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Connectivite mixte

Par

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Examen médical oct. 2022
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Ressources liées au sujet

La connectivite mixte est un syndrome rare qui se caractérise par les manifestations cliniques du lupus érythémateux disséminé, de la sclérodermie, de la polymyosite/dermatomyosite et de la polyarthrite rhumatoïde et par des taux très élevés d'anticorps antinucléaires circulants dirigés contre un antigène de type ribonucléoprotéine (RNP). Une tuméfaction de la main, un syndrome de Raynaud, des polyarthralgies, une myopathie inflammatoire, une hypomotilité œsophagienne et une maladie pulmonaire interstitielle sont fréquents. Le diagnostic repose sur l'association des signes cliniques, par la présence d'anticorps antiribonucléoprotéines et par l'absence d'anticorps spécifiques d'autres maladies auto-immunes. Le traitement varie selon la gravité des maladies et l'atteinte d'organes mais comprend habituellement des corticostéroïdes et également des immunosuppresseurs.

Symptomatologie de la connectivite mixte

Un syndrome de Raynaud Syndrome de Raynaud Le syndrome de Raynaud est un vasospasme localisé à un ou plusieurs doigts de la main en réponse au froid ou à un stress émotionnel, entraînant une gêne réversible et des modifications de couleur... en apprendre davantage Syndrome de Raynaud (phénomène de Raynaud) peut précéder les autres manifestations. Fréquemment, les premières manifestations ressemblent à celles d'un lupus érythémateux disséminé Lupus érythémateux disséminé Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Lupus érythémateux disséminé , d'une sclérodermie Sclérodermie La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage... en apprendre davantage Sclérodermie , d'une polymyosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite, myopathie nécrosante à médiation immunitaire), soit à la... en apprendre davantage Myosite auto-immune ou même d'une polyarthrite rhumatoïde Polyarthrite rhumatoïde (PR) La polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique auto-immune systémique qui touche principalement les articulations. La polyarthrite rhumatoïde induit des lésions causées par des cytokines... en apprendre davantage Polyarthrite rhumatoïde (PR) . De nombreux patients, semblent avoir initialement une maladie du tissu conjonctif mixte ou indifférenciée. Les manifestations de la maladie peuvent progresser et s'étendre, et leur expression clinique se modifie avec le temps.

La tuméfaction initiale diffuse des mains est typique, mais non universelle. Les signes cutanés comprennent des éruptions ressemblant à celles du lupus ou d'une dermatomyosite. Des lésions diffuses de type sclérodermique et les nécroses ou ulcérations ischémiques de la pulpe des doigts peuvent se développer.

Presque tous les patients ont des polyarthralgies et 75% ont des arthrites. Souvent, l'arthrite n'est pas déformante, mais des érosions et des déformations similaires à la polyarthrite rhumatoïde sont parfois observées (p. ex., déformations en boutonnière Déformation en boutonnière La déformation en boutonnière résulte de la flexion de l'articulation interphalangienne proximale accompagnée d'une hyperextension de l'articulation interphalangienne distale. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage Déformation en boutonnière et en col-de-cygne Déformation en col-de-cygne Se compose de l'hyperextension de l'articulation interphalangienne proximale, de la flexion de l'articulation interphalangienne distale et parfois de la flexion de l'articulation métacarpophalangienne... en apprendre davantage Déformation en col-de-cygne ). Une faiblesse musculaire proximale, avec ou sans douleur à la palpation, est habituelle, typiquement chez les personnes qui ont des niveaux élevés d'enzymes musculaires (p. ex., creatine kinase [CK]).

