La cholestase est la réduction ou l’arrêt du flux biliaire. En conséquence, la bilirubine s’accumule dans la circulation sanguine (hyperbilirubinémie), ce qui donne à la peau et au blanc des yeux une coloration jaune appelée jaunisse.
La cholestase peut avoir diverses causes, notamment des infections, des troubles métaboliques, des anomalies génétiques et des obstructions.
Ses symptômes les plus fréquents sont la jaunisse et des urines foncées.
Le diagnostic est posé par des analyses de sang, des examens d’imagerie et parfois une biopsie hépatique.
Le traitement dépend de la cause.
La bilirubine est une substance jaune qui se forme lorsque l’hémoglobine (la partie des globules rouges qui transporte l’oxygène) se dégrade dans le cadre du processus normal de recyclage des globules rouges anciens ou endommagés.
La bilirubine est transportée dans le sang jusqu’au foie, où elle est traitée pour pouvoir être excrétée par le foie en même temps que la bile (le suc digestif produit par le foie). Le traitement de la bilirubine dans le foie implique sa fixation à une autre substance chimique dans un processus appelé conjugaison. Dans la bile, la bilirubine traitée est appelée bilirubine conjuguée. La bilirubine non traitée est appelée bilirubine non conjuguée.
La bile est ensuite transportée par les canaux biliaires jusqu’au début de l’intestin grêle (duodénum). Si la bilirubine ne peut être traitée et excrétée par le foie et les canaux biliaires suffisamment vite, elle s’accumule dans le sang (hyperbilirubinémie). Le surplus de bilirubine se dépose dans la peau, le blanc des yeux et d’autres tissus, ce qui leur donne une coloration jaune (jaunisse).
Dans la cholestase, les cellules du foie traitent la bilirubine correctement, mais l’excrétion de la bile est altérée entre les cellules du foie et le duodénum. Cela entraîne une augmentation de la quantité de bilirubine conjuguée dans le sang et une diminution de la quantité de bile qui arrive dans l’intestin grêle.
Lorsque la bile n’est pas excrétée correctement dans l’intestin grêle, cela affecte également la digestion. La bile est essentielle à la digestion, car elle aide l’organisme à absorber les graisses et les vitamines liposolubles A, D, E et K. Lorsqu’il n’y a pas suffisamment de bile dans l’intestin, l’absorption des lipides est altérée, ce qui peut entraîner une carence en vitamines, une malnutrition et un retard de croissance et de prise de poids.
Anatomie du foie
Causes de la cholestase chez le nouveau-né
Chez le nouveau-né, la cholestase peut avoir les causes suivantes :
Atrésie biliaire
Kystes biliaires
Infection
Trouble immunitaire
Troubles métaboliques
Anomalies génétiques
Causes toxiques
L’atrésie biliaire est une obstruction des canaux biliaires qui débute plusieurs semaines après la naissance. Elle est rarement présente chez les nourrissons prématurés ou chez les nouveau-nés à la naissance. Les nourrissons touchés présentent généralement une jaunisse dès les premières semaines suivant la naissance.
Les kystes biliaires (kystes des canaux biliaires) sont des hypertrophies de certaines parties des canaux biliaires. Ces kystes rares sont généralement causés par une malformation congénitale dans la région où le canal cholédoque et le canal pancréatique se rejoignent (voir Figure Anatomie du foie). Les kystes biliaires sont plus fréquents chez les nourrissons qui sont atteints de polykystose rénale (PKR). La PKR est une maladie héréditaire qui entraîne la formation de kystes dans les reins.
Certaines infections peuvent provoquer une cholestase chez le nouveau-né. En voici des exemples :
Infections virales : Infection à cytomégalovirus, infection par le virus herpès simplex et rubéole
Infections bactériennes : Infection des voies urinaires, bactériémie et septicémie
Infection parasitaire : Toxoplasmose
La maladie gestationnelle allo-immune du foie est une maladie qui survient avant la naissance. Elle se caractérise par le fait que des anticorps de la mère traversent le placenta et attaquent le foie du fœtus.
