Hypertension

Les composants hémodynamiques et physiologiques de l'HTA (p. ex., volume plasmatique, activité du système rénine-angiotensine) varient selon les cas, ce qui montre que l'HTA primitive n'a pas une cause unique. Même si un facteur est initialement responsable, plusieurs facteurs jouent probablement un rôle dans le maintien de pression artérielle élevée (théorie de la mosaïque). Dans les artérioles afférentes systémiques, une dysfonction de pompes ioniques présentes dans les membranes sarcolemmales des cellules musculaires lisses peut être associée à une augmentation chronique du tonus vasculaire. L'hérédité prédispose certainement à l'HTA, mais le mécanisme exact de cette prédisposition est inconnu. Les facteurs environnementaux (p. ex., apports sodés, stress) ne semblent affecter que des patients génétiquement prédisposés à un âge plus précoce; cependant, chez les patients > 65 ans, une forte consommation de sodium est plus susceptible de déclencher une hypertension.

Les causes fréquentes comprennent

D'autres causes beaucoup plus rares sont le phéochromocytome Phéochromocytome Le phéochromocytome est une tumeur surrénalienne développée aux dépens des cellules chromaffines et qui sécrète des catécholamines. Il provoque une HTA persistante ou paroxystique. Le diagnostic... en apprendre davantage , le syndrome de Cushing Syndrome de Cushing Le syndrome de Cushing est constitué par les anomalies cliniques secondaires à l'élévation chronique du cortisol ou autres corticostéroïdes. La maladie de Cushing est un syndrome de Cushing... en apprendre davantage , l' hyperplasie surrénale congénitale Revue générale des hyperplasies congénitales des surrénales L'hyperplasie congénitale des surrénales fait référence à un groupe de maladies génétiques, toutes caractérisées par un défaut de synthèse du cortisol, et/ou de l'aldostérone. Dans les blocs... en apprendre davantage , l' hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage , l' hypothyroïdie Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique... en apprendre davantage (myxœdème), l' hyperparathyroïdie primitive Hyperparathyroïdie L'hyperparathyroïdie se développe lorsqu'une ou plusieurs glandes parathyroïdes deviennent hyperactives, entraînant des taux sériques élevés d'hormone parathyroïdienne et conduisant à une hypercalcémie... en apprendre davantage , l' acromégalie Gigantisme et acromégalie Le gigantisme et l'acromégalie sont des syndromes de sécrétion excessive d'hormone de croissance (hypersomatotropisme), presque toujours dus à un adénome hypophysaire. Lorsque l'excès de GH... en apprendre davantage , la coarctation de l'aorte Coarctation de l'aorte La coarctation de l'aorte est un rétrécissement localisé de la lumière aortique qui entraîne une HTA au niveau des membres supérieurs, une hypertrophie du ventricule gauche, une mauvaise vascularisation... en apprendre davantage , et les syndromes d'excès de minéralocorticoïdes autres que l'aldostéronisme primaire. Une consommation excessive d'alcool et l'utilisation de contraceptifs oraux sont des causes fréquentes d'HTA curable. La consommation de sympathomimétiques, d'AINS, de corticostéroïdes, de cocaïne ou de réglisse contribue généralement à l'aggravation du contrôle de la pression artérielle.

Bien que l'HTA soit fréquente chez les diabétiques, le diabète n'est pas considéré comme une cause.

L'hypertension est définie comme résistante lorsque la pression artérielle reste supérieure à l'objectif malgré l'utilisation de 3 médicaments antihypertenseurs différents aux doses maximales tolérées. Les patients qui présentent une hypertension résistante ont une morbidité et une mortalité cardiovasculaires plus élevées (2 Références pour l'étiologie On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).

Dans plusieurs formes d'HTA, le transport transmembranaire du sodium est anormal, parce que la pompe Na-K (Na+,K+-ATPase) est défectueuse ou inhibée, ou parce que la perméabilité au Na+ est augmentée. Il en résulte une augmentation du sodium intracellulaire qui rend la cellule plus sensible à la stimulation sympathique. Le calcium suit le sodium, de sorte que l'accumulation intracellulaire de calcium peut être responsable de cette sensibilité accrue. Comme la Na+, K+-ATPase peut repomper la noradrénaline libérée dans les neurones sympathiques (inactivant ainsi ce neurotransmetteur), l'inhibition de ce mécanisme pourrait également potentialiser l'effet de la noradrénaline, contribuant ainsi à l'élévation de la PA. Il est intéressant de noter que des anomalies du transport du sodium peuvent être présentes chez l'enfant normotendu de parents hypertendus.

