Les traitements dermatologiques topiques sont regroupés en fonction de leurs fonctions thérapeutiques et comprennent
Les agents hydratants (émollients, hydratants cutanés et adoucissants)
Les kératolytiques (agents qui ramollissent, détachent et facilitent la desquamation des cellules squameuses de l'épiderme)
Les astringents (agents asséchants qui précipitent les protéines, resserrent et contractent la peau)
Pour certains traitements topiques, un traitement efficace peut également dépendre de:
L'excipient avec lequel un agent est formulé
Le type de pansement utilisé
Excipients
Les traitements locaux peuvent être administrés dans divers excipients, qui comprennent:
Des poudres
Des liquides
Des associations de liquides et d'huile
L'excipient influe sur l'efficacité d'un traitement et peut lui-même provoquer des effets indésirables (p. ex., dermatite allergique de contact ou dermatite irritative de contact). Les préparations aqueuses et alcooliques sont en général asséchantes car le liquide s'évapore et sont utilisées dans les affections inflammatoires aiguës. Les poudres sont également asséchantes. Les préparations à base d'huile sont hydratantes et sont privilégiées pour les inflammations chroniques.
La sélection du véhicule est guidée par l'emplacement de l'application, les effets cosmétiques et la commodité.
Poudres
Les poudres inertes peuvent être mélangées à des agents actifs (p. ex., antimycosiques) pour délivrer le traitement. Elles sont prescrites pour les lésions des régions humides ou dans les plis.
Liquides
Les excipients liquides comprennent les suivants
Bains et immersions
Mousses
Solutions
Lotions
Gels
Les bains et les immersions sont utilisés lorsque le traitement doit être appliqué sur de grandes zones, comme dans les cas des dermatites de contact extensives ou de l'eczéma atopique.
Les mousses sont des préparations en aérosol à base d'alcool ou d'émollients. Elles ont tendance à être absorbées rapidement et peuvent être préférées dans les zones pileuses du corps.
Les solutions sont des ingrédients dissous dans un solvant, habituellement de l'alcool éthylique, du propylène glycol, du polyéthylène glycol ou de l'eau. Les solutions sont pratiques à appliquer (en particulier sur le cuir chevelu pour des pathologies telles que le psoriasis ou la séborrhée), mais ont tendance à être asséchantes. Une solution couramment utilisée est la solution d'acétate d'aluminium.
Les lotions sont des émulsions aqueuses. Elles sont faciles à appliquer sur une peau pileuse. Elles refroidissent et assèchent les lésions inflammatoires aiguës et exsudatives, telles que la dermatite de contact, les teignes des pieds et les dermatophyties inguinales.
Les gels sont des ingrédients suspendus dans un solvant épaissi avec des polymères. Les gels sont souvent plus efficaces pour la libération contrôlée d'agents locaux. Ils sont souvent utilisés dans l'acné, la rosacée et le psoriasis du cuir chevelu.
Excipients associés
Les associations comprennent
Crèmes
Pommades
Les excipients associés contiennent habituellement de l'huile et de l'eau, mais peuvent également contenir du propylène ou du polyéthylène glycol.
Les crèmes sont des émulsions semi-solides d'huile et d'eau. Elles sont utilisées pour hydrater et rafraîchir et en cas d'exsudation. Elles disparaissent après frottement sur la peau.
Les pommades sont composées d'huiles minérales (p. ex., vaseline) et contiennent peu ou pas d'eau. Les pommades sont des lubrifiants optimaux qui augmentent la pénétration des médicaments du fait de leur nature occlusive; une concentration donnée de médicament est généralement plus puissante dans une pommade. Elles sont privilégiées pour les lésions lichénifiées et celles qui présentent des croûtes ou des squames épaisses, notamment le psoriasis et le lichen simplex chronique. Les pommades sont moins irritantes que les crèmes pour les érosions ou les ulcères. Elles sont généralement au mieux appliquées après le bain ou après avoir humidifié la peau avec de l'eau.
Pansements
Les pansements protègent les lésions ouvertes, favorisent la guérison, augmentent l'absorption des médicaments et protègent les vêtements du patient.
Pansements non occlusifs
Les pansements non occlusifs les plus courants sont les pansements de gaze. Ils permettent à l'air d'atteindre la plaie, ce qui est parfois préférable pour la guérison et permet à la lésion de sécher.
