Prise en charge du patient qui présente un trouble du sommeil et de la vigilance

L'anamnèse de la maladie actuelle doit reprendre la durée et l'âge de début des symptômes et tout événement (p. ex., un changement de vie ou professionnel, un nouveau médicament, une nouvelle maladie) qui coïncident avec le début. Les symptômes au cours du sommeil et diurnes doivent être relevés.

La qualité et la quantité de sommeil sont identifiées en déterminant les points suivants

Un agenda du sommeil pendant plusieurs semaines est plus précis que leur poser des questions. Les événements à l'heure du coucher (p. ex., consommation de nourriture ou d'alcool, activité physique ou mentale) doivent être rapportés. La consommation et le sevrage de médicaments, d'alcool, caféine et la nicotine ainsi que le niveau et la durée de l'activité physique doit être également notés.

Si la somnolence diurne excessive constitue le problème, la gravité doit être quantifiée en se basant sur la propension à l'endormissement dans différentes situations (p. ex., tranquillement assis à la fin d'un repas sans alcool ou au volant d'une voiture immobilisée dans un embouteillage). L'échelle de somnolence d'Epworth peut être utilisée; un score cumulatif ≥ 10 représente une somnolence diurne excessive.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles du sommeil spécifiques, dont

Les partenaires ou autres membres de la famille peuvent mieux identifier certains de ces symptômes.

La recherche des antécédents médicaux doit identifier un trouble connu qui peut perturber le sommeil, dont une bronchopneumopathie chronique obstructive Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une obstruction des voies respiratoires provoquée par une réponse inflammatoire à des toxiques inhalés, souvent la fumée de cigarette... en apprendre davantage (BPCO), un asthme Asthme L'asthme est une inflammation diffuse des voies respiratoires provoquée par divers stimuli induisant une bronchoconstriction partiellement ou complètement réversible. La symptomatologie comprend... en apprendre davantage , une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque est un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire. L’insuffisance ventriculaire gauche entraîne une dyspnée d’effort et une asthénie et l’insuffisance ventriculaire... en apprendre davantage , une hyperthyroïdie Hyperthyroïdie L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage , un reflux gastro-œsophagien Reflux gastro-œsophagien-maladie L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose... en apprendre davantage , des maladies du système nerveux (en particulier les troubles du mouvement et les maladies dégénératives), incontinence urinaire Incontinence urinaire chez l'adulte L'incontinence urinaire est l'émission involontaire d'urine; certains spécialistes considèrent qu'elle ne se manifeste que lorsqu'un patient le ressent comme un souci. Le trouble est nettement... en apprendre davantage , autres troubles urinaires, et des douleurs chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde). Les facteurs de risque de l'apnée obstructive du sommeil sont l'obésité, les cardiopathies, l'HTA, les accidents vasculaires cérébraux, le tabagisme, le ronflement et les traumatismes nasaux. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions concernant l'utilisation des hypnotiques (voir tableau Quelques substances qui perturbent le sommeil Quelques substances qui perturbent le sommeil ).

L'examen clinique est utile notamment pour identifier les symptômes associés avec le syndrome d'apnée obstructive du sommeil:

Le thorax doit être examiné à la recherche d'un sifflement expiratoire et d'une cyphoscoliose. Les signes d'insuffisance ventriculaire droite, dont un œdème des membres inférieurs, doivent être notés. Un examen neurologique complet doit être effectué.

Les signes suivants doivent alerter:

Une hygiène du sommeil inadéquate et un stress situationnel sont habituellement présents dans l'anamnèse. Une somnolence diurne excessive qui disparaît lorsque le temps de sommeil est augmenté (p. ex., pendant les weekends ou les vacances) suggère un syndrome de dette chronique de sommeil. Une somnolence diurne excessive qui est accompagnée d'une cataplexie, d'hallucinations hypnagogiques/hypnopompiques ou d'une paralysie du sommeil suggère une narcolepsie.

