L'insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique dans lequel le cœur n'est pas en mesure de répondre aux besoins du corps, qui se manifeste par un bas débit cardiaque, une pression de remplissage ventriculaire élevée, ou les deux. L'insuffisance cardiaque chronique désigne l'état à long terme de ce syndrome clinique. L'insuffisance cardiaque chronique peut être compensée, indiquant un état relativement stable qui peut ou non être symptomatique. Lorsque l'insuffisance cardiaque chronique implique une aggravation aiguë ou subaiguë des symptômes ou de l'hémodynamique, elle devient une insuffisance cardiaque aiguë décompensée. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, les analyses de sang et l'imagerie. Le traitement repose sur la prise en charge du mode de vie et des facteurs de risque et sur un traitement médical conforme aux recommandations.
En plus des 6,7 millions de personnes aux États-Unis atteintes d'insuffisance cardiaque, environ un tiers de la population adulte court le risque de développer une insuffisance cardiaque, et environ 1 personne sur 4 la développera à un moment de sa vie (1). La définition, la physiopathologie et les causes de l'insuffisance cardiaque, y compris l'insuffisance cardiaque chronique, sont examinées dans Revue générale de l'insuffisance cardiaque.
L'insuffisance cardiaque chronique est classée comme suit (2):
A: Risque d'insuffisance cardiaque mais pas d'anomalies structurelles ou fonctionnelles cardiaques ou de symptômes
B: Anomalies cardiaques structurales ou fonctionnelles mais sans symptôme
C: Maladie cardiaque structurale avec symptômes
D: Insuffisance cardiaque réfractaire nécessitant des thérapies avancées ou des soins palliatifs
L'état fonctionnel du patient aux stades B à D peut être davantage classifié en fonction des symptômes en utilisant le système de . Le type d'insuffisance cardiaque peut être en outre classé en fonction de la fraction d'éjection du ventricule gauche.
Références générales
1. Bozkurt B, Ahmad T, Alexander K, et al. HF STATS 2024: Heart Failure Epidemiology and Outcomes Statistics An Updated 2024 Report from the Heart Failure Society of America. J Card Fail. 2025;31(1):66-116. doi:10.1016/j.cardfail.2024.07.001
2. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Symptomatologie de l'insuffisance cardiaque chronique
Les symptômes courants de l'insuffisance cardiaque chronique comprennent la dyspnée d'effort, l'intolérance à l'exercice et l'œdème périphérique (particulièrement aux chevilles et aux pieds) (1). D'autres symptômes peuvent inclure l'anorexie ou une satiété précoce, des nausées, une présyncope ou une syncope, et une toux ou une respiration sifflante (dans le cadre de l'asthme cardiaque).
Aux stades précoces ou plus légers, la dyspnée survient pour des degrés variables d'effort. Au fur et à mesure que l'insuffisance cardiaque s'aggrave, la dyspnée peut survenir au repos et la nuit, entraînant parfois une toux nocturne. Une dyspnée survenant immédiatement ou peu après le passage en position allongée et soulagée rapidement par la position assise (orthopnée) est fréquente à mesure que l'insuffisance cardiaque progresse. Dans la dyspnée paroxystique nocturne, la dyspnée réveille le patient plusieurs heures après qu'il se soit couché et n'est soulagée qu'après qu'il se soit assis pendant 15 à 20 min. Dans l'insuffisance cardiaque sévère, des cycles périodiques de respiration (Respiration de Cheyne-Stokes — à partir d'une brève période d'apnée, les patients respirent progressivement plus vite et plus profondément, puis plus lentement et moins profondément jusqu'à ce qu'ils deviennent apnéiques et répètent le cycle) — peuvent se produire pendant la journée ou la nuit; la phase soudaine d'hyperpnée peut réveiller le patient. La respiration de Cheyne-Stokes diffère de la dyspnée paroxystique nocturne en ce que la phase hyperpnéique est courte, elle ne dure que 10 à 15 s, mais le cycle réapparaît régulièrement, durant 30 s à 2 min. La dyspnée paroxystique nocturne est associée à une congestion pulmonaire et la respiration de Cheyne-Stokes à un faible débit cardiaque.
Une réduction sévère du flux sanguin cérébral et une hypoxémie sévère peuvent entraîner une irritabilité chronique et altérer les performances intellectuelles.
