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Abcès cérébral

Par

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

Dernière révision totale janv. 2019| Dernière modification du contenu janv. 2019
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Un abcès cérébral est une collection de pus à l'intérieur du cerveau. Les symptômes comprennent des céphalées, une léthargie, de la fièvre et des déficits neurologiques focaux. Le diagnostic repose sur l'IRM ou la TDM, avec injection de produit de contraste. Le traitement repose sur les antibiotiques et généralement une aspiration stéréotaxique guidée par TDM ou un drainage chirurgical.

Un abcès se forme lorsqu'une zone d'inflammation cérébrale se nécrose et est encapsulée par des cellules gliales et des fibroblastes. L'œdème autour de l'abcès peut augmenter la pression intracrânienne, comme le fait l'abcès lui-même.

Étiologie

Un abcès cérébral peut résulter de

Les bactéries impliquées sont habituellement anaérobies et parfois mixtes, comprenant souvent des anaérobies, tels que des Bacteroides et des streptocoques anaérobies et microaérophiles. Les staphylocoques sont fréquents après un traumatisme crânien, une neurochirurgie, ou une endocardite. Des entérobactéries peuvent être isolées dans les otites chroniques.

Les champignons (p. ex., Aspergillus) et les protozoaires (p. ex., Toxoplasma gondii, en particulier chez les patients infectés par le VIH) peuvent provoquer des abcès.

Symptomatologie

Les symptômes sont la conséquence de l'hypertension intracrânienne et de l'effet de masse. Classiquement, des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; cependant, chez certains patients, ces manifestations sont subtiles ou absentes jusqu'à la fin de l'évolution clinique.

De la fièvre, des frissons et une hyperleucocytose peuvent se développer avant que l'infection cérébrale ne soit encapsulée, mais ils peuvent être absents ou disparaître avec le temps.

Diagnostic

  • IRM avec contraste ou, à défaut, TDM avec contraste

Lorsque les symptômes évoquent un abcès, une IRM avec images pondérées en diffusion avec injection de produit de contraste ou, si l'IRM n'est pas disponible, une TDM avec injection de produit de contraste est effectuée. Un abcès complètement développé se manifeste par une masse œdémateuse avec prise de contraste annulaire, laquelle peut être difficile à distinguer d'une tumeur cérébrale ou parfois d'un infarctus cérébral; l'aspiration guidée par TDM, la culture, l'exérèse chirurgicale ou une association de ces méthodes peut être nécessaire.

Le pus de culture aspiré de l'abcès peut permettre une antibiothérapie ciblée de l'abcès. Cependant, les antibiotiques ne doivent pas être arrêtés avant que les résultats des cultures soient disponibles.

La ponction lombaire n'est pas effectuée, car elle peut déclencher un engagement transtentoriel et parce que l'examen du LCR n'est pas spécifique (voir tableau Anomalies du liquide céphalorachidien dans divers troubles).

Traitement

  • Antibiotiques (initialement céfotaxime ou ceftriaxone, plus métronidazole pour Bacteroides sp ou vancomycine pour Staphylococcus aureus en fonction des suspicions, puis selon la culture et l'antibiogramme)

  • Habituellement aspiration ou drainage chirurgical stéréotaxique guidés par la TDM

  • Parfois, corticostéroïdes et/ou anticonvulsivants

Tous les patients reçoivent des antibiotiques pendant un minimum de 4 à 8 semaines. L'antibiothérapie empirique initiale comprend le céfotaxime 2 g IV toutes les 4 h ou la ceftriaxone 2 g IV toutes les 12 h; tous deux sont efficaces contre les streptocoques, les entérobactéries et la plupart des anaérobies, mais pas contre les Bacteroides fragilis. Si les médecins suspectent Bacteroides sp, le métronidazole 15 mg/kg (dose de charge), suivi par 7,5 mg/kg IV toutes les 6 h, est également nécessaire. Si S. aureus est suspecté, la vancomycine 1 g toutes les 12 h est utilisée (avec le céfotaxime ou la ceftriaxone) jusqu'à ce que la sensibilité à la nafcilline (2 g toutes les 4 h) soit déterminée. Le meilleur moyen de contrôler la réponse à l'antibiothérapie est de surveiller par des IRM ou des TDM en série.

Le drainage (stéréotaxique guidé par TDM ou à ciel ouvert), fournit un traitement optimal et est nécessaire dans la plupart des abcès qui sont isolés et chirurgicalement accessibles, en particulier ceux de > 2 cm de diamètre. Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, des antibiotiques seuls peuvent être essayés, mais les abcès doivent alors être surveillés par IRM ou TDM sériées; si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.

Les malades présentant une hypertension intracrânienne tirent bénéfice d'une courte corticothérapie à haute dose (dexaméthasone 10 mg IV 1 fois, puis 4 mg IV toutes les 6 h pendant 3 ou 4 jours).

Les anticonvulsivants sont parfois recommandés pour prévenir les crises.

Points clés

  • Un abcès cérébral peut résulter d'une extension directe (p. ex., d'une mastoïdite, d'une ostéomyélite, d'une sinusite, ou d'un empyème sous-dural), de plaies pénétrantes (y compris la neurochirurgie), ou d'une dissémination hématogène.

  • Des céphalées, des nausées, des vomissements, une somnolence, des convulsions, des modifications de la personnalité, un œdème papillaire et des déficits neurologiques focaux se développent sur quelques jours à quelques semaines; la fièvre peut être absente lors de la présentation.

  • Effectuer une IRM avec contraste ou, à défaut, une TDM avec contraste.

  • Traiter tous les abcès du cerveau par des antibiotiques (habituellement d'abord par la ceftriaxone ou le céfotaxime plus métronidazole en cas de suspicion de Bacteroides sp ou par la vancomycine en cas de suspicion de S. aureus), qui sont généralement suivis par une aspiration stéréotaxique ou un drainage chirurgical guidés par TDM.

  • Si les abcès ont un diamètre < 2 cm, ils peuvent être traités par des antibiotiques seuls, mais doivent ensuite être contrôlés attentivement par IRM ou TDM; si les abcès augmentent de volume après avoir été traités par des antibiotiques, un drainage chirurgical est indiqué.

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