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Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance

Par

Richard J. Schwab

, MD, University of Pennsylvania, Division of Sleep Medicine

Vérifié/Révisé mai 2022
Voir l’éducation des patients
Ressources liées au sujet

Près de la moitié de la population des États-Unis rapporte des troubles liés au sommeil. Un sommeil altéré peut provoquer des troubles émotionnels, des troubles de mémoire, de mauvaises aptitudes motrices, une diminution de l'efficacité au travail et un risque accru d'accident de la route. Cela peut même contribuer à des troubles cardiovasculaires et au décès.

Les plaintes le plus souvent rapportées et liées au sommeil sont l'insomnie et une somnolence diurne excessive.

La somnolence diurne excessive n'est pas un trouble mais un symptôme des divers troubles du sommeil. L'insomnie peut être un trouble, même si elle existe dans le contexte d'autres troubles, ou elle peut être un symptôme d'autres troubles.

Physiopathologie

Il existe 2 grands états du sommeil, chacun marqué par des modifications physiologiques caractéristiques:

  • Sans mouvements oculaires rapides (Nonrapid eye movement, NREM): ce sommeil lent représente environ 75 à 80% du temps total de sommeil chez l'adulte. La fréquence cardiaque et la température corporelle ont tendance à diminuer. Le sommeil lent (non REM) est constitué de 3 stades (N1 à N3) en fonction de la profondeur du sommeil. Les mouvements oculaires lents, qui caractérisent l'état de veille calme et le début du stade du N1 sommeil, disparaissent dans les stades de sommeil plus profonds. L'activité musculaire diminue également. Le stade N2 du sommeil est caractérisé par des complexes K et des fuseaux de sommeil sur l'EEG (voir figure EEG lors des mouvements oculaires non rapides [Nonrapid eye movement, NREM] EEG lors des mouvements oculaires non rapides (Nonrapid eye movement, NREM) EEG lors des mouvements oculaires non rapides (Nonrapid eye movement, NREM) ). Le stades N3 est désigné par le terme de sommeil profond car le seuil d'éveil est élevé; les sujets le perçoivent comme un sommeil de bonne qualité.

  • Mouvements oculaires rapides (rapid eye movement, REM): le sommeil paradoxal suit chaque cycle de sommeil lent. Il est caractérisé par une activité rapide de bas voltage sur l'EEG et par une atonie musculaire posturale. La fréquence et la profondeur de la respiration fluctuent de manière très importante. La plupart des rêves surviennent pendant le sommeil paradoxal. Normalement, 20 à 25% du sommeil est en sommeil paradoxal.

La progression à travers les 3 stades, typiquement suivie par un bref intervalle de sommeil paradoxal, survient cycliquement 5 à 6 fois chaque nuit (voir figure Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes ). De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement.

EEG lors des mouvements oculaires non rapides (Nonrapid eye movement, NREM)

Ces tracés EEG montrent des ondes thêta caractéristiques, des fuseaux de sommeil et des complexes K pendant les stades 1 (N1), 2 (N2) et 3 (N3) du sommeil lent.

EEG lors des mouvements oculaires non rapides (Nonrapid eye movement, NREM)

Les besoins en sommeil sont très différents selon les individus, variant de 6 à 10 heures/24 heures. Les nourrissons dorment une bonne partie de la journée; avec l'âge, le temps total de sommeil et de sommeil profond (stade N3) tend à se réduire et le sommeil devient plus fractionné. Chez les personnes âgées, le stade N3 peut disparaître. Ces modifications peuvent augmenter la somnolence diurne excessive et la fatigue avec le vieillissement, mais leur signification clinique est mal connue.

Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes

Le sommeil paradoxal (sommeil avec mouvements oculaires rapides ou REM [Rapid Eye Movement]) survient cycliquement au cours de la nuit toutes les 90–120 min environ. De brèves périodes d'éveil (stade W) se produisent périodiquement. Le temps de sommeil est passé comme suit:

  • Stade N1: 2–5%

  • Stade N2: 45–55%

  • Stade N3: 13-23%

  • REM: 20–25%

Modèle de sommeil habituel chez les jeunes adultes

Étiologie

Certains troubles peuvent provoquer soit une insomnie soit une somnolence diurne excessive (et parfois les deux) et certains troubles provoquent l'un ou l'autre (voir tableau Certaines causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive Certaines causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive Certaines causes d'insomnie et de somnolence diurne excessive ).

