Shock

En principio, al disminuir el transporte de oxígeno (DO2), los tejidos compensan extrayendo un mayor porcentaje del oxígeno transportado. Una baja tensión arterial desencadena una respuesta adrenérgica con vasoconstricción mediada por un mecanismo simpático y aumento de la frecuencia cardíaca. Al inicio, la vasoconstricción es selectiva, aumentando la circulación sanguínea hacia el corazón y el cerebro y disminuyendola en la circulación esplácnica. Las aminas beta-adrenérgicas circulantes (adrenalina, noradrenalina) aumentan también la contractilidad cardíaca y desencadenan la liberación de

Los corticosteroides aumentan los efectos de las catecolaminas. La renina estimula la retención de líquido y la vasoconstricción. El aumento de la glucosa promueve la captación de piruvato en las mitocondrias, lo que incrementa la producción de lactato cuando no hay suficiente oxígeno.

La reperfusión de las células isquémicas puede producir mayor daño. Al reintroducirse el sustrato, puede aumentar la actividad de los neutrófilos e incrementarse así la producción de superóxidos dañinos y radicales hidroxilos. Una vez restablecido el flujo sanguíneo, los mediadores inflamatorios localmente concentrados pueden circular a otros órganos.

La combinación de las lesiones directa y de reperfusión puede causar un síndrome de disfunción orgánica multiple —la disfunción progresiva de ≥ 2 órganos debida a una enfermedad o lesión con riesgo de vida—. El síndrome de disfunción orgánica múltiple puede producirse luego de cualquier tipo de shock, pero es más frecuente en caso de infección; la insuficiencia orgánica es una de las características que definen el shock séptico Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información . El síndrome de disfunción orgánica múltiple se presenta también en > 10% de los pacientes con lesión traumática grave y es la primera causa de muerte en aquellos que sobreviven > 24 horas.

Puede verse afectado cualquier órgano, pero con mayor frecuencia se afecta el pulmón, en el que el aumento de la permeabilidad de la membrana produce inundación de los alvéolos y mayor inflamación. La hipoxia progresiva puede ser resistente a la terapia con oxígeno suplementario. Esta afección se denomina lesión pulmonar aguda o, si es grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información (SDRA).

Los riñones se lesionan en caso de disminución crítica de la perfusión renal, lo que produce necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda La necrosis tubular aguda es la lesión renal caracterizada por el daño agudo de las células tubulares y la alteración de su función. Las causas más comunes son la hipotensión o la sepsis que... obtenga más información e insuficiencia renal que se manifiesta con oliguria y aumento progresivo de creatinina sérica.

En el corazón, la disminución de la perfusión coronaria y el aumento del nivel de mediadores inflamatorios (incluyendo factor de necrosis tumoral e interleucina-1) pueden reducir la contractilidad, afectar la distensibilidad miocárdica y disminuir la acción de los receptores beta-adrenérgicos. Estos factores restringen el gasto cardíaco, lo que empeora la perfusión miocárdica y sistémica y produce un círculo vicioso que suele culminar en la muerte. Se pueden producir arritmias.

En el tracto digestivo pueden producirse íleo y hemorragia submucosa. La hipoperfusión hepática puede causar necrosis hepatocelular focal o extensiva, elevación de transaminasa y bilirrubina, y disminución de la producción de factores de la coagulación.

La coagulación puede verse afectada, incluida la manifestación más grave, la coaguloción intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información .

El shock hipovolémico se debe a una disminución crítica del volumen intravascular. La disminución del retorno venoso (precarga) produce una reducción del llenado ventricular y del volumen de eyección. Si esto no se compensa con un aumento de la frecuencia cardíaca, disminuye el gasto cardíaco.

Una causa frecuente es el sangrado (shock hemorrágico) debido a traumatismo, intervenciones quirúrgicas, úlcera péptica, várices esofágicas o rotura de aneurisma de aorta. La hemorragia puede ser abierta (p. ej., hematemesis, melena) o cerrada (p. ej., rotura de embarazo ectópico).

El shock hipovolémico puede deberse también a un aumento de las pérdidas de otros líquidos corporales (véase tabla Shock hipovolémico causado por pérdida de líquidos corporales Shock hipovolémico causado por pérdida de líquidos corporales ).

