Hipertensión pulmonar

Muchas enfermedades y fármacos causan hipertensión pulmonar. En forma genérica, las causas más frecuentes de hipertensión pulmonar son

Varias otras causas de hipertensión pulmonar incluyen apnea del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información , trastornos del tejido conectivo Introducción a las enfermedades reumáticas autoinmunitarias Los trastornos reumáticos autoinmunitarios incluyen diversos síndromes, como Miositis autoinmune Fascitis eosinófila Enfermedad mixta del tejido conectivo Policondritis recidivante obtenga más información , y embolia pulmonar Embolia pulmonar La embolia pulmonar es la oclusión de arterias pulmonares por trombos que se originan en otra parte, típicamente en las grandes venas de las piernas o la pelvis. Los factores de riesgo para... obtenga más información recurrente.

En la actualidad, la hipertensión pulmonar se clasifica en 5 grupos (véase tabla Clasificación de la hipertensión pulmonar Clasificación de la hipertensión pulmonar ) sobre la base de varios factores anatomopatológicos, fisiológicos y clínicos. En el primer grupo (hipertensión arterial pulmonar [HAP]), el trastorno primario afecta las pequeñas arteriolas pulmonares.

Un número pequeño de casos de hipertensión arterial pulmonar (HAP) aparece de manera esporádica, no relacionada con ningún trastorno identificable; estos casos se denominan como hipertensión pulmonar idiopática.

Se han identificado formas hereditarias de la hipertensión arterial pulmonar (autosómica dominante con penetrancia incompleta); se han encontrado mutaciones de los siguientes genes:

Mutaciones en BMPR2 causan el 75% de los casos. Las otras mutaciones son mucho menos frecuentes y se producen en alrededor del 1% de los casos.

En alrededor del 20% de los casos de hipertensión arterial pulmonar hereditaria, las mutaciones causantes no se identificaron.

Una mutación en el gen del factor de iniciación de la traducción eucariota 2 alfa cinasa 4 (EIF2AK4) se ha relacionado con la enfermedad pulmonar venooclusiva, una forma de hipertensión arterial pulmonar grupo 1' (1, 2 Referencias de la etiología La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información ).

Ciertos medicamentos y toxinas son factores de riesgo para hipertensión arterial pulmonar. Aquellos definitivamente asociados con HAP son supresores del apetito (fenfluramina, dexfenfluramina, aminorex), aceite de colza tóxico, benfluorex, anfetaminas, metanfetaminas y dasatinib. De manera similar, otros inhibidores de la proteína cinasa también se han relacionado con la hipertensión pulmonar inducida por fármacos (3 Referencias de la etiología La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información ). Los Iinhibidores selectivos de la recaptación de serotonina consumidos por mujeres embarazadas aumentan el riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar persistente del recién nacido Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es la persistencia de la constricción arteriolar pulmonar o el regreso a ella, que causa una reducción intensa del flujo sanguíneo pulmonar... obtenga más información . Los fármacos probable o posiblemente asociados con la hipertensión arterial pulmonar son anfetamínicos, cocaína, fenilpropanolamina, hierba de San Juan, interferón alfa, interferón beta, agentes alquilantes, bosutinib (solo posiblemente relacionado con hipertensión arterial pulmonar), agentes antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C, leflunomida, indirrubina y L-triptofano (4 Referencias de la etiología La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información ).

Los pacientes con causas hereditarias de anemia hemolítica Generalidades sobre la anemia hemolítica Al final de su ciclo vital normal (alrededor de 120 días), los eritrocitos son eliminados de la circulación. La hemólisis se define como la destrucción prematura y, por lo tanto, acorta la vida... obtenga más información , como la enfermedad de células Drepanocitosis La drepanocitosis (una hemoglobinopatía) causa una anemia hemolítica crónica que afecta casi exclusivamente a personas con ascendencia africana. Es causado por herencia homocigota de genes para... obtenga más información falciformes, presentan un alto riesgo de desarrollar hipertensión pulmonar (10% de los casos en base a los criterios del cateterismo cardíaco derecho). El mecanismo está relacionado con la hemólisis intravascular y la liberación de hemoglobina libre de las células en el plasma, que neutraliza el óxido nítrico, genera especies reactivas del oxígeno, y activa el sistema hemostático. Otros factores de riesgo para la hipertensión pulmonar en la enfermedad de células falciformes son la sobrecarga de hierro Generalidades sobre la sobrecarga de hierro Los adultos típicos pierden alrededor de 1 mg de hierro (Fe) por día en las células epidérmicas y las células gastrointestinales descamadas; las mujeres que menstrúan pierden en promedio un... obtenga más información , la disfunción hepática, los trastornos trombóticos Generalidades sobre los trastornos trombóticos En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos y... obtenga más información , y la enfermedad renal crónica Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información .

