Los trastornos depresivos se caracterizan por un estado de ánimo triste, vacío o irritable lo suficientemente grave y persistente como para alterar el funcionamiento. La causa exacta es desconocida, pero implica factores genéticos, cambios en los niveles de neurotransmisores, función neuroendocrina alterada y factores psicosociales. El diagnóstico se basa en los criterios psiquiátricos estándar. El tratamiento suele consistir en medicamentos antidepresivos, psicoterapia o ambos, y en ocasiones terapia electroconvulsiva (TEC) o estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr).
El término depresión se utiliza especialmente para referirse a cualquiera de los trastornos depresivos. Algunos se clasifican en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5.ª edición, texto revisado (1) según sus síntomas específicos:
Trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión)
Trastorno depresivo persistente (distimia)
Otros son clasificados por la etiología:
Trastorno disfórico premenstrual
Trastorno depresivo inducido por sustancias/fármacos
Trastorno depresivo debido a otra enfermedad
Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, pero es típico su desarrollo a mediados de la adolescencia, en la tercera y la cuarta década de la vida (véase también Trastornos depresivos en niños y adolescentes), con una edad promedio de inicio de 29 años para el trastorno depresivo mayor en los Estados Unidos (2, 3). En la atención primaria, aproximadamente el 13% de los pacientes tiene un diagnóstico de depresión (4).
(Véase también Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo).
Desmoralización y pena
No todos los estados de ánimo tristes o decaídos, los sentimientos de vacío o la irritabilidad son manifestaciones de depresión, aunque los términos "depresión" y "deprimido" se usan a menudo para describir los estados de ánimo bajos o desalentados que son variaciones normales del estado de ánimo o respuestas normales a una experiencia difícil o situación desafiante (p. ej., factores estresantes académicos o financieros, enfermedad grave) o pérdida (p. ej., muerte de un ser querido). "Desmoralización" y "duelo" son términos más adecuados para esos estados de ánimo.
A diferencia de los sentimientos de la depresión clínica, los sentimientos negativos de desmoralización y duelo,
Ocurren, se resuelven y tienden a estar vinculados a pensamientos o recordatorios del evento desencadenante
Se resuelven cuando las circunstancias o los eventos mejoran
Se pueden intercalar con períodos de emoción positiva y humor
No están acompañados por sentimientos generalizados de inutilidad y autodesprecio
Los estados de ánimo deprimidos que no forman parte de un trastorno del estado de ánimo suelen durar menos de una semana y no se asocian con pensamientos suicidas recurrentes ni pérdida prolongada de la funcionalidad.
Sin embargo, los eventos y los factores de estrés que inducen la desmoralización y la pena también pueden precipitar un episodio depresivo mayor, particularmente en personas vulnerables (p. ej., aquellas con antecedentes o antecedentes familiares de depresión mayor). En un número pequeño pero significativo de pacientes, el duelo puede volverse persistente e incapacitante. Esta afección se denomina trastorno de duelo prolongado y puede requerir tratamiento.
Referencias generales
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing; 2022.
2. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602
3. Jamet C, Dubertret C, Le Strat Y, Tebeka S. Age of onset of major depressive episode and association with lifetime psychiatric disorders, health-related quality of life and impact of gender: A cross sectional and retrospective cohort study. J Affect Disord. 2024;363:300-309. doi:10.1016/j.jad.2024.07.017
4. Jackson JL, Kuriyama A, Bernstein J, et al. Depression in primary care, 2010-2018. Am J Med. 135(12):1505-1508, 2022. doi: 10.1016/j.amjmed.2022.06.022
Etiología de los trastornos depresivos
Se desconoce la causa exacta de los trastornos depresivos, pero contribuyen factores genéticos, epigenéticos, neurobiológicos, psicosociales y ambientales.
La heredabilidad de los trastornos depresivos se estima en aproximadamente 30 a 50% (menos en la depresión de inicio tardío) (1, 2). Por lo tanto, la depresión es más frecuente entre los familiares de primer grado de los pacientes deprimidos, y la concordancia entre gemelos idénticos es alta (2). Los factores genéticos implicados en el desarrollo de la depresión parecen ser poligénicos (3).
Otras teorías se enfocan en los cambios en las concentraciones de los neurotransmisores, que incluyen la regulación anormal de la neurotransmisión colinérgica, catecolaminérgica (noradrenérgica o dopaminérgica), glutamatérgica y serotoninérgica (5-hidroxitriptamina) (4, 5). La desregulación neuroendocrina puede ser un factor, y se destacan 3 ejes en particular: hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, hipotálamo-hipófisis-tiroides e hipotálamo-hipófisis-hormona del crecimiento (6–9).
Las mujeres presentan mayor riesgo; en los Estados Unidos, la prevalencia a los 12 meses en mujeres es del 13% frente al 7% en hombres (10). La base de esta diferencia de género es probablemente multifactorial (11). Los posibles factores incluyen los siguientes (8, 12, 13):
Una mayor exposición o una mayor respuesta a las tensiones diarias
Niveles más altos de la monoaminooxidasa (la enzima que degrada los neurotransmisores se considera importante para el estado de ánimo)
Mayores tasas de disfunción tiroidea (y potencialmente una mayor vulnerabilidad a los efectos de la disfunción tiroidea sobre la depresión en mujeres)
Cambios endocrinos que se producen con la menstruación y la menopausia
Además, las personas transgénero y no binarias parecen tener mayores tasas de depresión que las cisgénero (64 frente a 14% de prevalencia durante toda la vida en un estudio nacional estadounidense [n = 9861]) (14).