Les pansements humides à secs sont des pansements non occlusifs humidifiés avec une solution, habituellement du sérum physiologique, qui sont utilisés pour nettoyer et débrider les lésions épaisses ou croûteuses. Les pansements sont appliqués humides et sont enlevés une fois la solution évaporée (c'est-à-dire pansements humides à secs); le matériel provenant de la peau adhère ensuite au pansement sec.
Pansements occlusifs
Les pansements occlusifs augmentent l'absorption et l'efficacité du traitement local. Les plus courants sont des films transparents, tels que le polyéthylène (emballage ménager en plastique) ou des pansements flexibles, transparents et semi-perméables. Les pansements hydrocolloïdes extraient le liquide de la peau et forment un gel et peuvent être appliqués avec une couverture de gaze en cas d'ulcération cutanée. La gélatine oxyde de zinc – la pâte d’oxyde de zinc (pâte d’Unna) – est un pansement occlusif efficace en cas de dermatite de stase et d’ulcères. Un pansement collant plastifié imprégné de flurandrénolide, un corticostéroïde, peut être utilisé pour le traitement de lésions isolées ou résistantes.
Des pansements occlusifs appliqués sur des corticostéroïdes topiques pour augmenter l'absorption sont parfois utilisés dans le traitement du psoriasis, de l'eczéma atopique, des lésions cutanées du lupus érythémateux disséminé, et de la dermatite chronique des mains, entre autres. L'absorption systémique des corticostéroïdes topiques peut survenir et provoquer une suppression surrénalienne. Les effets indésirables locaux des corticostéroïdes topiques comprennent le développement d'une atrophie cutanée, de vergetures, de miliaires, d'infections bactériennes ou fongiques et d'éruptions acnéiformes.
D'autres pansements occlusifs permettent de protéger et de faciliter la cicatrisation des plaies ouvertes telles que les brûlures; des pansements spéciaux en silicone sont parfois utilisés pour les chéloïdes.
Agents topiques
Principales catégories de topiques
Nettoyants
Humidifiants
Asséchants
Anti-inflammatoires
Antimicrobiens
Kératolytiques
Astringents
Antiprurigineux
Agents nettoyants
Les principaux agents détersifs comprennent les savons, les détergents et les solvants. Le savon est le nettoyant le plus populaire, mais on emploie également des détergents synthétiques. Les shampooings pour bébés sont généralement bien tolérés autour des yeux et pour le nettoyage des plaies et abrasions; ils sont utiles dans le traitement du psoriasis, de l’eczéma et d'autres formes de dermatites, pour retirer les croûtes et les squames. Cependant, l'utilisation d'eau ou d'une solution physiologique isotonique est le moyen le plus confortable pour nettoyer les lésions très irritées, humides ou suintantes.
L'eau est le principal solvant utilisé pour la détersion. Les solvants organiques (p. ex., acétone, produits dérivés du pétrole, propylène glycol) sont très asséchants, peuvent être irritants et entraîner une dermatite irritative ou, plus rarement, une dermatite allergique de contact. Retirer du goudron durci ou de la peinture séchée de la peau peut nécessiter une pommade à base de vaseline ou un détergent sans eau du commerce.
Agents humidifiants
Les hydratants (émollients) rétablissent l'eau et les lipides de la peau et aident à maintenir l'hydratation cutanée. Ils contiennent généralement de la glycérine, de l'huile de paraffine ou de la vaseline et sont disponibles sous forme de lotions, crèmes, pommades et huiles de bain. Les hydratants (émollients) les plus puissants contiennent de l’urée 2%, de l’acide lactique à 5 à 12% et de l’acide glycolique à 10% (des concentrations plus élevées d'acide glycolique sont utilisées comme kératolytiques, p. ex., pour l'ichtyose). Ils sont plus efficaces lorsqu'ils sont appliqués sur une peau déjà humidifiée (c'est-à-dire après un bain ou une douche). Les cold creams sont des émulsions hydratantes de graisses (p. ex., cire d'abeille) et d'eau en vente libre.
Agents asséchants
Une humidité excessive dans les zones intertrigineuses (p. ex., entre les orteils; dans le pli interfessier, les aisselles, l'aine et les zones sous-mammaires) peut provoquer irritation et macération.
