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Prise en charge du patient traumatisé

Par

Jaime Jordan

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Dernière révision totale oct. 2018| Dernière modification du contenu oct. 2018
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Les lésions traumatiques représentent la première cause de décès chez les sujets âgés de 1 à 44 ans. Aux États-Unis, on dénombrait 231 991 traumatismes mortels en 2016 et près de 70% étaient d'origine accidentelle. Sur les décès dus à des blessures volontaires, plus de 70% étaient dus à une automutilation. En incluant les cas ayant entraîné la mort, les blessures traumatiques provoquent près de 39 millions de consultations dans les services d'urgence et 2,8 millions d'hospitalisations chaque année.

Les patients les plus gravement blessés sont traités dans des centres spécialisés dans les traumatismes appelés " trauma centers ", hôpitaux qui ont les qualifications spécifiques en personnel et des protocoles spécialisés dans la prise en charge immédiate des traumatisés graves. Les critères pour obtenir une telle appellation (et pouvoir leur adresser des patients) varient selon les États, mais suivent habituellement les lignes directrices de l'American College of Surgeons' Committee on Trauma.

Les nombreuses lésions traumatiques sont traitées ailleurs dans Le Manuel:

Étiologie

Les innombrables types de blessures, pour la plupart, peuvent être classées en lésions fermées ou en lésions pénétrantes. La lésion fermée implique un impact énergique (p. ex., par un coup, un coup de pied, un coup porté avec un objet, une chute, une collision avec un véhicule à moteur, une explosion). La lésion pénétrante implique une lésion cutanée par un objet (p. ex., couteau, verre cassé) ou un projectile (p. ex., balle, éclats projetés par une explosion).

Les autres types de lésions comprennent les brûlures thermiques et chimiques, les inhalations ou ingestions de toxiques et les lésions par irradiation.

Physiopathologie

Toutes les blessures, par définition, entraînent directement des lésions tissulaires, la nature et l'importance de celles-ci dépendant du mécanisme lésionnel, de l'intensité du traumatisme et de la zone anatomique touchée. Une lésion tissulaire directe grave d'un organe vital (p. ex., cœur, cerveau, moelle épinière) est responsable de la plupart des décès immédiats par traumatisme.

Les patients survivant aux lésions initiales peuvent présenter secondairement des lésions indirectes dues au traumatisme initial. L'atteinte des vaisseaux sanguins entraîne une hémorragie, qui peut être externe (et par conséquent visible) ou interne, ou confinée dans un organe, comme une contusion ou un hématome, ou une hémorragie libre dans une partie du corps (p. ex., cavité péritonéale, thorax). Une hémorragie mineure (c'est-à-dire, < 10% du volume sanguin) est bien tolérée par la plupart des patients. Des quantités plus importantes entraînent une diminution de la PA et une hypoperfusion des organes (choc), aboutissant à un dysfonctionnement cellulaire, à une défaillance d'organe et finalement au décès. Les chocs hémorragiques et les lésions cérébrales entraînent pour la plupart des décès rapides (c'est-à-dire, en quelques heures) et les défaillances multiviscérales par chocs prolongés entraînent de nombreux décès à court terme (les 14 premiers jours post-trauma). D'autres décès à court terme résultent d'une infection par atteinte des barrières anatomiques normales et dysfonction du système immunitaire.

Bilan et traitement

  • Bilan initial: A, B, C, D, E pour bilan et stabilisation des voies respiratoires Airway, Breathing, assurer une ventilation efficace Circulation, assurer une circulation efficace Disability (état neurologique) et Exposure (exposition)/contrôle de l'Environment

  • Examen secondaire: examen de la tête aux pieds, après la stabilisation initiale

  • Recours sélectif à la TDM et à d'autres examens d'imagerie

Ce chapitre traite principalement des soins délivrés dans les services d'urgence plutôt que des soins d'urgence délivrés sur le lieu de l'accident. Le bilan et le traitement sont effectués simultanément, en commençant par les atteintes potentiellement vitales. S'occuper des blessures graves mais non mortelles (p. ex., fractures ouvertes du membre inférieur, amputations des doigts) avant une prise en charge des lésions potentiellement vitales peut être une erreur fatale. Un moyen mnémonique utile est A, B, C, D, E, pour Airway, Breathing (respiration), Circulation, Disability (état neurologique) et Exposure (exposition)/contrôle de l'environment Les systèmes sont rapidement examinés pour repérer les principales lésions (examen primaire); un examen plus détaillé (examen secondaire) est réalisé une fois le patient stabilisé.