También parecen estar implicados factores psicosociales (11). Los factores asociados con un mayor riesgo de depresión incluyen adversidad crónica (p. ej., acoso, factores estresantes socioeconómicos, enfermedad crónica) y experiencias adversas en la infancia. Las situaciones de estrés mayor de la vida cotidiana, en especial las separaciones y las pérdidas, preceden habitualmente a los episodios de depresión mayor; sin embargo, estos acontecimientos no suelen provocar depresión intensa de larga duración, excepto en personas predispuestas a padecer un trastorno del estado de ánimo.
Las personas que han tenido un episodio de depresión mayor tienen un riesgo más alto de sufrir otros episodios en el futuro (15). Las personas menos resilientes y/o con tendencia a la ansiedad pueden ser más propensas a desarrollar un trastorno depresivo (16). Estas personas en general carecen de las habilidades sociales necesarias para ajustarse a las presiones de la vida. La presencia de otros trastornos psiquiátricos aumenta los riesgos de trastorno depresivo mayor (11).
Los trastornos del estado de ánimo pueden presentarse en enfermedades específicas o asociarse con fluctuaciones hormonales o patrones estacionales.
Los síntomas del trastorno disfórico premenstrual ocurren de manera cíclica en ciertos momentos del ciclo menstrual. En la depresión perinatal, los síntomas aparecen durante el embarazo o dentro de las 4 semanas siguientes al parto (véase Depresión posparto); se ven implicados cambios endocrinos, pero se desconoce la causa específica. La depresión perinatal se asocia con el diagnóstico subsiguiente de trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar (17).
En el trastorno afectivo estacional, los síntomas se desarrollan siguiendo un patrón estacional, típicamente en otoño o invierno; el trastorno tiende a aparecer en climas que tienen inviernos largos o crudos.
Los síntomas o trastornos depresivos pueden acompañar a varios trastornos médicos generales, como los trastornos tiroideos, los trastornos de las glándulas suprarrenales, los tumores encefálicos benignos y malignos, el accidente cerebrovascular, la infección por el VIH avanzada, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple (véase tabla ).
La depresión puede reducir las respuestas inmunitarias protectoras. La depresión se asocia con un aumento del riesgo de trastornos cardiovasculares, infartos de miocardio (IM) y accidente cerebrovascular, probablemente porque en la depresión se elevan las citocinas y los factores que aumentan la coagulación de la sangre y disminuye la variabilidad de la frecuencia cardíaca, todos ellos factores de riesgo potenciales para los trastornos cardiovasculares (18, 19).
Algunos fármacos, como los corticosteroides, algunos beta-bloqueantes, el interferón, la reserpina, también pueden producir trastornos depresivos. El mal uso de algunas sustancias y drogas ilícitas (p. ej., alcohol, anfetaminas) puede provocar o acompañar a la depresión. Los efectos tóxicos o la abstinencia pueden provocar síntomas depresivos transitorios.
Factores de riesgo y comorbilidades asociados con la depresión o la manía
Tipo de trastorno | Depresión | Manía |
|---|---|---|
Enfermedades reumáticas sistémicas | Lupus eritematoso sistémico | |
Endocrino | Hipertiroidismo | |
Infeccioso | Paresia general (neurosífilis parenquimatosa) | Infección por VIH avanzada Parálisis general Gripe Encefalitis de St. Louis |
Neoplásicos | Cáncer de la cabeza del páncreas Carcinomatosis diseminada | — |
Neurológico | Convulsiones de inicio focalizado Trastornos dementizantes en la fase inicial Accidente cerebrovascular (frontal izquierdo) | Convulsiones de inicio focalizado Tumores diencefálicos Traumatismo cefálico Esclerosis múltiple Accidente cerebrovascular |
Nutricionales | — | |
Otras | — | |
Farmacológicos | Anfotericina B Insecticidas anticolinesterásicos Beta-bloqueantes (algunos, p. ej., propranolol) Cimetidina Corticosteroides Cicloserina Indometacina Interferón Mercurio Metildopa Metoclopramida Anticonceptivos de estrógenos/progestágenos Fenotiacinas Progestágenos Reserpina Talio Vinblastina Vincristina | Algunos antidepresivos Bromocriptina Corticosteroides Levodopa Metilfenidato Simpaticomiméticos |
Psiquiátrico (aparte de los trastornos del estado de ánimo) | Alcohol y otros trastornos por abuso de sustancias Trastorno de personalidad antisocial | — |
Referencias de la etiología
1. Kendall KM, Van Assche E, Andlauer TFM, et al. The genetic basis of major depression. Psychol Med. 2021;51(13):2217-2230. doi:10.1017/S0033291721000441
2. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of major depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2000;157(10):1552-1562. doi:10.1176/appi.ajp.157.10.1552
3. Agerbo E, Trabjerg BB, Børglum AD, et al. Risk of Early-Onset Depression Associated With Polygenic Liability, Parental Psychiatric History, and Socioeconomic Status. JAMA Psychiatry. 2021;78(4):387-397. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4172
4. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al. Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev. 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002
5. Li S, Gao M, Mou Z, Zhang H, Wang Y, Zhang Y. Advances in neurotransmitter-mediated prefrontal circuitry in depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2025;141:111475. doi:10.1016/j.pnpbp.2025.111475
6. Min W, Liu C, Yang Y, et al. Alterations in hypothalamic-pituitary-adrenal/thyroid (HPA/HPT) axes correlated with the clinical manifestations of depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2012;39(1):206-211. doi:10.1016/j.pnpbp.2012.06.017
7. Feng G, Kang C, Yuan J, et al. Neuroendocrine abnormalities associated with untreated first episode patients with major depressive disorder and bipolar disorder. Psychoneuroendocrinology. 2019;107:119-123. doi:10.1016/j.psyneuen.2019.05.013