Tableau
  • Insomnie (p. ex., trouble d'ajustement du sommeil, insomnie psychophysiologique)

  • Mauvaise hygiène du sommeil

  • Maladies psychiatriques, notamment troubles de l'humeur, anxiété et trouble de toxicomanie

  • Diverses maladies telles que des troubles cardio-pulmonaires, des troubles musculosquelettiques et des douleurs chroniques

Une mauvaise hygiène du sommeil correspond à des comportements qui ne favorisent pas le sommeil. Elles comprennent

  • La consommation de caféine ou de sympathomimétiques ou d'autres médicaments stimulants (généralement autour du coucher, mais même dans l'après-midi chez les personnes qui sont particulièrement sensibles)

  • L'exercice ou l'excitation (p. ex., émission de télévision passionnante) tard dans la soirée

  • Un horaire de veille-sommeil irrégulier

Les patients qui compensent leur dette de sommeil dû à des couchers tardifs par des siestes peuvent fragmenter ultérieurement leur sommeil nocturne.

L'insomnie d'ajustement est induite par des épisodes émotionnels aigus (p. ex., perte d'emploi, hospitalisation) qui perturbent le sommeil.

L'insomnie psychophysiologique est une insomnie (quelle que soit la cause) qui persiste bien au-delà de la résolution des facteurs déclenchants, habituellement parce que les patients présentent alors une anxiété anticipatrice d'une autre nuit sans sommeil suivi par un autre jour de fatigue. Typiquement, les malades passent des heures au lit en ruminant sur leur insomnie et ils ont davantage de difficulté d'endormissement dans leur propre chambre que lorsqu'ils dorment à l'extérieur.

La plupart des troubles psychiatriques majeurs sont associés à une somnolence diurne excessive et à une insomnie. Environ 80% des patients souffrant de dépression majeure Troubles dépressifs Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage rapportent une somnolence diurne excessive et une insomnie; à l'inverse, 40% des insomniaques chroniques ont un trouble psychiatrique majeur, le plus souvent un trouble de l'humeur.

Le syndrome de dette de sommeil est caractérisé par le fait de ne pas dormir suffisamment la nuit malgré la possibilité de dormir, typiquement du fait de diverses responsabilités sociales ou professionnelles.

Les troubles du sommeil liés aux médicaments résultent de la prise chronique ou du sevrage de divers médicaments (voir tableau Quelques substances qui perturbent le sommeil Quelques substances qui perturbent le sommeil Quelques substances qui perturbent le sommeil ).

Tableau

Les troubles du rythme circadien du sommeil Troubles du rythme circadien du sommeil Les troubles du rythme circadien du sommeil sont une désynchronisation entre les rythmes de veille-sommeil internes et le cycle lumière-obscurité. Les patients ont généralement des insomnies... en apprendre davantage résultent d'une mauvaise adéquation entre le rythme veille-sommeil et le cycle environnemental lumière-obscurité. La cause peut être externe (p. ex., décalage horaire, travail posté) ou interne (p. ex., le syndrome de retard de phase ou d'avance de phase).

Une apnée centrale du sommeil Apnée centrale du sommeil L'apnée centrale du sommeil est un groupe hétérogène de maladies caractérisées par des modifications de la commande ventilatoire ou une diminution de la capacité à respirer sans obstruction... en apprendre davantage est définie par l'arrêt ou la diminution de la respiration pendant le sommeil, durant au moins 10 s et provoquée par une diminution de la commande respiratoire. Le trouble se manifeste généralement par un sommeil perturbé et non réparateur.

Une apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil L'apnée obstructive du sommeil consiste en de multiples épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, provoquant l'interruption de la... en apprendre davantage correspond à la fermeture partielle ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, aboutissant à l'arrêt de respiration pendant ≥ 10 s. La plupart des patients ronflent, et parfois les patients se réveillent avec l'impression d'étouffer. Ces épisodes altèrent le sommeil et provoquent une sensation de sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.

  • La cataplexie est une faiblesse ou une paralysie musculaire temporaires sans perte de connaissance, provoquée par des manifestations émotionnelles soudaines (p. ex., le rire, la colère, la peur, la joie, la surprise). La faiblesse peut être limitée aux membres (p. ex., un pêcheur peut laisser tomber sa canne à pêche lorsqu'un poisson mord) et peut entraîner une chute par dérobement des jambes (" lorsque le malade rit ") ou se met brusquement en colère. La cataplexie peut également se manifester par une vision trouble ou un trouble de l'élocution.