La stimulation sympathique augmente la PA, habituellement plus chez les patients qui ont une pression artérielle et une hypertension que chez les patients normotendus. On ignore encore si cette hyperréactivité trouve son origine dans le système nerveux sympathique ou dans le myocarde et le muscle lisse vasculaire.

L'existence d'une tachycardie de repos, qui peut résulter d'une hyperactivité sympathique, est un facteur prédictif bien connu d'HTA.

Chez certains patients hypertendus, les taux des catécholamines plasmatiques circulantes au repos sont supérieurs à la normale.

Le système rénine-angiotensine-aldostérone régule le volume sanguin et donc la PA. La rénine, une enzyme formée par l'appareil juxtaglomérulaire, catalyse la conversion de l'angiotensinogène en angiotensine I. Ce produit inactif est scindé par l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine), principalement dans les poumons mais également dans les reins et le cerveau, pour former l'angiotensine II, un puissant vasoconstricteur qui stimule également les centres autonomes du cerveau, augmentant ainsi le tonus sympathique d'une part, et stimulant la libération d'aldostérone et de la vasopressine d'autre part. L'aldostérone et la vasopressine sont à l'origine d'une rétention de sodium et d'eau, contribuant ainsi à l'élévation de la PA. L’aldostérone augmente également l’excrétion du K; l’hypokaliémie qui en résulte (< 3,5 mEq/L [< 3,5 mmol/L]) augmente la vasoconstriction par fermeture des canaux potassiques. L'angiotensine III présente dans la circulation stimule la libération d'aldostérone aussi activement que l'angiotensine II, mais a un effet vasopresseur nettement moins prononcé. Puisque d'autres enzymes comme la chymase convertissent également l'angiotensine I en angiotensine II, les médicaments qui inhibent l'ECA ne bloquent pas entièrement la production d'angiotensine II.

La sécrétion de rénine est contrôlée par au moins 4 mécanismes, qui ne sont pas mutuellement exclusifs:

Il est généralement admis que l'angiotensine est à l'origine de l'HTA rénovasculaire HTA rénovasculaire L'HTA rénovasculaire est une élévation de la pression artérielle entraînée par l'occlusion partielle ou complète d'une ou plusieurs artères rénales ou de leurs branches. Elle est généralement... en apprendre davantage , au moins dans sa phase précoce, mais le rôle du système rénine-angiotensine-aldostérone dans l'HTA primitive est incertain. Cependant, chez les patients d'ascendance africaine et les patients âgés souffrant d'HTA, les taux de rénine ont tendance à être bas. Le patient âgé tend également à avoir des taux faibles d'angiotensine II.

L'HTA due aux néphropathies parenchymateuses chroniques (hypertension rénoprive) résulte de la combinaison d'un mécanisme rénine-dépendant et d'un mécanisme volume-dépendant. Dans la plupart des cas, l'augmentation de l'activité rénine n'est pas évidente dans le sang périphérique. Habituellement, l'HTA est modérée et sensible à la déplétion hydrosodée.

L'HTA peut être due au déficit d'une substance vasodilatatrice (p. ex., bradykinine, oxyde nitrique) plutôt qu'à l'excès d'un vasoconstricteur (p. ex., angiotensine ou noradrénaline). Des réductions de l'oxyde nitrique se produisent du fait du vieillissement et cette réduction contribue à la sensibilité au sel (c'est-à-dire, que des quantités moindres d'ingestion de sel augmenteront la PA par rapport aux jeunes, 1 Référence pour la physiopathologie On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).

La réduction de la production d'oxyde nitrique liée à des artères rigides est liée à l'hypertension sensible au sel, une augmentation excessive de > 10 à 20 mmHg de la pression artérielle systolique après une forte charge de sodium (p. ex., un repas salé).

