Épanchement pleural
Normalement, 10 à 20 mL de liquide pleural, de composition similaire à plasma, mais plus pauvre en protéines (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), sont répandus sur les plèvres viscérale et pariétale, pour faciliter les mouvements entre le poumon et la paroi thoracique. Le liquide pénètre dans la cavité pleurale à partir des capillaires systémiques de la plèvre pariétale et sort par des stomies pariétales pleurales et des vaisseaux lymphatiques. Le liquide finit par s'évacuer dans l'oreillette droite, l'élimination dépend donc en partie des pressions droites. Le liquide pleural s'accumule lorsque trop de liquide pénètre, ou trop peu sort, de l'espace pleural.
Étiologie
Les épanchements pleuraux sont habituellement classés comme
La catégorisation des épanchements est basée sur les caractéristiques biologiques du liquide (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs). Un transsudat qu'il soit uni- ou bilatéral peut généralement être traité sans un bilan approfondi, tandis que la recherche de la cause d'un exsudat exige une exploration approfondie. Les causes sont nombreuses (voir tableau Causes d'épanchement pleural).
Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique. L'insuffisance cardiaque en est la cause la plus fréquente, suivie de la cirrhose avec ascite et de l'hypoalbuminémie, généralement due à un syndrome néphrotique.
Les épanchements exsudatifs sont provoqués par des processus locaux qui augmentent la perméabilité capillaire, ce qui entraîne une exsudation de liquides, de protéines, de cellules, et d'autres constituants du sérum. Les causes sont nombreuses; les plus fréquentes sont la pneumonie, le cancer, l'embolie pulmonaire, une infection virale et la tuberculose.
Le syndrome des ongles jaunes est une maladie rare qui provoque des épanchements pleuraux exsudatifs chroniques, un lymphœdème, et une dystrophie jaune des ongles, le tout supposé être lié à un trouble du drainage lymphatique.
Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs
Un épanchement chyleux (chylothorax) est un épanchement blanc laiteux riche en triglycérides causé par une lésion traumatique ou tumorale (le plus souvent lymphomateuse) du canal thoracique. L'épanchement chyleux peut aussi se produire en cas de syndrome de la veine cave supérieure.
Les épanchements chyliformes (cholestéroliques ou pseudo-chyleux) ressemblent aux épanchements chyleux mais sont pauvres en triglycérides et riches en cholestérol. Les épanchements chyliformes sont supposés dus à la libération de cholestérol par des globules rouges et des neutrophiles lysés dans les épanchements anciens lorsque l'absorption est bloquée par l'épaississement de la plèvre.
L'hémothorax est un liquide sanguinolent (hématocrite du liquide pleural > 50% de l'hématocrite périphérique) présent dans la cavité pleurale dû à un traumatisme ou, plus rarement, à une coagulopathie ou à la rupture d'un vaisseau sanguin majeur, comme l'aorte ou l'artère pulmonaire.
L'empyème correspond à la présence de pus dans la cavité pleurale. Il peut constituer une complication d'une pneumonie, d'une thoracotomie, d'un abcès (pulmonaire, hépatique, ou sous-diaphragmatique), ou d'un traumatisme pénétrant avec infection secondaire. L'empyema necessitatis (empyème de nécessité) est l'extension de l'empyème à des tissus mous conduisant à une infection de la paroi thoracique et à un drainage externe.
Le trapped lung (poumon piégé) est un poumon enveloppé par une gangue fibreuse due à un empyème ou à une tumeur. Le poumon ne pouvant plus se distendre, la pression pleurale devient plus négative que la normale, ce qui augmente la transsudation de liquide pleural pariétal à partir des capillaires. Le liquide est typiquement à la limite entre un transsudat et un exsudat; c'est-à-dire, que les valeurs biochimiques sont à 15% des niveaux de coupure pour les critères de Light (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs).
Les épanchements iatrogènes peuvent être provoqués par la migration ou le mauvais positionnement d'une sonde d'alimentation dans la trachée ou par la perforation de la veine cave supérieure par un cathéter veineux central, provoquant la perfusion de l'alimentation par sonde ou de solutions IV dans l'espace pleural.