  • La paralysie du sommeil est une incapacité momentanée à bouger survenant juste après l'endormissement ou immédiatement après le réveil.

  • Les phénomènes hypnagogiques et hypnopompiques sont des illusions ou des hallucinations, auditives ou visuelles, particulièrement spectaculaires qui peuvent apparaître dès l'endormissement (hypnagogiques) ou, plus rarement, immédiatement après le réveil (hypnopompiques).

Le syndrome des mouvements périodiques des membres Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos Le trouble des mouvements périodiques des membres et le syndrome des jambes sans repos sont caractérisés par des mouvements anormaux des jambes, et dans le cas des jambes sans repos, habituellement... en apprendre davantage est caractérisé par des contractions des membres inférieurs ou des coups de pied répétitifs (habituellement toutes les 20 à 40 s) survenant au cours du sommeil. Les patients se plaignent habituellement d'un trouble du maintien du sommeil nocturne ou d'une somnolence diurne excessive. Ils ne sont généralement pas conscients des mouvements et des réveils brefs qui s'ensuivent et n'ont pas de sensations anormales dans les membres.

Le syndrome des jambes sans repos Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos Le trouble des mouvements périodiques des membres et le syndrome des jambes sans repos sont caractérisés par des mouvements anormaux des jambes, et dans le cas des jambes sans repos, habituellement... en apprendre davantage est défini par des impatiences dans les jambes et, moins fréquemment, les bras, accompagnées par des troubles sensitifs (p. ex., sensations de fourmillements) dans les membres survenant le soir en position allongée. Pour soulager les symptômes, les patients bougent le membre atteint en s'étirant, en donnant des coups de pied ou en marchant. Par conséquent, ils ont des difficultés d'endormissement et/ou des réveils nocturnes répétés.

Évaluation des troubles du sommeil ou de l'éveil

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit reprendre la durée et l'âge de début des symptômes et tout événement (p. ex., un changement de vie ou professionnel, un nouveau médicament, une nouvelle maladie) qui coïncident avec le début. Les symptômes au cours du sommeil et diurnes doivent être relevés.

La qualité et la quantité de sommeil sont identifiées en déterminant les points suivants

  • Heure du coucher

  • Latence du sommeil (temps du coucher à l'endormissement)

  • Nombre et temps de réveils

  • Heure du réveil matinal final et nombre de levés

  • Fréquence et durée des siestes

  • Qualité du sommeil (qu'il soit reposant)

Un agenda du sommeil pendant plusieurs semaines est plus précis que leur poser des questions. Les événements à l'heure du coucher (p. ex., consommation de nourriture ou d'alcool, activité physique ou mentale) doivent être rapportés. La consommation et le sevrage de médicaments, d'alcool, caféine et la nicotine ainsi que le niveau et la durée de l'activité physique doit être également notés.

Si la somnolence diurne excessive constitue le problème, la gravité doit être quantifiée en se basant sur la propension à l'endormissement dans différentes situations (p. ex., tranquillement assis à la fin d'un repas sans alcool ou au volant d'une voiture immobilisée dans un embouteillage). L'échelle de somnolence d'Epworth peut être utilisée; un score cumulatif 10 représente une somnolence diurne excessive.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles du sommeil spécifiques, dont

Les partenaires ou autres membres de la famille peuvent mieux identifier certains de ces symptômes.

La recherche des antécédents médicaux doit identifier un trouble connu qui peut perturber le sommeil, dont une bronchopneumopathie chronique obstructive Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (BPCO), un asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage , une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage Insuffisance cardiaque , une hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage Hyperthyroïdie , un reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage Reflux gastro-œsophagien-maladie , des maladies du système nerveux (en particulier les troubles du mouvement et les maladies dégénératives), incontinence urinaire Incontinence urinaire chez l'adulte L'incontinence urinaire est l'émission involontaire d'urine; certains spécialistes considèrent qu'elle ne se manifeste que lorsqu'un patient le ressent comme un souci. Le trouble est nettement... en apprendre davantage , autres troubles urinaires, et des douleurs chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde). Les facteurs de risque de l'apnée obstructive du sommeil sont l'obésité, les cardiopathies, l'HTA, les accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, le ronflement et les traumatismes nasaux. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions concernant l'utilisation des hypnotiques (voir tableau Quelques substances qui perturbent le sommeil Quelques substances qui perturbent le sommeil Quelques substances qui perturbent le sommeil ).