Pièges à éviter

  • S'occuper des blessures graves mais non mortelles (p. ex., fractures ouvertes du membre inférieur, amputations des doigts) avant une prise en charge des lésions potentiellement vitales peut être une erreur fatale.

Voies respiratoires

La perméabilité des voies respiratoires est menacée par des caillots sanguins, des dents ou des corps étrangers dans l'oropharynx; et le relâchement des tissus mous et la chute de la langue provoqués par les troubles de la vigilance (p. ex., traumatisme crânien, état de choc, intoxication); et l'œdème ou hématome dû au traumatisme direct cervical. Ces obstructions sont facilement visibles à l'inspection directe de la cavité buccale ou du cou; si le malade arrive à parler on peut rapidement confirmer que les voies respiratoires ne sont pas immédiatement en danger.

Le sang et les corps étrangers sont retirés manuellement ou par aspiration. Les patients présentant des troubles de la vigilance dont la fonctionnalité des voies respiratoires, les mécanismes de protection des voies respiratoires, l'oxygénation ou la ventilation sont incertains et en cas de lésions oropharyngées significatives doivent bénéficier d'une intubation endotrachéale; habituellement, on utilise des médicaments pour paralyser et/ou avant l'intubation. Plusieurs outils sont disponibles pour la gestion des voies respiratoires y compris des dispositifs extraglottiques, des bougies élastiques, et la vidéo-laryngoscopie. Un dispositif colorimétrique à dioxyde de carbone ou, de préférence, une capnographie permet de confirmer le positionnement correct de la sonde trachéale.

Si une voie respiratoire artificielle est nécessaire et que l'intubation endotrachéale n'est pas possible (p. ex., en raison d'un œdème des voies respiratoires causé par une brûlure thermique) ou contre-indiquée (p. ex., en raison de blessures maxillofaciales sévères), la cricothyrotomie chirurgicale ou percutanée est indiquée. Note: lorsque l'on examine ou manipule les voies respiratoires d'un patient, l'immobilisation du rachis cervical doit être assurée (p. ex., par collier cervical rigide, techniques d'immobilisation axiales) jusqu'à ce que des lésions du rachis cervical aient été exclues par l'examen et/ou par imagerie.

Ventilation

La ventilation peut être menacée par la diminution de la commande centrale respiratoire (due généralement à des traumatismes crâniens, des intoxications, des états de choc) ou des lésions du thorax (p. ex., hémothorax ou pneumothorax, multiples fractures costales, contusions pulmonaires).

La paroi thoracique est exposée à la vue pour rechercher une expansion de la paroi thoracique, des signes extérieurs de traumatisme, et des mouvements paradoxaux de la paroi (c'est-à-dire, une rétraction de la paroi thoracique à l'inspiration), qui indiquent un volet costal. La cage thoracique est palpée afin de mettre en évidence des fractures costales et la présence d'un emphysème sous-cutané (parfois le seul signe en faveur d'un pneumothorax).

La qualité des échanges aériens est habituellement appréciable par l'auscultation. Un pneumothorax compressif, un pneumothorax simple ou un hémothorax peuvent provoquer une diminution des bruits respiratoires du côté affecté. Le pneumothorax compressif peut également provoquer une distension des veines du cou; l'hypotension et la déviation de la trachée du côté opposé à la lésion sont des signes tardifs.

Le pneumothorax est décomprimé par le tube thoracique (voir Comment réaliser une thoracostomie). Chez les patients dont les signes sont cohérents avec un pneumothorax, une radiographie pulmonaire ou une échographie au lit du malade doivent être réalisées avant de commencer la ventilation à pression positive. Une ventilation en pression positive peut aggraver un pneumothorax simple ou le transformer en pneumothorax compressif. Si on suspecte un pneumothorax compressif, il peut être décomprimé à l'aiguille de thoracostomie (p. ex., une aiguille de calibre 14 insérée dans la ligne médio-axillaire, 5e espace intercostal) pour stabiliser le patient si un drain thoracique ne peut pas être inséré immédiatement. Une ventilation inefficace est traitée par intubation endotrachéale et ventilation mécanique. Le pneumothorax ouvert est recouvert d'un pansement occlusif fixé sur 3 côtés; le 4e côté est laissé libre pour relâcher la pression qui pourrait s'accumuler et provoquer un pneumothorax compressif.

Circulation

Une importante hémorragie externe peut provenir de n'importe quel gros vaisseau mais est toujours apparente. Une hémorragie interne avec menace du pronostic vital est souvent moins évidente. Cependant une hémorragie d'un tel volume ne peut provenir que de certaines régions du corps: le thorax, l'abdomen, rétropéritoine, et les tissus mous du pelvis ou des cuisses (p. ex., du fait d'une fracture du bassin ou du fémur).

