Traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en état stable

Les bêta-agonistes dilatent le muscle lisse bronchique et augmentent la clairance mucociliaire. L'albutérol inhalé, 2 bouffées (90 à 100 mcg/bouffée) par inhalateur-doseur, 4 à 6 fois/jour selon les besoins, est habituellement le médicament de choix.

Les bêta-agonistes à action prolongée sont préférables en cas de symptômes nocturnes ou chez les patients incommodés par les administrations fréquentes. Les options comprennent le salmétérol en poudre, 1 bouffée (50 mcg) 2 fois/jour, l'indacatérol 1 bouffée (75 mcg) inhalé 1 fois/jour (150 mcg 1 fois/jour en Europe) et l'olodatérol 2 bouffées 1 fois/jour à la même heure chaque jour. Le vilantérol est disponible en association avec un corticostéroïde inhalé. Des formes nébulisées d'arformotérol et de formotérol sont également disponibles. Les inhalateurs de poudre sèche peuvent être plus efficaces en cas de problèmes de coordination motrice lors de l'utilisation d'un aérosol-doseur.

Les patients doivent être informés des différences entre médicaments à courte durée d'action et à longue durée d'action, car les médicaments à longue durée d'action utilisés à la demande ou plus de 2 fois/jour augmentent le risque de troubles du rythme cardiaque.

Les effets indésirables peuvent couramment survenir avec n'importe quel bêta-agoniste et comportent tremblements, anxiété, tachycardie et une hypokaliémie légère et temporaire.

Les anticholinergiques (antimuscariniques) dilatent le muscle lisse bronchique par inhibition compétitive des récepteurs cholinergiques muscariniques (M1, M2, et M3).

L'ipratropium est un anticholinerqique à courte durée d'action; la posologie est de 2 à 4 bouffées (17 mcg/bouffée) par aérosol-doseur toutes les 4 à 6 heures. L'ipratropium a un délai d'action plus prolongé (jusqu'à 30 min; avec un effet maximum en 1 à 2 heures), c'est la raison pour laquelle un bêta-2-agoniste est souvent associé, soit de manière combinée dans un inhalateur unique, soit en tant que traitement de secours supplémentaire, à la demande.

Le tiotropium est un anticholinergique quaternaire à longue durée d'action inhalé sous forme de poudre (18 mcg/bouffée) et d'inhalateur brumisateur (2,5 mcg/bouffée). La dose est de 1 bouffée (18 mcg) 1 fois/jour par inhalateur de poudre sèche et 2 bouffées (5 mcg) 1 fois/jour par inhalateur brumisateur doux. Le bromure d'aclidinium est disponible en inhalateur de poudre sèche multidose. La posologie est de 1 bouffée (400 mcg/bouffée) 2 fois/jour. L'aclidinium est également disponible en association avec un bêta-agoniste à longue durée d'action en inhalateur de poudre sèche. L'uméclidinium peut être utilisé en association 1 fois/jour avec le vilantérol (un bêta-agoniste à longue durée d'action) dans un inhalateur à poudre sèche. Le glycopyrrolate (un anticholinergique) peut être utilisé 2 fois/jour en association avec l'indacatérol ou le formotérol (bêta-agonistes à action prolongée) dans un inhalateur à poudre sèche ou dans un doseur. La revefenacine est administrée 1 fois/jour par nébulisation.

Les effets indésirables de l'ensemble des anticholinergiques sont une dilatation de la pupille (et un risque de déclencher ou d'aggraver un glaucome aigu à angle fermé), une rétention urinaire et une sécheresse buccale.

Les corticostéroïdes font souvent partie du traitement. Les corticostéroïdes inhalés semblent réduire l'inflammation des voies respiratoires, inhiber la régulation négative (" down regulation ") des récepteurs bêta et diminuer la production de leucotriènes et de cytokines. Ils ne modifient pas l'évolution de la fonction pulmonaire des patients qui ont une BPCO et qui continuent de fumer, mais ils soulagent les symptômes et améliorent la fonction pulmonaire à court terme chez certains patients, leurs effets s'ajoutant à celui des bronchodilatateurs; ils diminuent la fréquence des exacerbations de la BPCO. Ils sont indiqués en cas d'exacerbations à répétition ou de symptômes résistants à un traitement bronchodilatateur optimal. Les corticostéroïdes inhalés sont plus efficaces chez les patients qui ont une éosinophilie. En cas d'exacerbation, l'ajout d'un corticostéroïde inhalé réduit la fréquence des exacerbations et prolonge la vie (1, 2). La dose dépend du médicament; les exemples comprennent le fluticasone 500 à 1000 mcg/jour et la béclométhasone 400 à 2000 mcg/jour.