Examen clinique

L'examen clinique est utile notamment pour identifier les symptômes associés avec le syndrome d'apnée obstructive du sommeil:

  • Obésité avec graisse distribuée autour du cou ou du ventre

  • Grande circonférence du cou (≥ 43,2 cm chez l'homme, ≥ 40,6 cm chez la femme)

  • Hypoplasie mandibulaire et rétrognathie

  • Obstruction nasale

  • Hypertrophie des amygdales (palatines ou linguales), adénoïdes, langue, luette, parois latérales du pharynx ou du palais mou (score de Mallampati modifié 3 ou 4, voir figure Modification du score de Mallampati Score de Mallampati modifié Score de Mallampati modifié )

  • Perméabilité pharyngée diminuée

  • Muqueuse pharyngée latérale redondante

Score de Mallampati modifié

Le score de Mallampati modifié est le suivant:

  • Classe 1: amygdales, luette et voile du palais sont entièrement visibles.

  • Classe 2: palais dur et doux, partie supérieure des amygdales, et luette sont visibles.

  • Classe 3: palais mou et dur et base de la luette sont visibles.

  • Classe 4: seul le palais dur est visible.

Score de Mallampati modifié

Le thorax doit être examiné à la recherche d'un sifflement expiratoire et d'une cyphoscoliose. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite, dont un œdème des membres inférieurs, doivent être notés. Un examen neurologique complet doit être effectué.

Signes d'alarme

Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:

  • Endormissement en conduisant ou d'autres situations potentiellement dangereuses

  • Accès de sommeil répétés (endormissement sans prodrome)

  • Apnées entendues par le conjoint ou réveils avec impression d'étouffer

  • États cardiaque et pulmonaire instables

  • Accident vasculaire cérébral récent

  • Status cataplectique (crises continues de cataplexie)

  • Des antécédents de comportements violents ou de blessures envers soi-même ou autrui pendant le sommeil

  • Somnambulisme fréquent ou autres déambulations nocturnes

Interprétation des signes

Une hygiène du sommeil inadéquate et un stress situationnel sont habituellement présents dans l'anamnèse. Une somnolence diurne excessive qui disparaît lorsque le temps de sommeil est augmenté (p. ex., pendant les weekends ou les vacances) suggère un syndrome de dette chronique de sommeil. Une somnolence diurne excessive qui est accompagnée d'une cataplexie, d'hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques ou d'une paralysie du sommeil suggère une narcolepsie.

Les difficultés d'endormissement (insomnie d'endormissement) doivent être distinguées des difficultés à rester endormi ou du réveil précoce (insomnie par troubles du maintien du sommeil).

Il faut suspecter une apnée obstructive du sommeil chez les patients qui ont un ronflement important, des réveils fréquents, et d'autres facteurs de risque. Le score STOP-BANG permet de prévoir le risque accru d'apnée du sommeil (voir tableau Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil ).

Tableau

Examens complémentaires

Des examens sont généralement effectués lorsque des symptômes ou des signes suggèrent une apnée obstructive du sommeil, des convulsions nocturnes, une narcolepsie, un trouble des mouvements périodiques des membres, ou d'autres troubles dont le diagnostic repose sur l'identification de signes polysomnographiques caractéristiques. Les examens en laboratoire de sommeil sont aussi indiqués lorsque le diagnostic clinique est incertain ou quand la réponse au traitement présomptif initial est inadéquate. Si les symptômes ou les signes suggèrent fortement certaines causes (p. ex., syndrome des jambes sans repos, mauvaises habitudes de sommeil, stress transitoire, trouble du travail posté), l'examen n'est pas nécessaire.

Une polysomnographie est particulièrement utile en cas de suspicion d'apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, de crises épileptiques nocturnes, de syndrome des mouvements périodiques des membres ou de parasomnies. Il aide également les médecins à évaluer les comportements violents et potentiellement préjudiciables au sommeil. Cet examen enregistre l'activité cérébrale (via l'EEG), les mouvements oculaires, la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, le tonus et l'activité musculaire pendant le sommeil. Un enregistrement vidéo peut être utilisé pour identifier des mouvements anormaux pendant le sommeil. La polysomnographie est généralement effectuée dans un laboratoire du sommeil; les études de sommeil à domicile sont maintenant couramment utilisées pour diagnostiquer l'apnée obstructive du sommeil, mais aucun autre trouble du sommeil (1 Référence pour l'évaluation Près de la moitié de la population des États-Unis rapporte des troubles liés au sommeil. Un sommeil altéré peut provoquer des troubles émotionnels, des troubles de mémoire, de mauvaises aptitudes... en apprendre davantage ).

