Le retard pubertaire est l'absence de maturation sexuelle attendue à l'âge prévu (développement des seins à l'âge de 13 ans chez les filles et augmentation du volume testiculaire à l'âge de 14 ans chez les garçons). Le diagnostic repose sur la mesure des hormones gonadiques (testostérone et/ou œstradiol), de l'hormone lutéinisante et de l'hormone folliculo-stimulante; l'imagerie; et des tests génétiques. Le traitement, lorsqu'il est nécessaire, comprend généralement un remplacement hormonal spécifique.
Le retard pubertaire peut résulter d'un retard constitutionnel, qui survient souvent chez les adolescents ayant des antécédents familiaux de retard de croissance, ou d'autres causes. (Voir aussi puberté chez les garçons, puberté chez les filles et Croissance physique et maturation sexuelle des adolescents.)
Retard pubertaire constitutionnel
Le retard pubertaire constitutionnel est une forme spontanément résolutive de développement normal dans laquelle la puberté est retardée mais débute spontanément et normalement, bien que plus tardivement que chez les pairs; il est plus fréquent chez les garçons. Nombre de ces enfants ont des antécédents familiaux de retard pubertaire chez l'un des parents ou chez les frères et sœurs. Généralement, il existe un retard statural pendant l'enfance et/ou l'adolescence, mais la taille finale est normale. La vitesse de croissance se situe dans la limite inférieure de la normale, et la croissance évolue parallèlement aux percentiles inférieurs des courbes de croissance. La poussée de croissance pubertaire est retardée, et au moment prévu de la puberté, le percentile de taille commence à baisser, ce qui peut contribuer à des difficultés psychosociales pour certains enfants. L'âge osseux est retardé, souvent de 2 ans ou plus, et correspond davantage à l'âge statural de l'enfant (âge auquel la taille d'un enfant se trouve au 50e percentile) qu'à l'âge chronologique. La maturation sexuelle est retardée mais normale. En raison du retard de croissance squelettique, la croissance se poursuit plus longtemps que chez les pairs, et la plupart atteignent finalement une taille adulte normale. Le retard constitutionnel de la croissance et de la puberté est un diagnostic d'exclusion et doit être différencié des autres causes de puberté retardée (p. ex., hypogonadisme hypogonadotrope) ou d'un déficit en hormone de croissance.
Autres causes de retard de la puberté
D'autres causes de retard de la puberté comprennent (1):
Troubles génétiques (syndrome de Turner chez les filles, syndrome de Klinefelter chez les garçons)
Troubles du système nerveux central (p. ex., tumeurs hypothalamiques ou hypophysaires qui réduisent la sécrétion de gonadotrophines)
Autres causes d'hypogonadisme
Troubles testiculaires tels qu'une lésion (p. ex., torsion testiculaire) ou une infection (p. ex., oreillons) chez les garçons
Irradiation du système nerveux central
Certains troubles chroniques (p. ex., diabète sucré mal contrôlé, troubles intestinaux inflammatoires, troubles rénaux, mucoviscidose, anémie)
Troubles auto-immuns (p. ex., thyroïdite d'Hashimoto, insuffisance surrénalienne primaire, et certains troubles qui affectent directement les ovaires tels que l'ovarite auto-immune et les syndromes polyglandulaires auto-immuns)
Dénutrition/troubles alimentaires, qui entraînent un déficit fonctionnel en gonadotrophines
Excès d'activité physique, en particulier chez les filles
Référence générale
1. Howard SR, Dunkel L. The genetic basis of delayed puberty. Neuroendocrinology. 2018;106(3):283-291. doi: 10.1159/000481569
Symptomatologie de la puberté retardée
Chez les filles, le développement des seins, de la pilosité pubienne et/ou la ménarche ne se produisent pas.
Chez les garçons, le développement génital et/ou la croissance de la pilosité pubienne sont absents.