Los mecanismos fisiopatológicos que causan hipertensión pulmonar incluyen

La resistencia vascular pulmonar aumentada puede ser causada por la obliteración del lecho vascular pulmonar y/o por vasoconstricción patológica. La hipertensión pulmonar se caracteriza por una vasoconstricción variable y a veces patológica y por proliferación endotelial y de células musculares lisas, hipertrofia, e inflamación crónica que resultan en remodelación de la pared vascular. Se considera que la vasoconstricción se debe en parte a la mayor actividad del tromboxano y de la endotelina-1 (ambos vasoconstrictores) y a la menor actividad de la prostaciclina y el óxido nítrico (ambos vasodilatadores). El aumento de la presión vascular pulmonar que resulta de la obstrucción vascular lesiona aún más el endotelio. La lesión activa la coagulación en la superficie de la íntima, que puede empeorar la hipertensión. También pueden contribuir la coagulopatía trombótica debida a disfunción plaquetaria, el aumento de actividad del inhibidor del activador del plasminógeno de tipo 1 y del fibrinopéptido A, y la disminución de actividad del activador tisular del plasminógeno. Las plaquetas, cuando se estimulan, también pueden desempeñar un papel clave mediante la secreción de sustancias que aumentan la proliferación de los fibroblastos y las células musculares lisas, tales como el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), y el factor de crecimiento transformante-beta (TGF-beta). La coagulación focal en la superficie endotelial no debe confundirse con la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, en la que la hipertensión pulmonar es causada por émbolos pulmonares organizados. Las mutaciones en el gen BMPR2 son responsables de la mayoría de los casos de hipertensión arterial pulmonar hereditaria y también se producen en la hipertensión arterial pulmonar idiopática. La señalización aberrante de BMPR2 altera el equilibrio de TGF-β/BMP, lo que favorece una respuesta proliferativa y antiapoptótica en el músculo liso de la arteria pulmonar y las células endoteliales. Por lo tanto, la señalización de BMPR2 se ha convertido en un objetivo farmacológico cada vez más estudiado para la hipertensión pulmonar.

El aumento de la presión venosa pulmonar típicamente es causado por trastornos que afectan las cavidades cardíacas izquierdas y elevan las presiones en estas cavidades, que en última instancia se reflejan en una elevación de la presión en las venas pulmonares. Las presiones venosas pulmonares aumentadas pueden causar daño agudo a la pared alveolo-capilar y posterior edema. La persistencia de presiones altas puede conducir finalmente al engrosamiento irreversible de las paredes de la membrana alveolo-capilar, disminuyendo la capacidad de difusión pulmonar. La configuración más común para la hipertensión venosa pulmonar es la insuficiencia cardíaca izquierda Insuficiencia ventricular izquierda La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información con fracción de eyección conservada (IC-FEP), por lo general en mujeres mayores que tienen hipertensión y síndrome metabólico Síndrome metabólico El síndrome metabólico se caracteriza por un aumento de la circunferencia de la cintura (debido al exceso de grasa abdominal), hipertensión, niveles anormales de glucemia en ayunas o resistencia... obtenga más información .

En la hipertensión pulmonar secundaria a IC-FEp, ciertos parámetros hemodinámicos predicen un mayor riesgo de muerte. Estos parámetros incluyen

En la mayoría de los pacientes, la hipertensión pulmonar conduce por último a la hipertrofia ventricular derecha seguida por dilatación e insuficiencia ventricular derecha Insuficiencia ventricular derecha La insuficiencia cardíaca es un síndrome de disfunción ventricular. La insuficiencia ventricular izquierda causa disnea y fatiga, mientras que la insuficiencia ventricular derecha promueve la... obtenga más información . La insuficiencia ventricular derecha limita el gasto cardíaco durante el esfuerzo.