Si les reins ne produisent pas des quantités suffisantes de vasodilatateurs (du fait d'une néphropathie parenchymateuse ou d'une néphrectomie bilatérale), la pression artérielle peut augmenter.

Les vasodilatateurs et les vasoconstricteurs (principalement l'endothéline) sont également produits dans les cellules endothéliales. Par conséquent, l'existence d'une dysfonction endothéliale peut influencer la PA.

Il n'y a pas de lésions anatomopathologiques au stade précoce de l'HTA. L'HTA sévère ou prolongée lèse les organes cibles (principalement le système cardiovasculaire, le cerveau et les reins) et accroît le risque de

Le mécanisme comprend le développement d'une artériolosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage généralisée et l'accélération du processus d'athérogenèse. L’artériolosclérose est caractérisée par une hypertrophie, avec hyperplasie et hyalinose de la média; elle est particulièrement marquée au niveau des petites artérioles, notamment au niveau des yeux et des reins. Dans les reins, ces modifications rétrécissent la lumière artériolaire, augmentant ainsi la résistance vasculaire rénale; ce qui amplifie plus encore l’HTA. En outre, une fois les artères rétrécies, tout léger raccourcissement supplémentaire du muscle lisse hypertrophié réduit la lumière dans une plus grande mesure que dans les artères de diamètre normal. Ces effets peuvent expliquer le fait que plus l'HTA est ancienne, moins le traitement spécifique des formes secondaires (p. ex., correction chirurgicale d'une HTA rénovasculaire) est susceptible de normaliser la PA.

Suite à l'augmentation de la post-charge, le ventricule gauche s'hypertrophie progressivement, entraînant un dysfonctionnement diastolique. Le ventricule finit par se dilater, entraînant une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque due à un dysfonctionnement systolique, souvent aggravé par une coronaropathie artérioscléreuse. La dissection de l’aorte thoracique est généralement une conséquence de l’HTA; presque tous les patients qui présentent un anévrisme de l’aorte abdominale souffrent d'HTA.

La pression artérielle permettant un diagnostic formel doit être une moyenne de 2 ou 3 mesures effectuées à 2 ou 3 moments différents avec le patient:

Lors de la première consultation, mesurer la pression artérielle aux deux bras et les mesures suivantes doivent utiliser le bras qui a donné la lecture la plus élevée.

Un brassard de taille correcte est appliqué sur le bras. Un brassard de taille appropriée recouvre les deux tiers du biceps; le brassard gonflable doit être assez long pour entourer > 80% du bras et sa largeur doit atteindre au moins 40% de la circonférence du bras. Ainsi, chez le patient obèse, il faut utiliser un brassard large. Le praticien gonfle le brassard au-dessus de la pression systolique attendue et libère progressivement l'air tout en auscultant l'artère brachiale. La pression à laquelle le premier battement est entendu lors de la baisse de la pression est la pression artérielle systolique. La disparition totale du bruit correspond à la pression artérielle diastolique. Les mêmes principes doivent être suivis afin d'évaluer la pression artérielle à l'avant-bras (artère radiale) et à la cuisse (artère poplitée). Les appareils mécaniques doivent être calibrés périodiquement; les appareils à lecture automatique sont souvent imprécis (1 Références pour le diagnostic On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).

La PA est mesurée aux deux bras parce qu'une pression artérielle qui est > 15 mmHg dans un bras que dans l'autre nécessite une évaluation de la vascularisation supérieure.

La PA peut être évaluée à la cuisse (avec une manchette beaucoup plus grande) afin d’exclure le diagnostic de coarctation de l’aorte Coarctation de l'aorte La coarctation de l'aorte est un rétrécissement localisé de la lumière aortique qui entraîne une HTA au niveau des membres supérieurs, une hypertrophie du ventricule gauche, une mauvaise vascularisation... en apprendre davantage , en cas de pouls fémoral diminué ou retardé; en cas de coarctation, la pression artérielle est significativement plus basse au niveau des jambes.