Les poudres assèchent la peau qui macère et diminuent le frottement en absorbant l'humidité. Cependant, certaines poudres ont tendance à s'agglutiner et peuvent être irritantes si elles deviennent humides. La fécule de maïs et le talc sont le plus souvent utilisés. Bien que le talc soit plus efficace, le talc peut entraîner des granulomes s'il est inhalé et n'est plus utilisé dans les poudres pour nourrissons. La fécule de maïs peut favoriser un développement fongique. Des poudres superabsorbantes (poudres extrêmement absorbantes) sont parfois nécessaires pour assécher les zones très humides (p. ex., pour traiter l'intertrigo).
Les solutions de chlorure d'aluminium sont un autre type d'agent asséchant (souvent utile dans l'hyperhidrose).
Anti-inflammatoires
Les agents anti-inflammatoires locaux peuvent être corticostéroïdiens ou non.
Les corticostéroïdes sont la base du traitement de la plupart des dermatoses inflammatoires non infectieuses. Les lotions sont utiles dans les zones intertrigineuses et sur le visage. Les gels sont utiles sur le cuir chevelu et lorsqu'un séchage est nécessaire entre les orteils pour traiter un tinea pedis. Les crèmes sont utiles sur le visage et dans les zones intertrigineuses et pour la gestion des dermatoses inflammatoires. Les pommades sont utiles pour les zones sèches et squameuses et lorsqu'une plus grande puissance est nécessaire. Un ruban adhésif imprégné de corticostéroïdes est utile pour protéger une zone de l'excoriation. Il augmente également l'absorption des corticostéroïdes et donc leur puissance.
Les corticostéroïdes topiques varient en puissance de léger (classe VII) à surpuissant (classe I—voir tableau ). Les différences de puissance intrinsèques sont attribuables à la fluoration ou à la chloration (halogénation) du composé.
Puissance relative de certains glucocorticoïdes topiques
Classe* | Glucocorticoïde |
|---|---|
I | Pommade de dipropionate de bétaméthasone à 0,05% (souvent augmentée avec des véhicules spécifiques tels que le propylène glycol) |
Propionate de clobétasol crème, pommade ou mousse à 0,05% | |
Diacétate de diflorasone pommade à 0,05% | |
Fluocinonide crème à 0,1% | |
Halobétasol propionate crème ou pommade à 0,05% | |
II | Amcinonide pommade à 0,1% |
Dipropionate de bêtaméthasone crème à 0,05% | |
Dipropionate de bétaméthasone pommade à 0,05% (une formule différente de la pommade à la bétaméthasone de classe I) | |
Désoximétasone crème à 0,25%, gel à 0,05%, pommade à 0,25% | |
Diacétate de diflorasone pommade à 0,05% | |
Fluocinonide crème, gel, pommade, ou solution à 0,05% | |
Halcinonide, crème, pommade ou solution à 0,1% | |
Mométasone furoate pommade à 0,1% | |
III | Amcinonide crème ou lotion à 0,1% |
Dipropionate de bêtaméthasone crème à 0,05% | |
Dipropionate de bêtaméthasone lotion à 0,05% | |
Valérate de bêtaméthasone pommade à 0,1% | |
Désoximétasone crème à 0,05% | |
Diacétate de diflorasone crème à 0,05% | |
Fluocinonide crème émolliente à 0,05% | |
Fluticasone propionate pommade à 0,005% | |
Acétonide de triamcinolone pommade à 0,1% | |
IV | Acétonide de fluocinolone pommade à 0,025% |
Flurandrénolide pommade à 0,05% | |
Mométasone furoate crème ou lotion à 0,1% | |
Acétonide de triamcinolone crème ou pommade à 0,1% | |
V | Valérate de bêtaméthasone crème à 0,1% |
Désonide pommade à 0,05% | |
Acétonide de fluocinolone crème à 0,025% | |
Flurandrénolide crème à 0,05% | |
Fluticasone propionate crème à 0,05% | |
Butyrate d'hydrocortisone crème, pommade, ou solution à 0,1% | |
Valérate d'hydrocortisone crème ou pommade à 0,2% | |
Acétonide de triamcinolone lotion à 0,1% ou pommade à 0,025% | |
VI | Alclométasone dipropionate crème ou pommade à 0,05% |
Valérate de bêtaméthasone lotion à 0,1% | |
Désonide crème à 0,05% | |
Fluméthasone pivalate crème à 0,03% (non disponible aux États-Unis) | |
Acétonide de fluocinolone crème ou solution à 0,01% | |
