Los pacientes con síntomas mentales o con un trastorno de conducta acuden a diferentes especialidades médicas, y también a centros de asistencia primaria o servicios de urgencia. Estos síntomas o motivos de consulta pueden ser nuevos o una continuación de una historia de problemas mentales. Los síntomas pueden estar relacionados con la forma de adaptación a su trastorno físico o pueden ser el efecto directo de un problema físico del encéfalo. El método de evaluación depende de si el motivo de consulta constituye una emergencia o se informa en una visita programada al médico. En caso de una emergencia, el médico puede centrarse en la anamnesis, los síntomas y los comportamientos más inmediatos para poder tomar una decisión terapéutica. En una visita programada, la evaluación debe ser más detallada.
La evaluación médica de los pacientes con síntomas mentales busca identificar 3 cosas:
Hay muchos trastornos físicos que producen síntomas que imitan trastornos mentales específicos (véase tabla Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos). Otros trastornos físicos pueden no imitar síndromes mentales específicos sino cambios en el estado de ánimo y la energía.
Muchos fármacos producen síntomas mentales; los tipos más frecuentes de causas por fármacos son
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Agentes activos sobre el sistema nervioso central (p. ej., anticonvulsivos, antidepresivos, antipsicóticos, hipnosedantes, estimulantes)
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Anticolinérgicos (p. ej., antihistamínicos)
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Corticosteroides
Se han implicado a muchos otros agentes terapéuticos y clases de fármacos, incluidas algunas clases que en general no se tienen en cuenta (p. ej., antibióticos, antihipertensivos). El abuso de drogas, principalmente el alcohol, las anfetaminas, la marijuana (cannabis), la cocaína, los alucinógenos y la fenciclidina (PCP), sobre todo en sobredosis, también son causas frecuentes de síntomas mentales. La abstinencia de alcohol, barbitúricos o benzodiazepinas puede producir síntomas mentales (p. ej., ansiedad) además de los síntomas de abstinencia física.
Los pacientes con un trastorno mental de base pueden desarrollar un trastorno físico (p. ej., meningitis, cetoacedosis diabética) que produce síntomas mentales nuevos o empeora los existentes. Por lo tanto. el médico no debe dar por sentado que todos los síntomas mentales en un paciente con un trastorno mental se deben a ese trastorno. Debe ser proactivo para diagnosticar las posibles causas físicas de los síntomas mentales, sobre todo en los pacientes que no son capaces de describir su salud física porque tienen una psicosis o una demencia.
Los pacientes que se presentan a la atención psiquiátrica a veces tienen trastornos físicos no diagnosticados que no son la causa de sus síntomas mentales pero que, no obstante, requieren evaluación y tratamiento. Tales trastornos pueden no estar relacionados (p. ej., hipertensión, angina de pecho) o pueden ser causados por el trastorno mental (p. ej., la desnutrición debido a la falta de motivación para comer como resultado de la esquizofrenia crónica) o por su tratamiento (p. ej., hipotiroidismo debido al litio, hiperlipidemia secundaria a los antipsicóticos atípicos).
Síntomas mentales seleccionados causados por trastornos físicos
Síntoma mental |
Trastorno físico* |
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Confusión, delirio, desorientación |
Arteritis cerebral, que incluye la causada por el lupus eritematoso sistémico Infección del sistema nervioso central (p. ej., encefalitis, meningitis, toxoplasmosis) Deshidratación Sobredosis de fármacos, incluidas sobredosis de medicamentos legales Alteraciones electrolíticas Lesión de masa ocupante (p. ej., tumor, hematoma) Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo) Infarto vascular |
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Alteraciones cognitivas, inestabilidad conductual |
Enfermedad de Alzheimer y otros trastornos cerebrales degenerativos Lesión ocupante de espacio Lupus eritematoso sistémico Trastornos tiroideos Infarto vascular Deficiencia vitamínica |
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Depresión |
Tratamientos oncológicos, incluido el interferón Enfermedades demenciantes Hipotiroidismo Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Lupus eritematoso sistémico |
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Euforia, manía |
Tumor encefálico Abuso de estimulantes del sistema nervioso central Enfermedad de Cushing Enfermedades demenciantes Enfermedad de Huntington Esclerosis múltiple Enfermedad de Parkinson Accidente cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico |
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Insomnio |
Disnea o hipoxia Hipertiroidismo |
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Irritabilidad |
Esclerosis múltiple |
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Alteraciones de la memoria |