El shock hipovolémico puede deberse a una ingesta inadecuada de líquidos (acompañada o no de una mayor pérdida de líquidos). Esto puede deberse a la falta de disponibilidad de agua, a una discapacidad neurológica que altere el mecanismo de la sed o a una discapacidad física que dificulte el acceso al agua.

En pacientes hospitalizados, una hipovolemia puede complicarse si los primeros signos de insuficiencia circulatoria se atribuyen a insuficiencia cardíaca y se limita la administración de líquidos o se administran diuréticos.

El shock distributivo se produce por una inadecuación relativa del volumen intravascular debida a vasodilatación venosa o arterial; el volumen de sangre circulante es normal. En algunos casos, el gasto cardíaco (y el transporte de DO2) es elevado, pero el aumento del flujo sanguíneo a través de los puentes arteriovenosos saltea los lechos capilares; esto, sumado a un desacoplamiento del transporte celular de oxígeno produce una hipoperfusión celular (demostrada por una disminución del consumo de oxígeno). En otros casos, se acumula sangre en los lechos venosos de capacitancias y disminuye el gasto cardíaco.

El shock distributivo puede ser causado por

El shock anafiláctico y el shock séptico a menudo tienen también un componente de hipovolemia.

El shock cardiogénico Hipotensión arterial y shock cardiogénico Pueden ocurrir numerosas complicaciones cmo resultado de un síndrome coronario agudo, que aumentan la morbimortalidad. Las cmplicaciones se pueden clasificar como Disfunción eléctrica (alteración... obtenga más información es una reducción relativa o absoluta del gasto cardíaco debida a una afección cardíaca primaria. El shock obstructivo se debe a factores mecánicos que interfieren con el llenado o vaciado del corazón o los grandes vasos. Los causas se enumeran en la tabla Mecanismos del shock cardiogénico y obstructivo Mecanismos del shock cardiogénico y obstructivo .

El reconocimiento de la causa del shock es más importante que la clasificación. A menudo, la causa es obvia o puede reconocerse rápidamente a partir de los antecedentes y el examen físico, con ayuda de estudios simples.

Un dolor torácico Dolor torácico El dolor torácico es una molestia muy frecuente. Muchos pacientes son concientes de la amenaza potencial asociada con este síntoma y consultan ante la mínima molestia. Otros, incluso muchos... obtenga más información (acompañado o no de disnea) sugiere un infarto de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información , una disección de aorta Disección aórtica La disección aórtica es la salida de sangre a través de un desgarro en la íntima de la aorta, con separación de las capas íntima y media y la confección de una falsa luz (canal). El desgarro... obtenga más información o una embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información . Un soplo sistólico puede indicar una rotura del tabique interventricular o una insuficiencia mitral por un infarto agudo de miocardio. Un soplo diastólico puede indicar una insuficiencia aórtica por disección de aorta que afecta la raíz. Si se encuentra una distensión de vena yugular, sonidos cardíacos amortiguados y pulso paradójico, debe sospecharse un taponamiento cardíaco Taponamiento cardíaco El taponamiento cardíaco es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión... obtenga más información . Una embolia pulmonar bastante grave para causar shock se acompaña de una disminución de la saturación de oxígeno y es más frecuente en circunstancias especiales, como reposo prolongado en cama o después de una cirugía. Los estudios incluyen electrocardiografía (ECG), troponina I, medición de las enzimas cardíacas, radiografía de tórax, medición de gases en sangre arterial (GSA), gammagrafía pulmonar, TC helicoidal y ecocardiografía.

Un dolor abdominal o de espalda o un abdomen doloroso a la palpación sugieren pancreatitis Generalidades sobre la pancreatitis La pancreatitis se clasifica en aguda o crónica. La pancreatitis aguda es la inflamación que cura ad integrum tanto clínica como histológicamente. La pancreatitis crónica se caracteriza por... obtenga más información , rotura de un aneurisma de la aorta abdominal Aneurismas de la aorta Abdominal (AAA) Un diámetro de la aorta abdominal ≥ 3 cm constituye en forma típica un aneurisma aórtico abdominal. La causa es multifactorial, pero la aterosclerosis a menudo está involucrada. La mayoría de... obtenga más información , una peritonitis (p. ej., debido a una víscera perforada), y, en mujeres en edad fértil, la rotura de un embarazo ectópico Embarazo ectópico En el embarazo ectópico, la implantación ocurre en un sitio fuera del endometrio normal en la cavidad uterina (es decir, en las trompas uterinas, cuerno uterino, cuello, ovario o cavidad abdominal... obtenga más información . Una masa pulsátil en la línea media sugiere una rotura de aneurisma de la aorta abdominal. Una masa dolorosa anexial indica un posible embarazo ectópico. Los estudios incluyen TC abdominal (si el paciente está inestable, puede realizarse una ecografía en la cama del paciente), hemograma completo, amilasa, lipasa y, en mujeres en edad fértil, prueba de embarazo en orina.