8. Bode H, Ivens B, Bschor T, Schwarzer G, Henssler J, Baethge C. Association of Hypothyroidism and Clinical Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(12):1375-1383. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.2506
9. Tajiri M, Suzuki Y, Tsuneyama N, Arinami H, Someya T. Hormonal Dynamics Effect of Serum Insulin-Like Growth Factor I and Cortisol/Dehydroepiandrosterone Sulfate Ratio on Symptom Severity of Major Depressive Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2019;39(4):367-371. doi:10.1097/JCP.0000000000001071
10. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
12. Di Benedetto MG, Landi P, Mencacci C, Cattaneo A. Depression in Women: Potential Biological and Sociocultural Factors Driving the Sex Effect. Neuropsychobiology. 2024;83(1):2-16. doi:10.1159/000531588
13. Sacher J, Rekkas PV, Wilson AA, et al. Relationship of monoamine oxidase-A distribution volume to postpartum depression and postpartum crying. Neuropsychopharmacology. 2015;40(2):429-435. doi:10.1038/npp.2014.190
14. Eccles H, Abramovich A, Patte KA, et al. Mental Disorders and Suicidality in Transgender and Gender-Diverse People. JAMA Netw Open. 2024;7(10):e2436883. Published 2024 Oct 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.36883
15. Bulloch A, Williams J, Lavorato D, Patten S. Recurrence of major depressive episodes is strongly dependent on the number of previous episodes. Depress Anxiety. 2014;31(1):72-76. doi:10.1002/da.22173
16. Struijs SY, de Jong PJ, Jeronimus BF, van der Does W, Riese H, Spinhoven P. Psychological risk factors and the course of depression and anxiety disorders: A review of 15 years NESDA research. J Affect Disord. 2021;295:1347-1359. doi:10.1016/j.jad.2021.08.086
17. Liu X, Agerbo E, Li J, Meltzer-Brody S, Bergink V, Munk-Olsen T. Depression and Anxiety in the Postpartum Period and Risk of Bipolar Disorder: A Danish Nationwide Register-Based Cohort Study. J Clin Psychiatry. 2017;78(5):e469-e476. doi:10.4088/JCP.16m10970
18. Levine GN, Cohen BE, Commodore-Mensah Y, et al. Psychological Health, Well-Being, and the Mind-Heart-Body Connection: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143(10):e763-e783. doi:10.1161/CIR.0000000000000947
19. Krittanawong C, Maitra NS, Qadeer YK, et al. Association of Depression and Cardiovascular Disease. Am J Med. 2023;136(9):881-895. doi:10.1016/j.amjmed.2023.04.036
Síntomas y signos de los trastornos depresivos
La depresión se caracteriza por una disfunción cognitiva, psicomotora y de otros tipos (p. ej., escasa concentración, cansancio, pérdida de deseo sexual, pérdida de interés o placer en casi todas las actividades que anteriormente se disfrutaban, alteraciones del sueño) así como un estado de ánimo depresivo. Las personas con un trastorno depresivo pueden tener pensamientos de suicidio y pueden intentar suicidarse (1). Otros síntomas o trastornos psiquiátricos (p. ej., ansiedad y ataques de pánico) coexisten con frecuencia y a veces complican el diagnóstico y el tratamiento.
Hasta aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con todas las formas de depresión consumen alcohol o drogas ilícitas en un intento de automedicarse para los trastornos del sueño o los síntomas de ansiedad (2); sin embargo, la depresión es una causa de los trastornos por consumo de alcohol y sustancias menos común de lo que se pensaba anteriormente (3). Los pacientes también tienen más probabilidades de convertirse en grandes fumadores y de descuidar su salud (4, 5), lo que aumenta el riesgo de que se desarrollen o progresen otras enfermedades (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]).
La conducta suicida, incluida la ideación, la planificación y los intentos, constituye un riesgo en los trastornos depresivos, especialmente en el trastorno depresivo mayor no tratado; los pacientes requieren asesoramiento apropiado y monitorización del riesgo de suicidio. (Véase Generalidades sobre los trastornos del estado de ánimo: suicidio.)
Trastorno depresivo mayor (trastorno depresivo unipolar)
Los síntomas y signos característicos incluyen estado de ánimo depresivo, anhedonia, cambios de peso, fatiga, alteraciones del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad o culpa, dificultad para pensar, e ideación o comportamiento suicida.
Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras de la boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión facial, pocos movimientos corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de prosodia, uso de monosílabos). El aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de Parkinson. En algunos pacientes, el estado de ánimo depresivo es tan profundo que se acaban las lágrimas; dicen que son incapaces de sufrir las emociones habituales y sienten que el mundo se ha vuelto anodino y apagado.
La nutrición puede estar gravemente alterada y la pérdida de peso significativa puede requerir intervención inmediata.
Algunos pacientes con depresión descuidan su higiene personal o a sus hijos, a otros seres queridos o a sus mascotas.
Trastorno depresivo persistente
Los síntomas depresivos que persisten durante ≥ 2 años sin remisión se clasifican como trastorno depresivo persistente, una categoría que consolida trastornos anteriormente denominados trastorno depresivo mayor crónico y trastorno distímico.
Los síntomas y signos característicos incluyen estado de ánimo depresivo, fatiga, cambios en el apetito, alteraciones del sueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, baja autoestima, sentimientos de desesperanza y dificultad para pensar.
Los síntomas generalmente comienzan de forma insidiosa durante la adolescencia y pueden durar muchos años o décadas. La serie de síntomas a menudo fluctúa por encima y por debajo del umbral del episodio depresivo mayor.