Si la pression artérielle est au stade 1 ou est très labile, il est souhaitable d'effectuer des mesures supplémentaires de la PA. Une élévation sporadique de la pression artérielle peut être observée avant que l’HTA ne devienne permanente; ce phénomène explique probablement "l’HTA de la blouse blanche", situation dans laquelle la pression artérielle est élevée au cabinet médical mais normale lorsqu’elle est évaluée à domicile ou lors d’une mesure ambulatoire de la PA.

Une surveillance ambulatoire de la PA Surveillance holter L'ECG standard procure 12 vues différentes de l'activité électrique du cœur (dérivations), reflets de la différence de potentiel électrique entre les électrodes positives et négatives placées... en apprendre davantage ou à domicile est indiquée lorsque l'on suspecte une "hypertension de la blanche". De plus, une surveillance ambulatoire de la pression artérielle peut également être indiquée lorsque l'on suspecte une «hypertension masquée» (une pathologie dans laquelle la pression artérielle mesurée à domicile est supérieure aux valeurs obtenues au cabinet du médecin), généralement ceci est observé chez les patients présentant des séquelles d'une hypertension sans hypertension lors des mesures au cabinet.

L'anxiété est de loin la cause la plus fréquente de l' urgence hypertensive Urgences hypertensives Une urgence hypertensive est une HTA grave avec des signes d'atteinte des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins). Le diagnostic repose sur la mesure... en apprendre davantage ainsi que de la douleur. En outre, l'orientation vers un psychologue ou la prise d'un médicament pour soulager l'anxiété pour gérer l'anxiété s'est avérée utile dans de nombreux cas pour réduire la fréquence des urgences hypertensives (2 Références pour le diagnostic On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).

L’anamnèse doit comprendre la durée connue écoulée depuis le diagnostic d’HTA et les valeurs de pression artérielle précédemment enregistrées; tout antécédent de symptômes de coronaropathie Revue générale des coronaropathies La coronaropathie correspond à une altération du flux sanguin dans les artères coronaires, le plus souvent due à des lésions d'athérome. Les formes cliniques comprennent l'ischémie silencieuse... en apprendre davantage , d’ insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage , d'apnée du sommeil, ou de ronflement important; d’autres pathologies associées (p. ex., accident vasculaire cérébral Revue générale des accidents vasculaires cérébraux Les accidents vasculaires cérébraux constituent un groupe hétérogène de troubles provoqués par une brutale interruption localisée du débit sanguin cérébral ou à la rupture d'une artère à l'origine... en apprendre davantage , néphropathie, artériopathie périphérique Maladie artérielle périphérique La maladie artérielle périphérique est l'athérosclérose des membres (pratiquement toujours inférieurs) cause d'ischémie. Une artériopathie périphérique modérée peut être asymptomatique ou provoquer... en apprendre davantage , dyslipidémie Dyslipidémie Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de cholestérol HDL (high-density lipoprotein) bas, anomalies contribuant... en apprendre davantage , diabète Diabète sucré Le diabète sucré est la conséquence d'une diminution de la sécrétion d'insuline, associée à des degrés variables à une résistance des tissus périphériques à l'insuline aboutissant à une hyperglycémie... en apprendre davantage , goutte Goutte La goutte est une maladie causée par une hyperuricémie (taux d'urate sérique > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) qui entraîne la précipitation de cristaux d'urate monosodique dans et autour des articulations... en apprendre davantage ); et l’existence d’antécédents familiaux de ces différentes pathologies.

L'anamnèse sociale comprend le niveau d'activité physique et la consommation de tabac, d'alcool et de substances à effet stimulant (prescrites et illicites). L'anamnèse diététique se concentre sur la consommation de sel et de stimulants (p. ex., thé, café, boissons effervescentes contenant de la caféine, boissons énergétiques).