Aumento del flujo sanguíneo venoso pulmonar debido a cardiopatía congénita puede causar hipertensión pulmonar. Esto puede ocurrir en condiciones como comunicación interauricular Comunicación interauricular (CIA) Una comunicación interauricular (CIA) es una solución de continuidad en el tabique interauricular que causa un cortocircuito izquierda-derecha y sobrecarga de volumen de la aurícula derecha... obtenga más información , comunicación interventricular Comunicación interventricular (CIV) Una comunicación interventricular (CIV) es una solución de continuidad en el tabique interventricular que causa un cortocircuito entre los ventrículos. Los defectos grandes provocan un cortocircuito... obtenga más información , y conducto arterioso permeable Conducto arterioso permeable El conducto arterioso permeablee es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar. En ausencia de otras anomalías cardíacas... obtenga más información , presumiblemente a través del desarrollo de lesiones vasculares pulmonares características. Sin embargo, el verdadero efecto del aumento del flujo sanguíneo pulmonar está mal definido y el aumento del flujo puede conducir a una obstrucción vascular tras el simple aumento de la resistencia vascular pulmonar en forma concomitante o en asociación con un segundo estímulo.

La disnea progresiva con el ejercicio y la fatigabilidad rápida aparecen en casi todos los pacientes. Malestar atípico en el pecho y lipotimia o mareos asociados con el esfuerzo pueden acompañar a la disnea e indican una enfermedad más grave. Estos síntomas se deben sobre todo a un insuficiente gasto cardíaco causado por la insuficiencia cardíaca derecha. El síndrome de Raynaud Síndrome de Raynaud El síndrome de Raynaud es un vasoespasmo de partes de la mano en respuesta al frío o a la tensión emocional, que produce molestias y cambios de color reversibles (palidez, cianosis, eritema... obtenga más información aparece en alrededor del 10% de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar idiopática, en su mayoría mujeres. La hemoptisis Hemoptisis La hemoptisis es la eliminación de sangre por el aparato respiratorio. La hemoptisis masiva es la producción de ≥ 600 mL de sangre (aproximadamente la capacidad de una riñonera) en 24 h. La... obtenga más información es rara pero puede ser fatal. Asimismo, en raras oportunidades se produce ronquera, debida a la compresión del nervio laríngeo recurrente por agrandamiento de la arteria pulmonar (es decir, síndrome de Ortner).

En la enfermedad avanzada, los signos de insuficiencia cardíaca derecha pueden incluir un frémito ventricular derecho, el desdoblamiento marcado del segundo ruido cardíaco (S2), la acentuación del componente pulmonar (P2) de S2, un clic de eyección pulmonar, un tercer ruido cardíaco (S3) ventricular derecho, un soplo de insuficiencia tricuspídea y la distensión de la vena yugular, posiblemente con ondas V La congestión hepática y el edema periférico son manifestaciones tardías frecuentes. Por lo general, la auscultación pulmonar es normal. Los pacientes también pueden tener manifestaciones de trastornos causales o asociados.

La hipertensión pulmonar se sospecha en pacientes con disnea importante al ejercicio que son relativamente sanos en otros aspectos y no tienen antecedentes ni signos de otros trastornos conocidos por causar síntomas pulmonares.

En un inicio, los pacientes son sometidos a radiografía de tórax Radiografía de tórax Las imágenes de tórax incluyen el uso de radiografías simples, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), gammagrafía, que incluye tomografía por emisión de positrones (PET) y... obtenga más información , espirometría Flujo de aire, volúmenes pulmonares y curva de flujo-volumen Las mediciones del flujo de aire y el volumen pulmonar pueden utilizarse para diferenciar los trastornos pulmonares obstructivos de los restrictivos, caracterizar la gravedad y medir las respuestas... obtenga más información y ECG Electrocardiografía (ECG) en trastornos pulmonares La electrocardiografía (ECG) es un auxiliar útil para otras pruebas pulmonares porque proporciona información acerca de las cavidades derechas del corazón y, por consiguiente, de los trastornos... obtenga más información para identificar las causas más comunes de disnea, seguidos por ecocardiografía Doppler transtorácica Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información para evaluar la función ventricular derecha y las presiones sistólicas de la arteria pulmonar, así como para detectar cardiopatía estructural izquierda que puede provocar hipertensión pulmonar. El hemograma completo se realiza para documentar la presencia o ausencia de eritrocitosis, anemia y trombocitopenia.

El hallazgo radiológico más frecuente en la hipertensión pulmonar es el aumento de tamaño de los vasos sanguíneos hiliares que rápidamente se reducen en la periferia y un ventrículo derecho que llena el espacio aéreo anterior en la proyección lateral. La espirometría y los volúmenes pulmonares pueden ser normales o mostrar restricción leve, y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) generalmente está reducida. Otros hallazgos en el ECG incluyen desviación del eje a la derecha, R > S en V1, S1Q3T3 (que sugiere hipertrofia ventricular derecha) y ondas P picudas (que sugieren dilatación de la aurícula derecha) en la derivación II.