Los pacientes afectados pueden presentarse habitualmente negativos, pesimistas, sin sentido del humor, pasivos, obnubilados, introvertidos, hipercríticos respecto de sí mismos y de los demás y quejumbrosos. Los pacientes con trastorno depresivo persistente también tienen más probabilidades de experimentar trastornos de ansiedad subyacentes, trastornos por abuso de sustancias o trastornos de la personalidad (p. ej., personalidad de tipo limíte).
Trastorno disfórico premenstrual
El trastorno disfórico premenstrual implica síntomas de ánimo y ansiedad que están claramente relacionados con el ciclo menstrual, con inicio en la fase premenstrual y un intervalo libre de síntomas después de la menstruación. Los síntomas deben estar presentes durante la mayoría de los ciclos menstruales durante el pasado año.
Los síntomas característicos incluyen cambios del estado de ánimo (incluido el estado de ánimo depresivo), irritabilidad, ira, aumento de los conflictos interpersonales, sentimientos de desesperanza, ansiedad o tensión, y otros síntomas de los trastornos depresivos. También aparecen síntomas físicos como dolor articular, sensación de hinchazón, sensibilidad mamaria o aumento de peso.
Las manifestaciones son similares a las del síndrome premenstrual pero son más intensas, causando malestar clínicamente significativo y/o notable deterioro de la actividad laboral o social. El trastorno puede comenzar en cualquier momento después de la menarca; puede empeorar a medida que la menopausia se acerca, pero cesa después de la menopausia. La prevalencia se estima en aproximadamente entre el 1 y el 6% de las mujeres que menstrúan (6).
Trastorno de duelo prolongado
El duelo prolongado es la tristeza persistente que sigue a la pérdida de un ser querido. Se diferencia de la depresión en que la tristeza se relaciona con la pérdida específica más que con los sentimientos más generales de fracaso asociados con la depresión. A diferencia del duelo normal, esta afección puede ser muy incapacitante y requiere tratamiento específicamente diseñado para el trastorno de duelo prolongado.
Los síntomas característicos incluyen dolor emocional, soledad, entumecimiento, incredulidad, sensación de que una parte de uno mismo ha muerto, evitación de los recuerdos del ser querido y dificultad para reincorporarse a la vida.
(Algunas herramientas útiles para la detección incluyen el Inventory of Complicated Grief y el Brief Grief Questionnaire.)
Referencias de los signos y síntomas
1. Hasin DS, Sarvet AL, Meyers JL, et al. Epidemiology of Adult DSM-5 Major Depressive Disorder and Its Specifiers in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(4):336-346. doi:10.1001/jamapsychiatry.2017.4602
2. Turner S, Mota N, Bolton J, Sareen J. Self-medication with alcohol or drugs for mood and anxiety disorders: A narrative review of the epidemiological literature. Depress Anxiety. 2018;35(9):851-860. doi:10.1002/da.22771
3. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(3):260-266. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2008.543
4. Weinberger AH, Chaiton MO, Zhu J, Wall MM, Hasin DS, Goodwin RD. Trends in the Prevalence of Current, Daily, and Nondaily Cigarette Smoking and Quit Ratios by Depression Status in the U.S.: 2005-2017. Am J Prev Med. 2020;58(5):691-698. doi:10.1016/j.amepre.2019.12.023
5. Gorna K, Szpalik R, Rybakowski JK, Jaracz K. Health behaviours of patients with affective disorders: a cross-sectional study. BMC Psychiatry. 2023;23(1):561. Published 2023 Aug 4. doi:10.1186/s12888-023-05056-5
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Diagnóstico de los trastornos depresivos
Evaluación psiquiátrica
Hemograma, electrolitos y hormona tiroideoestimulante (TSH), niveles de vitamina B12 y folato para descartar trastornos médicos generales que puedan causar síntomas depresivos
El diagnóstico de los trastornos depresivos requiere cumplir los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales), 5.ª edición, Texto Revisado (DSM-5-TR, por sus siglas en inglés) (1).
Consideraciones diagnósticas generales
Las preguntas específicas (cerradas) ayudan a determinar la presencia, gravedad y duración de los síntomas. Para diferenciar los trastornos depresivos de los cambios de ánimo normales, debe existir angustia significativa o deterioro en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes. Además, los síntomas de un trastorno no deben explicarse mejor por otro trastorno psiquiátrico, el uso de sustancias/medicamentos u otra condición médica general.
La gravedad se determina por el grado de dolor y discapacidad (fisico, social, ocupacional) y también por la duración de los síntomas. El médico también debe preguntar a los pacientes de manera suave pero directa sobre cualquier pensamiento o plan de hacerse daño a sí mismos o a otros, así como sobre cualquier amenaza anterior y/o intento de suicidio. La psicosis y la catatonía indican depresión grave, al igual que un síndrome melancólico. Los problemas físicos coexistentes, los trastornos por abuso de sustancias y de ansiedad agravan el cuadro.
Pruebas de laboratorio
Ningún hallazgo en los exámenes de laboratorio es patognomónico de los trastornos depresivos. Sin embargo, las pruebas de laboratorio son necesarias para descartar trastornos físicos que puedan provocar depresión (véase tabla ). Las pruebas incluyen hemograma completo, niveles de hormona tiroideoestimulante y niveles de electrolitos, vitamina B12 y ácido fólico de rutina y, en hombres mayores, testosterona. Las pruebas para el uso de drogas ilegales a veces son apropiadas.
Diagnósticos diferenciales
Los trastornos depresivos deben diferenciarse de la desmoralización y la pena. Otros trastornos psiquiátricos (p. ej., trastorno de ansiedad) pueden imitar u oscurecer el diagnóstico de depresión. A veces está presente más de 1 trastorno. El trastorno depresivo mayor (depresión unipolar) debe distinguirse del trastorno bipolar.