Chez le sujet âgé, les risques des corticostéroïdes inhalés sur le long terme ne sont pas prouvés mais comportent probablement ostéoporose, cataracte et pneumonie non grave. Les utilisateurs au long cours doivent bénéficier d'une surveillance ophtalmologique régulière, d'une ostéodensitométrie de dépistage si indiqué (p. ex., par des antécédents de modifications de la vision nocturne, de fragilité ou de fractures osseuses) et doivent bénéficier d'une supplémentation en calcium, vitamine D et d'un traitement par biphosphonate si indiqué.

La réduction de la corticothérapie inhalée peut être nécessaire si les patients développent une pneumonie ou ne répondent pas au traitement.

L'association d'un bêta-agoniste de longue durée d'action et d'un corticostéroïde inhalé est plus efficace que chacun de ces médicaments pris séparément dans le traitement de la maladie chronique en état stable.

Les corticostéroïdes oraux ou systémiques ne doivent pas être employés pour traiter la BPCO chronique stable.

La place de la théophylline dans le traitement de la BPCO chronique stable est actuellement mineure, du fait de l'existence de médicaments plus sûrs et plus efficaces. La théophylline diminue la contraction musculaire lisse, augmente la clairance mucociliaire, améliore la fonction ventriculaire droite et diminue la résistance vasculaire pulmonaire et la pression artérielle pulmonaire. Son mécanisme d'action est mal compris, mais il semble différent de celui des bêta-2-agonistes et des anticholinergiques. Son rôle dans l'amélioration de la fonction diaphragmatique et de la dyspnée d'effort est controversé.

La théophylline peut être utilisée en cas de réponse infra-optimale aux médicaments inhalés et chez les patients chez qui cette molécule a eu des effets positifs. Les concentrations plasmatiques ne doivent pas nécessairement être surveillées sauf chez les patients non répondeurs, présentant des effets indésirables ou dont l'observance est incertaine; les préparations de théophylline orale à libération prolongée, dont les prises journalières sont moins fréquentes, améliorent l'observance.

Les effets indésirables, fréquents, comprennent insomnie et dyspepsies, même à des concentrations sanguines faibles. Des effets indésirables plus graves, tels que des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires ainsi que des convulsions surviennent pour des taux sanguins > 20 mg/L (111 micromoles/L).

Le métabolisme hépatique de la théophylline est très variable et dépend de facteurs génétiques, de l'âge, du tabagisme, des troubles de la fonction hépatique, du régime et de certains médicaments, tels que les macrolides, les fluoroquinolones et les antihistaminiques non sédatifs H2.

Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4 sont plus spécifiques que la théophylline de la phosphodiestérase pulmonaire et ils ont moins d'effets indésirables. Ils possèdent des propriétés anti-inflammatoires et ce sont des bronchodilatateurs légers. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase-4, tels que le roflumilast, peuvent être utilisés en complément d'autres bronchodilatateurs pour réduire les exacerbations chez les patients atteints de BPCO avec une bronchite chronique. Le roflumilast doit être débuté à une dose orale de 250 mcg 1 fois/jour et augmenté à 500 mcg 1 fois/jour, selon la tolérance.

Les effets indésirables fréquents comprennent des nausées, des céphalées, et une perte de poids, mais ces effets peuvent disparaître en cas d'utilisation continue.

Le traitement à long terme par l'azithromycine est un complément efficace permettant de prévenir les exacerbations de la BPCO chez les patients prédisposés à des exacerbations répétées ou graves, en particulier les non-fumeurs actuels. Une dose de 250 mg par voie orale 1 fois/jour a démontré son efficacité. L'érythromycine 250 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour s'est également révélée efficace.

1. 1. Lipson DA, Crim C, Criner GJ, et al: Reduction in all-cause mortality with fluticasone furoate/umeclidinium/vilanterol in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 201(12):1508–1516, 2020. doi: 10.1164/rccm.201911-2207OC

2. 2. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al: Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med 383(1):35–48, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1916046

L'oxygène est administré par une canule nasale à un débit suffisant pour obtenir une PaO2 > 60 mmHg (saturation en oxygène > 90%), habituellement ≤ 3 L/min au repos (souvent plus élevé à des altitudes plus élevées, comme à Denver). L'oxygène est fourni par des concentrateurs électriques d'oxygène, par des systèmes de stockage d'oxygène liquide ou des bouteilles de gaz comprimé. Les concentrateurs stationnaires, facteur de limitation de mobilité mais moins coûteux, sont préférables chez les patients qui passent la majeure partie de leur temps à domicile. Ces patients doivent posséder de petites bouteilles d'oxygène de secours en cas de coupure du courant électrique et pour les déplacements. Les concentrateurs portables qui permettent de se déplacer peuvent être utilisés chez les patients qui ne nécessitent pas de débits élevés.

