Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

De todas las exposiciones por inhalación, el hábito de fumar cigarrillos es el principal factor de riesgo en la mayoría de los países, aunque sólo cerca del 15% de los fumadores desarrolla enfermedad pulmonar obstructiva crónica clínicamente evidente; el antecedente de exposición a 40 o más paquetes-año es especialmente predictivo. El humo de la cocina y la calefacción en interiores son factores causales importantes en los países donde con frecuencia se utiliza fuego en el interior de las viviendas para cocinar o calentar. Los fumadores y tienen reactividad preexistente de las vías aéreas (definida por la mayor sensibilidad a la metacolina inhalada), aun en ausencia de asma clínica, tienen un riesgo mayor de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva crónica que los que no presentan esta reactividad.

El bajo peso corporal, los trastornos respiratorios de la niñez y la exposición pasiva al humo de cigarrillo, la contaminación ambiental y el polvo ocupacional Generalidades sobre las enfermedades pulmonares medioambientales Las enfermedades pulmonares medioambientales se deben a la inhalación de polvos, alérgenos, productos químicos, gases o contaminantes medioambientales. Los pulmones están continuamente expuestos... obtenga más información (p. ej., polvo mineral, polvo de algodón) o las sustancias químicas inhalada (p. ej., cadmio) contribuyen al riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, si bien son de menor importancia que el humo del cigarrillo.

El trastorno genético mejor definido es la deficiencia de alfa-1 antitripsina Deficiencia de alfa1-antitripsina La deficiencia de alfa-1 antitripsina es la ausencia congénita de una importante antiproteasa pulmonar, la alfa-1 antitripsina, que conduce a un aumento de la destrucción tisular mediada por... obtenga más información , que es una causa importante de enfisema en los no fumadores y aumenta notablemente en la susceptibilidad a la enfermedad en los fumadores.

Más de 30 alelos genéticos se han encontrado que se asocian con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la disminución de la función pulmonar en poblaciones seleccionadas, pero ninguna ha demostrado ser tan consecuente como la alfa-1 antitripsina.

Las exposiciones inhalatorias pueden desencadenar una respuesta inflamatoria en las vías aéreas y los alvéolos que lleva a la enfermedad en personas genéticamente susceptibles. Se considera que este proceso está mediado por el aumento de la actividad de proteasa y una disminución de la actividad de antiproteasa. Las proteasas pulmonares, como la elastasa de los neutrófilos, las metaloproteinasas de la matriz y las catepsinas, degradan la elastina y el tejido conectivo en el proceso normal de reparación tisular. Su actividad está normalmente contrarrestada por las antiproteasas, como la alfa-1 antitripsina, el inhibidor de la leucoproteinasa derivada del epiteilo de la vía aérea, la elafina y el inhibidor tisular de la metaloproteinasa de la matriz. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los neutrófilos activados y otras células inflamatorias liberan proteasas como parte del proceso inflamatorio; la actividad de proteasa excede la actividad de antiproteasa y esto da por resultado la destrucción y la hipersecreción de moco.

Asimismo, la activación de los neutrófilos y los macrófagos conduce a la acumulación de radicales libres, aniones superóxido y peróxido de hidrógeno, los que inhiben las antiproteasas y causan broncoconstricción, edema de la mucosa e hipersecreción de moco. El daño oxidativo inducido por neutrófilos, la liberación de neuropéptidos profibróticos (p. ej., bombesina) y los niveles reducidos de factor de crecimiento del endotelio vascular pueden contribuir a la destrucción por apoptosis del parénquima pulmonar.

La inflamación en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica aumenta a medida que se agrava la enfermedad, y en la forma grave (avanzada), la inflamación no se resuelve por completo aunque se deje de fumar. Esta inflamación crónica parece no responder a los corticoides, sobre todo en pacientes que continúan fumando cigarrillos (1 Referencia de la fisiopatología La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información ).

