Intubation trachéale

La plupart des adultes tolèrent une sonde d'un diamètre interne de ≥ 8 mm ; ces sondes sont préférables à de plus petites car elles :

• Ont une résistance inférieure à la circulation d'air (ce qui réduit le travail de respiration)

• Facilitent l'aspiration des sécrétions

• Permettent le passage d'un bronchoscope

• Peuvent faciliter le sevrage de la ventilation mécanique

Chez les nourrissons et les enfants de ≥ 1 an, la taille de la sonde sans ballonnet est calculée selon la formule (âge du patient + 16)/4; ainsi, un enfant de 4 ans doit recevoir une sonde endotrachéale de (4 + 16)/4 = 5 mm. La taille de la sonde suggérée par cette formule doit être réduite de 0,5 (1 taille de sonde) si une sonde à ballonnet doit être utilisée (1). Des cartes de référence (voir tableau Guide de réanimation pédiatrique, mesures mécaniques) ou des dispositifs tels que la réglette de Broselow ou le Pedi-Wheel permettent de rapidement identifier les lames de laryngoscope et les sondes endotrachéales de taille appropriée aux nourrissons et aux enfants.

Chez l'adulte (et parfois chez l'enfant), un mandrin rigide doit être placé dans le tube, en prenant soin d'arrêter le mandrin 1 à 2 cm avant l'extrémité distale de la sonde endotrachéale, de telle sorte que la pointe de la sonde reste molle. Le mandrin doit ensuite être utilisé pour redresser le tube jusqu'au début du ballonnet distal; à partir de ce point, le tube est courbé vers le haut à environ 35° pour prendre une forme de crosse de hockey. Cette forme droite jusqu'au ballonnet améliore le positionnement de la sonde et évite de cacher à l'opérateur les cordes vocales pendant le passage de la sonde. Le test systématique du ballonnet de la sonde endotrachéale avant l'insertion n'est pas requis. Si cette technique est utilisée, l'air doit être entièrement retiré avant l'insertion.

Calculateur clinique 

Taille de la sonde endotrachéale chez l'enfant (âge 1 à 8 ans)

Réussir l'intubation dès la première tentative est important. Les laryngoscopies répétées (≥ 3 tentatives) sont associées à des taux plus élevés d'hypoxémie significative, d'inhalation et d'arrêt cardiaque (1). Outre un positionnement correct (voir figure Positionnement de la tête et du cou pour ouvrir les voies respiratoires), plusieurs autres principes généraux sont essentiels à la réussite de l'intubation:

• Visualiser l'épiglotte

• Visualiser les structures laryngées postérieures (idéalement, les cordes vocales)

• Ne pas introduire la sonde sauf si l'insertion trachéale est assurée

Le laryngoscope conventionnel est conçu pour être tenu dans la main gauche et la lame est insérée dans la bouche et utilisée comme un écarteur pour déplacer la mâchoire et la langue vers le haut et loin du laryngoscopiste, en mettant en évidence le pharynx postérieur. Éviter tout contact avec les incisives et ne pas exercer une pression excessive sur les structures du larynx est important.

L'identification de l'épiglotte est extrêmement importante. L'identification de l'épiglotte permet à l'opérateur de reconnaître les repères critiques des voies respiratoires et de positionner correctement la lame du laryngoscope. L'épiglotte peut reposer contre la paroi pharyngée postérieure, où elle se confond avec les autres muqueuses roses ou se perd dans les sécrétions qui existent toujours dans les voies respiratoires d'un patient en arrêt cardiaque.

Une fois l'épiglotte trouvée, l'opérateur peut utiliser l'une des 2 techniques suivantes pour la soulever:

• Approche typique de la lame droite: l'opérateur soulève l'épiglotte avec le bout de la lame du laryngoscope

• Approche typique de lame incurvée: l’opérateur soulève indirectement l’épiglotte et la déplace hors de la ligne de vue en avançant la lame dans la vallécule et en appuyant sur le ligament hyoépiglottique

Le succès avec la lame courbe dépend du bon positionnement de la pointe de la lame dans la vallécule et de la direction de la force de levage (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Soulever l'épiglotte par l'une ou l'autre technique révèle les structures postérieures du larynx (cartilages aryténoïdes, encoche interaryténoïdienne), la glotte et les cordes vocales. Si la pointe de la lame est trop profonde, les repères du larynx peuvent être entièrement dépassés et l'orifice rond et foncé de l'œsophage peut être pris par erreur pour l'ouverture glottique.