Les troubles respiratoires liés au sommeil, tels que l'apnée du sommeil (centrale et obstructive), sont fréquents dans l'insuffisance cardiaque et peuvent à la fois aggraver l'insuffisance cardiaque et être aggravés par celle-ci.
Les signes physiques spécifiques de l'insuffisance cardiaque comprennent la distension veineuse jugulaire ou les pulsations veineuses jugulaires élevées, un troisième bruit du cœur (B3) ou galop de sommation, un déplacement de l'impulsion apicale dû à une cardiomégalie, et le réflexe hépato-jugulaire (1). Les signes d'œdème pulmonaire (crépitants, hypoxémie), d'une mauvaise perfusion (extrémités froides, remplissage capillaire retardé), d'une diminution du volume d'éjection (pression différentielle pincée) ou d'une réponse compensatoire (tachycardie, hypertension) peuvent également survenir. Une perte de poids et une cachexie cardiaque peuvent survenir dans l'insuffisance cardiaque avancée.
Référence pour la symptomatologie
1. Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail. Published online March 1, 2021. doi:10.1016/j.cardfail.2021.01.022
Diagnostic de l'insuffisance cardiaque chronique
Les techniques diagnostiques de l'insuffisance cardiaque sont traitées en détail dans la section Insuffisance cardiaque aiguë. L'attention portée aux symptômes, au poids, aux imageries en série (p. ex., échocardiographie) et à la mesure des peptides natriurétiques et d'autres biomarqueurs peut aider à orienter le traitement et à identifier une décompensation aiguë.
Traitement de l'insuffisance cardiaque chronique
Changements de régime et de style de vie
Traitement de la cause
Traitement médicamenteux
Soins multidisciplinaires
Parfois, traitement par dispositifs (p. ex., cardioverteur-défibrillateur implantable, thérapie de resynchronisation cardiaque, support circulatoire mécanique)
Parfois, transplantation cardiaque
Les objectifs du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique comprennent la correction de l'hypertension, la prévention de l'infarctus du myocarde et de la progression de l'athérosclérose, l'amélioration de la fonction cardiaque, la réduction des hospitalisations, l'amélioration de la qualité de vie et l'allongement de la survie.
Le traitement comprend des modifications du régime alimentaire et du mode de vie, la prise de médicaments, des dispositifs et parfois des interventions coronariennes percutanées ou la chirurgie.
Le traitement est multidisciplinaire et adapté à chaque patient, en fonction des causes, des symptômes et de la réponse aux médicaments, y compris les effets indésirables. Il existe plusieurs thérapies fondées sur des preuves pour l'insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection réduite (HFrEF) (1, 2). Il existe moins de traitements fondés sur des données probantes pour l'insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection préservée (HFpEF), l'insuffisance cardiaque chronique avec fraction d’éjection intermédiaire et avec fraction d’éjection améliorée (HFmrEF et HRimpEF), et l'insuffisance ventriculaire droite chronique (3).
Médicaments
Voir Médicaments de l'insuffisance cardiaque pour des informations détaillées sur les médicaments et classes spécifiques.
Traitement médical guidé par les recommandations de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (HFrEF)
Le traitement médical guidé par les recommandations comprend des médicaments fondés sur des données probantes dont il a été démontré qu'ils améliorent les résultats cliniques chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Le traitement médical de l'insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection réduite consiste généralement en 4 classes de thérapie fondamentales pour tous les patients, car il a été démontré que toutes les classes réduisent la mortalité (1, 2, 4). Celles-ci comprennent:
Bêta-bloquants
Inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine/de la néprilysine (ARNI)
Antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM)
Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)
Les doses de médicaments dans ces classes pharmacologiques sont généralement titrées jusqu'à des doses maximales tolérables pour obtenir un bénéfice optimal.
Les bêtabloqueurs (p. ex., bisoprolol, carvédilol, métoprolol) réduisent le tonus du système nerveux sympathique et l'activation neurohormonale globale et ont été un pilier du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (1, 2). Les bêtabloqueurs peuvent également aider à contrôler les arythmies associées à l'insuffisance cardiaque, en plus d'être des agents antiangineux pour les patients atteints de cardiomyopathie ischémique. La réduction de la fréquence cardiaque basale s'est avérée être un marqueur important du pronostic. En raison de leurs effets inotropes négatifs, les bêtabloqueurs sont évités au cours de la phase de décompensation aiguë de l'insuffisance cardiaque; ils sont débutés lorsqu'un patient est stable et bien compensé. Les bêtabloqueurs sont la seule classe fondamentale d'agents pharmacologiques chroniques de l'insuffisance cardiaque qui ont démontré une efficacité uniquement chez les patients qui ont une fraction d'éjection réduite, et non chez les patients qui ont une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée. Dans le cas des patients qui ne tolèrent pas les bêtabloqueurs ou qui atteignent une réduction suboptimale de la fréquence cardiaque au repos (> 77 battements/minute pour ceux en rythme sinusal), l'ivabradine, un inhibiteur du nœud sinusal, peut être utilisée pour réduire la fréquence cardiaque.