Alcoholismo Enfermedad cerebrovascular Enfermedades demenciantes HIV/sida Enfermedad de Huntington Hipotiroidismo Esclerosis múltiple Neurosifilis Enfermedad de Parkinson Lupus eritematoso sistémico Traumatismo craneoencefálico |
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Cambios de la personalidad |
Enfermedad cerebrovascular Enfermedad demencial Epilepsia HIV/sida Hiperadrenocorticismo Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal Hipotiroidismo Lesión ocupante de espacio Esclerosis múltiple Lupus eritematoso sistémico Traumatismo craneoencefálico |
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Psicosis (p. ej., alucinaciones, delirios) |
Encefalitis autoinmunitaria Tumor encefálico Enfermedad cerebrovascular Infecciones del sistema nervioso central Daño del nervio óptico o vestibulococlear Sordera Enfermedades demenciantes Epilepsia Alteraciones hídricas o electrolíticas Enfermedad de Huntington Hiperadrenocorticismo Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal Hipoglucemia Hipoparatiroidismo Hipotiroidismo Hipoxia Migraña Esclerosis múltiple Lupus eritematoso sistémico Abuso de sustancias Sífilis |
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*Además, muchos fármacos y toxinas pueden producir síntomas mentales. |
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Evaluación
La evaluación médica mediante la anamnesis, el examen físico y a menudo las neuroimágenes y los estudios de laboratorio (1) es necesaria para los pacientes con
El objetivo de la evaluación médica es diagnosticar los trastornos físicos subyacentes y asociados más que hacer un diagnóstico psiquiátrico específico.
Anamnesis
Lo antecedentes de la enfermedad actual deben destacar la naturaleza de los síntomas y su inicio, sobre todo si éste fue súbito o gradual y si los síntomas siguieron a cualquier posible precipitante (p. ej., traumatismo, comenzar con un fármaco o el abuso de una sustancia). El médico debe preguntar si los pacientes han tenido episodios previos de síntomas similares, si se ha diagnosticado y tratado un trastorno mental y, en caso afirmativo, si los pacientes han interrumpido sus tratamientos.
La revisión por aparatos y sistemas busca síntomas que sugieran posibles causas:
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Vómitos o diarrea: deshidratación, alteraciones electrolíticas
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Palpitaciones: hipertiroidismo, efectos farmacológicos que incluyen abstinencia
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Poliuria y polidipsia: diabetes mellitus
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Temblores: enfermedad de Parkinson, síndromes de abstinencia
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Dificultad para caminar o hablar: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, accidente cerebrovascular
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Cefaleas: infecciones del sistema nervioso central, migraña compleja, hemorragia, lesión de masa ocupante
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Fiebre, tos, disuria, vómito o diarrea: infección sistémica
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Pérdida de peso: infección, cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo
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Parestesias y debilidad: deficiencia de vitaminas, accidente cerebrovascular, enfermedad desmielinizante
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Síntomas neurológicos recurrentes y remitentes: esclerosis múltiple, vasculitis
Los antecedentes médicos deben identificar trastornos físicos conocidos que puedan causar síntomas mentales (p. ej., enfermedad tiroidea, hepática o renal; diabetes, infección por HIV). Debe revisarse todo fármaco de prescripción o de venta libre e interrogar a los pacientes sobre el consumo de alcohol o de drogas ilegales (cantidad y duración). Se evalúan los antecedentes familiares de trastornos físicos, sobre todo enfermedad tiroidea y esclerosis múltiple. Se anotan los factores de riesgo para infección (p. ej., sexo sin protección, compartir agujas, hospitalización reciente, residencia en una institución grupal).
Examen físico
Se evalúan las constantes vitales, sobre todo la presencia de fiebre, taquipnea, hipertensión y taquicardia. Se evalúa el estado mental, en particular para detectar signos de confusión o desatención.
Se realiza un examen físico completo, aunque el enfoque es
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Signos de infección (p. ej., meningismo, congestión pulmonar, hipersensibilidad en el flanco)
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Los exámenes neurológicos (incluida la prueba de la marcha y la debilidad)
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Fondo de ojo para detectar signos de aumento de la presión intracraneal (p. ej., edema de papila, pérdida de las pulsaciones venosas)
Deben registrarse los signos de enfermedad hepática (p. ej., ictericia, ascitis, angiomas en araña). Se inspecciona cuidadosamente la piel para detectar heridas autoinflingidas u otros signos de traumatismos externos (p. ej., hematomas).