Une petite taille, une diminution de la vitesse de croissance, ou les deux peuvent indiquer une puberté retardée dans les deux sexes.
Les adolescents qui présentent un retard pubertaire peuvent être victimes de moqueries ou de harcèlement, et ont souvent besoin d'aide pour gérer leurs préoccupations sociales (1, 2). Les garçons sont plus susceptibles que les filles de ressentir un stress psychologique et une gêne en raison de leur petite taille et d'un retard pubertaire (3), mais les garçons et les filles peuvent percevoir un effet sur les performances scolaires et sociales.
Manifestations des causes possibles de retard de la puberté
Les signes possibles de maladie chronique sous-jacente comprennent un changement brutal de la croissance, une dénutrition, un développement discordant (p. ex., poils pubiens sans développement mammaire) ou un arrêt du développement pubertaire (c'est-à-dire que la puberté commence puis ne progresse pas).
Des symptômes neurologiques (p. ex., céphalées, problèmes visuels), une polydipsie et/ou une galactorrhée pourraient suggérer un trouble du système nerveux central. Une hyposmie ou une anosmie pourrait indiquer un syndrome de Kallman.
Des symptômes digestifs peuvent suggérer une maladie intestinale inflammatoire.
Une image corporelle anormale (p. ex., une fausse croyance d'être en surpoids) doit faire évoquer la nécessité de rechercher un trouble du comportement alimentaire.
Une aménorrhée primaire pourrait faire évoquer un syndrome de Turner.
Références pour la symptomatologie
1. Bigelow JC, Chaku N. Appearance-Related Victimization and Pubertal Asynchrony: Identifying Sex-Specific Vulnerabilities. J Youth Adolesc. 2025;54(4):821-836. doi:10.1007/s10964-024-02099-z
2. Palmert MR, Dunkel L. Clinical practice. Delayed puberty. N Engl J Med. 2012;366(5):443-453. doi:10.1056/NEJMcp1109290
3. Quitmann JH, Bullinger M, Sommer R, Rohenkohl AC, Bernardino Da Silva NM. Associations between Psychological Problems and Quality of Life in Pediatric Short Stature from Patients' and Parents' Perspectives. PLoS One. 2016;11(4):e0153953. doi:10.1371/journal.pone.0153953
Diagnostic de la puberté retardée
Anamnèse et examen clinique
Antécédents familiaux de retard pubertaire
Critères cliniques
Dosage de l'hormone lutéinisante (LH), de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de la testostérone ou de l'œstradiol
Radiographie d'évaluation de l'âge osseux
Parfois, des examens d'imagerie complémentaires
Parfois, caryotype ou autres tests génétiques
L'évaluation initiale de la puberté retardée doit consister en une anamnèse complète et un examen clinique permettant d'évaluer le développement de la puberté, l'état nutritionnel et la croissance. En fonction des résultats, des examens de laboratoire de recherche d'autres causes de croissance réduite doivent être envisagés:
Hypothyroïdie (p. ex., hormone thyréostimulante [TSH], thyroxine [T4])
Affections rénales (p. ex., électrolytes, taux de créatinine)
Pathologies inflammatoires et immunitaires (p. ex., anticorps anti-transglutaminase tissulaire, protéine C réactive)
Troubles hématologiques (p. ex., NFS)
Critères de puberté retardée
Bien que beaucoup d'enfants semblent débuter leur puberté plus tôt qu'avant, rien n'indique que les critères de retard pubertaire doivent être modifiés.
Chez les filles, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans
> 3 ans se sont écoulés entre le début du développement mammaire et la ménarche
Les menstruations ne sont pas apparues à l'âge de 15 ans (en présence de caractères sexuels secondaires normaux)
Chez les garçons, la puberté retardée est diagnostiquée dans l'un des cas suivants:
Absence d'augmentation du volume testiculaire à l'âge de 14 ans
> 4 ans se sont écoulés entre la croissance initiale et complète des organes génitaux
L'apparition des poils pubiens n'est pas incluse dans la définition de la puberté retardée car c'est un signe d'adrénarche par opposition à la vraie puberté.