Le traitement par un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine/néprilysine (sacubitril/valsartan) est la norme pour les patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique (1, 2, 5, 6, 7). Cette combinaison de médicaments est un vasodilatateur puissant et peut induire une hypotension symptomatique. Par conséquent, la prudence est recommandée lors du début ou de l'augmentation de la dose de sacubitril/valsartan, en particulier chez les patients qui ont une tension artérielle systolique inférieure à 100 mmHg. Le sacubitril/valsartan a démontré une supériorité en termes de réduction de la mortalité, par rapport aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ou aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, bien que les deux classes de médicaments soient toujours utilisées régulièrement, en particulier chez les patients intolérants au sacubitril/valsartan.
La spironolactone et l'éplérénone sont des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes utilisés pour le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique (1, 2, 8). Des agents, tels que la finérénone, font l'objet d'investigations dans différentes sous-populations de patients, y compris ceux atteints de diabète significatif et ceux présentant une dysfonction rénale significative. La spironolactone a un effet diurétique relativement faible, mais épargne le potassium et peut être associée à une hyperkaliémie. Les taux de potassium doivent être surveillés chez les patients lors de l'instauration de la spironolactone ou lors de l'augmentation de la dose. La spironolactone peut également être associée à une gynécomastie, et doit être arrêtée si cet effet indésirable se développe. L'éplérénone a un profil d'effets indésirables plus favorable, notamment une hyperkaliémie et une gynécomastie moins importantes.
Les inhibiteurs du SGLT2 (p. ex., dapagliflozine, empagliflozine) ont démontré un bénéfice significatif en termes de survie chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, indépendamment de la fraction d'éjection (1, 2, 9, 10). Ils sont généralement bien tolérés et ont un effet diurétique relativement faible. Initialement développés comme agents hypoglycémiants oraux, ils peuvent réduire la glycémie.
D'autres thérapies pharmacologiques sont disponibles pour des populations spécifiques de patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique, en particulier ceux qui restent symptomatiques malgré des doses optimales des classes de thérapies pharmacologiques fondamentales (1, 2).
La digoxine peut être utilisée pour réduire le risque d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients ayant une fraction d'éjection réduite. La digoxine est contre-indiquée chez les patients atteints d'une maladie rénale chronique modérée à sévère en raison du risque de toxicité.
Un traitement diurétique supplémentaire, en particulier les diurétiques de l'anse, est fréquemment utilisé chez les patients ayant des symptômes persistants de congestion, malgré un traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque chronique.
L'ivabradine peut être utilisée pour contrôler la fréquence cardiaque au repos chez les patients en rythme sinusal qui tolèrent mal les bêtabloqueurs ou qui n'obtiennent pas un contrôle satisfaisant de la fréquence cardiaque au repos avec ceux-ci. L'ivabradine est un traitement recommandé chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite et une FE < 35% avec une fréquence cardiaque au repos ≥ 70 battements par minute sous traitement bêtabloquant (11).
Le vericiguat est un agoniste par voie orale de la guanylate cyclase soluble qui a des effets vasodilatateurs. Il peut être ajouté aux autres traitements de l'insuffisance cardiaque chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite avec des symptômes persistants et ayant également connu une décompensation aiguë au cours des 6 derniers mois (12).
Les vasodilatateurs, sous forme de combinaison de dinitrate d'isosorbide et d'hydralazine, peuvent être utilisés chez les patients présentant des symptômes persistants de congestion, notamment ceux qui ne tolèrent pas les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine/de la néprilysine (ARNI) ou lorsqu'ils sont contre-indiqués en raison d'une fonction rénale dégradée.
Les inhibiteurs calciques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les thiazolidinediones et les antiarythmiques de classe 1C peuvent aggraver l'insuffisance cardiaque et doivent être évités sauf s'il n'existe aucune alternative; les patients qui doivent prendre de tels médicaments doivent être suivis de près.