Causes d'épanchement pleural*
Cause |
Commentaires |
Transsudat |
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Épanchements bilatéraux dans 81% des cas; du côté droit dans 12% des cas; du côté gauche dans 7% des cas En cas d'insuffisance ventriculaire gauche, on observe une augmentation du liquide interstitiel, qui traverse la plèvre viscérale et pénètre dans la cavité pleurale |
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Cirrhose avec ascite (hydrothorax hépatique) |
Épanchements du côté droit dans 70% des cas; du côté gauche dans 15% des cas; bilatéral dans 15% des cas La migration du liquide d'ascite de la cavité pleurale à travers les défauts diaphragmatiques Un épanchement survient chez environ 5% des patients qui présentent une ascite cliniquement apparente |
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Hypoalbuminémie |
Rare Épanchements bilatéraux dans > 90% La diminution de la pression oncotique intravasculaire, provoque une transsudation dans l'espace pleural Associée à un œdème ou à une anasarque ailleurs |
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Habituellement, épanchements bilatéraux; communément infrapulmonaires La diminution de la pression oncotique intravasculaire, plus l'hypervolémie provoquent une transsudation dans l'espace pleural |
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Dissection urinaire rétropéritonéale dans la cavité pleurale, provoquant un urinothorax |
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Péricardite constrictive |
Augmente la pression hydrostatique IV droite Chez certains patients, accompagné d'une anasarque massive et d'une ascite en raison d'un mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique |
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Augmente la pression négative intrapleurale |
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Mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique Le liquide pleural avec des caractéristiques similaires au dialysat |
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Trapped lung (poumon piégé) |
Enguainement par une gangue fibreuse qui augmente la pression intra-pleurale négative Peut être exsudatif ou limite exsudatif |
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Syndrome de fuite capillaire systémique |
Rare Accompagné d'une anasarque et d'un épanchement péricardique |
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Myxœdème (hypothyroïdie) |
Épanchement dans environ 5% des cas Habituellement, transsudat si un épanchement péricardique est également présent, en raison des pressions hydrostatiques élevées; transsudat ou exsudat si l'épanchement pleural est isolé |
Exsudat |
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Pneumonie (épanchement parapneumonique) |
Peut être simple ou cloisonné et/ou purulent (empyème) Thoracentèse nécessaire pour différencier |
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Cancer |
Cancer du poumon le plus souvent, cancer du sein, ou lymphome, mais possible avec n'importe laquelle des métastases pleurales Typiquement cause de douleurs thoraciques intenses |
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Épanchement dans environ 30% des cas: Presque toujours exsudatif; sanglant < 50% Embolie pulmonaire suspectée lorsque la dyspnée est disproportionnée par rapport à la taille de l'épanchement |
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Infection virale |
Épanchement généralement de petite taille, avec ou sans infiltrat parenchymateux Symptômes principalement systémiques plutôt que des symptômes pulmonaires |
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Épanchement du côté gauche ou plus important à gauche dans 73% des cas; bilatéral et identique des deux côtés dans 20% des cas; du côté droit ou plus important à droite dans 7% des cas > 25% de l'hémithorax rempli de liquide 30 jours après l'opération chez 10% des patients Épanchements sanguins liés à une hémorragie post-opératoire susceptible de se résoudre Épanchement non sanglant susceptible de se reproduire; étiologie inconnue mais probablement à base immunologique |
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Épanchement habituellement unilatéral et homolatéral à des infiltrats parenchymateux si présents Épanchement dû à une réaction d'hypersensibilité aux protéines de la tuberculose Cultures de liquide pleural positives pour la tuberculose dans < 20% des cas |
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Épanchement dans 1 à 2% des cas Vaste sarcoïdose parenchymateuse et souvent extrathoracique Granulomes pleuraux chez de nombreux patients sans épanchement Liquide pleural principalement lymphocytaire |
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Urémie |
Épanchement dans environ 3% des cas Dans > 50% des cas, symptômes secondaires à un épanchement: le plus souvent, fièvre (50%), douleurs thoraciques (30%), toux (35%) et dyspnée (20%) Diagnostic d'exclusion |