Interpretación de los hallazgos
Los datos de los antecedentes y el examen físico ayudan a interpretar posibles causas y orientan los estudios y el tratamiento.
La confusión y la desatención (menor claridad de consciencia del entorno, que sugiere delirio), sobre todo si es de inicio súbito o fluctuante, indican la presencia de un trastorno. Sin embargo, lo inverso no es cierto (es decir, un sensorio claro no confirma que la causa sea un trastorno mental). Otros hallazgos que sugieren una causa física son
Algunos hallazgos sugieren una causa específica, sobre todo cuando aparecen nuevos síntomas y signos o estos varían de la condición inicial de larga data.
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Pupilas dilatadas (sobre todo si se acompañan de una piel roja, caliente y seca): efectos de fármacos anticolinérgicos
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Pupilas contraídas: efectos de agentes opioides o hemorragia pontina
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Nistagmo rotatorio o vertical: intoxicación por fenciclidina
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Nistagmo horizontal: a menudo acompaña a la toxicidad por difenilhidantoína
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Discurso incoherente o incapacidad para hablar: lesión cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular)
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Antecedentes de síntomas neurológicos que recidivan y remiten, sobre todo cuando parecen estar afectados distintos nervios: esclerosis múltiple o vasculitis
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Parestesias en bota y en guante: posiblemente deficiencia de tiamina o vitamina B12.
En los pacientes con alucinaciones, el tipo de alucinación no es particularmente diagnóstica excepto aquellas que dan órdenes o las voces que comentan la conducta del paciente, las cuales probablemente representen un trastorno mental.
Los síntomas que comienzan poco después de un traumatismo grave o al comenzar a tomar un nuevo fármaco pueden deberse a esos eventos. El abuso de drogas o de alcohol puede ser o no la causa de los síntomas mentales; entre el 40 al 50% de los pacientes con un trastorno mental tienen también abuso de sustancias (diagnóstico doble).
Estudios complementarios
En general se debe realizar
Cuando los pacientes que presentan un trastorno mental tienen una exacerbación de sus síntomas típicos, no tienen ningún síntoma clínico y su sensorio y su examen físico son normales (este último incluye signos vitales, oximetría de pulso y determinación de glucemia por punción del pulpejo del dedo), por lo genral no requieren otras pruebas complementarias.
En la mayoría de los otros pacientes se debe evaluar
Muchos médicos también miden
Los estudios electrolíticos y de la función renal también pueden ser diagnósticas y ayudan a orientar el manejo posterior de los fármacos (p. ej., para fármacos que requieren un ajuste en pacientes con insuficiencia renal).
Por lo genral, se realizan otras pruebas según los hallazgos específicos:
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TC de cerebro: pacientes con síntomas mentales o con delirio de inicio reciente, cefaleas, antecedentes de traumatismos recientes o hallazgos neurológicos focales (p. ej., debilidad de un miembro)
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Punción lumbar: pacientes con signos meníngeos o con hallazgos normales en la TC de cerebro más fiebre, cefaleas o delirio
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Pruebas de función tiroidea: pacientes que reciben litio, aquellos que presentan signos o síntomas de enfermedad tiroidea y aquellos > 40 años con síntomas mentales de inicio reciente (sobre todos mujeres o pacientes con antecedentes familiares de enfermedad tiroidea)
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Radiografía de tórax: pacientes con hipoxemia, fiebre, tos productiva o hemoptisis
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Hemocultivos: Pacientes con enfermedad grave que padecen fiebre
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Hepatograma: pacientes con signos o síntomas de hepatopatía, con antecedentes de trastorno por consumo de alcohol o drogas, o cuando no se pueden obtener antecedentes
Menos a menudo, los hallazgos pueden sugerir realizar estudios para lupus eritematoso sistémico, sífilis, trastornos desmielinizantes, enfermeda de Lyme, o deficiencia de vitamina B12 o de tiamina, especialmente en pacientes que presentan signos de demencia.
El examen toxicológico se realiza si el paciente tiene antecedentes recientes de abuso de sustancias o signos físicos que sugieren intoxicación o uso reciente de drogas (p. ej., marcas de agujas).
Referencia de la evaluación
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1. Anderson EL, Nordstrom K, Wilson MP, et al: American Association for Emergency Psychiatry Task Force on Medical Clearance of Adults: Part I: Introduction, review and evidence-based guidelines. West J Emerg Med 18 (2):235–242, 2017. doi: 10.5811/westjem.2016.10.32258.