Les troubles métaboliques entraînant une cholestase sont nombreux. Ils comprennent : déficit en alpha-1 antitrypsine, galactosémie, tyrosinémie, anomalies des acides biliaires et troubles de l’oxydation des acides gras. Ces troubles surviennent lorsque le nouveau-né ne possède pas une enzyme nécessaire pour dégrader une substance spécifique, ce qui permet aux substances toxiques de s’accumuler dans le foie et de l’abîmer.
Les anomalies génétiques, telles que le syndrome d’Alagille et la mucoviscidose, peuvent entraîner une cholestase chez le nouveau-né. Les anomalies génétiques et d’autres mutations génétiques peuvent perturber la production et l’excrétion normales de la bile, ce qui entraîne une cholestase.
Les causes toxiques comprennent le recours à l’alimentation par intraveineuse (nutrition parentérale) chez les nouveau-nés grands prématurés ou chez les nourrissons qui présentent un syndrome de l’intestin court. Ces dernières années, certains établissements ont commencé à utiliser un type de lipides différent pour la formulation par voie intraveineuse, ce qui semble réduire le risque de cholestase.
Le terme hépatite néonatale décrit toute inflammation du foie du nouveau-né dont la cause n’a pas été identifiée. Ce diagnostic est de plus en plus rare, car les progrès scientifiques permettent aux examens de déterminer plus efficacement une cause exacte.
Symptômes de la cholestase chez le nouveau-né
Les symptômes de la cholestase apparaissent généralement au cours des deux premières semaines de vie du nouveau-né. Bien que la plupart des nourrissons présentent un certain degré de jaunisse, ceux qui souffrent de cholestase ont souvent également une urine foncée, des selles claires et une hypertrophie du foie. Un taux élevé de bilirubine peut s’accompagner d’une accumulation de sels biliaires dans le sang. Cette accumulation peut provoquer des démangeaisons, ce qui rend les nourrissons irritables.
Comme les nourrissons atteints d’une cholestase ne peuvent pas absorber correctement les lipides et les vitamines, ils peuvent présenter un retard de croissance.
D’autres problèmes, tels qu’un gonflement de l’abdomen dû à la présence de liquide (ascite) et des saignements dans la partie supérieure de l’appareil digestif causés par des veines dilatées dans l’œsophage (varices œsophagiennes), peuvent survenir à mesure que la maladie hépatique s’aggrave.
Diagnostic de la cholestase chez le nouveau-né
Analyses de sang pour mesurer le taux de bilirubine
Bilan hépatique sanguin
Autres tests pour les causes métaboliques, infectieuses et génétiques
Examens d’imagerie
Parfois, biopsie du foie
Presque tous les nouveau-nés présentent un taux plus élevé de bilirubine dans le sang (hyperbilirubinémie) pendant leur première semaine de vie que ce qui est normal le reste de la vie. Cette jaunisse normale (jaunisse physiologique) se résorbe généralement sous une à deux semaines et le taux de bilirubine revient à la normale. (Voir aussi Jaunisse du nouveau-né.)
Si les nourrissons ont toujours la jaunisse après l’âge de deux semaines, les médecins procèdent à une analyse de sang pour déterminer si la bilirubine élevée est conjuguée ou non conjuguée. Un taux élevé de bilirubine conjuguée indique un dysfonctionnement hépatique et une éventuelle cholestase. (Un taux élevé de bilirubine non conjuguée indique une cause autre qu’un dysfonctionnement hépatique ; voir Causes de la jaunisse chez le nouveau-né). Si les analyses confirment la présence d’une cholestase, d’autres analyses de sang sont réalisées pour vérifier si le foie est enflammé ou s’il ne fonctionne pas correctement (voir Bilan hépatique sanguin).
Les médecins réalisent d’autres examens pour déterminer la cause de la cholestase. Par exemple, l’urine est analysée à la recherche d’infections et de troubles métaboliques, et divers tests génétiques sont réalisés à la recherche de mutations ou de malformations génétiques. Les médecins examinent également les résultats des tests de dépistage néonatal de routine réalisés à la naissance.
Les médecins réalisent une échographie de l’abdomen pour évaluer la taille du foie et inspecter la vésicule biliaire et le canal biliaire principal.
