La toux peut être un réflexe protecteur qui empêche l'inhalation et expulse les particules et les irritants des voies respiratoires. Cependant, elle peut devenir incontrôlée ou invalidante et est l'un des symptômes les plus fréquents cause de consultations médicales. (Voir aussi Toux chez l'enfant.)
Les causes probables de la toux (voir le tableau ) diffèrent selon que le symptôme est aigu (présent depuis moins de 3 semaines), subaigu (présent depuis 3 à 8 semaines) ou chronique (présent depuis plus de 8 semaines).
Dans la toux aiguë, les causes les plus fréquentes sont les suivantes:
Une infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)
Rhinosinusite aiguë
Exacerbation aiguë d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
Une pneumonie
Exacerbation aiguë de l'insuffisance cardiaque
Dans la toux subaiguë, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Une hyperréactivité bronchique après la résolution d'une infection respiratoire virale ou bactérienne (c'est-à-dire, toux post-infectieuse)
Dans la toux chronique, les causes les plus fréquentes sont les suivantes :
Écoulement rétronasal ou syndrome de toux des voies aériennes supérieures (d'origine allergique, non allergique ou infectieuse)
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et, moins souvent, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II
Toux chronique réfractaire et toux chronique inexpliquée
Les causes de la toux chez l'enfant sont similaires à celles de l'adulte, mais l'asthme peut être plus fréquent chez l'enfant. L'inhalation d'un corps étranger, rare chez l'adulte, sauf en cas de troubles du développement, de démence ou de troubles de la déglutition, est plus fréquente chez l'enfant.
D'autres causes plus rares de toux peuvent être présentes. La toux purement psychogène est un diagnostic d'exclusion. Cependant, les patients atteints de toux chronique peuvent développer un réflexe secondaire ou composante psychogène de leur toux. La toux prolongée peut léser la muqueuse bronchique, qui peut aggraver la toux. La toux chronique inexpliquée correspond à une toux qui persiste chez les patients chez lesquels une investigation complète n'a pas révélé d'étiologie probable (1). La toux chronique réfractaire correspond à une toux persistant après traitement des affections associées à la toux.
Certaines causes de toux
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Toux aiguë | ||
Corps étranger* | Apparition brutale chez un jeune enfant qui ne présente pas d'infection des voies respiratoires supérieures ni de symptômes généraux | Radiographie de thorax (en inspiration et expiration) Bronchoscopie |
Dyspnée Crépitants inspiratoires fins Bruits extrasystoliques du cœur Pression veineuse jugulaire élevée Œdèmes périphériques déclives Orthopnée Dyspnée paroxystique nocturne | Radiographie thoracique Taux de peptide natriurétique cérébral (de type B) Échocardiographie transthoracique | |
Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique) | Fièvre Toux productive Dyspnée Douleur thoracique pleurale Bruits bronchiques localisés ou égophonie Crépitants inspiratoires Hypoxie à l'oxymétrie de pouls | Radiographie thoracique Cultures (p. ex., d'expectoration, de liquide pleural, hémocultures et éventuellement de lavages bronchiques) chez les sujets gravement atteints et les patients qui présentent des pneumonies nosocomiales Panel PCR multiplex |
Écoulement nasal postérieur (origine allergique ou infectieuse)‡ | Céphalées Maux de gorge Nausées Aspect pavimenteux de l'oropharynx postérieur Muqueuse nasale pâle, empâtée, tuméfiée Fréquents éclaircissements de la gorge | L'anamnèse et l'examen clinique Réponse à un traitement empirique antihistaminique, décongestionnant ou traitement par ipratropium nasal TDM des sinus si le diagnostic est incertain |
Douleur thoracique pleurale Dyspnée Tachycardie | Angio-TDM Moins souvent, scintigraphie de ventilation/perfusion et éventuellement artériographie pulmonaire | |
Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)† | Rhinorrhée Muqueuse nasale rouge, tuméfiée Maux de gorge Malaise | L'anamnèse et l'examen clinique |
Toux chronique | ||
Inhibiteurs de l'ECA | Toux nocturne sèche et persistante qui peut survenir quelques jours ou mois après le début du traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) | Évaluation de la réponse clinique à l'arrêt de l'inhibiteur de l'ECA |