Les difficultés d'endormissement (insomnie d'endormissement) doivent être distinguées des difficultés à rester endormi ou du réveil précoce (insomnie par troubles du maintien du sommeil).

L'insomnie d'endormissement suggère un syndrome de retard de la phase de sommeil Troubles du rythme circadien du sommeil, altération des phases du sommeil Les troubles du rythme circadien du sommeil sont une désynchronisation entre les rythmes de veille-sommeil internes et le cycle lumière-obscurité. Les patients ont généralement des insomnies... en apprendre davantage , une insomnie psychophysiologique chronique, un syndrome des jambes sans repos Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos Le trouble des mouvements périodiques des membres et le syndrome des jambes sans repos sont caractérisés par des mouvements anormaux des jambes, et dans le cas des jambes sans repos, habituellement... en apprendre davantage ou des phobies de l'enfance.

L'insomnie par trouble du maintien du sommeil suggère une dépression majeure Dépression majeure (trouble unipolaire) Les troubles dépressifs sont caractérisés par une tristesse suffisamment sévère ou persistante pour perturber le fonctionnement quotidien et souvent par une diminution de l'intérêt ou du plaisir... en apprendre davantage , une apnée centrale du sommeil Apnée centrale du sommeil L'apnée centrale du sommeil est un groupe hétérogène de maladies caractérisées par des modifications de la commande ventilatoire ou une diminution de la capacité à respirer sans obstruction... en apprendre davantage , un syndrome d'apnée obstructive du sommeil Apnée obstructive du sommeil L'apnée obstructive du sommeil consiste en de multiples épisodes de fermeture partielle et/ou complète des voies respiratoires supérieures pendant le sommeil, provoquant l'interruption de la... en apprendre davantage , un syndrome des mouvements périodiques du sommeil Syndrome des mouvements périodiques des membres et des jambes sans repos Le trouble des mouvements périodiques des membres et le syndrome des jambes sans repos sont caractérisés par des mouvements anormaux des jambes, et dans le cas des jambes sans repos, habituellement... en apprendre davantage ou être physiologique due au vieillissement.

S'endormir et se réveiller tôt sont deux signes qui suggèrent un syndrome de phase de sommeil avancé Troubles du rythme circadien du sommeil, altération des phases du sommeil Les troubles du rythme circadien du sommeil sont une désynchronisation entre les rythmes de veille-sommeil internes et le cycle lumière-obscurité. Les patients ont généralement des insomnies... en apprendre davantage .

Il faut suspecter une apnée obstructive du sommeil chez les patients qui ont un ronflement important, des réveils fréquents, et d'autres facteurs de risque. Le score STOP-BANG permet de prévoir le risque accru d'apnée du sommeil (voir tableau Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil Score STOP-BANG de risque de l'apnée obstructive du sommeil ).

Des examens sont généralement effectués lorsque des symptômes ou des signes suggèrent une apnée obstructive du sommeil, des convulsions nocturnes, une narcolepsie, un trouble des mouvements périodiques des membres, ou d'autres troubles dont le diagnostic repose sur l'identification de signes polysomnographiques caractéristiques. Les examens en laboratoire de sommeil sont aussi indiqués lorsque le diagnostic clinique est incertain ou quand la réponse au traitement présomptif initial est inadéquate. Si les symptômes ou les signes suggèrent fortement certaines causes (p. ex., syndrome des jambes sans repos, mauvaises habitudes de sommeil, stress transitoire, trouble du travail posté), l'examen n'est pas nécessaire.