Traitement médical de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection modérément réduite ou améliorée (HRmrEF et HRimpEF)
En général, l'approche thérapeutique pour l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection modérément réduite et l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection améliorée est similaire à celle de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, bien que beaucoup moins de preuves existent en faveur de médicaments ou classes spécifiques (1, 2). Les diurétiques sont recommandés pour la thérapie anti-congestive. Les inhibiteurs du SGLT2 peuvent être bénéfiques dans la prévention de l'hospitalisation en cas d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection modérément réduite. Les données directement en faveur du bêtabloquage, de l'inhibition du système rénine-angiotensine et des antagonistes des minéralocorticoïdes manquent et les recommandations sont basées sur des analyses observationnelles ou post hoc.
Traitement médical de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (HRpEF)
Les thérapies recommandées de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée incluent les inhibiteurs du SGLT2 pour tous les patients, les diurétiques chez les patients présentant une congestion et des symptômes, et les antagonistes des minéralocorticoïdes et l'inhibition du système rénine-angiotensine pour des groupes de patients sélectionnés (1, 2, 13). Les comorbidités cardiovasculaires, notamment l'hypertension, la maladie athéroscléreuse et la fibrillation auriculaire doivent être traitées. Comme pour l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection modérément réduite, les inhibiteurs du SGLT2, les bêtabloqueurs, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine et les antagonistes des minéralocorticoïdes peuvent être envisagés.
Voir Médicaments de l'insuffisance cardiaque pour des informations plus détaillées sur des classes de médicaments spécifiques.
Prise en charge de la maladie
Les mesures générales, en particulier l'éducation du patient et des aidants, le régime alimentaire et les modifications du mode de vie, sont importantes chez tous les patients insuffisants cardiaques (1).
Éducation
Restriction sodée
Poids et niveaux de forme appropriés
Correction des troubles sous-jacents
L'éducation du patient et des aidants est essentielle au succès à long terme. Le patient et sa famille doivent être impliqués dans les choix de traitement. Ils doivent être informés de l'importance de l'observance médicamenteuse, des signes d'alarme d'une exacerbation, et de la manière d'établir une relation de cause à effet (p. ex., augmentation du sel dans l'alimentation avec la prise de poids ou les symptômes).
De nombreux centres (p. ex., hôpitaux de jour spécialisés) ont intégré des praticiens de différentes disciplines (p. ex., infirmières spécialisées dans l'insuffisance cardiaque, pharmaciens, assistants sociaux, spécialistes de la rééducation) dans des équipes multidisciplinaires ou des programmes de prise en charge ambulatoire de l'insuffisance cardiaque. Ces approches peuvent améliorer les résultats et réduire les hospitalisations et sont les plus efficaces chez les patients les plus gravement atteints.
Un régime hyposodé permet de limiter la rétention liquidienne. Tous les patients doivent éliminer le sel de la préparation des repas et à table et éviter les aliments salés; les plus gravement atteints doivent limiter le sodium à < 2 g/jour en ne consommant que des aliments à faible teneur en sodium (1, 2).
Le suivi journalier du poids le matin permet de détecter précocement l'accumulation de sodium et d'eau (1, 2). Si le poids augmente de > 2 kg en quelques jours, le patient peut être en mesure d'adapter sa posologie diurétique lui-même, mais si la prise de poids continue ou que des symptômes apparaissent, il doit consulter un médecin.
La prise en charge intensive au cas par cas, en particulier par le suivi de l'observance des médicaments et de la fréquence des consultations non programmées chez le médecin ou au service des urgences et des hospitalisations, permet de déterminer quand une intervention est nécessaire (1, 2). Les infirmières spécialisées dans les soins aux patients insuffisants cardiaques sont précieuses pour l'éducation, le suivi et l'ajustement posologique selon des protocoles prédéfinis.
Le patient atteint d'athérosclérose ou de diabète doit suivre strictement un régime alimentaire adapté à son affection. L’obésité peut entraîner et aggrave toujours les symptômes de l’insuffisance cardiaque; les patients doivent atteindre un indice de masse corporelle (IMC) ≤ 30 kg/m2 (idéalement 21 à 25 kg/m2).