Las infecciones respiratorias (a la que los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica están propensos) pueden amplificar la progresión de la destrucción pulmonar.

Las bacterias, sobre todo el Haemophilus influenzae Infecciones por Haemophilus Las especies de la bacteria gramnegativa Haemophilus causan numerosas infecciones leves y graves, entre ellas, bacteriemia, meningitis, neumonía, sinusitis, otitis media, celulitis y... obtenga más información , colonizan las vías aéreas inferiores en cerca del 30% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En aquellos afectados en forma más grave (p. ej., con hospitalizaciones anteriores), es frecuente la colonización con Pseudomonas aeruginosa Infecciones por Pseudomonas y patógenos relacionados La Pseudomonas aeruginosa y otros miembros de este grupo de bacilos gramnegativos son patógenos oportunistas que con frecuencia causan infecciones intrahospitalarias, especialmente en... obtenga más información u otras bacterias gramnegativas. El tabaquismo y la obstrucción del flujo de aire pueden llevar al deterioro de la eliminación del moco en las vías aéreas inferiores, que predispone a la infección. Los episodios repetidos de infección aumenta la magnitud de la inflamación que acelera la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no hay datos acerca de que el uso de antibióticos a largo plazo reduzca la velocidad de la progresión de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La característica fisiopatológica central de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por el estrechamiento y/o la obstrucción de las vías aéreas o la pérdida del retroceso elástico.

El estrechamiento y la obstrucción de las vías aéreas son causados por la hipersecreción de moco mediada por la inflamación, la formación de tapones mucosos, el edema de la mucosa, el broncoespasmo, la fibrosis peribronquial y remodelación de las vías aéreas pequeñas, o una combinación de estos mecanismos. Los tabiques alveolares son destruidos, lo que reduce las adherencias del parénquima a las vías aéreas y facilita de ese modo el cierre de la vía aérea durante la espiración.

Los espacios alveolares agrandados a veces se consolidan en bullas, definidas como espacios aéreos ≥ 1 cm de diámetro. Las bullas pueden estar completamente vacías o presentar bandas de tejido pulmonar que las atraviesa en áreas de enfisema localmente intensas; en ocasiones, ocupan todo el hemitórax. Estos cambios conducen a la pérdida del retroceso elástico y a la hiperinsuflación pulmonar.

El aumento de la resistencia de las vías aéreas incrementa el trabajo de la respiración. Aunque la hiperinsuflación pulmonar disminuye la resistencia de la vía aérea, también aumenta el trabajo respiratorio. El aumento del trabajo respiratorio puede producir hipoventilación alveolar con hipoxia e hipercapnia, aunque la hipoxia y la hipercapnia también se deben a un desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q).

Además de la limitación al flujo de aire y a veces la insuficiencia respiratoria, las complicaciones incluyen

La hipoxemia crónica aumenta el tono vascular pulmonar que, si es difuso, causa hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información y cor pulmonale Cor pulmonale La cor pulmonale o cor pulmonale es la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión pulmonar. A continuación aparece... obtenga más información . El aumento en la presión vascular pulmonar puede ser aún mayor por la destrucción del lecho capilar pulmonar debido al daño de los tabiques alveolares.

Las infecciones respiratorias virales o bacterianas son frecuentes entre los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y causan un gran porcentaje de exacerbaciones agudas. En la actualidad, se considera que las infecciones bacterianas agudas se deben al contagio de cepas nuevas de bacterias en lugar del sobrecrecimiento de las que ya estaban colonizando.

Puede haber pérdida de peso, quizás en respuesta al aporte calórico insuficiente o a los niveles aumentados de factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa circulante. Esta pérdida de peso puede deberse a un desequilibrio entre el gasto calórico y la ingesta nutricional porque el gasto calórico puede ser alto como resultado del aumento de las citocinas inflamatorias y la hipoxemia.