L’examen clinique comprend la mesure de la taille, du poids et du périmètre abdominal; l’examen du fond d’œil à la recherche d’une rétinopathie Symptomatologie La rétinopathie hypertensive est une atteinte des vaisseaux de la rétine due à une HTA. Les signes se développent généralement à des stades tardifs de la maladie. L’examen du fond d’œil met... en apprendre davantage ; l’auscultation à la recherche de souffles cervicaux et abdominaux; et un examen cardiaque, respiratoire et neurologique complet. L'abdomen est palpé pour détecter une éventuelle augmentation de la taille des reins et la présence de masses abdominales. Les pouls artériels périphériques sont recherchés; un pouls fémoral diminué ou retardé suggère l’existence d’une coarctation de l'aorte, en particulier chez le patient de < 30 ans. Un souffle unilatéral dans l'artère rénale peut être entendu chez le patient mince atteint d'hypertension rénovasculaire HTA rénovasculaire L'HTA rénovasculaire est une élévation de la pression artérielle entraînée par l'occlusion partielle ou complète d'une ou plusieurs artères rénales ou de leurs branches. Elle est généralement... en apprendre davantage .

Une fois l'hypertension diagnostiquée en fonction des mesures de la pression artérielle, des examens complémentaires sont nécessaires pour

Plus l'HTA est sévère et précoce, plus le bilan doit être approfondi. Les examens peuvent comprendre

En fonction des résultats de l'examen et des tests initiaux, d'autres tests peuvent être nécessaires.

L'échographie rénale pour évaluer la taille du rein peut fournir des informations utiles si l'analyse d'urine détecte une albuminurie (protéinurie), une cylindrurie ou une microhématurie ou si la créatininémie est élevée (≥ 1,4 mg/dL [≥ 124 micromoles/L] chez l'homme; ≥ 1,2 mg/dL [≥ 106 micromoles/L] chez la femme).

En cas d'hypokaliémie non liée à la prise de diurétiques, un hyperaldostéronisme primitif Hyperaldostéronisme primaire Un hyperaldostéronisme primaire est dû à la production excessive et autonome d'aldostérone par le cortex surrénalien (due à une hyperplasie, à un adénome ou à un carcinome). La symptomatologie... en apprendre davantage et un apport élevé en sel doivent être recherchés en mesurant les taux d'aldostérone plasmatique et l'activité rénine plasmatique. L'hyperaldostéronisme primitif était auparavant supposé être présent chez seulement environ 1% des patients présentant une hypertension résistante. Des études ont montré qu'environ 10 à 20% des patients présentant une hypertension résistante ont un hyperaldostéronisme primaire comme cause (3–5 Références pour le diagnostic On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).

À l'ECG, une onde P large, crochetée, indique une hypertrophie auriculaire et, bien que non spécifique, peut constituer un des signes les plus précoces d'une cardiopathie hypertensive. Un voltage QRS élevé avec ou sans signe d'ischémie, peut survenir plus tard et indique une hypertrophie ventriculaire gauche. Lorsque l'hypertrophie ventriculaire gauche est observée sur l'ECG, une échocardiographie est souvent effectuée.

Si une coarctation de l'aorte Coarctation de l'aorte La coarctation de l'aorte est un rétrécissement localisé de la lumière aortique qui entraîne une HTA au niveau des membres supérieurs, une hypertrophie du ventricule gauche, une mauvaise vascularisation... en apprendre davantage est suspectée, l'échocardiographie, la TDM ou l'IRM permettent de confirmer le diagnostic.

En cas d'élévation importante mais labile de la pression artérielle et de symptômes tels que des céphalées, des palpitations, une tachycardie, des sudations excessives, des tremblements et une pâleur, un phéochromocytome Diagnostic Le phéochromocytome est une tumeur surrénalienne développée aux dépens des cellules chromaffines et qui sécrète des catécholamines. Il provoque une HTA persistante ou paroxystique. Le diagnostic... en apprendre davantage doit être recherché en mesurant les métanéphrines libres dans le plasma. Une étude du sommeil doit également être fortement envisagée chez ces patients et ceux dont l'histoire suggère une apnée du sommeil.