On encourage la pratique d'une activité légère régulière (p. ex., marche), adaptée aux symptômes (1, 2). L’activité évite le déconditionnement musculaire squelettique, qui aggrave l’état fonctionnel; cependant, l'activité ne semble pas améliorer la survie ou réduire les hospitalisations (1, 2). Le repos est indiqué au cours des poussées aiguës. La rééducation cardiaque formelle est utile en cas d'insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection réduite et est probablement utile en cas d'insuffisance cardiaque chronique avec fraction d'éjection préservée.
Les patients doivent être vaccinés contre la grippe chaque année car la grippe peut déclencher une aggravation de l'insuffisance cardiaque, en particulier chez la personne âgée ou les sujets vivant en institution. Les patients doivent être vaccinés contre le SARS-CoV-2.
Si des causes telles que l'HTA, une tachyarythmie persistante, une anémie sévère, une hémochromatose, un diabète non contrôlé, une thyrotoxicose, un béribéri, un trouble de l'usage de l'alcool ou une toxoplasmose sont traitées avec succès, les patients peuvent s'améliorer considérablement.
L'anémie est fréquente en cas d'insuffisance cardiaque chronique et est souvent multifactorielle. L'anémie est associée à des symptômes plus sévères et à une évolution plus défavorable de l'insuffisance cardiaque; par conséquent les causes réversibles doivent être recherchées et traitées. La carence en fer est l'une des causes les plus fréquentes d'anémie dans l'insuffisance cardiaque et le traitement substitutif par le fer doit être envisagé une fois que les causes curables telles qu'une perte de sang (gastro-intestinale ou autre) ont été exclues (2). Le remplacement du fer par voie orale est souvent moins efficace en raison d'une mauvaise absorption et pour d'autres raisons, le remplacement du fer par voie intraveineuse est donc préférable.
La prise en charge des patients qui présentent une importante infiltration ventriculaire (p. ex., une amylose) s'est considérablement améliorée. Les traitements de l'amylose ont nettement amélioré le pronostic de nombre de ces patients.
Traitement par dispositif
L'utilisation d'un cardioverteur-défibrillateur implantable (CDI) ou d'une thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est appropriée chez certains patients.
Un cardioverteur-défibrillateur implantable est recommandé chez les patients dont l'espérance de vie est par ailleurs bonne s'ils présentent une tachycardie ventriculaire symptomatique soutenue ou une fibrillation ventriculaire ou s'ils restent symptomatiques et ont une fraction d'éjection du ventricule gauche de façon persistante < 35% malgré un traitement médical guidé par les recommandations (2). Les données pour l'utilisation du cardioverteur-défibrillateur implantable dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite sont plus solides pour la cardiomyopathie ischémique que pour la cardiomyopathie non ischémique. Un essai clinique qui a inclus des patients atteints d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite avec cardiomyopathie non ischémique n'a démontré aucun bénéfice en termes de mortalité par la mise en place d'un cardioverteur-défibrillateur implantable préventif (prévention primaire) (14).
La thérapie de resynchronisation cardiaque est un mode de stimulation qui synchronise la contraction du ventricule gauche en stimulant simultanément sa paroi opposée, améliorant ainsi le volume systolique. La thérapie de resynchronisation cardiaque peut soulager les symptômes et réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients qui présentent une insuffisance cardiaque, une fraction d'éjection du ventricule gauche < 35% et un élargissement du complexe QRS avec un aspect de bloc de branche gauche (> 0,15 s; plus le QRS est élargi, plus le bénéfice est important) (2). De nombreux dispositifs de thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) intègrent également un cardioverteur-défibrillateur implantable dans leur mécanisme.
Un dispositif implantable qui surveille à distance l'hémodynamique invasive (p. ex., pression artérielle pulmonaire) pour guider le traitement peut aider à réduire la fréquence des exacerbations d'insuffisance cardiaque et des hospitalisations chez certains patients (4, 15).
Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche durables ou ambulatoires sont des pompes implantables à plus long terme qui augmentent le débit du ventricule gauche. Ils sont couramment utilisés pour maintenir les patients qui ont une insuffisance cardiaque grave qui attendent une transplantation et sont également utilisés comme "thérapie de destination" (c'est-à-dire comme une solution à long terme ou permanente) chez certains patients qui ne sont pas candidats à une transplantation.
Chirurgie et procédures percutanées
La chirurgie peut être indiquée en présence de certains troubles sous-jacents. La chirurgie en cas d'insuffisance cardiaque avancée doit être effectuée dans un centre spécialisé.