La presencia de fiebre, escalofríos y signos focales de infección sugiere un shock séptico Sepsis y shock séptico La sepsis es un síndrome clínico de disfunción de órganos potencialmente letal causada por una respuesta desregulada a la infección. En el shock séptico hay una reducción crítica de la perfusión... obtenga más información , en particular en pacientes inmunocomprometidos. La presencia de fiebre aislada, junto con los antecedentes y los signos clínicos, puede indicar un golpe de calor. Los estudios por realizar incluyen radiografía de tórax, análisis de orina, hemograma completo y cultivo de heridas, sangre, orina y otros líquidos corporales relevantes.

En algunos pacientes, la causa permanece oculta. En aquellos sin síntomas focales o signos que indiquen una causa, debe realizarse ECG, enzimas cardíacas, radiografía de tórax y gases en sangre arterial. Si los resultados de estas pruebas son normales, las causas más probables son sobredosis de drogas, infección oculta (incluyendo shock tóxico Síndrome de shock tóxico (TSS) El síndrome de shock tóxico está causado por exotoxinas de estafilococos o de estreptococos. Los síntomas son fiebre, hipotensión, exantema eritematoso difuso y alteraciones de las funciones... obtenga más información ), anafilaxia, y shock obstructivo.

Si aún no se han realizado, deben indicarse ECG, radiografía de tórax, hemograma completo, electrolitos séricos, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), estudios de función hepática, y productos de degradación de fibrinógeno y fibrina para monitorizar la situación del paciente y tener valores de referencia. Si es difícil determinar la volemia, se puede monitorizar la presión venosa central (PVC) o la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP). Una PVC < 5 mmHg (< 7 cm agua) o una POAP < 8 mmHg pueden indicar una hipovolemia, aunque la PVC puede ser mayor en pacientes hipovolémicos con hipertensión pulmonar preexistente. Se está utilizando con mayor frecuencia el ecocardiograma rápido en la cabecera del paciente (hecho por el médico tratante) para evaluar el llenado cardíaco y la función cardíaca con el fin de detectar el shock y definir el rendimiento cardíaco global (para una revisión, véase 1, 2 Referencias del diagnóstico El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información ).

La primera medida es mantener al paciente caliente. Debe controlarse la hemorragia externa, estabilizar la vía aérea y la ventilación, y dar asistencia respiratoria en caso necesario. El paciente debe guardar ayuno y es preciso girar la cabeza hacia un costado para evitar la aspiración en caso de vómitos.

El tratamiento comienza simultáneamente con la evaluación. Debe administrarse oxígeno suplementario con máscara facial. Si el shock es grave o la ventilación es inadecuada, se debe intubar la vía aérea para una ventilación mecánica Generalidades sobre la ventilación mecánica La ventilación mecánica puede ser No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas Invasiva, que emplea intubación endotraqueal La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la... obtenga más información . Deben colocarse 2 catéteres IV de gran calibre (14 a 16 G) en venas periféricas separadas. Una vía venosa central o una aguja intraósea Infusión intraósea Se utilizan diversos procedimientos para obtener un acceso vascular. En la mayoría de los pacientes, las necesidades de líquidos y medicación intravenosa pueden cumplirse con un catéter venoso... obtenga más información , en especial en niños, pueden ser útiles si no es posible acceder a las venas periféricas con facilidad.