Inhalation | Toux grasse après avoir mangé ou bu Wheezing (sibilances) | Radiographie thoracique Parfois, pharyngographie barytée modifiée Bronchoscopie |
Asthme (incluant la variante à forme de toux) | Toux en réponse à divers facteurs déclenchants (p. ex., allergènes, air froid, effort, infection virale) Éventuellement wheezing et dyspnée | Épreuves fonctionnelles respiratoires Test à la méthacholine Réponse au traitement bronchodilatateur empirique |
Bronchite chronique (un sous-ensemble de la bronchopneumopathie chronique obstructive)‡ | Toux productive pendant la plupart des jours du mois ou pendant 3 mois de l'année pendant 2 années successives chez un patient qui présente une BPCO connue ou des antécédents de tabagisme Fréquents éclaircissements de la gorge Dyspnée | Radiographie thoracique Épreuves fonctionnelles respiratoires |
Diagnostic connu de BPCO Diminution du murmure vésiculaire Wheezing (sibilances) Dyspnée Respiration lèvres pincées Utilisation des muscles respiratoires accessoires Positionnement en trépied des bras sur les jambes ou la table d'examen | L'anamnèse et l'examen clinique Épreuves fonctionnelles respiratoires Imagerie thoracique (radiographie ou TDM) | |
Douleur thoracique ou abdominale qui tend à s'aggraver lors de la consommation de certains aliments, lors de certaines activités ou positions Sensation de goût acide, en particulier au réveil Halitose Dysphonie Toux chronique nocturne ou au réveil | Réponse au traitement empirique par anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons Parfois, manométrie œsophagienne ou sonde de pH | |
Hyperréactivité des voies respiratoires après résolution de l'infection des voies respiratoires‡ | Toux sèche, non productive qui peut persister pendant des semaines ou des mois après une infection aiguë des voies respiratoires | Généralement radiographie thoracique |
Maladie pulmonaire interstitielle | Dyspnée d'apparition progressive Toux sèche Crépitants inspiratoires Antécédents d'exposition à des substances (médicaments ou drogues illicites) ou d'exposition professionnelle | Radiographie thoracique TDM à haute résolution Épreuves fonctionnelles respiratoires |
Accès répétés de ≥ 5 toux rapides et énergiques pendant une seule expiration, suivis d'une inspiration précipitée et profonde (chant du coq) ou de vomissements post-tussifs | Cultures de prélèvements nasopharyngés | |
Rhinosinusite‡ | Céphalées Maux de gorge Aspect pavimenteux de l'oropharynx postérieur Muqueuse nasale pâle, empâtée, tuméfiée | L'anamnèse et l'examen clinique Réponse à un traitement empirique antihistaminique ou décongestionnant Parfois, tests allergiques |
Infections mycosiques | Symptômes atypiques (p. ex., perte de poids, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes) Anamnèse de l'exposition Immunodépression (p. ex., utilisation d'inhibiteurs du TNF) | Radiographie thoracique Test à la tuberculine ou test de libération de l'interféron gamma; si positif, cultures des crachats et colorations pour les bacilles acido-résistants et les champignons Parfois, TDM du thorax ou lavage bronchoalvéolaire |
Symptômes atypiques (p. ex., perte de poids, fébricule, hémoptysie, sueurs nocturnes) Modification de la toux chronique Lymphadénopathie | Radiographie thoracique S'il est positif, TDM du thorax et biopsie bronchoscopique | |
*Indique des causes rares de toux. | ||
† Il est à noter que les infections pharyngées streptococciques peuvent ne pas provoquer de toux. | ||
‡ Egalement une cause de toux subaiguë. | ||
§ Voir tableau . | ||
Référence générale
1. Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025. doi:10.1056/NEJMra2309906
Physiopathologie de la toux
La toux est souvent une réponse physiologique normale à certains déclencheurs (p. ex., polluants inhalés, air froid et sec, allergènes, particules fines). Les voies neuronales activées lors de la toux forment un arc réflexe complexe qui comprend des voies afférentes (sensorielles), centrales (cérébrales) et efférentes (motrices) (1). Une boucle de rétroaction multidirectionnelle, médiée par le réseau respiratoire du tronc cérébral, également appelé centre de la toux, influence probablement les voies afférentes et efférentes. La toux peut être volontaire ou involontaire.