Otros trastornos coexistentes o que se presentan como complicación que afectan en forma adversa la calidad de vida y/o la supervivencia son la osteoporosis Osteoporosis La osteoporosis es una enfermedad ósea metabólica progresiva que disminuye la densidad mineral ósea (masa ósea por unidad de volumen), con deterioro de la estructura del hueso. La debilidad... obtenga más información , la depresión Trastornos depresivos Los trastornos depresivos se caracterizan por una tristeza de una intensidad o un duración suficiente como para interferir en la funcionalidad y, en ocasiones, por una disminución del interés... obtenga más información , la ansiedad Generalidades sobre los trastornos de ansiedad Los trastornos de ansiedad se caracterizan por el miedo y la ansiedad persistentes y excesivos y los cambios de comportamiento disfuncionales que un paciente puede utilizar para mitigar estos... obtenga más información , las coronariopatías Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información , el cáncer de pulmón Generalidades sobre los tumores pulmonares Los tumores de pulmón pueden ser Primaria Metastásicos de otros sitios del cuerpo Los tumores primarios de los pulmones pueden ser Malignos (véase tabla ) obtenga más información y otros cánceres, la atrofia muscular y el reflujo gastroesofágico Enfermedad por reflujo gastroesofágico La incompetenccia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago, con el consiguiente dolor urente. El reflujo prolongado puede causar esofagitis,... obtenga más información . No está claro en qué medida estos trastornos son consecuencias de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo y la inflamación sistémica acompañante.

Las exacerbaciones agudas aparecen esporádicamente durante la evolución de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y están precedidas por un aumento de la gravedad de los síntomas. La causa específica de cualquier exacerbación es casi siempre imposible de determinar, si bien las exacerbaciones a menudo se atribuyen a infecciones respiratorias de las vías aéreas superiores virales, a una bronquitis bacteriana aguda o a la exposición a irritantes respiratorios. A medida que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica progresa, las exacerbaciones agudas tienden a ser más frecuentes y promedian cerca de 1 a 3 episodios/año.

Los pacientes en los que se sospecha enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben ser sometidos a pruebas de la función pulmonar Generalidades sobre las pruebas de la función pulmonar Las pruebas de la función pulmonar proporcionan medidas del flujo de aire, los volúmenes pulmonares, el intercambio gaseoso, la respuesta a los broncodilatadores y la función de los músculos... obtenga más información para confirmar la limitación al flujo de aire, cuantificar su gravedad y reversibilidad y para diferenciar la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de otros trastornos. (Algunos expertos recomiendan la evaluación de la función pulmonar en todos los pacientes con antecedentes de tabaquismo). Las pruebas de la función pulmonar también son útiles para seguir la progresión de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Las principales pruebas diagnósticas son

Las reducciones de VEF1, CVF y la relación de VEF1/CVF son las características distintivas de la limitación al flujo de aire. Las curvas de flujo-volumen muestran un patrón cóncavo en el trazado espiratorio (véase figura ).

Hay dos vías básicas por las cuales la enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede desarrollarse y manifestarse con síntomas en etapas posteriores de la vida:

Aunque este modelo de segunda vías es conceptualmente útil, es posible una amplia gama de trayectorias individuales (1 Referencias del diagnóstico La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información ). Cuando el VEF1 disminuye por debajo de 1 L, los pacientes presentan disnea con las actividades de la vida cotidiana (aunque la disnea se relaciona más con el grado de hiperinsuflación dinámica [hiperinsuflación progresiva debido a la exhalación incompleta] que con el grado de limitación al flujo de aire). Cuando el VEF1 cae por debajo de 0,8 L, los pacientes tienen riesgo de hipoxemia, hipercapnia y cor pulmonale Cor pulmonale La cor pulmonale o cor pulmonale es la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión pulmonar. A continuación aparece... obtenga más información .

