protein 70) correspond à un déficit immunitaire impliquant l'activation de lymphocytes T provoqué par un trouble de la signalisation. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage
Les anomalies primaires des cellules tueuses naturelles, qui sont très rares, peuvent prédisposer aux infections virales et aux tumeurs. Des défauts secondaires des cellules tueuses naturelles peuvent survenir chez les patients qui ont divers autres déficits immunitaires primaires ou secondaires.
Pour l'évaluation diagnostique des déficits d'immunité cellulaire, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage et Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage .
Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale
Les déficits combinés de l'immunité humorale et cellulaire (déficits des lymphocytes T et B) représentent près de 20% des déficits immunitaires primitifs (voir tableau Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale Déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ).
La forme la plus importante est
Le déficit immunitaire combiné sévère (SCID, Severe Combined ImmunoDeficiency) Déficit immunitaire combiné sévère SCID (Severe Combined ImmunoDeficiency) Le déficit immunitaire combiné sévère se caractérise par l'absence ou un taux bas de lymphocytes T et un nombre faible, élevé ou normal de lymphocytes B et de cellules NK. La plupart des nourrissons... en apprendre davantage
Dans certaines formes combinées de déficit immunitaire combiné (p. ex., déficit en purine nucléoside phosphorylase), les taux d'Ig sont normaux ou élevés, mais du fait d'une fonction inadéquate des lymphocytes T la production d'Ac est diminuée.
Pour le diagnostic des déficits combinés de l'immunité cellulaire et humorale, voir tableau Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage .
Anomalies des cellules phagocytaires
Les anomalies des cellules phagocytaires représentent 10 à 15% des déficits immunitaires primitifs; la capacité des cellules phagocytaires (p. ex., monocytes, macrophages, granulocytes, tels que les neutrophiles et les éosinophiles) à tuer les agents pathogènes est altérée (voir tableau Anomalies des cellules phagocytaires Anomalies des cellules phagocytaires Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ). Les infections cutanées staphylococciques et Gram négatifs sont caractéristiques.
Les anomalies des cellules phagocytaires les plus fréquentes (quoique rares) sont les suivantes
Neutropénie cyclique Neutropénie due à des anomalies intrinsèques des cellules myéloïdes ou de leurs précurseurs La neutropénie est une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Si elle est sévère, le risque et la gravité des infections bactériennes et mycosiques augmentent. Les signes infectieux... en apprendre davantage
Déficit d'adhésion des leucocytes Syndrome de déficit d'adhésion des leucocytes Les déficits d'adhésion des leucocytes proviennent d'un défaut de la molécule d'adhésion provocant un dysfonctionnement granulocytaire et lymphocytaire ainsi que des infections récurrentes des... en apprendre davantage (types 1 et 2)
Pour l'évaluation diagnostique des défauts des cellules phagocytaires, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage .
Déficits du complément
Les carences complètes sont rares (≤ 2%); elles comprennent des carences isolées de certains composants du complément ou un déficit en inhibiteurs et peuvent être héréditaires ou acquises (voir tableau Déficits du complément ). Les carences héréditaires sont autosomiques récessives, à l'exception du déficit en inhibiteur de C1, qui est un déficit autosomique dominant et la properdine, qui est liée au chromosome X. Les carences entraînent une opsonisation, une phagocytose et une lyse défectueuses des microrganismes pathogènes et une élimination défectueuse des complexes Ag-Ac.
Les conséquences les plus graves sont les suivantes
Infections récidivantes, dues à un défaut d'opsonisation
Troubles auto-immunitaires (p. ex., lupus érythémateux disséminé, glomérulonéphrite), causés par une élimination défectueuse des complexes Ag-Ac
Une carence en une protéine régulatrice du complément provoque un angio-œdème héréditaire Angio-œdème héréditaire et acquis L'angio-œdème héréditaire et l'angio-œdème acquis (déficit acquis en inhibiteur de C1) sont provoqués par une carence ou un dysfonctionnement de l'inhibiteur du complément 1 (C1), une protéine... en apprendre davantage 
.
Les déficits du complément peuvent affecter la voie classique et/ou la voie accessoire du système de complément Système du complément Le système du complément correspond à une cascade d'enzymes participant à la défense de l'organisme contre l'infection. Les protéines du complément sont souvent présentes dans le sérum comme... en apprendre davantage . Les voies alternatives partagent C3 et C5 à C9 avec la voie classique, mais elles n'ont pas de composantes supplémentaires: le facteur D, le facteur B, la properdine (P) et les facteurs régulateurs H et I.
Pour l'évaluation diagnostique des carences en complément, voir tableaux Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Tests de laboratoire initiaux et complémentaires de l'exploration d'un déficit immunitaire Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage et Examens complémentaires spécifiques et avancés de l'exploration d'un déficit immunitaire Examens complémentaires spécifiques et avancés d'exploration d'un déficit immunitaire* Le déficit immunitaire se manifeste généralement par des infections récidivantes. Cependant, les infections récurrentes sont plus susceptibles d'avoir des causes autres que le déficit immunitaire... en apprendre davantage .