L'atteinte rénale (le plus souvent néphropathie membraneuse Glomérulonéphrite extra-membraneuse La glomérulonéphrite extra-membraneuse est due à des dépôts de complexes immuns sur la membrane basale glomérulaire avec un épaississement de cette dernière. La cause est habituellement inconnue... en apprendre davantage Glomérulonéphrite extra-membraneuse ) se produit chez environ 25% des patients et est généralement légère; une atteinte sévère, avec une morbidité ou une mortalité, est atypique dans la connectivite mixte. Les poumons sont affectés dans jusqu'à 75% des cas de connectivite mixte. La pneumopathie interstitielle Revue générale des maladies pulmonaires interstitielles Les pneumopathies interstitielles diffuses sont un groupe hétérogène de maladies qui sont caractérisées par un épaississement du septum alvéolaire, une prolifération de fibroblastes, un dépôt... en apprendre davantage du poumon est la manifestation la plus fréquente; l' hypertension artérielle pulmonaire Hypertension artérielle pulmonaire L'hypertension artérielle pulmonaire est une augmentation de la pression de la circulation pulmonaire. Elle a de nombreuses causes secondaires; certains cas sont idiopathiques. Dans l'hypertension... en apprendre davantage est une cause majeure de décès. Une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque peut survenir. Un syndrome de Sjögren Syndrome de Sjögren Le syndrome de Sjögren est une maladie chronique assez fréquente, auto-immune, systémique, de cause inconnue. Il est caractérisé par la sécheresse de la bouche, des yeux et d'autres muqueuses... en apprendre davantage Syndrome de Sjögren peut se développer.

Diagnostic de la connectivite mixte

  • Dosage des anticorps antinucléaires (AAN), des anticorps contre les antigènes extractibles (anticorps anti-ribonucléoprotéine U1 ou RNP) et des anticorps anti-Smith (Sm) et les anticorps anti-ADN

  • Atteinte d'un organe déterminée selon les indications cliniques

Des tests pour les AAN et les antigènes U1 RNP sont pratiqués en premier. Presque tous les patients présentent des titres élevés d'anticorps antinucléaires (AAN) mouchetés. Les anticorps anti-U1 RNP sont habituellement présents à des taux très élevés. Les anticorps contre la composante Sm ribonucléase-résistante de l'antigène nucléaire extractible (anticorps anti-Sm) et contre l'ADN double-brin (négatifs dans la connectivite mixte par définition) sont mesurés pour exclure d'autres troubles. La présence d'anticorps anti-RNP n'est pas suffisante pour poser le diagnostic de connectivite mixte; des signes cliniques typiques sont également nécessaires.

Les facteurs rhumatoïdes sont souvent positifs et les titres peuvent être élevés. La VS est souvent élevée.

L'hypertension artérielle pulmonaire Diagnostic L'hypertension artérielle pulmonaire est une augmentation de la pression de la circulation pulmonaire. Elle a de nombreuses causes secondaires; certains cas sont idiopathiques. Dans l'hypertension... en apprendre davantage doit être détectée le plus tôt possible par des épreuves fonctionnelles respiratoires et une échocardiographie. Un bilan plus approfondi dépend de symptomatologie; des manifestations de la myosite, une atteinte rénale ou des signes pulmonaire justifient d'autres examens complémentaires.

La créatine kinase, l'IRM, l'électromyogramme ou la biopsie musculaire peuvent permettre de confirmer la présence d'une myosite dans le cadre de la connectivite mixte.

Pronostic de la connectivite mixte

La survie globale à 10 ans est d'environ 80% mais le pronostic dépend largement des manifestations prédominantes. Les patients qui présentent des caractéristiques de sclérodermie et de polymyosite ont un plus mauvais pronostic. Les patients ont des risques d' athérosclérose Athérosclérose L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage Athérosclérose accrus. Les causes de décès sont l'hypertension artérielle pulmonaire, l'insuffisance rénale, l'infarctus du myocarde, la perforation colique, les infections disséminées et les hémorragies cérébrales. Certains patients connaissent des rémissions pendant de nombreuses années sans traitement.

Traitement de la connectivite mixte

  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine, chloroquine) en cas de maladie bénigne

  • Corticostéroïdes et autres immunosuppresseurs (p. ex., méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil) pour les maladies modérées à sévères

  • Inhibiteurs calciques (p. ex., nifédipine) et inhibiteurs de la phosphodiestérase (p. ex., tadalafil) dans le syndrome de Raynaud