El VEF1 y la CVF se miden fácilmente con espirometría en el consultorio. Los valores de referencia normales se determinan en función de la edad, el género y la talla del paciente. Existen controversias en torno de si se deben ajustar los valores en función de la raza y/o el origen étnico (véase también Racial Issues in Pulmonary Medicine: Pulse Oximetry and Pulmonary Function Testing). La gravedad de la limitación del flujo de aire en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y VEF1/CVF < 0,70 puede clasificarse según el VEF1 después de la administración del broncodilatador (2 Referencias del diagnóstico La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información ):

Otras pruebas de la función pulmonar sólo son necesarias en circunstancias específicas, como antes de la procedura de reducción del volumen pulmonar Cirugía de reducción del volumen pulmonar El manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica implica el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable crónica y el tratamiento de las exacerbaciones. El tratamiento... obtenga más información . Otras alteraciones en las pruebas pueden incluir

El hallazgo de aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual puede ayudar a distinguir la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de la enfermedad pulmonar restrictiva, en la que estas medidas están disminuidas.

La disminución de la DLCO es inespecífica y está reducida en otros trastornos que afectan el lecho vascular pulmonar, como enfermedad pulmonar intersticial, pero pueden ayudar a distinguir el enfisema del asma, en la que la DLCO es normal o está elevada.

La radiografía de tórax puede mostrar hallazgos característicos. En los pacientes con enfisema, los cambios pueden incluir hiperinsuflación pulmonar manifestada por diafragma aplanado (es decir, aumento del ángulo formado por el esternón y el diafragma anterior en la proyección lateral del valor normal de 45° hasta > 90°), disminución rápida de los vasos sanguíneos hiliares y bullas (es decir, zonas radiotransparentes > 1 cm rodeadas por sombras curvas del grosor de un cabello). Otros hallazgos típicos son la ampliación de los espacios aéreos retroesternales y una sombra cardíaca estrechada. Los cambios enfisematosos que se producen sobre todo en las bases pulmonares sugieren deficiencia de alfa-1 antitripsina Deficiencia de alfa1-antitripsina La deficiencia de alfa-1 antitripsina es la ausencia congénita de una importante antiproteasa pulmonar, la alfa-1 antitripsina, que conduce a un aumento de la destrucción tisular mediada por... obtenga más información . Los pulmones pueden parecer normales o presentar un aumento de la transparencia secundaria a la pérdida de parénquima. En los pacientes con bronquitis obstructiva crónica, las radiografías de tórax pueden ser normales o mostrar aumento de las marcas broncovasculares en ambas bases como consecuencia del engrosamiento de la pared bronquial.

Los hilios prominentes sugieren la presencia de arterias pulmonares centrales grandes que pueden indicar hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar La hipertensión pulmonar es el aumento de presión en la circulación pulmonar. Puede ser secundaria a muchas causas; algunos casos son idiopáticos. En la hipertensión pulmonar, los vasos sanguíneos... obtenga más información . El agrandamiento ventricular derecho que aparece en el cor pulmonale Cor pulmonale La cor pulmonale o cor pulmonale es la hipertrofia y la dilatación del ventrículo derecho como resultado de una enfermedad pulmonar que provoca hipertensión pulmonar. A continuación aparece... obtenga más información puede estar enmascarado por la hiperinsuflación pulmonar o manifestarse como invasión de la sombra cardíaca en el espacio retroesternal o por el ensanchamiento de la sombra cardíaca transversa respecto de las radiografías de tórax anteriores.