Une polysomnographie est particulièrement utile en cas de suspicion d'apnée obstructive du sommeil, de narcolepsie, de crises épileptiques nocturnes, de syndrome des mouvements périodiques des membres ou de parasomnies. Il aide également les médecins à évaluer les comportements violents et potentiellement préjudiciables au sommeil. Cet examen enregistre l'activité cérébrale (via l'EEG), les mouvements oculaires, la fréquence cardiaque, la respiration, la saturation en oxygène, le tonus et l'activité musculaire pendant le sommeil. Un enregistrement vidéo peut être utilisé pour identifier des mouvements anormaux pendant le sommeil. La polysomnographie est généralement effectuée dans un laboratoire du sommeil; les études de sommeil à domicile sont maintenant couramment utilisées pour diagnostiquer l'apnée obstructive du sommeil, mais aucun autre trouble du sommeil (1 Référence pour l'évaluation Près de la moitié de la population des États-Unis rapporte des troubles liés au sommeil. Un sommeil altéré peut provoquer des troubles émotionnels, des troubles de mémoire, de mauvaises aptitudes... en apprendre davantage ).

Les tests itératifs de latence d'endormissement évaluent le temps d'endormissement moyen au cours de 4-5 siestes réalisées pendant la journée à 2 heures d'intervalle. Les malades sont allongés dans une chambre noire et sont incités à s'endormir. La latence d'endormissement et les stades de sommeil (dont la latence d'apparition du sommeil paradoxal) sont enregistrés par polysomnographie afin de déterminer le degré de somnolence. Ce test est principalement indiqué dans le diagnostic de narcolepsie.

Dans le test de maintien de l'éveil, on demande au patient de rester éveillé dans une chambre calme avec 4 occasions de réveil à 2 heures d'intervalle tout en étant assis dans un lit ou sur une chaise longue.

Des examens complémentaires de la fonction rénale, hépatique et thyroïdienne doivent être effectués chez les patients qui se plaignent de somnolence diurne excessive.

La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie est axée sur la gestion des pensées, des inquiétudes et des comportements courants qui perturbent le sommeil. Elle est généralement effectuée en 4 à 8 sessions individuelles ou en groupe, mais peut être effectué à distance en ligne ou par téléphone. cependant, l'efficacité de la thérapie à distance est moindre.

La thérapie cognitivo-comportementale de l'insomnie comprend les éléments suivants:

Limiter le temps passé au lit vise à limiter le temps que les patients passent au lit à essayer de dormir sans succès. Initialement, le temps passé au lit est limité à la durée totale moyenne du sommeil nocturne, mais pas < 5,5 heure. On demande aux patients de se lever le matin à une heure fixe, puis de calculer l'heure du coucher en fonction de la durée totale du sommeil. Après une semaine, cette approche améliore généralement la qualité du sommeil. Ensuite, le temps passé au lit peut être augmenté en avançant progressivement l'heure du coucher, à condition que les réveils au milieu de la nuit restent minimes.

Les lignes directrices de l'utilisation des hypnotiques (voir tableau Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques Lignes directrices pour l'utilisation des hypnotiques ) visent à minimiser les abus, les mauvais usages et la dépendance.

Pour les hypnotiques fréquemment utilisés, voir tableau Hypnotiques oraux d'utilisation courante. Hypnotiques oraux d'utilisation courante Tous les hypnotiques (sauf le rameltéon, la doxépine à faible dose, et le suvorexant) agissent au niveau du site de reconnaissance des benzodiazépines sur le récepteur de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) et augmentent les effets inhibiteurs du GABA.

Les hypnotiques diffèrent principalement par leur demi-vie d'élimination et par leur délai d'action. Les médicaments avec une courte demi-vie sont utilisés pour l'insomnie d'endormissement. Les médicaments à demi-vie plus longue sont utiles à la fois dans l'insomnie d'endormissement et l'insomnie de maintien du sommeil ou, dans le cas d'une faible dose de doxépine, seulement pour l'insomnie de maintien du sommeil. Certains hypnotiques (p. ex., anciennes benzodiazépines) ont un plus grand potentiel d'effets résiduels diurne, en particulier après une utilisation prolongée et/ou chez les personnes âgées. De nouveaux médicaments à très courte durée d'action (p. ex., zolpidem sublingual à faible dose) peuvent être pris au milieu de la nuit, au cours d'un réveil nocturne, tant que les patients restent au lit pendant au moins 4 heures après la prise.