Un autre type d’examen d’imagerie appelé choléscintigraphie (également appelée scintigraphie hépatobiliaire ou scintigraphie à l’acide hydroxy-iminodiacétique [HIDA]) aide les médecins à diagnostiquer des problèmes au niveau du foie, de la vésicule biliaire et des canaux biliaires. Cet examen montre aux médecins dans quelle mesure le foie excrète la bile et leur permet de suivre le flux de bile du foie vers l’intestin grêle.
Un autre type d’examen radiologique qui permet aux médecins de visualiser les canaux biliaires et la vésicule biliaire, appelé cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), est parfois réalisé dans des centres médicaux spécialisés.
Si cela ne suffit pas à identifier la cause, un échantillon du foie du nourrisson est prélevé pour être examiné (biopsie). La biopsie peut être réalisée avec ou sans cholangiographie peropératoire, qui consiste à injecter un produit de contraste visible sur la radiographie directement dans la vésicule biliaire, afin de vérifier si les canaux biliaires sont normaux.
Traitement de la cholestase chez le nouveau-né
Traitement de la cause spécifique
Soins d’accompagnement, y compris une bonne nutrition et des suppléments vitaminiques
Traitement de la cause
Les nourrissons atteints d’une atrésie biliaire sont traités par une intervention chirurgicale appelée hépato-porto-entérostomie (intervention de Kasai). Idéalement, elle doit être réalisée dans le premier mois suivant la naissance. Cette procédure consiste à rattacher une partie de l’intestin grêle au foie, afin que la bile puisse s’écouler directement dans l’intestin grêle. Même avec cette procédure et des soins optimaux, de nombreux nourrissons finissent par avoir besoin d’une greffe de foie.
Certains troubles métaboliques, comme la galactosémie, peuvent être traités. La galactosémie est traitée en éliminant du régime alimentaire de l’enfant le lait et les produits laitiers (le lait humain et le lait de vache qui contiennent du galactose). Le plus souvent, ces nourrissons reçoivent du lait infantile à base de soja.
Les nourrissons atteints d’une maladie gestationnelle allo-immune du foie peuvent recevoir un traitement à base d’immunoglobuline (anticorps extraits du sang de personnes ayant un système immunitaire normal) par voie intraveineuse, ou en enlevant une grande partie du sang de l’enfant pour le remplacer par du sang transfusé (échange de sang par transfusion).
La cholestase causée par une alimentation intraveineuse se résorbe spontanément si l’alimentation intraveineuse est interrompue avant la survenue d’une maladie hépatique grave. Si la nutrition parentérale ne peut pas être arrêtée, une formulation différente contenant de l’huile de poisson peut être utilisée pour soulager la cholestase.
Soins d’accompagnement
Il est essentiel de promouvoir une alimentation équilibrée et d’administrer des compléments pour toutes les carences en vitamines A, D, E et K. Les nourrissons atteints d’une cholestase ont généralement des difficultés à absorber les lipides, et l’utilisation de lait infantile contenant un certain type de graisses (triglycérides à chaîne moyenne) permet donc d’améliorer l’absorption des lipides et la croissance. Certains nourrissons n’arrivent pas à consommer suffisamment de lait infantile pour parvenir à une croissance normale et peuvent donc avoir besoin d’un lait infantile concentré qui contient plus de calories par gramme.
Les nourrissons qui présentent un certain flux biliaire peuvent recevoir de l’acide ursodésoxycholique pour soulager les démangeaisons, augmenter le flux biliaire et améliorer l’état du foie.
Pronostic de la cholestase chez le nouveau-né
Le pronostic varie énormément. Selon la cause, le nourrisson peut guérir complètement, ou bien développer une insuffisance hépatique ou une cirrhose (cicatrisation du foie).
Même diagnostiquée et traitée correctement, une atrésie biliaire peut entraîner une maladie hépatique de plus en plus grave. Chez les nourrissons non traités, l’atrésie biliaire provoque une cirrhose à l’âge de plusieurs mois, puis une insuffisance hépatique et le décès d’ici l’âge de 1 an.
Le pronostic de la maladie gestationnelle allo-immune du foie est mauvais si elle n’est pas traitée de manière précoce.