La fermeture chirurgicale des shunts intracardiaques congénitaux ou acquis peut être curative.
Le pontage aortocoronarien chez les patients présentant un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche secondaire à une coronaropathie et une preuve de viabilité myocardique peut être bénéfique (1, 2); cependant, les patients qui ont des antécédents d'infarctus du myocarde et un myocarde non viable sont moins susceptibles de tirer profit d'un pontage aortocoronarien. Ainsi, la décision de pratiquer une revascularisation chez un patient insuffisant cardiaque qui a une coronaropathie multitronculaire doit être prise au cas par cas.
Si l'insuffisance cardiaque est principalement due à une valvulopathie, la réparation ou le remplacement de la valvule doivent être envisagés (1, 2). Les patients présentant une régurgitation mitrale primitive sont plus susceptibles d'en bénéficier que ceux ayant une régurgitation mitrale secondaire à une dilatation du ventricule gauche, chez qui une mauvaise fonction myocardique est susceptible de persister après l'opération. Il est préférable d'effectuer la chirurgie avant que la dilatation myocardique et les lésions ne deviennent irréversibles. La procédure de réparation percutanée de la valvule mitrale (aussi appelée réparation transcathéter bout à bout [TEER]), dans laquelle un clip est appliqué pour rapprocher les feuillets mitraux antérieur et postérieur, a montré une réduction de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients soigneusement sélectionnés présentant une insuffisance cardiaque symptomatique malgré une prise en charge médicale optimale et une insuffisance mitrale modérée à grave ou grave avec préservation de la taille du ventricule gauche (dimension télésystolique ≤ 70 mm) (16).
La transplantation cardiaque est le traitement de choix pour les patients de < 70 ans qui présentent une insuffisance cardiaque sévère réfractaire au traitement médical guidé par les recommandations (1, 2). Certains patients âgés en bonne santé par ailleurs sont aussi envisagés s'ils répondent à d'autres critères de transplantation.
Traitement des symptômes persistants de l'insuffisance cardiaque
La prise en charge peut nécessiter un ajustement lorsque les symptômes persistent malgré le traitement. Les raisons et les mesures appropriées comprennent:
Persistance d'un trouble sous-jacent (p. ex., hypertension, ischémie ou infarctus, valvulopathie) malgré le traitement: optimiser le traitement du trouble sous-jacent
Traitement infra-optimal de l'insuffisance cardiaque: intensifier ou optimiser le régime de traitement de l'insuffisance cardiaque
Inobservance médicamenteuse: stratégies d'observance
Consommation excessive de sodium alimentaire ou d'alcool: réduction de l'apport en sodium, en alcool ou des deux; orienter vers un diététicien ou un spécialiste en toxicomanie si nécessaire
Présence d'une affection thyroïdienne non diagnostiquée, d'une anémie ou d'un trouble du rythme surajouté (p. ex., fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide, tachycardie ventriculaire intermittente): rechercher et traiter les troubles non diagnostiqués
Soins de fin de vie
Tous les patients et les membres de la famille doivent être informés de la progression de la maladie et du risque de mort subite cardiaque. Pour certains patients, l'amélioration de la qualité de vie est aussi importante que l'augmentation de la durée de vie. Ainsi, il est important de déterminer les volontés des patients en matière de réanimation (p. ex., intubation endotrachéale, RCP [réanimation cardiorespiratoire]) si leur état se détériore, en particulier lorsque l'insuffisance cardiaque est déjà sévère.
Tous les patients doivent être rassurés sur le fait que les symptômes seront soulagés, et ils doivent être encouragés à consulter un médecin rapidement si leurs symptômes changent de manière significative. Dans les soins de fin de vie, il est particulièrement important d'impliquer les pharmaciens, les infirmières, les assistants sociaux et le clergé (lorsque cela est désiré), qui peuvent faire partie d'une équipe interdisciplinaire ou d'un programme de prise en charge de la maladie déjà en place.