Por lo general, se reponen líquidos; se infunde 1 L (o 20 mL/kg en niños) de solución fisiológica durante 15 minutos. En la hemorragia mayor, el lactato de Ringer se usa con frecuencia, aunque el uso de cristaloides debe minimizarse a favor de la transfusión de hemoderivados Hemoderivados La sangre entera puede aportar mejor capacidad de transporte de oxígeno, expansión de volumen y reposición de factores de coagulación, y antes se recomendaba para la pérdida masiva y rápida... obtenga más información (eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción 1:1:1) (1 Referencias del tratamiento El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información , 2 Referencias del tratamiento El shock es un estado de hipoperfusión de los órganos que produce disfunción y muerte celular. Los mecanismos pueden incluir una disminución del volumen circulante, disminución del gasto cardíaco... obtenga más información ). La infusión de líquido se repite hasta que los parámetros retornan a los valores normales. En pacientes con signos de hipertensión derecha (p. ej., distensión de las venas del cuello) o infarto agudo de miocardio se utilizan volúmenes menores (p. ej., 250 a 500 mL). En un paciente con signos de edema pulmonar no debe realizarse la sobrecarga de líquidos. La hidratación posterior depende de la enfermedad de base y puede requerir monitorización de PVC o POAP. Una ecografía cardíaca en la cabecera del paciente para evaluar la contractilidad y la variabilidad respiratoria en la vena cava puede ayudar a determinar la necesidad de líquidos adicionales frente a la necesidad de apoyo inotrópico.

Los pacientes en shock están en situación crítica y deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos. El control incluye

La medición de la PVC, POAP, el gasto cardíaco mediante termodilución utilizando un catéter de arteria pulmonar Procedimiento Algunas pruebas para los pacientes en cuidados críticos dependen de la observación directa y el examen físico y es intermitente, con una frecuencia que depende de la enfermedad del paciente... obtenga más información con balón en la punta puede ayudar al diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes con shock de etiología incierta o mixta o shock grave, sobre todo asociados a oliguria o edema pulmonar. La ecocardiografía (en la cama del paciente o transesofágica) es una alternativa menos invasiva. Debe realizarse la medición seriada de gases en sangre arterial, hematocrito, electrolitos, creatinina en suero y lactato en sangre. La medición sublingual de dióxido de carbono Otros tipos de monitores , si está disponible, es una medida no invasiva de la perfusión visceral (los niveles aumentan cuando disminuye la perfusión tisular). Es útil contar con un algoritmo bien diseñado para controlar las tendencias.

Como la hipoperfusion tisular dificulta la absorción intramuscular, los fármacos parenterales deben darse por vía IV. Es preciso evitar los opiáceos pues producen vasodilatación, aunque un dolor intenso puede tratarse con morfina 0,1 mg/kg IV en 2 minutos repetidos cada 10 a 15 minutos en caso necesario. Aunque la hipoperfusión cerebral puede causar ansiedad, no se administran sedantes o tranquilizantes en forma sistemática a menos que el paciente esté intubado.

Luego de la reanimación inicial, el tratamiento específico se orienta a la enfermedad de base. El tratamiento de apoyo adicional depende del tipo de shock.

En el shock hemorrágico, la primera prioridad es el control quirúrgico del sangrado. La reposición de volumen Reanimación con líquidos intravenosos Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o... obtenga más información debe acompañar y no preceder al control quirúrgico. Se utilizan hemoderivados y soluciones de cristaloides para la reanimación; sin embargo, en pacientes que pueden requerir transfusión masiva Complicaciones de la transfusión masiva Las complicaciones más frecuentes de la transfusión son Reacciones febriles no hemolíticas Reacciones de escalofríos Los gran mayoría de las complicaciones graves, que tienen muy altas tasas... obtenga más información , se considera en primer lugar la transfusión de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una relación de 1:1:1. La falta de respuesta indica que el volumen administrado es insuficiente o que hay una hemorragia no reconocida. Los vasopresores pueden probarse en el shock hemorrágico refractario, pero solo después de que se haya restaurado el volumen sanguíneo adecuado y de que la hemorragia haya sido controlada; su administración antes de eso pueda empeorar los resultados.

El shock distributivo con hipotensión profunda luego de una reposición inicial de líquidos con solución fisiológica al 0,9% puede tratarse con agentes inotrópicos o vasopresores (p. ej., dopamina, noradrenalina—véase tabla Catecolaminas inotrópicas y vasoactivas Catecolaminas inotrópicas y vasoactivas ). Los pacientes con shock séptico también deben recibir antibióticos de amplio espectro Antibióticos . Los pacientes con shock anafiláctico Anafilaxia La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al... obtenga más información que no responde a la sobrecarga de líquidos (en especial si se acompaña de broncoconstricción) deben recibir epinefrina 0,05 a 0,1 mg IV, seguida de infusión de epinefrina de 5 mg en 500 mL de dextrosa en agua al 5% (D/W) a 10 mL/hora o 0,02 mcg/kg/minuto.