Les tests itératifs de latence d'endormissement évaluent le temps d'endormissement moyen au cours de 4-5 siestes réalisées pendant la journée à 2 heures d'intervalle. Les malades sont allongés dans une chambre noire et sont incités à s'endormir. La latence d'endormissement et les stades de sommeil (dont la latence d'apparition du sommeil paradoxal) sont enregistrés par polysomnographie afin de déterminer le degré de somnolence. Ce test est principalement indiqué dans le diagnostic de narcolepsie.

Dans le test de maintien de l'éveil, on demande au patient de rester éveillé dans une chambre calme avec 4 occasions de réveil à 2 heures d'intervalle tout en étant assis dans un lit ou sur une chaise longue.

Des examens complémentaires de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne doivent être effectués chez les patients qui se plaignent de somnolence diurne excessive.

Référence pour l'évaluation

  • 1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774

Traitement des troubles du sommeil ou de la vigilance

Les pathologies spécifiques sont traitées. Le traitement principal de l'insomnie est la thérapie cognitivo-comportementale, qui doit idéalement être effectuée avant que les hypnotiques ne soient prescrits. Une bonne hygiène du sommeil Hygiène du sommeil Hygiène du sommeil est une composante primordiale du traitement cognitif-comportemental quelle que soit la cause des troubles du sommeil et est souvent le seul traitement à proposer en cas de problèmes mineurs de sommeil.

Thérapie cognitive et comportementale

La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie est axée sur la gestion des pensées, des inquiétudes et des comportements courants qui perturbent le sommeil. Elle est généralement effectuée en 4 à 8 sessions individuelles ou en groupe, mais peut être effectué à distance en ligne ou par téléphone. cependant, l'efficacité de la thérapie à distance est moindre.

La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie comprend les éléments suivants:

  • Aider les patients à améliorer leur hygiène de sommeil Hygiène du sommeil Hygiène du sommeil , en limitant particulièrement le temps passé au lit, en établissant un programme de sommeil régulier et en contrôlant les stimuli

  • Enseigner aux patients les effets de l'insomnie et les aider à identifier les attentes inappropriées quant à la quantité de sommeil possible

  • Enseigner aux patients des techniques de relaxation

  • Utiliser d'autres techniques de thérapie cognitive au besoin

Limiter le temps passé au lit vise à limiter le temps que les patients passent au lit à essayer de dormir sans succès. Initialement, le temps passé au lit est limité à la durée totale moyenne du sommeil nocturne, mais pas < 5,5 heure. On demande aux patients de se lever le matin à une heure fixe, puis de calculer l'heure du coucher en fonction de la durée totale du sommeil. Après une semaine, cette approche améliore généralement la qualité du sommeil. Ensuite, le temps passé au lit peut être augmenté en avançant progressivement l'heure du coucher, à condition que les réveils au milieu de la nuit restent minimes.

Tableau

Hypnotiques

Les lignes directrices de l'utilisation des hypnotiques (voir tableau Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques ) visent à minimiser les abus, les mauvais usages et la dépendance.

Tableau

Pour les hypnotiques fréquemment utilisés, voir tableau Hypnotiques oraux d'utilisation courante. Hypnotiques oraux d'utilisation courante Hypnotiques oraux d'utilisation courante Tous les hypnotiques (sauf le rameltéon, la doxépine à faible dose, et le suvorexant) agissent au niveau du site de reconnaissance des benzodiazépines sur le récepteur de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et augmentent les effets inhibiteurs du GABA.