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Abcès infradiaphragmatique |
Provoque un épanchement sympathique infrapulmonaire Les neutrophiles prédominent dans le liquide pleural pH et glycémie normaux |
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De nombreux facteurs étiologiques possibles: pneumonies (parapneumoniques), dont pneumonie à Pneumocystis jirovecii, autres infections opportunistes, tuberculose et sarcome de Kaposi pulmonaire |
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Épanchement généralement chez l'homme âgé qui a des nodules rhumatoïdes et une arthrite déformante Doit être différencié d'un épanchement parapneumonique (tous deux caractérisés par une glycémie basse, un pH bas et une LDH [lactate déshydrogénase] élevée) |
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Épanchement pouvant être la première manifestation d'un lupus érythémateux disséminé Fréquent en cas de lupus érythémateux disséminé d'origine médicamenteuse Diagnostic établi par des tests sérologiques, des examens sanguins, pas sur le liquide pleural |
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Médicaments |
De nombreux médicaments, notamment la bromocriptine, le dantrolène, la nitrofurantoïne, l'interleukine-2 (pour le traitement du cancer du rein et du mélanome), et le méthysergide |
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Syndrome d'hyperstimulation ovarienne |
Syndrome complication d'une induction de l'ovulation induite par la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et à l'occasion par le clomiphène Épanchement se développant 7 à 14 jours après l'injection d'hCG Épanchement du côté droit dans 52% des cas; bilatéral dans 27% des cas |
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Aiguë: épanchement dans environ 50% des cas: bilatéral dans 77% des cas; du côté gauche dans 16% des cas; du côté droit dans 8% des cas Épanchement lié à un transfert transdiaphragmatique de liquide inflammatoire exsudatif et à une inflammation du diaphragme Chronique: épanchement dû à une fistule de pseudokyste pancréatique à travers le diaphragme vers l'espace pleural Principalement symptômes thoraciques plutôt que des symptômes abdominaux Les patients ont à la présentation une cachexie qui ressemble à un cancer |
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Syndrome cave supérieur |
Épanchement habituellement causé par le blocage des flux veineux et lymphatique intrathoraciques par un cancer ou une thrombose d'un cathéter central Peut être un exsudat ou un chylothorax |
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Patients extrêmement malades Urgence médicale Morbidité et mortalité dues à l'infection de l'espace pleural et du médiastin |
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Épanchement pleural bénin lié à l'amiante |
Épanchement survenant > 30 ans après l'exposition initiale Souvent asymptomatique Tendance à aller et venir On doit exclure un mésothéliome |
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Tumeur ovarienne bénigne (syndrome de Meigs) |
Mécanisme similaire à celui de l'hydrothorax hépatique Chirurgie parfois indiquée chez les patients présentant une masse ovarienne, une ascite et un épanchement pleural Pour le diagnostic, disparition requise de l'ascite et de l'épanchement post-opératoire |
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Syndrome des ongles jaunes |
Triade d'épanchement pleural, lymphœdème, et ongles jaunes, apparaissant parfois à des décennies de distance Liquide pleural avec des protéines relativement élevées, mais pauvre en LDH (lactate déshydrogénase) Tendance de l'épanchement à se reproduire Pas de douleur thoracique |
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*Les causes sont énumérées par ordre approximatif de fréquence. |
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Les épanchements sans cause évidente sont souvent dus à des embolies pulmonaires, à une tuberculose ou à un cancer occultes. L'étiologie est inconnue dans environ 15% des épanchements même après un bilan approfondi; beaucoup de ces épanchements sont censés être dus à une infection virale.
Symptomatologie
Certains épanchements pleuraux sont asymptomatiques et de découverte fortuite lors d'un examen clinique ou d'une rx thorax. Un grand nombre cause une dyspnée et/ou des douleurs thoraciques. Une douleur thoracique, un vague malaise ou une douleur vive qui s'aggravent à l'inspiration, indique une inflammation de la plèvre pariétale. La douleur est généralement ressentie au niveau du site de l'inflammation, mais une douleur projetée est possible. Les parties postérieures et périphériques de la plèvre diaphragmatique sont innervées par les 6 nerfs intercostaux inférieurs, dont l'irritation peut provoquer une douleur de la paroi inférieure du thorax ou de l'abdomen qui peut simuler une maladie intra-abdominale. L'irritation de la partie centrale de la plèvre diaphragmatique, innervée par les nerfs phréniques, provoque une douleur référée à la nuque et à l'épaule.