En los pacientes ancianos, la depresión puede manifestarse como demencia depresiva (antes denominada seudodemencia), que produce muchos de los signos y síntomas de la demencia, como retraso psicomotor y disminución de la concentración. Sin embargo, la demencia temprana puede provocar depresión. En general, cuando el diagnóstico es dudoso, debe intentarse el tratamiento de un trastorno depresivo.
Puede ser difícil diferenciar los trastornos depresivos crónicos de los trastornos por consumo de sustancias, sobre todo porque pueden coexistir y contribuir entre ellos.
Los trastornos médicos generales también deben excluirse como causas de los síntomas de depresión. El hipotiroidismo a menudo causa síntomas de depresión y es frecuente, sobre todo entre los ancianos. La enfermedad de Parkinson en particular puede manifestarse con síntomas que se parecen a la depresión (p. ej., pérdida de energía, pérdida de expresividad, escasez de movimiento). Se requiere un examen neurológico minucioso para excluir este trastorno.
Trastorno depresivo mayor
Para el diagnóstico del trastorno depresivo mayor (anteriormente llamado trastorno depresivo unipolar), ≥ 5 (1) de los siguientes síntomas deben haber estado presentes casi todos los días durante el mismo período de 2 semanas, y al menos 1 síntoma debe ser un estado de ánimo deprimido o pérdida de interés o placer:
Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor parte del día
Aumento o pérdida significativa de peso (p. ej., un cambio de > 5% del peso corporal en un mes) o disminución o aumento del apetito
Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia
Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)
Fatiga o pérdida de energía
Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse
El antecedente de un episodio maníaco o hipomaníaco (a menos que sea causado por una sustancia u otra enfermedad) impide el diagnóstico de depresión unipolar y debe indicar pruebas para detectar un trastorno bipolar.
Trastorno depresivo persistente
Para el diagnóstico del trastorno depresivo persistente (1), los pacientes deben haber tenido un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante ≥ 2 años (1 año para niños o adolescentes), además de ≥ 2 de los siguientes:
Falta o exceso de apetito
Insomnio o hipersomnia
Baja energía o fatiga
Baja autoestima
Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
Sentimientos de desesperanza
Durante el período de 2 años (1 año para niños o adolescentes), el individuo nunca ha estado sin los síntomas listados anteriormente durante más de 2 meses seguidos.
El antecedente de un episodio maníaco o hipomaníaco (a menos que sea causado por una sustancia u otra enfermedad) impide el diagnóstico del trastorno depresivo persistente y debe conducir a la evaluación en busca de un trastorno bipolar.
Trastorno disfórico premenstrual
Para el diagnóstico del trastorno disfórico premenstrual (1), los pacientes deben presentar ≥ 5 síntomas durante la semana anterior al inicio de la menstruación. Los síntomas deben comenzar a mejorar unos pocos días después de la aparición de la menstruación y volverse mínimos o nulos en la semana posterior a la menstruación. Los síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
Notables cambios de ánimo (p. ej., repentina tristeza o ganas de llorar)
Notable irritabilidad o furia o aumento de los conflictos interpersonales
Estado de ánimo muy depresivo, sensación de desesperanza y pensamientos de desvalorización personal
Marcada ansiedad, tensión y/o una sensación de nerviosismo o inquietud
Además, también debe estar presente ≥ 1 de los siguientes:
Disminución de interés en las actividades habituales
Dificultades para concentrarse
Letargo, fatigabilidad o ausencia marcada de energía
Marcado cambio en el apetito, atracos o antojos de alimentos específicos
Hipersomnia o insomnio
Sentimiento de que las cosas lo superan o que está fuera de control
Síntomas físicos tales como hipersensibilidad en las mamas o hinchazón, dolor articular o muscular, distensión abdominal y aumento de peso
Trastorno de duelo prolongado
El duelo prolongado es la tristeza persistente que sigue a la pérdida de un ser querido. Se diferencia de la depresión en que la tristeza se relaciona con la pérdida específica más que con los síntomas más generales asociados con la depresión. A diferencia del duelo normal, esta afección puede ser muy incapacitante y requiere tratamiento específicamente diseñado para el trastorno de duelo prolongado.
El trastorno de duelo prolongado se diagnostica en personas que experimentaron la muerte de alguien cercano hace ≥ 1 año (en niños y adolescentes, hace ≥ 6 meses) y que presentan una respuesta de duelo que excede las normas y expectativas sociales, culturales o religiosas, es persistente, está acompañada de un deterioro funcional significativo y se caracteriza por 1 o ambos de los siguientes síntomas casi todos los días durante al menos el último mes (1):
Deseo/anhelo intenso por la persona fallecida
Preocupación por pensamientos o recuerdos de la persona fallecida (en niños y adolescentes, la preocupación puede enfocarse en las circunstancias de la muerte)
Además, desde la muerte, ≥ 3 de los siguientes síntomas han estado presentes durante al menos la mitad del mes:
Sensación de alteración de la identidad (p. ej., sensación de que parte de uno mismo ha muerto)
Marcada falta de creencia en la muerte
Evitación de los recordatorios de que la persona ha fallecido
Dolor emocional intenso (p. ej., ira, amargura, tristeza) relacionado con la muerte
Dificultad para reintegrarse en las relaciones y actividades propias
Entumecimiento emocional
Sensación de que la vida no tiene sentido
Soledad intensa
Algunas herramientas útiles para la detección incluyen el Inventory of Complicated Grief y el Brief Grief Questionnaire.