Les hypnotiques diffèrent principalement par leur demi-vie d'élimination et par leur délai d'action. Les médicaments avec une courte demi-vie sont utilisés pour l'insomnie d'endormissement. Les médicaments à demi-vie plus longue sont utiles à la fois dans l'insomnie d'endormissement et l'insomnie de maintien du sommeil ou, dans le cas d'une faible dose de doxépine, seulement pour l'insomnie de maintien du sommeil. Certains hypnotiques (p. ex., anciennes benzodiazépines) ont un plus grand potentiel d'effets résiduels diurne, en particulier après une utilisation prolongée et/ou chez les personnes âgées. De nouveaux médicaments à très courte durée d'action (p. ex., zolpidem sublingual à faible dose) peuvent être pris au milieu de la nuit, au cours d'un réveil nocturne, tant que les patients restent au lit pendant au moins 4 heures après la prise.

Les patients qui éprouvent une sédation pendant la journée, une incoordination ou d'autres effets diurnes, doivent éviter les activités requérant de la vigilance (p. ex., conduire) et la posologie doit être réduite, le médicament arrêté, ou, si nécessaire, un autre médicament doit être utilisé. Les autres effets indésirables sont des troubles mnésiques, des hallucinations, des troubles de la coordination motrice et des chutes. Les chutes sont un important facteur de risque de la prise de tous les hypnotiques.

Lorsque les benzodiazépines doivent être arrêtées, elles doivent être diminuées progressivement et non arrêtées brusquement.

Tableau

Trois antagonistes du récepteur double de l'orexine (daridorexant, lemborexant, suvorexant) peuvent être utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et d'entretien. Ils bloquent les récepteurs de l'orexine situés dans le cerveau, bloquant ainsi les signaux d'éveil induits par l'orexine permettant ainsi l'initiation du sommeil. Les antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine bloquent les récepteurs de l'orexine-1 et -2. Le récepteur de l'orexine-1 est impliqué dans la suppression du début du sommeil paradoxal; le récepteur de l'orexine-2 est impliqué dans la suppression du début du sommeil non paradoxal et, dans une certaine mesure, dans le contrôle du sommeil paradoxal. Cependant, le mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs de l'orexine double n'est pas entièrement compris. Ils sont utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et/ou d'entretien du sommeil, mais ces médicaments ne sont pas très efficaces dans l'insomnie et les médecins doivent tenir compte de la demi-vie de ces médicaments.

Dans le cas du suvorexant, la dose recommandée est de 10 mg, prise plus d'1 fois/nuit et prise dans les 30 min après le coucher, avec au moins 7 heures avant l'heure prévue de l'éveil. La dose peut être augmentée, mais ne doit pas dépasser 20 mg 1 fois/jour. L'effet indésirable le plus fréquent est la somnolence.

Le lemborexant 5 mg est pris 1 fois/jour au cours des 30 minutes suivant le coucher; la dose peut être augmentée à 10 mg (dose maximale) en fonction de la réponse du patient et de sa tolérance.

Le daridorexant 25 à 50 mg est pris 1 fois/jour au cours des 30 minutes suivant le coucher. Le daridorexant a la demi-vie la plus courte (8 heures) des antagonistes des récepteurs doubles de l'oxexine.

Les hypnotiques doivent être utilisés prudemment en cas d'insuffisance respiratoire. Chez les patients âgés, tout hypnotique, même à petites doses, peut être cause d'agitation, d'excitation ou d'aggravation d'un syndrome confusionnel ou d'une démence. Exceptionnellement, les hypnotiques peuvent provoquer des comportements complexes liés au sommeil, comme un somnambulisme et un endormissement pendant la conduite automobile; prendre des doses plus élevées que celles recommandées et une consommation concomitante de boissons alcoolisées peuvent augmenter le risque de tels comportements. Rarement, des réactions allergiques graves se produisent.

L'utilisation prolongée des hypnotiques Sédatifs Les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et des médicaments associés. Des doses élevées peuvent entraîner une diminution du niveau de conscience et une dépression respiratoire... en apprendre davantage est typiquement déconseillée parce qu'une tolérance peut se développer et parce qu'une interruption brusque peut provoquer une insomnie de rebond ou même de l'anxiété, des tremblements et des convulsions. Ces effets sont plus fréquents avec les benzodiazépines (en particulier le triazolam) et moins fréquents avec les autres hypnotiques non benzodiazépiniques. Ces difficultés peuvent être minimisées en utilisant la posologie minimale efficace pendant de courtes périodes et en diminuant progressivement la dose avant l'arrêt du médicament (voir aussi Sevrage et désintoxication Sevrage et désintoxication Les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et des médicaments associés. Des doses élevées peuvent entraîner une diminution du niveau de conscience et une dépression respiratoire... en apprendre davantage ).