Se realizan otras pruebas según sean necesarias para diagnosticar causas secundarias que no se evidencian en forma clínica. Estas pruebas incluyen

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es sugerida por los hallazgos de angiografía por TC o gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) y se confirma por arteriografía. La angiografía con TC es útil para evaluar el coágulo proximal y la invasión fibrosa de la luz vascular. Según el contexto se realizan otros estudios complementarios, como pruebas para HIV, pruebas hepáticas y una polisomnografía.

Cuando la evaluación inicial sugiere un diagnóstico de hipertensión pulmonar, es necesario realizar un cateterismo de la arteria pulmonar Monitorización con catéter de la arteria pulmonar Algunas pruebas para los pacientes en cuidados críticos dependen de la observación directa y el examen físico y es intermitente, con una frecuencia que depende de la enfermedad del paciente... obtenga más información para medir lo siguiente:

Debe medirse la saturación de oxígeno del lado derecho para excluir el cortocircuito de izquierda a derecha a través de una comunicación interauricular Comunicación interauricular (CIA) Una comunicación interauricular (CIA) es una solución de continuidad en el tabique interauricular que causa un cortocircuito izquierda-derecha y sobrecarga de volumen de la aurícula derecha... obtenga más información . Aunque el hallazgo de una presión media en la arteria pulmonar > 20 mmHg y una presión de oclusión arterial pulmonar ≤ 15 mmHg en ausencia de un trastorno subyacente diagnostica la hipertensión arterial pulmonar, la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar presentan una presión sustancialmente más alta (p. ej., media de 60 mmHg).

Durante el cateterismo a menudo se administran fármacos que dilatan de manera aguda los vasos pulmonares, como óxido nítrico inhalatorio, epoprostenol IV o adenosina, La disminución de las presiones derechas en respuesta a estos fármacos puede guiar la elección terapéutica. La biopsia de pulmón, alguna vez muy difundida, no es necesaria ni recomendada por su morbimortalidad asociada.

Los hallazgos ecocardiográficos Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información de disfunción sistólica de las cavidades cardíacas derechas (p. ej., excursión sistólica del plano del anillo tricuspídeo) y ciertos resultados del cateterismo cardíaco derecho (p. ej., bajo gasto cardíaco, presión arterial pulmonar media muy alta y presiones auriculares derechas altas) indican que la hipertensión pulmonar es grave.

Otros indicadores de gravedad de la hipertensión pulmonar son valorados para evaluar el pronóstico y para ayudar a monitorear las respuestas a la terapia. Incluyen una escasa distancia recorrida en 6 minutos Prueba de la marcha durante 6 minutos Las dos formas más comunes de prueba de esfuerzo que se utilizan para evaluar los trastornos pulmonares son la prueba de caminata de 6 minutos Prueba de esfuerzo cardiopulmonar (PECP) Esta sencilla... obtenga más información y altos niveles plasmáticos del N-terminal del propéptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) o del péptido natriurético cerebral (BNP).

Una vez diagnosticada la hipertensión pulmonar, deben revisarse los antecedentes familiares del paciente para detectar la posible transmisión genética (p. ej., muertes prematuras en miembros sanos de la familia). En la hipertensión arterial pulmonar familiar, es necesario el asesoramiento genético para advertir a los portadores de mutación del riesgo de enfermedad (cerca del 20%) y aconsejar el cribado seriado con ecocardiografía. Es posible que las pruebas para determinar las mutaciones en el gen BMPR2 en la hipertensión arterial pulmonar idiopática puedan ayudar a identificar miembros de una familia que están en riesgo. Si los pacientes son negativos para BMPR2, las pruebas genéticas para SMAD9, KCN3 y CAV1 pueden ayudar a identificar a los miembros de la familia en riesgo.

La supervivencia a 5 años para los pacientes tratados es de alrededor del 50%. Sin embargo, algunos registros de pacientes sugieren una menor mortalidad (p. ej., 20 a 30% a los 3 a 5 años en el registro francés y del 10 al 30% a 1 a 3 años en el registro REVEAL), presumiblemente debido a que los tratamientos disponibles actualmente son superiores. Los indicadores de peor pronóstico incluyen

Los pacientes con esclerosis sistémica, enfermedad de células falciformes, o infección por HIV con hipertensión arterial pulmonar tienen un peor pronóstico que los que no tienen hipertensión arterial pulmonar. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de células falciformes e hipertensión pulmonar tienen una tasa de mortalidad a los 4 años de 40%.