Références pour le traitement
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
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3. Shah SJ, Kitzman D, Borlaug B, et al: Phenotype-specific treatment of heart failure with preserved ejection fraction: A multiorgan roadmap. Circulation 134(1):73–90, 2016. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021884
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13. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al: 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 81(18):1835–1878, 2023. doi:10.1016/j.jacc.2023.03.393
14. Kober L, Thune JJ, Nielsen JC, et al: Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 375(13):1221–2130, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1608029
15. Clephas PRD, Radhoe SP, Boersma E, et al: Efficacy of pulmonary artery pressure monitoring in patients with chronic heart failure: a meta-analysis of three randomized controlled trials. Eur Heart J 44(37):3658–3668, 2023. doi:10.1093/eurheartj/ehad346
16. Stone GW, Lindenfield J, Abraham WT, et al: Transcatheter mitral-valve repair in patients with heart failure. N Engl J Med 379(24):2307–2318, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806640
Pronostic de l'insuffisance cardiaque chronique
L'insuffisance cardiaque implique généralement une détérioration graduelle, interrompue par des épisodes de décompensation sévère, et finalement la mort, bien que l'évolution soit allongée par les thérapies modernes. Cependant, la mort peut également être subite et inattendue, sans être précédée d'une aggravation des symptômes. La mortalité globale à 1 an des patients atteints d'insuffisance cardiaque chronique est d'environ 7 à 14% (1, 2, 3).
Les facteurs spécifiques suggérant un mauvais pronostic comprennent un âge avancé au moment du diagnostic, le sexe masculin, des symptômes de classe III ou IV de la New York Heart Association, une fraction d'éjection < 30%, des hospitalisations fréquentes ou récentes, la présence d'une maladie rénale chronique ou pulmonaire, un diabète, des mesures plus basses de la tolérance à l'exercice (comme la consommation maximale d'oxygène ou la distance de marche en 6 minutes), une élévation des taux de peptides natriurétiques et une hyponatrémie (4, 5, 6).
Le BNP, le NTproBNP, et les scores de risque tels que le Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) Risk Score et le Seattle Heart Failure model, sont utiles pour prédire le pronostic des patients insuffisants cardiaques en tant que groupe global, bien qu'il y ait une variation significative de la survie entre les individus (7, 8).
Références pour le pronostic
1. Crespo-Leiro MG, Anker SD, Maggioni AP, et al. European Society of Cardiology Heart Failure Long-Term Registry (ESC-HF-LT): 1-year follow-up outcomes and differences across regions [published correction appears in Eur J Heart Fail. 2017 Mar;19(3):438. doi: 10.1002/ejhf.772]. Eur J Heart Fail. 2016;18(6):613-625. doi:10.1002/ejhf.566
2. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, Hobbs FDR, Taylor CJ. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306-1325. doi:10.1002/ejhf.1594
3. Pongiglione B, Torbica A, Gale CP, Tavazzi L, Vardas P, Maggioni AP. Patient, hospital and country-level risk factors of all-cause mortality among patients with chronic heart failure: Prospective international cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0250931. Published 2021 May 10. doi:10.1371/journal.pone.0250931
4. Hollenberg SM, Warner Stevenson L, Ahmad T, et al. 2019 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Risk Assessment, Management, and Clinical Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol. 2020 Jan 7;75(1):132. doi: 10.1016/j.jacc.2019.11.020]. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1966-2011. doi:10.1016/j.jacc.2019.08.001
5. Peura JL, Colvin-Adams M, Francis GS, et al. Recommendations for the use of mechanical circulatory support: device strategies and patient selection: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(22):2648-2667. doi:10.1161/CIR.0b013e3182769a54
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006;27(1):65-75. doi:10.1093/eurheartj/ehi555
7. Rich JD, Burns J, Freed BH, Maurer MS, Burkhoff D, Shah SJ. Meta-Analysis Global Group in Chronic (MAGGIC) Heart Failure Risk Score: Validation of a Simple Tool for the Prediction of Morbidity and Mortality in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Heart Assoc. 2018;7(20):e009594. doi:10.1161/JAHA.118.009594
8. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation. 2006;113(11):1424-1433. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.584102
Points clés
L'insuffisance cardiaque chronique touche plus de 6 millions de personnes aux États-Unis.
L'insuffisance cardiaque chronique est classée en fonction des anomalies structurelles et fonctionnelles ainsi que de la présence et du degré des symptômes.
Le traitement pharmacologique de l'insuffisance cardiaque chronique à fraction d'éjection réduite implique 4 classes médicamenteuses clés: les bêtabloqueurs, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine/néprilysine, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 (SGLT2) et les antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes.
Les soins multidisciplinaires et les changements du mode de vie sont des éléments importants du traitement de l'insuffisance cardiaque chronique.
Les défibrillateurs cardioverteurs implantables et la thérapie de resynchronisation cardiaque sont utilisés chez certains patients.