Otros trastornos depresivos
Los conjuntos de síntomas con características de un trastorno depresivo que no cumplen todos los criterios para otros trastornos depresivos, pero que causan malestar clínico significativo o deterioro del funcionamiento se clasifican como otro trastorno depresivo (especificado o no especificado). Se incluyen los períodos recurrentes de disforia con ≥ 4 otros síntomas depresivos que duran < 2 semanas en personas que nunca han cumplido los criterios para otro trastorno del ánimo (p. ej., depresión breve recurrente) y los períodos de depresión que duran más tiempo, pero que no incluyen suficientes síntomas para el diagnóstico de otro trastorno depresivo.
Cuando se encuentra una causa específica para un trastorno depresivo, el diagnóstico suele ser trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos o trastorno depresivo debido a otra enfermedad.
El trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo se trata en Trastornos depresivos en niños y adolescentes.
Especificadores
El trastorno depresivo mayor y el trastorno depresivo persistente pueden incluir uno o más especificadores que describen manifestaciones adicionales durante un episodio depresivo, que pueden incluir:
Angustia con ansiedad: los pacientes se sienten tensos e inusualmente inquietos; tienen dificultad para concentrarse porque se preocupan o tienen miedo de que algo terrible pueda suceder, o sienten que pueden perder el control de sí mismos.
Características mixtas: los pacientes también tienen ≥ 3 síntomas maníacos o hipomaníacos (p. ej., estado de ánimo elevado, grandiosidad, mayor locuacidad de lo habitual, fuga de ideas, disminución del sueño). Los pacientes que tienen este tipo de depresión tienen mayor riesgo de desarrollar trastorno bipolar.
Melancolía: los pacientes han perdido el placer en casi todas las actividades o no responder a estímulos habitualmente placenteros. Pueden sentirse abatidos y desesperanzados, sentir culpa excesiva o inapropiada, despertarse temprano en la mañana, presentar marcado retraso o agitación psicomotriz, y anorexia o pérdida de peso significativas.
Atípico: el estado de ánimo de los pacientes mejora temporalmente en respuesta a acontecimientos positivos (p. ej., la visita de los hijos). También presentan ≥ 2 de los siguientes: reacción exagerada a la crítica o el rechazo percibido, sensación de parálisis aplomada (una sensación de pesadez, por lo general en las extremidades), aumento de peso o aumento del apetito e hipersomnia.
Psicótico: los pacientes tienen delirios y/o alucinaciones. Las ideas delirantes suelen relacionarse con haber cometido pecados o crímenes imperdonables, albergar trastornos incurables o vergonzosos o ser perseguidos. Las alucinaciones pueden ser auditivas (p. ej., oír voces acusatorias o condenatorias) o visuales. Cuando sólo se describen voces, debe considerarse cuidadosamente si éstas representan verdaderas alucinaciones.
Catatónica: los pacientes presentan retraso psicomotor intenso, participan excesivamente en una actividad sin sentido y/o se retraen; algunos pacientes gesticulan o imitan el habla (ecolalia) o el movimiento (ecopraxia).
Inicio periparto: el inicio es durante el embarazo o dentro de las 4 semanas después del parto. Puede identificarse características psicóticas; el infanticidio se asocia a menudo con episodios psicóticos que implican alucinaciones de comando para matar al bebé o ideas delirantes de que el niño está poseído.
Patrón estacional: los episodios ocurren en un momento determinado del año, con mayor frecuencia en otoño o invierno.
Referencia del diagnóstico
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022.
Cribado de los trastornos depresivos
Hay varios cuestionarios breves disponibles para detectar la depresión. Ayudan a desencadenar algunos síntomas depresivos, pero el diagnóstico no puede basarse solo en su empleo. Sin embargo, muchas de estas herramientas son útiles para identificar a las personas en riesgo que necesitan una evaluación más detallada. Algunas de las herramientas de detección más utilizadas incluyen el Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) y el Beck Depression Inventory (BDI).
Tratamiento de los trastornos depresivos
Soporte
Psicoterapia
Medicamentos antidepresivos
A veces terapia electroconvulsiva, fototerapia o estimulación magnética transcraneal
Los síntomas pueden remitir espontáneamente, sobre todo cuando son leves o de corta duración. La depresión leve puede ser tratada con medidas generales y psicoterapia. La depresión moderada a grave se trata con medicamentos, psicoterapia o ambos, y a veces terapia electroconvulsiva o estimulación magnética transcraneal. Algunos pacientes requieren una combinación de fármacos. La mejoría puede no ser evidente hasta después de 1 a 4 semanas de farmacoterapia.
Es probable que la depresión recidive, especialmente en pacientes que han tenido > 1 episodio (1); por lo tanto, los casos graves a menudo justifican el uso a largo plazo de medicamentos para la terapia de mantenimiento.
La mayoría de las personas con depresión se tratan de forma ambulatoria. Los pacientes con ideación suicida, en particular cuando carecen de apoyo familiar, requieren hospitalización, al igual que los que tienen síntomas psicóticos o están físicamente debilitados.
En los pacientes que presentan trastornos por uso de sustancias los síntomas depresivos se resuelven a los pocos meses de interrumpir el consumo de las sustancias. El tratamiento antidepresivo es mucho menos probable que sea eficaz mientras continúa el abuso de sustancias.
Si un trastorno médico general o la toxicidad de un fármaco pudieran ser la causa, el tratamiento primero debe dirigirse al trastorno subyacente. Sin embargo, si el diagnóstico es dudoso o si los síntomas son incapacitantes o incluyen ideación suicida o desesperanza, puede estar indicada una prueba terapéutica con un antidepresivo o un fármaco estabilizador del estado de ánimo.
El trastorno de duelo prolongado puede beneficiarse de psicoterapia específicamente diseñada para este trastorno (2).
(Véase también Tratamiento farmacológico de la depresión.)