Si l'identification des structures est difficile, la manipulation du larynx avec la main droite placée sur la partie antérieure du cou (tout en continuant à tenir le laryngoscope dans la main gauche) peut optimiser la visualisation du larynx (voir figure Laryngoscopie bimanuelle). Un assistant peut également aider à manipuler le larynx. Une autre technique consiste à élever la tête plus haut (en soulevant l'occiput, sans extension atlanto-occipitale), ce qui éloigne la mâchoire et améliore la visibilité des structures. La surélévation de la tête est déconseillée chez les patients pouvant présenter une lésion du rachis cervical et elle est difficile chez les personnes souffrant d'obésité sévère (qui doivent être placées en position de rampe ou la tête surélevée au préalable).

En cas de visualisation optimale, les cordes vocales sont clairement visibles. Si les cordes vocales ne sont pas vues, les repères laryngés postérieurs doivent au minimum être visualisés et l'extrémité de la sonde doit être vue passer au-dessus de l'encoche interaryténoïdienne et des cartilages postérieurs. Les opérateurs doivent identifier clairement les points de repère du larynx afin d'éviter une intubation œsophagienne potentiellement mortelle. Si les opérateurs ne sont pas convaincus que la sonde passe bien dans la trachée, la sonde ne doit pas être insérée.

L'intubation endotrachéale

Image

Dans cette illustration, une sonde endotrachéale à ballonnet a été mise en place à l'aide d'un laryngoscope à lame courbe permettant d'écarter la langue, de soulever l'épiglotte et d'assurer une visualisation claire des cordes vocales (médaillon circulaire).

Sue Seif/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Une fois une vision optimale obtenue, la main droite insère la sonde à travers le larynx dans la trachée (si les opérateurs ont appliqué une pression sur la partie antérieure du larynx avec la main droite, un assistant doit continuer à appliquer cette pression). Si la sonde ne passe pas facilement, une rotation de 90° dans le sens antihoraire de la sonde peut l'aider à passer plus facilement au-dessus des anneaux antérieurs de la trachée. Une fois que le ballonnet de la sonde endotrachéale est passé 1 à 2 cm au-delà des cordes vocales, le ballonnet doit être gonflé et le mandrin retiré. Avant de retirer le laryngoscope, les opérateurs doivent confirmer que la sonde est passée entre les cordes vocales. La profondeur appropriée de la sonde est habituellement de 21 à 23 cm chez l'adulte et 3 fois le diamètre de la sonde endotrachéale chez l'enfant (pour une sonde endotrachéale de 4,0 mm, 12 cm; pour un tube endotrachéal de 5,5 mm, 16,5 cm). Chez l'adulte, si par mégarde la sonde est trop avancée, elle migre habituellement dans la bronche souche droite.

L'intubation est infructueuse chez une proportion de patients en état critique pouvant atteindre 30%; des plans de secours doivent donc être établis ( 2). En cas d'échec de l'intubation, l'oxygénation doit être priorisée et des méthodes alternatives doivent être utilisées tout en minimisant le nombre d'interventions sur les voies aériennes afin de réduire les traumatismes et autres complications liées à la procédure (3).

Laryngoscopie bimanuelle

La pression est appliquée sur le cou dans la direction opposée à l'élévation du laryngoscope. Les flèches indiquent la direction d'élévation du laryngoscope et de la pression antérieure sur le cou.

Un grand nombre de dispositifs et de techniques peuvent être utilisés pour l'intubation après échec d'une laryngoscopie ou comme moyen primaire d'intubation. Les dispositifs comprennent:

• Les vidéo-laryngoscopes

• Les masques laryngés avec un passage permettant l'intubation trachéale

• Autres voies respiratoires susglottiques

• Les fibroscopes et mandrins optiques

• Les tubes introducteurs

Chaque dispositif a ses propres spécificités; les cliniciens qui maîtrisent les techniques standard d'intubation laryngoscopique ne doivent pas présumer qu'ils peuvent utiliser l'un de ces dispositifs (en particulier après l'administration de myorelaxants) sans s'être préalablement et parfaitement familiarisés avec celui-ci.

Les vidéolaryngoscopes permettent aux praticiens de regarder au-delà de la courbure de la langue et offrent habituellement une excellente vue du larynx. La vidéo-laryngoscopie peut augmenter le taux de réussite de l'intubation et réduire le délai nécessaire pour une intubation réussie chez l'adulte présentant des voies aériennes difficiles (1) ou en état critique (2). Cependant, certains vidéo-laryngoscopes exigent que la sonde endotrachéale ait un angle de courbure exagéré pour contourner la langue, ce qui peut la rendre plus difficile à manipuler et à insérer. Les recommandations préconisent l'utilisation d'un vidéolaryngoscope pour l'intubation trachéale chez l'adulte, en particulier lorsque des voies aériennes difficiles sont anticipées (3). Chez l'enfant, la vidéo-laryngoscopie réduit le risque d'échec des premières tentatives d'intubation par rapport à la laryngoscopie directe. Cependant, des données probantes supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si tous les dispositifs de vidéo-laryngoscopie offrent le même bénéfice (4).