La TC de tórax puede mostrar alteraciones que no se evidencian en la radiografía de tórax y también sugerir trastornos coexistentes o que complican el cuadro, como neumonías, neumoconiosis o cáncer de pulmón. La TC ayuda a evaluar la extensión y la distribución del enfisema, estimadas por la puntuación visual o por el análisis de la distribución de la densidad pulmonar. Las indicaciones para obtener TC en pacientes con nfermedad pulmonar obstructiva crónica incluyen la evaluación de los procedimientos de reducción del volumen pulmonar, la sospecha de trastornos coexistentes o agravantes que no son claramente evidentes o que no pueden excluirse con facilidad con radiografía de tórax, la sospecha de cáncer de pulmón, y la realización de pruebas de cribado para la detección sistemática de cáncer de pulmón Cribado El carcinoma de pulmón es la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en hombres y mujeres en todo el mundo. Alrededor del 85% de los casos está relacionado con el hábito de fumar... obtenga más información . La dilatación de la arteria pulmonar con un diámetro mayor que el de la aorta ascendente sugiere hipertensión pulmonar (3 Referencias del diagnóstico La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información ).

Las concentraciones de alfa-1-antitripsina deben medirse en los pacientes < 50 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sintomática y en no fumadores de cualquier edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica para detectar si existe deficiencia de alfa-1-antitripsina Deficiencia de alfa1-antitripsina La deficiencia de alfa-1 antitripsina es la ausencia congénita de una importante antiproteasa pulmonar, la alfa-1 antitripsina, que conduce a un aumento de la destrucción tisular mediada por... obtenga más información . Otras indicaciones de posible deficiencia de alfa-1 antitripsina incluyen el antecedente familiar de enfermedad pulmonar obstructiva crónica prematura o de enfermedad hepática inexplicable, distribución del enfisema en el lóbulo inferior y enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada con vasculitis y anticuerpos anticitoplasmáticos de neutrófilo (ANCA) positivos. Si las concentraciones de alfa-1 antitripsina son bajas, el diagnóstico debe ser confirmado mediante pruebas genéticas para establecer el fenotipo de la alfa-1 antitripsina.

El ECG Electrocardiografía (ECG) en trastornos pulmonares La electrocardiografía (ECG) es un auxiliar útil para otras pruebas pulmonares porque proporciona información acerca de las cavidades derechas del corazón y, por consiguiente, de los trastornos... obtenga más información , que con frecuencia se realiza para descartar causas cardíacas de la disnea, de modo característico muestra un voltaje bajo difuso del complejo QRS con un eje cardíaco vertical causado por hiperinsuflación pulmonar y aumento del voltaje de la onda P o desplazamientos del vector de la onda P causada por el agrandamiento de la aurícula derecha en pacientes con enfisema avanzado. Los hallazgos de hipertrofia ventricular derecha incluyen una onda R o R′ tan alta o más que la onda S en la derivación V1, una onda R más pequeña que la onda S en la derivación V6, la desviación del eje hacia la derecha > 110° sin bloqueo de la rama derecha del haz o alguna combinación. La taquicardia auricular Arritmias supraventriculares ectópicas Varios ritmos provienen de focos supraventriculares (en general, en las aurículas). El diagnóstico se basa en el ECG. Muchos son trasudados asintomáticos y no precisan tratamiento. (Véase también... obtenga más información multifocal, una arritmia que puede acompañar a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, se manifiesta como taquiarritmia con ondas P polimorfas e intervalos PR variables.

En ocasiones, la ecocardiografía Ecocardiografía Esta fotografía muestra a un paciente sometiéndose a una ecocardiografía. Esta imagen muestra las 4 cámaras cardiacas y las válvulas tricúspide y mitral. La ecocardiografía usa ondas de ultrasonido... obtenga más información es útil para evaluar la función ventricular derecha y la hipertensión pulmonar, aunque el atrapamiento de aire hace que sea técnicamente difícil en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La ecocardiografía se indica con mayor frecuencia cuando se sospecha enfermedad ventricular izquierda o valvulopatía coexistente.