Acétonide de triamcinolone crème à 0,1% | |
Acétonide de triamcinolone crème ou lotion à 0,025% | |
VII | Hydrocortisone crème à 1% ou 2,5%, lotion à 1% ou 2,5%, pommade à 1% ou 2,5% |
Acétate d'hydrocortisone (crème à 1% ou 2,5%, lotion à 1% ou 2,5%, pommade à 1% ou 2,5%) et chlorhydrate de pramoxine à 1% | |
*La classe I est la plus puissante et la classe VII est la moins puissante. La puissance dépend de nombreux facteurs, selon les caractéristiques du glucocorticoïde, la concentration et la base dans laquelle il est utilisé. | |
Les corticostéroïdes topiques sont généralement appliqués 2 à 3 fois/jour, mais les formulations très puissantes peuvent ne nécessiter une application que 1 fois/jour ou même moins souvent. La plupart des dermatoses sont traitées avec des formulations de puissance modérée à forte; les formulations légères sont mieux adaptées pour les inflammations légères et pour une utilisation sur le visage ou dans les zones intertrigineuses, où l'absorption systémique et les effets secondaires locaux sont plus probables. Tous les agents peuvent entraîner atrophie cutanée localisée, vergetures et éruptions acnéiformes lorsqu'ils sont utilisés pendant > 1 mois. Ces effets sont particulièrement problématiques sur la peau plus fine du visage, des aisselles ou des organes génitaux. Les corticostéroïdes favorisent également le développement fongique. En cas d'utilisation prolongée, une dermatite de contact en réaction aux conservateurs et aux additifs est également courante. Une dermatite de contact en réaction au corticostéroïde lui-même peut également survenir. La dermatite périorale survient avec des formulations de puissance moyenne ou forte utilisées sur le visage, mais est rare avec des formulations légères. Les agents de forte puissance peuvent entraîner une insuffisance surrénale lorsqu'ils sont utilisés chez l'enfant, sur de grandes surfaces cutanées, sous des pansements occlusifs ou durant de longues périodes. Les contre-indications relatives comprennent les maladies dans lesquelles une infection joue un rôle sous-jacent et les pathologies acnéiformes.
Les agents anti-inflammatoires non corticostéroïdiens comprennent les préparations à base de goudron. Le goudron se présente sous forme de goudron de houille brut et est indiqué dans le psoriasis. Les effets indésirables comprennent l'irritation, les folliculites, la coloration des vêtements et des meubles et la photosensibilisation. Les infections cutanées représentent une contre-indication. Plusieurs produits à base de plantes sont couramment utilisés dans les produits commerciaux, mais leur efficacité n'a pas été bien établie. La camomille et le calendula sont parmi les plus populaires. Dans le cas de la dermatite atopique, les inhibiteurs topiques de la calcineurine pimécrolimus et tacrolimus et l'inhibiteur topique de la phosphodiestérase-4 crisaborole peuvent être utilisés. L'inhibiteur topique de la Janus kinase (JAK), le ruxolitinib, est également utilisé (1).
Agents antimicrobiens
Les antimicrobiens locaux comprennent
Antibiotiques
Antimycosiques
Insecticides
Agents antiseptiques non spécifiques
Les antibiotiques ont peu d'indications. La clindamycine et l'érythromycine topiques sont utilisées en traitement initial ou complémentaire de l'acné vulgaire chez les patients qui ne nécessitent pas ou ne tolèrent pas les antibiotiques oraux. Le métronidazole local et parfois la sulfacétamide, la clindamycine, ou l'érythromycine locales sont utilisés dans la rosacée. La mupirocine est très efficace contre les agents Gram positifs (principalement Staphylococcus aureus et les streptocoques) et peut être utilisée pour le traitement de l'impétigo, lorsque les tissus profonds ne sont pas affectés (2). La rétapamuline (2) et l'ozénoxacine (3) sont d'autres antibiotiques topiques utilisés pour traiter l'impétigo.