Manejo inicial
Hasta que comience una mejora definitiva, un médico puede necesitar ver a los pacientes semanalmente o cada dos semanas para proporcionar apoyo y educación y para monitorizar el progreso. Llamadas telefónicas pueden complementar las visitas al consultorio.
Los pacientes y sus seres queridos pueden estar preocupados o sentirse avergonzados por la idea de tener una enfermedad psiquiátrica. El médico puede ayudarlos explicando que la depresión es un trastorno médico grave causado por alteraciones biológicas, que requiere un tratamiento específico y que el pronóstico con tratamiento es bueno. Los pacientes y los seres queridos deben ser tranquilizados respecto de que la depresión no refleja ningún defecto del carácter (p. ej., pereza, debilidad). Si se informa a los pacientes que el camino de la recuperación tiene altibajos, esto les ayuda a mirar con otra perspectiva los sentimientos de desesperanza y mejora el cumplimiento.
Hay que alentar a los pacientes a aumentar gradualmente las actividades simples (p. ej., dar paseos, hacer ejercicio sistemático) y a seguir manteniendo las interacciones sociales aunque se sepa que el paciente quiere evitarlas. El médico puede sugerirles a los pacientes que no se culpen a sí mismos y explicarles que los pensamientos oscuros forman parte del trastorno y que terminarán por desaparecer.
Los grupos de apoyo (p. ej., Depression and Bipolar Support Alliance [Alianza de Apoyo Bipolar y Depresión, [DBSA]) pueden ayudar a los pacientes al proporcionar un foro para compartir sus experiencias y sentimientos.
Psicoterapia
Numerosos ensayos aleatorizados han demostrado que la psicoterapia es eficaz en pacientes con trastorno depresivo mayor, tanto para el tratamiento de los síntomas agudos como para disminuir la probabilidad de recaída (3). Las modalidades psicoterapéuticas con eficacia demostrada incluyen las siguientes:
Terapia cognitivo-conductual
Terapia interpersonal
Activación conductual
Terapia de resolución de problemas
Terapia psicodinámica
Terapia basada en atención plena
Los pacientes con depresión leve tienden a tener mejor pronóstico que aquellos con depresión más grave, pero la magnitud de la mejora es mayor en las personas con depresión más grave.
Tratamiento farmacológico para la depresión
Varias clases de fármacos se pueden utilizar para tratar la depresión:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)
Moduladores de la serotonina (antagonistas de los receptores 5-HT2)
Antidepresivos heterocíclicos, incluidos los antidepresivos tricíclicos (ATC)
La elección del fármaco puede depender de la respuesta previa a un antidepresivo específico. De otra forma, los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque los distintos ISRS son igualmente eficaces en los casos típicos, ciertas propiedades los hacen más o menos apropiados para determinados pacientes (véase tabla ) y Elección y administración de antidepresivos.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La terapia electroconvulsiva implica la inducción eléctrica de una convulsión en condiciones controladas. Su mecanismo de acción es incierto, pero la generade actividad convulsiva parece ser parte integral de sus efectos antidepresivos.
Las siguientes entidades a menudo se tratan con terapia electroconvulsiva si los medicamentos son ineficaces (4–6):
Depresión suicida grave
Depresión con agitación o retraso psicomotor
Depresión delirante
Depresión durante el embarazo
Los pacientes que dejan de comer pueden necesitar la terapia electroconvulsiva para impedir la muerte. La terapia electroconvulsiva es particularmente eficaz para la depresión psicótica o catatonía (4).
La respuesta durante el tratamiento inicial de 6 a 12 sesiones de TEC suele ser rápida (4). La recaída después de la terapia electroconvulsiva es común, y los medicamentos suelen mantenerse después de suspender la terapia electroconvulsiva. La TEC también se reduce gradualmente y a veces se administra como terapia de mantenimiento para prevenir recaídas.
La terapia electroconvulsiva moderna, administrada bajo anestesia general, suele ser bien tolerada, pero puede provocar confusión y deterioro agudo de la memoria. Gran parte de esto mejora y se resuelve a los 6 meses después de un curso de terapia electroconvulsiva, pero la amnesia retrógrada puede persistir a largo plazo. Esto es particularmente cierto para los recuerdos de los varios meses anteriores a la terapia electroconvulsiva. Los pacientes con déficits cognitivos basales, los que reciben tratamientos bilaterales, los pacientes mayores y los que reciben litio tienen mayor riesgo de deterioro de la memoria y confusión.
Estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr)
El uso de estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) para el tratamiento agudo del trastorno depresivo mayor tiene un apoyo sustancial de ensayos aleatorizados (7) y recomendaciones de consenso (8). Se puede aplicar EMTr de baja frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral derecha, y EMTr de alta frecuencia a la corteza prefrontal dorsolateral izquierda. Se están desarrollando varios protocolos para la administración de EMT en forma repetida con el fin de aumentar su eficacia y disminuir el tiempo necesario para lograr un ciclo completo. Los efectos adversos más comunes son dolor de cabeza y las molestias del cuero cabelludo; ambos ocurren con más frecuencia cuando se utiliza más EMTr de alta frecuencia que de baja frecuencia.
Fototerapia
La fototerapia se conoce mejor por sus efectos sobre la depresión estacional, pero parece ser eficaz también para la depresión no estacional (9).
El tratamiento se puede proporcionar en el hogar con una unidad de luz especial que proporciona 2.500 a 10.000 lux a una distancia de 30 a 60 cm, con los pacientes sentados frente a ella durante 30 a 60 minutos/día (más tiempo con una fuente de luz menos intensa).