La prise en charge générale et le traitement médicamenteux initial sont adaptés au problème clinique spécifique et sont similaires à ceux du lupus érythémateux disséminé Traitement Le lupus érythémateux disséminé est une maladie chronique, multisystémique, inflammatoire, d'étiologie auto-immune, survenant surtout chez la femme jeune. Les manifestations les plus fréquentes... en apprendre davantage Traitement ou au phénotype clinique dominant. La plupart des patients qui ont une atteinte modérée ou sévère réagissent aux corticostéroïdes, en particulier s'ils sont traités précocement, et à d'autres immunosuppresseurs (p. ex., le méthotrexate, l'azathioprine, le mycophénolate mofétil). La forme modérée est souvent contrôlée par les AINS, les antipaludéens (p. ex., hydroxychloroquine, chloroquine) ou, parfois, par des doses très faibles de corticostéroïdes. L'atteinte sévère d'un organe majeur requiert habituellement des doses plus importantes de corticostéroïdes (p. ex., prednisone 1 mg/kg par voie orale 1 fois/jour) ou d'immunodépresseurs. Si les patients développent des signes de myosite Myosite auto-immune La myosite auto-immune est caractérisées par des anomalies inflammatoires et dégénératives soit uniquement musculaires (polymyosite, myopathie nécrosante à médiation immunitaire), soit à la... en apprendre davantage Myosite auto-immune ou de sclérodermie Sclérodermie La sclérodermie est une maladie chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une fibrose diffuse, des anomalies vasculaires de la peau, des articulations et des viscères (notamment œsophage... en apprendre davantage Sclérodermie , le traitement est le même que pour ces maladies.

Les patients qui ont un syndrome de Raynaud Syndrome de Raynaud Le syndrome de Raynaud est un vasospasme localisé à un ou plusieurs doigts de la main en réponse au froid ou à un stress émotionnel, entraînant une gêne réversible et des modifications de couleur... en apprendre davantage Syndrome de Raynaud doivent être traités en fonction de leurs symptômes et selon la tolérance de leur pression artérielle par des inhibiteurs calciques (p. ex., la nifédipine) et des inhibiteurs de la phosphodiestérase (p. ex., le tadalafil).

L' athérosclérose Diagnostic L'athérosclérose est caractérisée par la présence de plaques intimales (athéromes) qui envahissent la lumière des artères de taille moyenne et grande. Les plaques contiennent des lipides, des... en apprendre davantage Diagnostic doit faire l'objet d'un suivi chez les patients. Les patients sous corticostéroïdes au long cours peuvent recevoir un biphosphonate pour prévenir l'ostéoporose Prévention L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage  Prévention . Si un traitement immunosuppresseur d'association est utilisé, les patients doivent recevoir une prophylaxie contre les infections opportunistes, telles que Pneumocystis jirovecii (voir prévention de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii Prévention Pneumocystis jirovecii est une cause fréquente de pneumonie chez les patients immunodéprimés, en particulier chez les patients infectés par le VIH et ceux qui reçoivent un traitement... en apprendre davantage Prévention ) et des vaccins contre les infections fréquentes (p. ex., pneumonie streptococcique Revue générale des pneumonies La pneumonie est une inflammation aiguë des poumons provoquée par une infection. Le diagnostic initial repose généralement sur la rx thorax et les signes cliniques. L'étiologie, la symptomatologie... en apprendre davantage , grippe Grippe La grippe est une infection respiratoire virale provoquant une fièvre, un coryza, une toux, des céphalées et une sensation de malaise. Le décès est possible pendant une épidémie saisonnière... en apprendre davantage , COVID-19 Vaccin contre le COVID-19 Les vaccins COVID-19 protègent contre le COVID-19, la maladie provoquée par l'infection par le virus du SRAS-CoV-2. La vaccination est la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies... en apprendre davantage ).

Points clés

  • La connectivite mixte ressemble le plus souvent au lupus érythémateux disséminé, à la sclérodermie, et/ou à la polymyosite.

  • Généralement, des AAN et des anticorps contre U1 RNP sont présents et les anticorps anti-Sm et anti-ADN sont absents mais la présence d'anticorps anti-RNP n'est pas suffisante pour poser le diagnostic.

  • Anticiper une hypertension artérielle pulmonaire.

  • Traiter une maladie bénigne par les AINS ou les antipaludéens et une maladie plus grave par des corticostéroïdes et d'autres immunosuppresseurs.

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