Les patients qui éprouvent une sédation pendant la journée, une incoordination ou d'autres effets diurnes, doivent éviter les activités requérant de la vigilance (p. ex., conduire) et la posologie doit être réduite, le médicament arrêté, ou, si nécessaire, un autre médicament doit être utilisé. Les autres effets indésirables sont des troubles mnésiques, des hallucinations, des troubles de la coordination motrice et des chutes. Les chutes sont un important facteur de risque de la prise de tous les hypnotiques.

Lorsque les benzodiazépines doivent être arrêtées, elles doivent être diminuées progressivement et non arrêtées brusquement.

Trois antagonistes du récepteur double de l'orexine (daridorexant, lemborexant, suvorexant) peuvent être utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et d'entretien. Ils bloquent les récepteurs de l'orexine situés dans le cerveau, bloquant ainsi les signaux d'éveil induits par l'orexine permettant ainsi l'initiation du sommeil. Les antagonistes doubles des récepteurs de l'orexine bloquent les récepteurs de l'orexine-1 et -2. Le récepteur de l'orexine-1 est impliqué dans la suppression du début du sommeil paradoxal; le récepteur de l'orexine-2 est impliqué dans la suppression du début du sommeil non paradoxal et, dans une certaine mesure, dans le contrôle du sommeil paradoxal. Cependant, le mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs de l'orexine double n'est pas entièrement compris. Ils sont utilisés pour traiter l'insomnie d'endormissement et/ou d'entretien du sommeil, mais ces médicaments ne sont pas très efficaces dans l'insomnie et les médecins doivent tenir compte de la demi-vie de ces médicaments.

Dans le cas du suvorexant, la dose recommandée est de 10 mg, prise plus d'1 fois/nuit et prise dans les 30 min après le coucher, avec au moins 7 heures avant l'heure prévue de l'éveil. La dose peut être augmentée, mais ne doit pas dépasser 20 mg 1 fois/jour. L'effet indésirable le plus fréquent est la somnolence.

Le lemborexant 5 mg est pris 1 fois/jour au cours des 30 minutes suivant le coucher; la dose peut être augmentée à 10 mg (dose maximale) en fonction de la réponse du patient et de sa tolérance.

Le daridorexant 25 à 50 mg est pris 1 fois/jour au cours des 30 minutes suivant le coucher. Le daridorexant a la demi-vie la plus courte (8 heures) des antagonistes des récepteurs doubles de l'oxexine.

Les hypnotiques doivent être utilisés prudemment en cas d'insuffisance respiratoire. Chez les patients âgés, tout hypnotique, même à petites doses, peut être cause d'agitation, d'excitation ou d'aggravation d'un syndrome confusionnel ou d'une démence. Exceptionnellement, les hypnotiques peuvent provoquer des comportements complexes liés au sommeil, comme un somnambulisme et un endormissement pendant la conduite automobile; prendre des doses plus élevées que celles recommandées et une consommation concomitante de boissons alcoolisées peuvent augmenter le risque de tels comportements. Rarement, des réactions allergiques graves se produisent.

L'utilisation prolongée des hypnotiques Anxiolytiques et sédatifs Les anxiolytiques et les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et des médicaments associés. Des doses élevées peuvent provoquer la stupeur et une dépression respiratoire... en apprendre davantage est typiquement déconseillée parce qu'une tolérance peut se développer et parce qu'une interruption brusque peut provoquer une insomnie de rebond ou même de l'anxiété, des tremblements et des convulsions. Ces effets sont plus fréquents avec les benzodiazépines (en particulier le triazolam) et moins fréquents avec les autres hypnotiques non benzodiazépiniques. Ces difficultés peuvent être minimisées en utilisant la posologie minimale efficace pendant de courtes périodes et en diminuant progressivement la dose avant l'arrêt du médicament (voir aussi Sevrage et désintoxication Sevrage et désintoxication Les anxiolytiques et les sédatifs comprennent les benzodiazépines, les barbituriques et des médicaments associés. Des doses élevées peuvent provoquer la stupeur et une dépression respiratoire... en apprendre davantage ).