Certains masques laryngés ont un canal permettant une intubation endotrachéale. Pour passer une sonde endotrachéale à travers un masque laryngé, les médecins doivent comprendre comment positionner de manière optimale le masque à l'entrée du larynx; il existe parfois des difficultés mécaniques pour introduire la sonde endotrachéale. D'autres dispositifs supraglottiques peuvent permettre la mise en place d'une voie aérienne si une vue laryngée optimale ne peut être obtenue ou si une sonde endotrachéale ne peut être passée à travers les cordes vocales (p. ex., anatomie anormale, sténose sous-glottique). L'intubation par un dispositif supraglottique est une manœuvre à haut risque qui ne doit pas être réalisée à l'aveugle (5).

Les fibroscopes et mandrins optiques sont très maniables et peuvent être utilisés en cas d'anomalie anatomique. Cependant, il est nécessaire d'avoir pratiqué cette technique pour reconnaître les repères du larynx en visualisation par fibre optique. Par rapport aux vidéolaryngoscopes, les laryngoscopes à fibre optique sont plus difficiles à maîtriser et sont plus sensibles aux difficultés liées au sang et aux sécrétions; de plus, ils ne permettent pas de séparer ou de diviser les tissus et doivent donc être passés à travers des voies ouvertes.

Les tubes introducteurs (communément appelés bougies en gomme élastique) sont des mandrins semi-rigides qui peuvent être utilisés lorsque la visualisation laryngée est infra-optimale (p. ex., lorsque l'épiglotte est visible, mais que l'ouverture du larynx ne l'est pas). Dans de tels cas, l'introducteur est passé le long de la face inférieure de l'épiglotte; à partir de ce point, il est probable qu'il pénètre dans la trachée. L'entrée de la trachée est ressentie par la sensation tactile de la pointe qui rebondit sur les anneaux de la trachée. Une sonde endotrachéale est alors avancée sur l'introducteur. Lors du passage sur un introducteur de tube, la pointe du tube s'accroche parfois au pli aryépiglottique droit. Tourner le tube de 90° dans le sens antihoraire permet souvent de libérer la pointe de la sonde endotrachéale et lui permet de passer en douceur.

Le mandrin est retiré et le ballonnet est gonflé avec de l'air à l'aide d'une seringue de volume approprié; un manomètre, lorsqu'il est disponible, peut être utilisé pour vérifier que la pression du ballonnet est de < 30 cm d'eau. La taille de la sonde endotrachéale et la taille du ballonnet modifient le volume d'air nécessaire pour obtenir une pression correcte.

Après le gonflage du ballonnet, la mise en place du tube doit être vérifiée par une ou plusieurs des méthodes suivantes:

• L'inspection et l'auscultation

• Détection de dioxyde de carbone

• Dispositifs détecteurs œsophagiens

• Parfois, radiographie thoracique

Lorsque la sonde est correctement placée, la ventilation manuelle doit entraîner un soulèvement thoracique symétrique, un murmure vésiculaire de bonne qualité sur les deux champs pulmonaires, et aucun gargouillement au niveau de la partie supérieure de l'abdomen, ce qui indiquerait une intubation œsophagienne.

L'air expiré doit contenir du dioxyde de carbone mais pas l'air gastrique; détecter le dioxyde de carbone par capnographie quantitative de forme d'onde confirme la position endotrachéale. La capnographie en mode courbe continue pour la détection du dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO₂) constitue le standard de soins et la méthode privilégiée lorsqu'elle est disponible (1). Les dispositifs colorimétriques constituent des alternatives acceptables, bien qu'ils offrent des options moins complètes pour confirmer et surveiller le positionnement de la sonde endotrachéale. Néanmoins, les deux méthodes peuvent s'avérer peu fiables en cas de bas débit cardiaque. La capnographie quantitative de forme d'onde peut ne pas détecter le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO₂ [end-tidal carbon dioxide]) initialement si l'arrêt cardiaque est prolongé avant l'intubation. Le taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO₂ [end-tidal carbon dioxide]), cependant, peut être détecté plus tard si les efforts de réanimation sont couronnés de succès. La détection du taux de dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETCO₂ [end-tidal carbon dioxide]) ou l'augmentation des taux d'ETCO₂ reflètent l'efficacité des compressions thoraciques et de la ventilation.

En cas d'arrêt cardiaque prolongé (c'est-à-dire avec peu ou pas d'activité métabolique), le ETCO₂ peut ne pas être détectable même avec une sonde correctement placée. Dans de tels cas, un dispositif détecteur œsophagien peut être utilisé. Ces dispositifs utilisent une poire ou une grosse seringue pour appliquer une pression négative à la sonde endotrachéale. L'œsophage est flexible et s'effondre, avec peu ou pas de flux d'air dans l'appareil; à l'inverse, la trachée rigide ne s'effondre pas et le flux aérien résultant confirme le positionnement trachéal.