La toux chronique peut être due à l'activation d'une myriade de récepteurs dans l'organisme (2). Certains récepteurs clés impliqués sont les récepteurs purinergiques P2X3, le récepteur potentiel transitoire vanilloïde 1 (TRPV1 [transient receptor potential vanilloid 1]), le récepteur potentiel transitoire ankyrine 1 (TRPA1 [transient receptor potential ankyrin 1]), les canaux ioniques sensibles à l'acide (ASICs [acid-sensing ion channels]), les récepteurs B2 de la bradykinine, les récepteurs des prostaglandines et les récepteurs de la neurokinine-1 (NK1).
Références pour la physiopathologie
1. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014. doi:10.1378/chest.14-1481
2. Smith JA, Woodcock A. Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551. doi:10.1056/NEJMcp1414215
Évaluation d'une toux
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer le début, la durée et les caractéristiques de la toux (p. ex., sèche ou productive de crachats ou de sang et si elle est accompagnée d'une dyspnée et/ou d'une douleur thoracique). Poser des questions sur les facteurs déclenchants (p. ex., air froid, odeurs fortes) et le moment de la toux peut être révélateur (p. ex., la toux se produisant principalement lorsque couché peut suggérer un reflux gastro-œsophagien ou une insuffisance cardiaque comme une cause).
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes découlant de causes possibles, dont rhinorrhée, écoulement nasal postérieur et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures [IVS]); fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie); sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose [TB]); pyrosis (reflux gastro-œsophagien); et dysphagie ou épisodes d'étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des infections respiratoires récentes (c'est-à-dire, au cours des 1 à 2 mois précédents); des antécédents d'allergies, d'asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de reflux gastro-œsophagien; des facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d'infection par le VIH; et les antécédents de tabagisme. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement comprendre la recherche de prise d'inhibiteurs de l'ECA. En cas de toux chronique, il faut interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires, les expositions professionnelles, et des séjours ou une résidence dans des régions d'endémie de maladies fongiques. Il faut également demander aux patients si la toux est saisonnière ou permanente.
Examen clinique
Les signes vitaux doivent être contrôlés à la recherche d'une tachypnée, d'une hypoxie et d'une fièvre.
L'examen général doit rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (p. ex., fonte musculaire, léthargie).
L'examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps étrangers, masses ou de signes d'infection.
Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.
Un examen pulmonaire complet doit être effectué, avec notamment l'évaluation de l'adéquation des échanges aériens; de la symétrie du murmure vésiculaire; et de la présence de crépitants et/ou de sibilants (diffus ou localisés). Les signes de condensation (p. ex., diminution des bruits respiratoires, égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Dyspnée
Hémoptysie
Perte de poids
Fièvre persistante
Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH
Interprétation des signes
Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers (voir tableau ) (1).
D'autres signes importants sont moins spécifiques. Par exemple, la couleur (p. ex., jaune, vert) et l'épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes. Un wheezing (sibilances) peut survenir avec plusieurs causes (p. ex., asthme ou insuffisance cardiaque).
Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies, bien que des hémoptysies plus importantes évoquent une bronchite, une bronchectasie, une tuberculose ou un cancer primitif du poumon.
Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids peuvent survenir dans le cadre de nombre d'infections chroniques de même que dans le cancer.
Examens complémentaires
Une oxymétrie de pouls et une radiographie thoracique doivent être effectuées chez les patients présentant des signes d'alarme de dyspnée ou d'hémoptysie et chez ceux pour lesquels la suspicion de pneumonie ou d'autre maladie pulmonaire parenchymateuse est élevée. Une radiographie pulmonaire et des tests de dépistage de la tuberculose et du VIH doivent être effectués chez les patients présentant une perte de poids ou des facteurs de risque de ces infections.
Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et il faut débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire. En l'absence de cause évidente ou de signes d'alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d'un écoulement nasal postérieur (p. ex., par des antihistaminiques, des glucocorticoïdes nasaux en pulvérisation ou des anticholinergiques nasaux en pulvérisation), d'une hyperréactivité des voies respiratoires (p. ex., des agonistes bêta-adrénergiques à courte durée d'action et/ou des corticostéroïdes inhalés [glucocorticoïdes]), ou d'un reflux gastro-œsophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2 ). Une réponse clinique satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.
Une radiographie de thorax doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace. En l'absence de signes à la radiographie, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) et de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).
La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses.
Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.
Référence pour l'évaluation
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
Traitement de la toux
Le traitement est le traitement de la cause (1).
Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Par conséquent, la prudence est de mise lors de la prescription d'antitussifs, qui doivent être principalement réservés aux patients présentant des infections des voies respiratoires supérieures ou dont la toux persiste malgré un autre traitement du trouble sous-jacent. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.
Les antitussifs inhibent le centre médullaire de la toux (dextrométhorphane et codéine) ou anesthésient les récepteurs d'étirement des fibres vagales afférentes des bronches et des alvéoles (benzonatate). Le dextrométhorphane, un analogue de l'opioïde lévorphanol, est efficace sous forme de comprimés ou de sirop. La codéine a des effets antitussifs, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation et accoutumance) sont fréquents. D'autres opioïdes (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d'abus. Le benzonatate, un analogue de la tétracaïne, est disponible sous forme de gélules remplies de liquide.
Les expectorants entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l'expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité, ou nul dans la plupart des cas. La guaïfénésine est le plus souvent utilisée car elle n'a aucun effet indésirable grave, mais il existe de multiples expectorants, dont la bromhexine et la solution saturée d'iodure de potassium (SSKI). Les expectorants en aérosol, tels que l'acétylcystéïne, DNase (dornase alfa), et sérum physiologique hypertonique, sont généralement réservés au traitement hospitalier de la toux en cas de bronchectasies ou de mucoviscidose. Assurer une hydratation correcte peut faciliter l'expectoration, de même que l'inhalation de vapeur, bien que des essais randomisés sur leur efficacité fassent défaut.
Les traitements locaux, tels que les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d'acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n'a pas été scientifiquement prouvée.
Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs) sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire. L'ADNase (p. ex., la dornase alpha) ou une solution saline hypertonique est administrée en association avec la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural pour favoriser la toux et l'expectoration. Cette méthode semble efficace dans la mucoviscidose mais pas dans la plupart des autres causes de toux chronique.
Les bronchodilatateurs, tels que le salbutamol et l'ipratropium ou les corticostéroïdes inhalés (glucocorticoïdes), peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d'asthme avec toux.
Les neuromodulateurs (p. ex., la gabapentine, la prégabaline) sont envisagés comme des options thérapeutiques pour la toux chronique réfractaire (2, 3).
De multiples nouveaux agents (p. ex., des antagonistes des récepteurs P2X3, des antagonistes de la neurokinine-1) pour traiter la toux chronique réfractaire sont à l'étude au fur et à mesure que la neurobiologie du réflexe de toux est mieux caractérisée (4).
Références pour le traitement
1. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J 55(1):1901136, 2020. doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2. Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3. Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016. doi:10.1378/chest.15-1271
4. Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024. doi:10.1007/s00408-023-00666-y
Points clés
Les signes de danger sont une détresse respiratoire, une fièvre chronique, une perte de poids, et une hémoptysie.
Le diagnostic clinique est habituellement approprié.
La maladie du reflux gastro-œsophagien occulte doit être rappelée comme cause possible.
Les antitussifs et les expectorants doivent être utilisés de façon sélective; les neuromodulateurs peuvent être ajoutés dans les cas chroniques de toux réfractaire.