De nombreux médicaments non spécifiquement indiqués dans l'insomnie sont utilisés pour provoquer et maintenir le sommeil.

De nombreux patients utilisent l'alcool pour faciliter le sommeil, mais l'alcool est un mauvais choix parce qu'il provoque des troubles du sommeil, ce dernier n'étant plus réparateur, des réveils nocturnes fréquents, ce qui augmente souvent la somnolence diurne. L'alcool peut dégrader davantage la respiration au cours du sommeil en cas d'apnée du sommeil obstructive et d'autres troubles pulmonaires comme une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive).

Les antihistaminiques en vente libre (p. ex., doxylamine, diphénhydramine) peuvent souvent induire le sommeil. Cependant, leur efficacité est imprévisible et ces médicaments ont une longue demi-vie et ont des effets indésirables tels qu'une sédation diurne, une confusion, une rétention urinaire et des effets anticholinergiques systémiques, qui sont particulièrement gênants chez les personnes âgées. Les antihistaminiques en vente libre ne doivent pas être utilisés pour traiter l'insomnie.

Des antidépresseurs à faible dose pris au coucher (p. ex., doxépine, de 25 à 50 mg paroxétine de 5 à 20 mg, trazodone 50 mg, trimipramine de 75 à 200 mg) peuvent améliorer le sommeil. Cependant, les antidépresseurs doivent être utilisés à ces faibles doses notamment lorsque les hypnotiques standards ne sont pas tolérés (rare) ou à doses élevées (doses à visée antidépressive) lorsqu'une dépression est présente. La doxépine à doses ultra faibles (3 ou 6 mg) est indiqué dans l'insomnie de maintien du sommeil.

La mélatonine est une hormone qui est excrétée par la glande pinéale (et que l'on trouve naturellement dans certains aliments). L'obscurité stimule sa sécrétion et la lumière l'inhibe. Par sa liaison avec les récepteurs de la mélatonine dans le noyau suprachiasmatique, la mélatonine favorise le rythme circadien, en particulier au début du sommeil.

La mélatonine orale (typiquement 0,5 à 5 mg au coucher) peut être efficace dans les problèmes du sommeil dus à un syndrome de retard de phase du sommeil. Lorsqu'elle est utilisée pour traiter ce trouble, elle doit être prise au moment opportun (quelques heures avant l'augmentation du soir de la sécrétion endogène de la mélatonine en début de soirée pour la plupart des sujets, généralement 3 à 5 heures avant l'heure prévue du coucher) et à la faible dose de 0,5 à 1 mg; prise au mauvais moment, elle peut aggraver les problèmes de sommeil.

Dans les autres formes d'insomnie, l'efficacité de la mélatonine est loin d'être prouvée.

La mélatonine peut provoquer des céphalées, des vertiges, des nausées et une somnolence. Cependant, après une utilisation généralisée, aucun autre effet indésirable inquiétant n'a été rapporté. Les préparations disponibles de mélatonine ne sont pas régulées, de sorte que leur contenu et leur pureté ne peuvent être garantis, et les effets d'une utilisation à long terme sont inconnus.

Les cannabinoïdes Marijuana (Cannabis) La marijuana est un euphorisant qui peut provoquer une sédation ou la dysphorie chez certains utilisateurs. Une dépendance psychologique peut se développer en cas de prise chronique, mais il... en apprendre davantage comprennent les suivants:

On ne sait pas si le cannabis est efficace dans l'insomnie, mais il est utile dans la douleur chronique.

Une tolérance peut se développer; l'arrêt du cannabis après une utilisation à long terme entraîne une insomnie.