Autres médicaments utilisés pour traiter l'insomnie

De nombreux médicaments non spécifiquement indiqués dans l'insomnie sont utilisés pour provoquer et maintenir le sommeil.

De nombreux patients utilisent l'alcool pour faciliter le sommeil, mais l'alcool est un mauvais choix parce qu'il provoque des troubles du sommeil, ce dernier n'étant plus réparateur, des réveils nocturnes fréquents, ce qui augmente souvent la somnolence diurne. L'alcool peut dégrader davantage la respiration au cours du sommeil en cas d'apnée du sommeil obstructive et d'autres troubles pulmonaires comme une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive).

Les antihistaminiques en vente libre (p. ex., doxylamine, diphenhydramine) peuvent souvent induire le sommeil. Cependant, leur efficacité est imprévisible et ces médicaments ont une longue demi-vie et ont des effets indésirables tels qu'une sédation diurne, une confusion, une rétention urinaire et des effets anticholinergiques systémiques, qui sont particulièrement gênants chez les personnes âgées. Les antihistaminiques en vente libre ne doivent pas être utilisés pour traiter l'insomnie.

Des antidépresseurs à faible dose pris au coucher (p. ex., doxépine, de 25 à 50 mg paroxétine de 5 à 20 mg, trazodone 50 mg, trimipramine de 75 à 200 mg) peuvent améliorer le sommeil. Cependant, les antidépresseurs doivent être utilisés à ces faibles doses notamment lorsque les hypnotiques standards ne sont pas tolérés (rare) ou à doses élevées (doses à visée antidépressive) lorsqu'une dépression est présente. La doxépine à doses ultra faibles (3 ou 6 mg) est indiqué dans l'insomnie de maintien du sommeil.

La mélatonine est une hormone qui est excrétée par la glande pinéale (et que l'on trouve naturellement dans certains aliments). L'obscurité stimule sa sécrétion et la lumière l'inhibe. Par sa liaison avec les récepteurs de la mélatonine dans le noyau suprachiasmatique, la mélatonine favorise le rythme circadien, en particulier au début du sommeil.

La mélatonine orale (typiquement 0,5 à 5 mg au coucher) peut être efficace dans les problèmes du sommeil dus à un syndrome de retard de phase du sommeil. Lorsqu'elle est utilisée pour traiter ce trouble, elle doit être prise au moment opportun (quelques heures avant l'augmentation du soir de la sécrétion endogène de la mélatonine en début de soirée pour la plupart des sujets, généralement 3 à 5 heures avant l'heure prévue du coucher) et à la faible dose de 0,5 à 1 mg; prise au mauvais moment, elle peut aggraver les problèmes de sommeil.

Dans les autres formes d'insomnie, l'efficacité de la mélatonine est loin d'être prouvée.

La mélatonine peut provoquer des céphalées, des vertiges, des nausées et une somnolence. Cependant, après une utilisation généralisée, aucun autre effet indésirable inquiétant n'a été rapporté. Les préparations disponibles de mélatonine ne sont pas régulées, de sorte que leur contenu et leur pureté ne peuvent être garantis, et les effets d'une utilisation à long terme sont inconnus.

On ne sait pas si le cannabis est efficace dans l'insomnie, mais il est utile dans la douleur chronique.

Une tolérance peut se développer; l'arrêt du cannabis après une utilisation à long terme entraîne une insomnie.

Points clés

  • Une mauvaise hygiène du sommeil et des situations perturbantes (p. ex., travail posté, stress émotionnel) sont des causes fréquentes d'insomnie.

  • Envisager des affections médicales (p. ex., le syndrome d'apnée du sommeil, les troubles de la douleur) et des troubles psychiatriques (p. ex., les troubles de l'humeur) comme des causes possibles.

  • Les examens du sommeil (p. ex., polysomnographie) sont habituellement indiqués lorsqu'un syndrome d'apnée du sommeil, des mouvements périodiques des membres ou d'autres troubles du sommeil sont suspectés; lorsque le diagnostic clinique est incertain; ou quand la réponse à un traitement initial présomptif est inadéquate.

  • Une bonne hygiène de sommeil, parfois dans le cadre d’une thérapie cognitivo-comportementale, est le traitement de première intention.

  • Utiliser prudemment les hypnotiques et les sédatifs en particulier chez les personnes âgées.

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