Les enfants qui n'ont pas de signes de progression pubertaire (appelée puberté bloquée ou interrompue) pendant une période prolongée (généralement > 1 an) peuvent être évalués plus tôt, même avant le seuil d'âge établi pour la puberté retardée.
Tests hormonaux
La LH et la FSH sont mesurées, ainsi que la testostérone chez les garçons ou l'œstradiol chez les filles. La LH et la FSH sont des gonadotrophines sécrétées par l'hypophyse, qui stimulent la production d'hormones sexuelles. Les taux de LH et de FSH sont les examens initiaux les plus utiles (voir aussi algorithme ). La FSH est très utile pour prouver l'insuffisance gonadique, alors que la LH est utile pour déterminer le début de la puberté. Les examens doivent être effectués le matin et nécessitent des dosages spécifiques à la pédiatrie (souvent qualifiés d'ultrasensibles ou immunochimiluminométriques [ICMA]).
Des taux sériques élevés de LH et de FSH indiquent:
Insuffisance gonadique causée par des défauts des gonades elles-mêmes (hypogonadisme primaire [hypogonadisme hypergonadotrope])
La mesure de la FSH est particulièrement importante pour le diagnostic de l'hypogonadisme primaire parce que la FSH a une demi-vie plus longue, est plus sensible et est moins variable que la LH. Des taux de FSH > 20 mUI/mL (> 20 unités/L) sont en faveur d'une dysfonction gonadique probable.
Les tests de dosage de la testostérone et de l'œstradiol ne font pas toujours la distinction entre les taux pubertaires précoces et prépubertaires.
Chez les enfants qui présentent des taux sériques élevés de LH et de FSH, une analyse du caryotype doit être effectuée pour rechercher un syndrome de Klinefelter chez les garçons et un syndrome de Turner chez les filles. Si le caryotype est normal, les filles présentant un retard pubertaire sévère doivent faire l'objet d'investigations plus poussées pour rechercher d'autres causes d'insuffisance ovarienne primitive.
Des taux normaux ou faibles de FSH et de LH, associés à des taux faibles de testostérone et/ou d'œstradiol chez l'enfant de petite taille présentant un retard de développement pubertaire, peuvent indiquer:
Retard pubertaire constitutionnel
Hypogonadisme secondaire (hypogonadisme hypogonadotrope)
Hypogonadisme hypogonadotrope fonctionnel (provoqué par une hypothyroïdie, des maladies inflammatoires, une dénutrition ou un exercice excessif)
Le retard pubertaire constitutionnel est plus souvent diagnostiqué chez les garçons, en partie parce que les adolescents de sexe masculin peuvent être plus affectés s'ils ne se développent pas ou ne grandissent pas au même rythme que leurs pairs et sont donc plus susceptibles de consulter (1, 2). En plus de la FSH, de la LH et de la testostérone, l'inhibine B et l'hormone anti-müllérienne (AMH) peuvent être des marqueurs utiles de la fonction gonadique (voir Diagnostic de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant) (3, 4) pour distinguer le retard pubertaire constitutionnel des causes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique.
Les troubles chroniques qui entraînent une nutrition insuffisante peuvent retarder la puberté en perturbant la libération de l'hormone de libération des gonadotrophines (gonadotropin-releasing hormone).
Les formes permanentes d'hypogonadisme hypogonadotrophique sont plus probables si la production endogène de LH et de testostérone n'augmente pas significativement après avoir effectué 1 ou 2 cycles courts de traitement par la testostérone. En cas de suspicion de trouble hypophysaire, les taux d'autres hormones hypophysaires doivent être mesurés car, outre sa forme isolée, l'hypogonadisme hypogonadotrophique peut être associé à d'autres déficits hormonaux.