La hemoglobina y el hematocrito tienen poco valor diagnóstico en la evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero puede mostrar eritrocitemia (hematocrito > 48%) si el paciente presenta hipoxemia crónica. Los pacientes con anemia (por razones distintas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica) presentan una disnea desproporcionadamente intensa. El recuento leucocitario diferencial puede ser útil. Un creciente cuerpo de evidencia indica que la eosinofilia Eosinofilia La eosinofilia se define como un recuento de eosinófilos en sangre periférica > 500/mcL (> 0,5 × 10⁹/L). Las causas y los trastornos asociados son innumerables, pero a menudo representan... obtenga más información predice la respuesta a los corticosteroides inhalados.

Los electrolitos séricos son de poco valor, pero pueden mostrar un nivel elevado de bicarbonato si los pacientes tienen hipercapnia crónica. Los gases en sangre venosa son útiles para el diagnóstico de la hipercapnia aguda o crónica.

Los pacientes con exacerbaciones agudas suelen tener combinaciones de aumento de la tos, el esputo, la disnea y el esfuerzo respiratorio, como también baja saturación de oxígeno en la oximetría de pulso, sudoración, taquicardia, ansiedad y cianosis. Los pacientes con exacerbaciones acompañadas por retención de dióxido de carbono pueden presentar letargo o somnolencia, un aspecto muy diferente.

A todos los pacientes que requieren internación por una exacerbación aguda se les deben hacer pruebas a fin de cuantificar la hipoxemia y la hipercapnia. La hipercapnia puede existir sin la hipoxemia.

El hallazgo de PaO2 < 50 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, o presión parcial de dióxido de carbono en sangre venosa mixta (PvCO2) > 55 mmHg en pacientes con acidemia respiratoria (pH < 7,35) define la insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda (AHRF, ARDS) La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda se define como hipoxemia grave (PaO2 (Véase también Generalidades sobre la ventilación mecánica.) La ocupación del espacio aéreo en la insuficiencia... obtenga más información . Algunos pacientes presentan en forma crónica estos niveles de PaO2 y PaCO2 en ausencia de insuficiencia respiratoria aguda.

A menudo, se realiza una radiografía de tórax Radiografía de tórax Las imágenes de tórax incluyen el uso de radiografías simples, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), gammagrafía, que incluye tomografía por emisión de positrones (PET) y... obtenga más información para controlar la neumonía o el neumotórax. Muy rara vez, entre los pacientes que reciben corticoides sistémicos por períodos prolongados, los infiltrados pueden representar una neumonía por Aspergillus Aspergilosis La aspergilosis es una infección oportunista que generalmente afecta las vías aéreas inferiores y es causada por la inhalación de esporas del hongo filamentoso Aspergillus, comúnmente... obtenga más información .

El esputo amarillo o verde es un indicador fiable de neutrófilos en el esputo y sugiere colonización o infección bacteriana. El cultivo suele hacerse en los pacientes internados, si bien no suele ser necesario en los ambulatorios. En las muestras de pacientes ambulatorios, la tinción de Gram suele mostrar neutrófilos con una mezcla de microorganismos, a menudo diplococos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) o bacilos gramnegativos (H. influenzae). Sin embargo, en pacientes ambulatorios no suele ser necesario el cultivo ni el examen microscópico del esputo. Otros microorganismos comensales bucofaríngeos, como la Moraxella (Branhamella) catarrhalis, en ocasiones causan exacerbaciones. En pacientes hospitalizados, los cultivos pueden mostrar microorganismos gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) o, raras veces, Staphylococcus. Durante la temporada de gripe, una prueba rápida guiará el tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa, y un panel de virus respiratorios para el virus sincitial respiratorio (RSV), el rinovirus y el metaneumovirus puede permitir la adaptación de la terapia antimicrobiana.

La proteína C reactiva en suero (PCR) es útil para guiar el uso de antibióticos durante las exacerbaciones; se puede reducir el uso de antibióticos sin evidencia de daño (4, 5 Referencias del diagnóstico La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la limitación al flujo de aire causada por una respuesta inflamatoria a toxinas inhaladas, a menudo el humo del cigarrillo. La deficiencia de alfa-1... obtenga más información ).