En el shock cardiogénico, las afecciones estructurales (p. ej., disfunción valvular, rotura de tabique) se reparan quirúrgicamente. La trombosis coronaria se trata con intervenciones percutáneas Intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información (angioplastia, endoprótesis vascular o stent), cirugía de revascularización miocárdica Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información o trombólisis Fibrinolíticos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información . La taquiarritmia (p. ej., fibrilación auricular rápida, taquicardia ventricular) se enlentece con cardioversión Cardiodesfibrilación con corriente directa (CD) La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia... obtenga más información o fármacos antiarrítmicos Fármacos para las arritmias La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia... obtenga más información . La bradicardia se trata con un marcapasos Marcapasos cardíacos La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia... obtenga más información transcutáneo o transvenoso; puede administrarse atropina 0,5 mg IV cada 5 minutos hasta 4 dosis hasta la colocación del marcapasos. En ocasiones, es posible administrar isoproterenol (2 mg/500 mL de dextrosa en agua [D/W] al 5% a 1 a 4 mcg/minuto [0,25 a 1 mL/minuto]) si la atropina es ineficaz, pero esto no se recomienda en pacientes con isquemia miocárdica por enfermedad coronaria.

El shock luego de un infarto agudo de miocardio se trata con expansión de volumen si la POAP es baja o normal; 15 a 18 mmHg se considera óptimo. Si no hay colocado un catéter en arteria pumonar, debe comenzarse con infusión de un volumen inicial (250 a 500 mL en bolo de solución fisiológica salina al 0,9%) mientras se ausculta el tórax frecuentemente para detectar signos de sobrecarga de líquidos. El shock luego de un infarto de miocardio ventricular izquierdo responde parcialmente a la expansión de volumen; sin embargo, pueden ser necesarios fármacos vasopresores. La ecografía cardiaca en la cabecera del paciente para evaluar la contractilidad y la variabilidad respiratoria de la vena cava puede ayudar a determinar la necesidad de líquido adicional o de vasopresores; el soporte inotrópico es una mejor opción para pacientes con llenado normal o por encima de la normal.

Si hay hipotension moderada (p. ej., tensión arterial media 70 a 90 mmHg), puede utilizarse infusión de dobutamina para mejorar el gasto cardíaco y reducir la presión de llenado del ventrículo izquierdo. Durante la administración de dobutamina puede haber taquicardia y arritmias, en particular en altas dosis, en cuyo caso debe reducirse la dosis. Los vasodilatadores (p. ej., nitroprusiato, nitroglicerina), que aumentan la capacitancia venosa o reducen la resistencia vascular sistémica, reducen la carga sobre el miocardio dañado y pueden aumentar el gasto cardíaco en pacientes sin hipotensión intensa. La terapia combinada (p. ej., dopamina o dobutamina con nitroprusiato o nitroglicerina) pueden ser útiles, pero requieren control estrecho con ECG y monitorización hemodinámica pulmonar y sistémica.

En hipotensión más grave (tensión arterial media < 70 mmHg), puede darse noradrenalina o dopamina para llegar a una presión sistólica de 80 a 90 mmHg (y no > 110 mmHg). Un balón intraaórtico de contrapulsación ayuda a revertir el shock en forma temporaria en pacientes con infarto agudo de miocardio. Este procedimiento debe considerarse como una medida temporaria para permitir el cateterismo cardíaco y la angiografía coronaria antes de una posible intervención quirúrgica en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado con rotura del tabique ventricular o insuficiencia mitral grave aguda que requieren vasopresores durante > 30 minutos.

En el shock obstructivo, el taponamiento cardíaco no traumático requiere una pericardiocentesis Tratamiento La pericarditis es la inflamación del pericardio, a menudo con acumulación de líquido en el espacio pericárdico. La pericarditis puede deberse a numerosos trastornos (p. ej., infección, infarto... obtenga más información inmediata, que puede realizarse en la cabecera del enfermo. El taponamiento cardíaco relacionado con trauma requiere descompresión quirúrgica y reparación. Un neumotórax a tensión debe descomprimirse en forma inmediata con la colocación de un catéter en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular; luego se inserta un tubo torácico. Una embolia pulmonar masiva que produce shock se trata con anticoagulación y trombólisis, embolectomía quirúrgica, u oxigenación con membrana extracorpórea en casos seleccionados.