Imagerie
Lorsque la croissance est anormale, la radiographie d'âge osseux doit constituer le premier examen. L'âge osseux est déterminé à partir d'une radiographie de la main gauche (par convention) et peut fournir une estimation du potentiel de croissance restant et aider à prédire la taille à l'âge adulte.
Cette radiographie est celle de la main et du poignet d'une fille de 10 ans présentant un retard constitutionnel de croissance. Son développement osseux est typique de celui d'un enfant de 7 ans, avec des espaces plus larges entre les os de la main et du poignet, comparativement à ceux observés sur une radiographie osseuse d'un enfant de 10 ans, qui montre des épiphyses (plaques de croissance) plus étroites.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Le bilan hypophysaire par IRM peut être indiqué pour exclure des tumeurs et des anomalies structurelles en cas d'hypogonadisme hypogonadotrope présumé.
Chez les filles présentant une aménorrhée primaire, une échographie pelvienne peut être réalisée pour identifier la présence d'un utérus. Si l'utérus est absent, un caryotype et un dosage de la testostérone sont effectués pour rechercher des anomalies chromosomiques. Un caryotype 46,XY peut indiquer un déficit en 5-alpha-réductase ou un syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (le phénotype clinique ainsi que les taux de testostérone et de dihydrotestostérone permettant de les distinguer); et un caryotype 46,XX peut indiquer une agénésie müllérienne. En cas de présence d'un utérus et de développement du sein, une obstruction des voies génitales est plus probable.
Tests génétiques
Environ la moitié des cas d'hypogonadisme hypogonadotrope sont d'origine génétique (5), et le syndrome de Kallmann en est la cause la plus fréquente (voir Hypogonadisme secondaire). Si d'autres déficits hormonaux hypophysaires sont observés, des anomalies génétiques spécifiques peuvent être présentes (p. ex., PROP1).
Références pour le diagnostic
1. Jonsdottir-Lewis E, Feld A, Ciarlo R, Denhoff E, Feldman HA, Chan YM. Timing of Pubertal Onset in Girls and Boys With Constitutional Delay. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(9):e3693-e3703. doi:10.1210/clinem/dgab270
2. Quitmann JH, Bullinger M, Sommer R, Rohenkohl AC, Bernardino Da Silva NM. Associations between Psychological Problems and Quality of Life in Pediatric Short Stature from Patients' and Parents' Perspectives. PLoS One. 2016;11(4):e0153953. Published 2016 Apr 20. doi:10.1371/journal.pone.0153953
3. Varimo T, Miettinen PJ, Känsäkoski J, et al. Congenital hypogonadotropic hypogonadism, functional hypogonadotropism or constitutional delay of growth and puberty? An analysis of a large patient series from a single tertiary center. Hum Reprod. 2017;32(1):147-153. doi: 10.1093/humrep/dew294
4. Rohayem J, Nieschlag E, Kliesch S, Zitzmann M. Inhibin B, AMH, but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic hypogonadism. Andrology. 2015;3(5):882-887. doi: 10.1111/andr.12088
5. Louden ED, Poch A, Kim HG, Ben-Mahmoud A, Kim SH, Layman LC. Genetics of hypogonadotropic Hypogonadism-Human and mouse genes, inheritance, oligogenicity, and genetic counseling. Mol Cell Endocrinol. 2021;534:111334. doi:10.1016/j.mce.2021.111334
Traitement de la puberté retardée
Hormonothérapie
Si les garçons ne présentent aucun signe de développement pubertaire à l'âge de 14 ans, ils peuvent recevoir un traitement par testostérone à faible dose (p. ex., cypionate, énanthate) 1 fois/mois pendant 4 à 6 mois. Ces faibles doses induisent la puberté avec un certain degré de virilisation et ne compromettent pas le potentiel de taille adulte. La testostérone a traditionnellement été administrée par injections intramusculaires lors de traitements de courte durée, mais elle peut également être administrée par voie sous-cutanée pour « amorcer » la puberté. Les préparations transdermiques sont réservées aux sujets masculins plus âgés (≥ 18 ans) (1).