En présence de symptômes évoquant un syndrome de Cushing Syndrome de Cushing Le syndrome de Cushing est constitué par les anomalies cliniques secondaires à l'élévation chronique du cortisol ou autres corticostéroïdes. La maladie de Cushing est un syndrome de Cushing... en apprendre davantage , un trouble du tissu conjonctif, une éclampsie Pré-éclampsie et éclampsie La prééclampsie est l'apparition ou l'aggravation d'une hypertension existante avec protéinurie après 20 semaines de gestation. L'éclampsie est caractérisée par des crises comitiales généralisées... en apprendre davantage , une porphyrie aiguë Porphyries aiguës Les porphyries aiguës résultent d'un déficit de certaines enzymes de la voie de biosynthèse de l'hème, qui entraînent l'accumulation de précurseurs de l'hème qui déclenchent des accès intermittents... en apprendre davantage , une hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage , un myxœdème Hypothyroïdie L'hypothyroïdie est un déficit en hormones thyroïdiennes. Les symptômes comprennent une intolérance au froid, une fatigue et une prise de poids. Les signes peuvent comprendre un aspect typique... en apprendre davantage , une acromégalie Gigantisme et acromégalie Le gigantisme et l'acromégalie sont des syndromes de sécrétion excessive d'hormone de croissance (hypersomatotropisme), presque toujours dus à un adénome hypophysaire. Lorsque l'excès de GH... en apprendre davantage ou des troubles du système nerveux central, un bilan spécifique sera effectué.

Des modifications du mode de vie sont recommandées pour tous les patients présentant une pression artérielle élevée ou toute autre hypertension artérielle (voir aussi tableau 15. Interventions non pharmacologiques dans les 2017 Hypertension Guidelines). Les meilleures interventions non pharmacologiques éprouvées de prévention et de traitement de l'hypertension sont les suivantes:

Les modifications diététiques peuvent également faciliter le contrôle du diabète, de l'obésité et de la dyslipidémie. Le patient présentant une hypertension non compliquée n'a pas besoin de restreindre ses activités tant que la pression artérielle est contrôlée.

(Voir aussi Médicaments antihypertenseurs Médicaments antihypertenseurs Un certain nombre de classes de médicaments sont efficaces pour la prise en charge initiale et ultérieure de l'hypertension: Agonistes et antagonistes du système adrénergique Inhibiteurs de... en apprendre davantage .)

La décision de passer à un traitement médicamenteux est basée sur le niveau de pression artérielle et la présence d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse ou de ses facteurs de risque (voir tableau Approche initiale de la prise en charge de l'hypertension artérielle Approche initiale de la prise en charge de l'hypertension artérielle ). Le diabète ou une maladie rénale ne sont pas pris en compte séparément, car ces maladies font partie de l'évaluation des risques de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

Une partie importante de la prise en charge est la réévaluation continue. Si la cible de pression artérielle n'est pas atteinte, il convient de s'efforcer d'optimiser l'observance avant de changer ou d'ajouter des médicaments.

Le choix des médicaments est basé sur plusieurs facteurs. Quand un médicament est administré initialement, dans le cas des patients qui n'ont las d'ascendance africaine, y compris les diabétiques, le traitement initial peut être soit par un inhibiteur de l'ECA, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II, un inhibiteur calcique, ou un diurétique thiazidique (chlorthalidone ou indapamide). Dans le cas des patients d'origine africaine, y compris les diabétiques, un inhibiteur calcique ou un diurétique de type thiazide est recommandé initialement sauf si les patients ont également une maladie rénale chronique de stade 3 ou plus. Chez les patients d'origine africaine qui ont une insuffisance rénale chronique de stade 3, un inhibiteur de l'ECA ou un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II sont appropriés.

Lorsque 2 médicaments sont administrés initialement, une association en un seul comprimé d'un inhibiteur de l'ECA ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II et soit un diurétique soit un inhibiteur calcique.

En cas de signes d' urgence hypertensive Urgences hypertensives Une urgence hypertensive est une HTA grave avec des signes d'atteinte des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins). Le diagnostic repose sur la mesure... en apprendre davantage , une diminution immédiate de la pression artérielle par des antihypertenseurs administrés par voie parentérale est nécessaire.