Le positionnement de la sonde est généralement également confirmé par une radiographie thoracique une fois que le patient n'est plus en cours de réanimation active.

Après confirmation du positionnement correct, la sonde doit être fixée à l'aide d'un dispositif disponible dans le commerce ou de ruban adhésif. Des adaptateurs relient la sonde endotrachéale à un ballon de réanimation, à un tube en T fournissant de l'humidité et de l'oxygène, ou à un ventilateur mécanique.

Les sondes endotrachéales peuvent se déplacer, en particulier dans des situations de réanimation chaotiques; la position de la sonde doit donc être vérifiée fréquemment. Si le murmure vésiculaire est absent à gauche, une intubation dans la bronche principale droite est plus probable qu'un pneumothorax compressif gauche, mais les deux hypothèses doivent être évoquées.

L'intubation nasotrachéale est une technique peu fréquemment utilisée, applicable chez les patients éveillés et en respiration spontanée, ou dans les situations où la voie buccale doit être évitée ou ne peut s'ouvrir suffisamment (p. ex., œdème, mobilité mandibulaire limitée), ou encore lorsque le patient doit demeurer éveillé et/ou en position verticale jusqu'au contrôle des voies aériennes (p. ex., volumineuse masse médiastinale antérieure) (1). Une complication grave de l'intubation nasopharyngée est l'épistaxis. Le sang dans les voies respiratoires peut masquer la vue laryngoscopique et compliquer l'intubation.

Si les patients respirent spontanément, l'intubation nasotrachéale peut être utilisée dans certaines situations d'urgence, comme lorsque les patients présentent de graves affections buccales ou cervicales (p. ex., lésions, œdème, limitation des mouvements) qui rendent la laryngoscopie difficile. L'intubation nasotrachéale est absolument contre-indiquée en cas de fractures de la partie moyenne de la face ou de fractures de la base du crâne connues ou suspectées. Les autres problèmes liés à l'intubation nasale comprennent les sinusites (constantes après 3 jours), et le fait que des sondes assez grandes pour permettre la bronchoscopie (p. ex., ≥ 8 mm) peuvent rarement être introduites par voie naso-trachéale.

Lors de l'intubation nasotrachéale, un vasoconstricteur (p. ex., phényléphrine) et un anesthésique local (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) doivent être appliqués à la muqueuse nasale et au larynx pour éviter les saignements et diminuer les réflexes de défense. Certains patients peuvent également nécessiter des sédatifs, des opioïdes ou des médicaments dissociatifs par voie IV. Une canule nasopharyngée souple peut être utilisée pour assurer la perméabilité adéquate du passage nasal sélectionné, servir de conduit pour l'administration d'un anesthésique local au pharynx et au larynx, et dilater le nasopharynx.

Les complications de l'intubation trachéale comprennent:

• Le traumatisme direct

• L'intubation œsophagienne

• L'érosion ou la sténose trachéale

La laryngoscopie peut léser les lèvres, les dents, la langue, les régions sus- et sous-glottiques.

Une sonde dans l'œsophage, si elle reste méconnue, entraîne une non-ventilation et potentiellement la mort ou des lésions hypoxiques. L'insufflation d'une sonde placée dans l'œsophage provoque une régurgitation, ce qui peut entraîner une inhalation, compromettre la ventilation ultérieure au ballon-masque et empêcher la visualisation lors des tentatives d'intubation ultérieures.

Toute sonde translaryngée lèse plus ou moins les cordes vocales; on observe parfois une ulcération, une ischémie et une paralysie prolongée des plis vocaux. Une sténose sous-glottique peut se produire à distance (habituellement au bout de 3 à 4 semaines).

L'érosion de la trachée est rare. Elle provient le plus souvent d'une pression trop élevée du ballonnet (> 30 cm d'eau).

Rarement, une hémorragie des gros vaisseaux (p. ex., de l'artère innominée), des fistules (notamment trachéo-œsophagiennes) ou une sténose de la trachée surviennent. Utiliser des ballonnets de grand volume et à basse pression avec des tubes de taille appropriée et mesurer la pression du ballonnet fréquemment (toutes les 8 h) pour la maintenir < 30 cm d'eau diminue le risque de nécrose ischémique par pression, mais les patients en état de choc qui ont un bas débit cardiaque ou qui ont un sepsis restent particulièrement vulnérables.

Chez les patients pédiatriques, un laryngospasme peut parfois se produire et peut être prévenu par la lidocaïne topique ou intraveineuse et traité par le propofol et/ou la succinylcholine (1).