Une fois la cure terminée, le traitement est arrêté, et les taux de testostérone sont mesurés plusieurs semaines ou mois plus tard pour différencier un déficit temporaire d'un déficit permanent; une augmentation atteignant des taux pubertaires suggère que le déficit était temporaire plutôt que permanent. Si les taux de testostérone ne sont pas plus élevés que la valeur initiale et/ou si le développement pubertaire ne se poursuit pas après la fin du traitement, un deuxième cycle de traitement à faible dose peut être administré.
Si la puberté endogène n'a pas commencé après 2 cycles de traitement, le risque de carence permanente est plus élevé, et les patients doivent être réévalués à la recherche d'autres causes d'hypogonadisme. Dans le cas des formes permanentes d'hypogonadisme, la dose de testostérone est augmentée sur une période de 18 à 24 mois jusqu'aux doses de substitution de l'adulte (voir traitement de l'hypogonadisme masculin chez l'enfant). La testostérone a également constitué le traitement de référence pour l'hypogonadisme hypogonadotrope permanent. Elle favorise la virilisation, mais non la croissance testiculaire ni la spermatogenèse. Le traitement par gonadotrophines, généralement la FSH associée à la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), peut favoriser le développement testiculaire et la spermatogenèse, mais il n'existe pas de consensus sur l'utilisation de ces médicaments dans cette tranche d'âge pour l'induction ou l'achèvement de la puberté (2).
Le traitement par testostérone est utilisé dans l'hypogonadisme hypergonadotrope, le retard constitutionnel de croissance (lorsque la simple réassurance est insuffisante), ainsi que dans certains cas d'hypogonadisme hypergonadotrope permanent (3).
Chez les filles, en fonction de la cause, l'hormonothérapie peut être utilisée pour induire la puberté ou, dans certains cas (p. ex., dans le syndrome de Turner), être nécessaire pour un remplacement à long terme. Un traitement substitutif par œstrogènes est administré par voie orale ou transdermique, et la dose est augmentée sur une période de 18 à 24 mois (3). Les doses sont inférieures à celles utilisées chez l'adulte et les timbres transdermiques sont généralement préférés aux pilules. Les filles peuvent passer à des patchs transdermiques d'œstrogènes avec un progestatif cyclique (souvent administré par voie orale du 1er au 10e jour du mois calendaire, sous forme de médroxyprogestérone ou de progestérone micronisée) ou à des préparations contraceptives orales combinées œstroprogestatives pour un traitement à long terme.
Références pour le traitement
1. Chioma L, Cappa M. Hypogonadism in Male Infants and Adolescents: New Androgen Formulations. Horm Res Paediatr. 2023;96(6):581-589. doi:10.1159/000521455
2. Alexander EC, Faruqi D, Farquhar R, et al. Gonadotropins for pubertal induction in males with hypogonadotropic hypogonadism: systematic review and meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2024;190(1):S1-S11. doi:10.1093/ejendo/lvad166
3. Harrington J, Palmert MR. An Approach to the Patient With Delayed Puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(6):1739-1750. doi:10.1210/clinem/dgac054
Points clés
Le retard de la puberté peut être constitutionnel ou être causé par divers troubles génétiques ou acquis.
Mesurer les taux de testostérone ou d'œstradiol, d'hormone lutéinisante et d'hormone folliculostimulante.
Évaluer l'âge osseux par radiographie dans le cadre du bilan initial.
Une imagerie hypophysaire, une échographie pelvienne chez les filles et des tests génétiques peuvent être réalisés pour établir le diagnostic étiologique.
L'hormonothérapie peut être indiquée pour induire la puberté ou comme traitement de substitution à long terme.