L'examen clinique révèle une absence de frémissement palpable, une matité à la percussion, et une diminution du murmure vésiculaire du côté de l'épanchement. Ces signes peuvent aussi être dus à un épaississement pleural. En cas de grands volumes d'épanchement, la respiration est généralement rapide et peu profonde.
Le frottement pleural, bien que rare, est le signe clinique classique. Le frottement va de quelques bruits intermittents qui peuvent simuler des crépitants, à un bruit de râpe intense, grinçant ou à un bruit de cuir neuf synchrone de la respiration, entendu pendant l'inspiration et l'expiration. Les bruits de frottement situés à côté du cœur (frottement pleuropéricardique) peuvent varier en fonction du rythme cardiaque et peuvent être confondu avec le frottement de la péricardite. Le frottement péricardique est mieux entendu au bord gauche du sternum dans les 3e et 4e espaces intercostaux, et est typiquement un bruit de va-et-vient synchrone avec les battements du cœur qui n'est pas influencé de manière significative par la respiration. La sensibilité et la spécificité de l'examen clinique pour détecter un épanchement sont probablement faibles.
Diagnostic
Un épanchement pleural est suspecté en cas de douleur pleurétique, de dyspnée inexpliquée, ou de signes évocateurs. Les examens diagnostiques sont indiqués pour documenter la présence de liquide pleural et en déterminer la cause (voir figure Diagnostic d'un épanchement pleural).
Présence d'un épanchement
La rx thorax est le premier examen effectué pour confirmer la présence de liquide pleural. La rx thorax en position debout et latérale doit être examinée en cas de suspicion d'épanchement pleural. Dans une rx debout, 75 mL de liquide émoussent l'angle costophrénique postérieur. Un émoussement de l'angle latéral costophrénique nécessite habituellement pour apparaître environ 175 mL, mais jusqu'à 500 mL peuvent être nécessaires. De plus grands épanchements pleuraux opacifient des parties de l'hémithorax et peuvent provoquer un déplacement médiastinal; les épanchements de > 4 L peuvent entraîner une opacification complète de l'hémithorax et un déplacement controlatéral du médiastin.
Les épanchements cloisonnés sont des collections de liquide piégé par des adhérences pleurales ou dans des scissures pulmonaires. Une rx en décubitus latéral, une TDM du thorax ou une échographie, doit être pratiquée si on ne peut déterminer si une densité radiologique représente un infiltrat parenchymateux ou liquide, ou si on suspecte que du liquide soit cloisonné ou libre; ces examens sont plus sensibles que les rx debout et peuvent détecter des volumes de liquide < 10 mL. Les épanchements cloisonnés, en particulier ceux de la scissure horizontale ou oblique, peuvent être confondus avec une masse pulmonaire solide (pseudo-tumeur). Ils peuvent changer de forme et de taille en fonction des changements de position du patient et en fonction des changements de quantité de liquide pleural.
La TDM n'est pas indiquée de façon systématique mais elle permet d'évaluer le parenchyme pulmonaire sous-jacent à la recherche d'infiltrations ou de masses lorsque le poumon est opacifié par l'épanchement ou lorsque la définition des rx thorax est insuffisante, et pour distinguer les liquides cloisonnés des masses solides.
Cause d'épanchement
Une thoracentèse doit être effectuée chez presque tous les patients si le liquide pleural a ≥ de 10 mm d'épaisseur à la TDM, à l'échographie, ou à la rx en décubitus de profil et s'il est d'apparition récente ou d'étiologie incertaine. En général, les seuls patients chez qui la thoracentèse n'est pas indiquée sont ceux qui souffrent d'insuffisance cardiaque et ont des épanchements pleuraux symétriques et n'ont ni douleur thoracique ni fièvre; chez ces patients, la diurèse peut être essayée, et la thoracentèse évitée, sauf si les épanchements persistent ≥ 3 jours.