En los pacientes que se van a dormir tarde por la noche y que se levantan tarde por la mañana, la luminoterapia es más eficaz por la mañana y a veces se complementa con 5 a 10 min de exposición entre las 3 pm y las 7 pm. En los pacientes que se van a dormir y se levantan temprano, la luminoterapia es más eficaz entre las 3 pm y las 7 pm.
Otros tratamientos
La ketamina y la esketamina son antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato que se utilizan para tratar la depresión resistente al tratamiento.
A veces se utilizan psicoestimulantes (p. ej., dextroanfetamina, metilfenidato), a menudo en combinación con antidepresivos. Varios ensayos aleatorizados apoyan su uso en los trastornos depresivos (10).
Las hierbas u otros suplementos son utilizados por algunos pacientes. La hierba de San Juan (hipérico [Hypericum perforatum, hipericón, corazoncillo]) puede ser eficaz para la depresión leve, aunque los datos son contradictorios (11). El hipérico puede interactuar con los antidepresivos u otros fármacos. Algunos ensayos aleatorizados sobre suplementos de omega-3, utilizados como terapia de aumento o como monoterapia, han sugerido que el ácido eicosapentaenoico tiene efectos antidepresivos útiles (12).
La estimulación del nervio vago incluye su estimulación intermitente con un generador de pulsos implantado. Puede ser útil para la depresión refractaria a otros tratamientos, pero suele tardar 3 a 6 meses en hacer efecto (13, 14).
La estimulación cerebral profunda con electrodos implantados dirigidos al cíngulo subgenual o la cápsula interna ventral anterior/estriado ventral ha tenido resultados prometedores en series de casos no controlados (15). Se están realizando ensayos aleatorizados.
Referencias del tratamiento
1. Bulloch A, Williams J, Lavorato D, Patten S. Recurrence of major depressive episodes is strongly dependent on the number of previous episodes. Depress Anxiety. 2014;31(1):72-76. doi:10.1002/da.22173
2. Rosner R, Bartl H, Pfoh G, et al. Efficacy of an integrative CBT for prolonged grief disorder: A long-term follow-up. J Affect Disord. 183:106-112, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2015.04.051
3. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E, et al. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: A meta-analysis. J Affect Disord. 159:118-126, 2014. doi: 10.1016/j.jad.2014.02.026
4. Espinoza RT, Kellner CH. Electroconvulsive Therapy. N Engl J Med. 2022;386(7):667-672. doi:10.1056/NEJMra2034954
5. Ross EL, Zivin K, Maixner DF. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy vs Pharmacotherapy/Psychotherapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. 2018;75(7):713-722. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0768
6. Rose S, Dotters-Katz SK, Kuller JA. Electroconvulsive Therapy in Pregnancy: Safety, Best Practices, and Barriers to Care. Obstet Gynecol Surv. 2020;75(3):199-203. doi:10.1097/OGX.0000000000000763
7. Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, et al. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: A systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med. 44(2):225-239, 2014. doi: 10.1017/S0033291713000512
8. McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry. 2018;79(1):16cs10905. doi:10.4088/JCP.16cs10905
9. Dong C, Shi H, Liu P, et al. A critical overview of systematic reviews and meta-analyses of light therapy for non-seasonal depression. Psychiatry Res. 314:114686, 2022. doi: 10.1016/j.psychres.2022.114686
10. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ, et al. The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 37(4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723
11. Simon GE, Moise N, Mohr DC. Management of Depression in Adults: A Review. JAMA. 2024;332(2):141-152. doi:10.1001/jama.2024.5756
12. Bazinet RP, Metherel AH, Chen CT, et al. Brain eicosapentaenoic acid metabolism as a lead for novel therapeutics in major depression. Brain Behav Immun. 85:21-28, 2020. doi: 10.1016/j.bbi.2019.07.001
13. Kamel LY, Xiong W, Gott BM, Kumar A, Conway CR. Vagus nerve stimulation: An update on a novel treatment for treatment-resistant depression. J Neurol Sci. 2022;434:120171. doi:10.1016/j.jns.2022.120171
14. Müller HHO, Moeller S, Lücke C, Lam AP, Braun N, Philipsen A. Vagus Nerve Stimulation (VNS) and Other Augmentation Strategies for Therapy-Resistant Depression (TRD): Review of the Evidence and Clinical Advice for Use. Front Neurosci. 2018;12:239. Published 2018 Apr 10. doi:10.3389/fnins.2018.00239
15. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al. Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 73(5):456-64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152
Conceptos clave
La depresión es un trastorno frecuente que implica un estado de ánimo deprimido y/o la pérdida casi completa de interés o placer en actividades que antes se disfrutaban; son frecuentes las manifestaciones somáticas (p. ej., cambio de peso, alteraciones del sueño) y las cognitivas (p. ej., dificultad para concentrarse).
La depresión puede afectar notablemente la capacidad para el funcionamiento laboral y la interacción social; el riesgo de suicidio es significativo.
A veces los síntomas depresivos son causados por trastornos médicos generales (p. ej., trastornos de las glándulas suprarrenales o tiroides, tumores cerebrales benignos o malignos, accidentes cerebrovasculares, infección avanzada por VIH, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple) o el uso de ciertos fármacos (p. ej., corticosteroides, algunos betabloqueantes, interferón y algunas drogas ilegales).
El diagnóstico se basa en criterios clínicos; se deben descartar trastornos médicos generales mediante la evaluación clínica y pruebas seleccionadas (p. ej., hemograma; niveles de electrolitos, TSH, B12 y folato).
El tratamiento consiste en psicoterapia y, por lo general, medicamentos; usualmente primero se prueba con ISRS, y si son ineficaces, se prueban otras drogas que afectan la serotonina, la dopamina y/o la noradrenalina.