Un système liquide est préférable dans le cas de patients qui passent beaucoup de temps hors de leur domicile. Les bouteilles portables d'oxygène liquide sont plus faciles à transporter et ont une contenance plus importante par rapport aux bouteilles contenant du gaz comprimé. Les grandes bouteilles d'oxygène comprimé sont les sources d'oxygène les plus coûteuses et ne doivent être utilisées que si aucune autre source n'est disponible. Tous les patients doivent être avertis des dangers de fumer pendant l'utilisation de l'oxygène.

Divers dispositifs d'économie de l'oxygène permettent de réduire la quantité d'oxygène utilisée par le patient, soit par l'intermédiaire d'un système de réservoir, soit par un débit d'oxygène délivré uniquement pendant l'inspiration. Ces dispositifs peuvent corriger l'hypoxémie de repos avec une efficacité comparable à celle des systèmes à débit continu. Cependant, les dispositifs à flux intermittent peuvent ne pas être aussi efficaces que le flux continu en cas d'hypoxémie d'effort.

1. 1. Long-Term Oxygen Treatment Trial Research Group: A randomized trial of long-term oxygen for COPD with moderate desaturation. N Engl J Med 375:1617–1627, 2016.

La chirurgie de réduction du volume pulmonaire consiste à réséquer les zones emphysémateuses non fonctionnelles. La procédure améliore la fonction pulmonaire, la tolérance à l'effort et la qualité de vie en cas d'emphysème sévère, prédominant aux apex, en cas de faibles capacités à l'effort malgré une réhabilitation respiratoire. La mortalité est augmentée au cours des 90 premiers jours après la chirurgie de réduction du volume pulmonaire, mais la survie est améliorée à 5 ans.

L'effet sur les mesures des gaz du sang artériel est variable et imprévisible, mais la plupart des patients sous oxygénothérapie avant la chirurgie continuent à en avoir besoin en post-opératoire. L'amélioration est moindre par rapport à la transplantation pulmonaire. Le mécanisme de cette amélioration serait une augmentation de l'élasticité pulmonaire et une amélioration de la fonction diaphragmatique.

La mortalité opératoire est d'environ 5%. Les meilleurs candidats pour la chirurgie de réduction du volume pulmonaire sont les patients qui ont un VEMS1 entre 20 à 40% de la théorique, une DLCO > 20% de la théorique, une altération significative des capacités à l'effort, une atteinte pulmonaire hétérogène sur la TDM avec une prédominance au niveau des lobes supérieurs, une PaCO2 < 50 mmHg et l'absence d'hypertension artérielle pulmonaire sévère et de coronaropathie.

Rarement, les patients présentent des bulles de très grande taille qui compriment le poumon fonctionnel. Ces patients peuvent être soulagés par la résection chirurgicale de ces bulles, ce qui permet d'obtenir une amélioration des symptômes et de la fonction respiratoire. Habituellement, la résection est plus bénéfique chez les patients dont les bulles affectent > 1/3 d'un hémithorax et dont le VEMS1 est environ la moitié de la valeur théorique. L'amélioration de la fonction respiratoire dépend du volume de tissu pulmonaire normal ou atteint à minima auparavant, comprimé par la bulle ayant fait l'objet d'une résection. Les rx et TDM du thorax à répétition sont les examens les plus efficaces pour déterminer si l'état fonctionnel du patient est lié soit à une compression du poumon sain par des bulles soit à un emphysème diffus. Une réduction importante de la DLCO (< 40% de la théorique) évoque un emphysème étendu et suggère un résultat moins favorable d'une résection chirurgicale.

La transplantation pulmonaire peut être simple ou double. Les complications périopératoires ont tendance à être moindres en cas de transplantation pulmonaire simple, mais certains éléments montrent que le temps de survie est augmenté par la transplantation pulmonaire bilatérale. Les candidats à la transplantation sont les patients de < 65 ans qui ont un VEMS1 < 25% de la théorique ou une hypertension artérielle pulmonaire sévère. L'objectif de la transplantation pulmonaire est d'améliorer la qualité de vie, car la survie n'est pas nécessairement allongée. La survie à 5 ans après une transplantation pour emphysème est de 45 à 60%. Un traitement immunosuppresseur à vie est nécessaire, ce qui implique un risque d'infections opportunistes.

Des valves endobronchiques qui induisent une atélectasie de régions emphysémateuses cibles du poumon chez certains patients qui n'ont pas de ventilation collatérale, sont disponibles dans certains centres. La pose d'une valve endobronchique est une alternative à la chirurgie de réduction du volume pulmonaire chez certains patients. La réduction chirurgicale du volume pulmonaire est habituellement bilatérale, alors que les procédures bronchoscopiques sont généralement unilatérales et entraînent donc moins d'amélioration.