La thoracentèse et l'analyse du liquide pleural souvent ne sont pas nécessaires dans les épanchements pleuraux chroniques de cause connue, et qui ne provoquent aucun symptôme.
Chaque fois que possible, la thoracentèse sera effectuée sous contrôle échographique, ce qui augmente le rendement en termes de quantité de liquide ramené et diminue le risque de complications telles qu'un pneumothorax ou une perforation d'un organe intra-abdominal.
L'analyse du liquide pleural permet de diagnostiquer la cause de l'épanchement pleural. L'analyse commence par l'inspection visuelle, qui peut
Le liquide doit toujours être envoyé pour doser les protéines totales, la LDH (lactate déshydrogénase), le nombre et la formule cellulaire, la coloration de Gram, et des cultures bactériennes aérobies et anaérobies. D'autres tests (glucose, cytologie, marqueurs liquides de la tuberculose [ adénosine désaminase ou interféron-gamma], amylase, colorations et cultures des mycobactéries et des champignons) sont utilisés dans les situations cliniques appropriées.
L'analyse des fluides permet de distinguer les transsudats des exsudats; de multiples critères existent, mais aucun à lui seul ne permet de discriminer parfaitement les 2 types. Lorsque les critères de Light sont utilisés (voir tableau Critères d'identification des épanchements pleuraux exsudatifs), la LDH et la teneur en protéines totales doivent être mesurées aussi tôt que possible après la thoracentèse pour comparer avec celles du liquide pleural. Les critères de Light identifient correctement la quasi-totalité des exsudats, mais identifient mal environ 20% des transsudats comme des exsudats. Si un épanchement transudatif est suspecté (p. ex., en raison d'une insuffisance cardiaque ou d'une cirrhose) et qu'aucune des mesures biochimiques n'est > 15% au-dessus des seuils des critères de Light, on mesure la différence entre les protéines sériques et pleurales. Si la différence est > 3,1 g/dL (> 31 g/L), le patient a probablement un épanchement transsudat.
L'imagerie peut aussi être utile. Si le diagnostic reste incertain après l'analyse du liquide pleural, l'angio-TDM est indiquée pour rechercher des embolies pulmonaires, des infiltrats pulmonaires ou des lésions médiastinales. En cas d'embolie pulmonaire, une anticoagulation à long terme est indiquée; en cas d'infiltrats parenchymateux, indication d'une bronchoscopie; et en cas de lésions médiastinales, indication d'une aspiration à l'aiguille transthoracique ou d'une médiastinoscopie. Cependant, l'angio-TDM exige que les patients retiennent leur souffle pendant ≥ 24 s, et tous ne sont pas en mesure de le faire. Si l'angio-TDM n'est pas probante, l'observation est la meilleure solution à moins que le patient n'ait des antécédents de cancer, de perte de poids, de fièvre persistante, ou d'autres signes évocateurs d'un cancer ou d'une tuberculose, une thoracoscopie peut alors être indiquée. Une biopsie à l'aiguille de la plèvre peut être effectuée lorsque la thoracoscopie n'est pas disponible. En présence d'épaississements ou de nodules pleuraux, une biopsie guidée par TDM ou échographie est utile au diagnostic.
Lorsqu'une pleurésie tuberculeuse est suspectée, le taux d' adénosine désaminase dans le liquide pleural est mesuré. Un taux > 40 U/L a une sensibilité et une spécificité de 95% pour le diagnostic de pleurésie tuberculeuse.
Traitement
L'épanchement lui-même ne nécessite généralement pas de traitement s'il est asymptomatique car beaucoup d'épanchements se résorbent spontanément lorsque le trouble sous-jacent est traité, en particulier les épanchements dus à des pneumonies simples, à des embolies pulmonaires, ou à la chirurgie. La douleur pleurale peut habituellement être traitée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou d'autres antalgiques oraux. À certains moments, un court traitement par des opiacés par voie orale est nécessaire.
La thoracentèse représente un traitement suffisant pour de nombreux épanchements symptomatiques et peut être répétée lorsque les épanchements se réforment. Il n'y a pas de limites arbitraires à la quantité de liquide qui peut être enlevée (1). L'évacuation du liquide peut être poursuivie jusqu'à ce que l'épanchement soit drainé ou que le patient développe une sensation d'oppression thoracique, une douleur thoracique, ou une toux grave.
Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent avec un cathéter à demeure. Les épanchements causés par la pneumonie et le cancer peuvent nécessiter des mesures spécifiques supplémentaires.
Épanchement et empyème parapneumoniques
En présence de facteurs pronostiques défavorables (pH < 7,20, glucose < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), coloration de Gram ou culture positives, loculations), l'épanchement doit être complètement drainé par thoracentèse ou drainage pleural par tube de thoracostomie. Si une évacuation complète est impossible, un thrombolytique (fibrinolytique) (p. ex., un activateur tissulaire du plasminogène 10 mg) plus une DNAse (p. ex., alphadornase 5 mg) dans 100 mL de solution physiologique peuvent être administrés par voie intrapleurale 2 fois/jour pendant 3 jours. Si les tentatives de drainage sont infructueuses, une thoracoscopie doit être effectuée pour lyser les adhérences et enlever le revêtement de tissu fibreux du poumon pour permettre au poumon de se distendre. En cas d'échec de la thoracoscopie, la thoracotomie avec décortication chirurgicale (p. ex., ablation de la cicatrice, du caillot, ou de la membrane fibreuse qui entoure les poumons) est nécessaire.
Épanchement pleural malin
Si la dyspnée causée par un épanchement pleural malin est soulagée par la thoracentèse mais que le liquide et la dyspnée réapparaissent, un drainage chronique (intermittent) ou une pleurodèse sont indiqués. Les épanchements asymptomatiques et les épanchements qui provoquent une dyspnée non soulagée par la thoracentèse n'exigent aucune procédure supplémentaire.
Le drainage par cathéter à demeure est l'approche la plus pratique chez les patients ambulatoires, l'hospitalisation n'étant pas nécessaire pour l'insertion du cathéter, le liquide pleural pouvant être évacué par intermittence dans des bouteilles à vide. Une pleurodèse est effectuée en instillant un agent sclérosant dans l'espace pleural pour faire fusionner la plèvre viscérale et pariétale et ainsi éliminer l'espace. Les agents sclérosants les plus efficaces couramment utilisés sont le talc, la doxycycline, la bléomycine délivrée par un drain thoracique ou par thoracoscopie. La pleurodèse est contre-indiquée si le médiastin s'est déplacé vers le côté de l'épanchement ou si le poumon ne se dilate pas après pose d'un drain.
La dérivation du liquide pleural vers le péritoine (shunt pleuropéritonéal) est utile en cas d'épanchement malin et d'échec de la pleurodèse et chez les patients qui ont un trapped lung (poumon piégé).
Références pour le traitement
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1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Points clés
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Les épanchements transudatifs sont causés par une association d'augmentation de la pression hydrostatique et d'une diminution de la pression oncotique plasmatique.
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Les épanchements exsudatifs résultent d'une perméabilité capillaire accrue, qui entraîne une fuite de protéines, de cellules et d'autres constituants du sérum.
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Les causes les plus fréquentes des épanchements transudatifs sont l'insuffisance cardiaque, la cirrhose avec ascite, et l'hypoalbuminémie (généralement due à un syndrome néphrotique).
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Les causes les plus fréquentes des épanchements exsudatifs sont la pneumonie, le cancer, l'embolie pulmonaire et la tuberculose.
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Le bilan comprend une imagerie (une rx thorax) pour confirmer la présence de liquide et une analyse du liquide pleural pour en déterminer la cause.
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Une rx en décubitus latéral, une TDM du thorax, ou une échographie doivent être effectuées si on ne peut déterminer si une opacité rx représente un infiltrat liquide ou parenchymateux ou si on suspecte que le liquide est cloisonné ou à écoulement libre.
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Les épanchements chroniques, récurrents, et causes de symptômes peuvent être traités par pleurodèse ou par drainage intermittent par un cathéter à demeure.
Médicaments mentionnés dans cet article
| Nom du médicament | Sélectionner les dénominations commerciales |
|---|---|
bromocriptine |
PARLODEL |
doxycycline |
PERIOSTAT, VIBRAMYCIN |