Certains antihypertenseurs sont contre-indiqués dans certains troubles (p. ex., bêta-bloqueurs dans l' asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage ) ou particulièrement indiqués chez les patients hypertendus atteints de certains troubles (p. ex., inhibiteurs calciques dans l' angine de poitrine Angor L'angor est un syndrome clinique de douleur ou de pression précordiale due à une ischémie myocardique transitoire sans infarctus. Elle est habituellement déclenchée par l'effort ou le stress... en apprendre davantage , inhibiteurs de l'ECA ou antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II chez les diabétiques qui ont une protéinurie Néphropathie diabétique En cas de diabète sucré, au fil des années, l'hyperglycémie mal contrôlée entraîne de multiples complications, principalement vasculaires, qui affectent les petits (lésions microvasculaires)... en apprendre davantage , voir tableau Choix initial des classes de médicaments antihypertenseurs Choix initial des classes de médicaments antihypertenseurs et Antihypertenseurs en cas de pathologies coexistantes Antihypertenseurs en cas de pathologies coexistantes ).

Si la pression artérielle cible n'est pas atteinte en 1 mois, évaluer l'observance et rappeler l'importance du suivi du traitement. Si les patients sont compliants, la dose du médicament peut être augmentée ou un deuxième médicament ajouté (choisi parmi les médicaments recommandés pour le traitement initial). Noter que les inhibiteurs de l'ECA et les bloqueurs d'un récepteur de l'angiotensine II ne doivent pas être utilisés ensemble. La thérapie est titrée fréquemment. Si la pression artérielle cible ne peut être atteinte avec 2 médicaments, un troisième médicament du groupe initial est ajouté. Si un tel troisième médicament n'était pas disponible (p. ex., dans le cas des patients d'origine africaine) ou toléré, un médicament d'une autre classe (p. ex., un bêta-bloqueur, un antagoniste de l'aldostérone) peut être utilisé. Les patients dont la pression artérielle est si difficile à contrôler peuvent tirer profit d'une consultation avec un spécialiste de l'hypertension.

Si la pression artérielle systolique initiale est > 160 mmHg, 2 médicaments doivent être débutés quel que soit le style de vie. Une association et une posologie appropriées sont déterminées; de nombreuses associations sont disponibles sous forme de comprimés simples, qui facilitent l'observance et sont préférées. Dans le cas de l'hypertension résistante (la pression artérielle reste au-dessus de l'objectif malgré l'utilisation de 3 médicaments antihypertenseurs différents), 4 médicaments ou plus sont généralement nécessaires.

L'obtention d'un contrôle tensionnel adéquat nécessite souvent plusieurs évaluations et ajustements du traitement médicamenteux. La réticence à titrer ou à ajouter des médicaments pour contrôler la pression artérielle doit être surmontée. Dans une affection comme l'HTA où un traitement à vie est nécessaire, le manque d'observance du patient constitue une cause fréquente de contrôle tensionnel insuffisant. La formation du patient, dans un esprit d'empathie et de compréhension, est fondamentale pour la réussite de la prise en charge thérapeutique.

L'ablation percutanée par cathéter à radiofréquence des nerfs sympathiques de l'artère rénale est utilisée en Europe et en Australie dans l'hypertension résistante. Bien que les études initiales aient semblé prometteuses, les études qui ont incorporé une procédure d'ablation simulée dans le bras de contrôle n'ont pas montré de bénéfice de l'ablation par radiofréquence (1, 2 Références pour le traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ). Ainsi, l'ablation sympathique doit être considérée comme expérimentale et n'est pratiquée que dans des centres qui en ont une vaste expérience.

Une intervention physique implique la stimulation du barorécepteur carotidien avec un dispositif implanté chirurgicalement autour du glomus carotidien. Une batterie reliée à l'appareil, semblable à un stimulateur cardiaque, permet de stimuler le barorécepteur et, d'une manière dépendante de la dose, d'abaisser la PA. Une analyse à long terme d'une étude statistiquement significative a montré que la thérapie d'activation des baroréflexes maintenait son efficacité dans la réduction persistante de la PA en cabinet chez les patients souffrant d'hypertension résistante, sans problème majeur de sécurité (3 Références pour le traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ). Les lignes directrices de 2017 de l'American College of Cardiology/American Heart Association ont conclu que les études n'ont pas fourni suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation de ces dispositifs dans la gestion de l'hypertension résistante (4 Références pour le traitement On définit l'HTA comme une élévation prolongée de la pression artérielle au repos, systolique (≥ 130 mmHg) et/ou diastolique (≥ 80 mmHg). L’HTA sans cause connue (primitive; précédemment nommée... en apprendre davantage ).