Références pour le déficit immunitaire primitif
1. Tangye SG, Al-Herz W, Bousfiha A, et al: Human inborn errors of immunity: 2019 update on the classification from the International Union of Immunological Societies Expert Committee. J Clin Immunol 40(1):24–64, 2020. doi: 10.1007/s10875-019-00737-x
2. Chinn IK, Chan AY, Chen K, et al: Diagnostic interpretation of genetic studies in patients with primary immunodeficiency diseases: A working group report of the Primary Immunodeficiency Diseases Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol 145(1):46–69, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2019.09.009
3. Leonardi L, Rivalta B, Cancrini C, et al: Update in primary immunodeficiencies. Acta Biomed 91(11-S):e2020010, 2020. doi: 10.23750/abm.v91i11-S.10314
Déficits immunitaires secondaires
Les causes (voir tableau Causes de déficit immunitaire secondaire Causes de déficit immunitaire secondaire Les troubles d'immunodéficience sont associés à ou prédisposent les patients à diverses complications, dont les infections, les maladies auto-immunes et les lymphomes et autres cancers. Les... en apprendre davantage ) comprennent
Troubles systémiques (p. ex., diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , dénutrition Revue générale de la dénutrition La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage , infection par le VIH Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est due à 1 de 2 rétrovirus similaires (VIH-1 et VIH-2) qui détruisent les lymphocytes CD4+ et perturbent le fonctionnement de l'immunité... en apprendre davantage
)Traitements immunosuppresseurs (p. ex., chimiothérapie cytotoxique, ablation de la moelle osseuse avant transplantation, radiothérapie)
Maladie grave prolongée
Un déficit immunitaire secondaire est également observé chez le patient en phase critique, âgé ou hospitalisé. Une maladie chronique grave prolongée peut diminuer les réponses immunitaires; l'atteinte est souvent réversible si la maladie sous-jacente guérit.
Le déficit immunitaire peut résulter de la perte de protéines sériques (en particulier d'IgG et d'albumine) par les mécanismes suivants:
Les reins dans le syndrome néphrotique
La peau lors de brûlures ou de dermatite graves
Le tube digestif en cas d'entéropathie
Une entéropathie peut également induire une chute des lymphocytes, entraînant une lymphopénie.
Le traitement est axé sur le trouble sous-jacent; p. ex., une alimentation riche en triglycérides à chaîne moyenne peut minimiser la perte gastro-intestinale d'Ig et de lymphocytes et être remarquablement bénéfique.
Si un déficit immunitaire secondaire spécifique est suspecté cliniquement, les examens complémentaires doivent se concentrer sur ce trouble (p. ex., diabète, infection par le VIH, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive).
Bases de gériatrie
Une certaine baisse de l'immunité est observée au cours du vieillissement. Par exemple, chez les personnes âgées, le thymus a tendance à produire moins de lymphocytes T naïfs; ainsi, moins de lymphocytes T sont disponibles pour répondre à de nouveaux Ag. Le nombre total des lymphocytes T ne diminue pas (du fait de l'oligoclonalité), mais ces cellules ne peuvent reconnaître qu'un nombre limité d'Ag.
La transduction du signal (transmission du signal de liaison de l'Ag à travers la membrane cellulaire vers la cellule) est déficiente, rendant les lymphocytes T moins susceptibles de répondre aux Ag. En outre, les lymphocytes T helper peuvent être moins susceptibles d'adresser des signaux aux lymphocytes les incitant à produire des Ac.
Le nombre de neutrophiles ne diminue pas, mais ces cellules deviennent moins efficaces en termes d'action microbicide et de phagocytose.
La dénutrition, fréquente chez les personnes âgées, altère les réponses immunitaires. Le calcium, le zinc, et la vitamine E sont particulièrement importants pour l'immunité. Le risque de carence en calcium est augmenté chez les personnes âgées, en partie lié au fait qu'avec le vieillissement, l'intestin absorbe moins le calcium. De plus, les personnes âgées peuvent avoir une alimentation carencée en calcium. La carence en zinc est extrêmement fréquente chez les sujets institutionnalisés et invalides.
Certains troubles (p. ex., diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , maladie rénale chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage 
, dénutrition Revue générale de la dénutrition La dénutrition est une forme de malnutrition. (La malnutrition comprend également la suralimentation). La dénutrition peut être due à un apport inadéquat de nutriments, à une malabsorption,... en apprendre davantage ), qui sont plus fréquents chez les personnes âgées, et certaines thérapies (p. ex., les immunosuppresseurs, les médicaments et les traitements immunomodulateurs), que les personnes âgées sont plus susceptibles d'utiliser, peuvent également nuire à l'immunité.
Points clés des déficits immunitaires
Les immunodéficiences secondaires (acquises) sont beaucoup plus fréquentes que les déficits immunitaires primitifs (génétiques).
Les déficits immunitaires primaires peuvent affecter l'immunité humorale (le plus souvent), l'immunité cellulaire, à la fois l'immunité humorale et cellulaire, les cellules phagocytaires, ou le système du complément.
En cas de déficits immunitaires primaires, les patients peuvent avoir des manifestations non immunitaires plus facilement identifiées que les manifestations liées aux déficits immunitaires.
L'immunité tend à diminuer avec le vieillissement en partie à cause des changements liés à l'âge et de pathologies qui nuisent à l'immunité (p. ex., certains troubles, l'utilisation de certains médicaments) qui sont plus fréquentes chez les personnes âgées.
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
Azathioprine |
IMURAN |
Cyclosporine |
NEORAL, SANDIMMUNE |
ruxolitinib |
JAKAFI |
tocilizumab |
ACTEMRA |
Lamotrigine |
LAMICTAL |
basiliximab |
SIMULECT |
infliximab |
REMICADE |
adalimumab |
HUMIRA |
tacrolimus |
PROGRAF |
prednisone |
RAYOS |
brodalumab |
Brodalumab |
sirolimus |
RAPAMUNE |
abatacept |
ORENCIA |
rituximab |
RITUXAN |
anakinra |
KINERET |