Les antibiotiques topiques en vente libre, tels que bacitracine et polymyxine, ont été remplacés par de la vaseline topique dans les soins post-opératoires du site d'une biopsie cutanée, ainsi que pour prévenir l'infection des griffures, des brûlures mineures et des excoriations. La vaseline topique est aussi efficace que ces antibiotiques topiques et ne provoque pas de dermatite de contact, ce que ces antibiotiques, en particulier la néomycine topique, peuvent provoquer. En outre, l'utilisation d'antibiotiques locaux et le nettoyage avec des savons antiseptiques sur des plaies en cours de cicatrisation peuvent réellement ralentir la cicatrisation.
Les antimycosiques sont utilisés pour traiter les candidoses, une grande variété de dermatophytoses et d'autres infections mycosiques (voir tableau ).
Les insecticides (p. ex., perméthrine, malathion) sont utilisés pour traiter les poux et la gale (voir tableaux et ).
Les agents antiseptiques non spécifiques comprennent les solutions iodées (p. ex., povidone iodée, clioquinol), le violet de gentiane, les préparations d'argent (p. ex., nitrate d'argent, sulfadiazine argentique) et le pyrithione de zinc. L'iode est indiqué pour la préparation préchirurgicale cutanée. Le violet de gentiane est utilisé lorsqu'un antiseptique/antimicrobien chimiquement et physiquement stable est nécessaire et doit être peu coûteux. Les préparations d'argent sont efficaces pour traiter les brûlures et les ulcères et ont de fortes propriétés antimicrobiennes; plusieurs pansements sont imprégnés d'argent. Le zinc pyrithione est un antifongique et un ingrédient courant des shampooings utilisés pour traiter les pellicules dues au psoriasis ou à la dermite séborrhéique. Les plaies en cours de guérison ne doivent généralement pas être traitées par des antiseptiques locaux autres que l'argent, car ils sont irritants et tendent à détruire le tissu de granulation fragile. L'hypochlorite de sodium a été utilisé comme agent antiseptique dans les lavages et sprays au cours des dernières années.
Kératolytiques
Les kératolytiques ramollissent et facilitent l'exfoliation des cellules épidermiques. Par exemple l’acide salicylique à 3 à 6% et l’urée.
L'acide salicylique est utilisé pour traiter le psoriasis, la dermatite séborrhéique, l'acné et les verrues. Les effets indésirables sont des brûlures et une toxicité systémique si de grandes régions sont couvertes. Il ne doit être utilisé que très rarement chez l'enfant et le nourrisson.
L'urée est utilisée pour traiter les kératodermies plantaires et l'ichtyose. Les effets indésirables sont une irritation et des brûlures rebelles. Elle ne doit pas être appliquée sur de grandes surfaces.
Astringents
Les astringents sont des agents asséchants qui précipitent les protéines, resserrent et contractent la peau. L'astringent le plus souvent utilisé est la solution d'acétate d'aluminium. Généralement appliqués avec des pansements ou en immersions, les astringents sont utilisés pour traiter l'eczéma infectieux, les lésions cutanées exsudatives et les ulcères de pression suintants. L'hamamélis est un astringent populaire en vente libre.
Antiprurigineux
La doxépine est un antihistaminique topique, efficace contre le prurit de l'eczéma atopique, du lichen simplex chronique et de l'eczéma nummulaire.
D’autres antiprurigineux comprennent le camphre à 0,5 à 3 %, le menthol à 0,1 à 0,2 %, le chlorhydrate de pramoxine et le mélange eutectique d'anesthésiques locaux (EMLA), qui contient des quantités égales de lidocaïne et de prilocaïne dans un excipient huile dans l'eau. Les antiprurigineux topiques sont préférés aux agents systémiques (p. ex., les antihistaminiques oraux), lorsque de plus petites surfaces cutanées sont atteintes et que le prurit n'est pas rebelle. La calamine en lotion est plus calmante qu'antiprurigineuse.
La benzocaïne et la diphenhydramine topiques (présentes dans certaines lotions en vente libre) sont sensibilisantes et non recommandées.
Références concernant des agents topiques
1. Ruxolitinib (Opzelura) for atopic dermatitis. Med Lett Drugs Ther 64(1642):12-13, 2022.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 59(2):147-159, 2014. doi: 10.1093/cid/ciu296
3. Rosen T, Albareda N, Rosenberg N, et al: Efficacy and Safety of Ozenoxacin Cream for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 154(7):806-813, 2018. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.1103