Le pouls et la PA sont mesurés et notés et on note également les signes de choc (p. ex., tachypnée, teint gris, sueurs, troubles de la vigilance, mauvais remplissage capillaire). Une distension ou une sensibilité abdominale, une instabilité du pelvis ou une déformation et une instabilité des cuisses sont souvent présentes lorsque l'hémorragie interne dans ces zones est suffisamment importante pour menacer le pronostic vital.

L'hémorragie externe est contrôlée par manœuvres de compressions directes. Deux voies veineuses de gros calibres (p. ex., calibre 14 ou 16) on débute le remplissage IV par du sérum physiologique à 0,9% ou une solution de Ringer lactate; une perfusion rapide de 1 L (20 mL/kg chez l'enfant) est administrée en cas de signes de choc et d'hypovolémie. Par la suite, l'administration précoce d'une thérapie par composants sanguins doit être envisagée. La mesure au lit des gaz ou du lactate du sang artériel (et le calcul de l'excès de base) peuvent indiquer la gravité de l'hypoperfusion tissulaire et du choc et donc à orienter le traitement liquidien. Des protocoles ont été élaborés dans le cas des patients nécessitant de grands volumes de produits sanguins (protocoles de transfusion massive) dont un bilan de la coagulation avec une thromboélastographie ou une thromboélastographie rotationnelle (si disponible) et l'administration précoce d'acide tranéxamique. En cas de forte suspicion clinique d'hémorragie majeure intra-abdominale, une laparotomie peut être immédiatement nécessaire. La mise en place d'un ballonnet de réanimation en cas d'occlusion de l'aorte peut stabiliser le patient avant la chirurgie. Les patients qui présentent une hémorragie massive intrathoracique peuvent nécessiter une thoracotomie immédiate avec potentiellement une autotransfusion du sang récupéré par drainage pleural par tube de thoracostomie.

Pièges à éviter

  • Les signes de choc hypovolémique chez les patients présentant un traumatisme crânien apparemment isolé doivent inciter à une réévaluation du diagnostic d'hémorragie interne, parce les lésions isolées de la tête ne provoquent pas de choc.

Handicap (dysfonctionnement neurologique)

Les fonctions neurologiques sont évaluées en recherchant les principaux déficits impliquant une atteinte du cerveau et de la moelle épinière. La Glasgow Coma Scale (GCS; voir tableaux Échelle de Glasgow* et Échelle de Glasgow modifiée pour les nourrissons et les enfants*) et la réponse pupillaire à la lumière sont utilisées pour évaluer le niveau de conscience et la gravité de la lésion intracrânienne.

Les mouvements et la sensibilité de chaque membre permettent de dépister les lésions graves de la moelle épinière. Le rachis cervical est palpé à la recherche d'une douleur et d'une déformation et est stabilisé par un collier rigide jusqu'à ce que toute lésion de la moelle épinière cervicale soit éliminée. Une stabilisation manuelle précautionneuse de la tête et du cou est assurée et le patient est " tourné " sur le côté pour permettre la palpation de la face postérieure du thorax, du rachis lombaire et un toucher rectal si indiqué pour vérifier le tonus anal (la diminution du tonus indique une possible lésion de la moelle), la prostate (une prostate haut placée suggère une lésion urétrale ou pelvienne) et la présence de sang.

Aux États-Unis, en général, la plupart des patients arrivant par ambulance sont immobilisés sur une longue table rigide pour favoriser le transport et stabiliser les possibles fractures du rachis. Le patient doit être retiré de la table dès que possible car il est dans une situation très inconfortable et des escarres peuvent se produire en quelques heures.

Tableau
icon

Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS)*

Domaine évalué

Réponse

Points

Ouverture des yeux

S'ouvrent spontanément

S'ouvrent à la commande verbale

Ouverture en réponse à la douleur appliquée au niveau des membres ou du sternum

Aucun

Verbal

Orientée

Désorientée, mais peut répondre aux questions

Réponses inappropriées aux questions; mots compréhensibles

Langage incompréhensible

Aucun

Moteur

Obéit aux ordres

Réagit à la douleur par un mouvement intentionnel

Retrait lors du stimulus douloureux

Répond à la douleur par une flexion anormale (posture de décortication)

Répond à la douleur par une extension anormale (rigide) (posture de décérébration)

Aucun

*Des scores combinés < 8 définissent généralement le coma.

Adapté d'après Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2:81–84; 1974.

Tableau
icon

Échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) modifiée pour les nourrissons et les enfants

Domaine évalué

Nourrissons

Enfants

Score*

Ouverture des yeux

S'ouvrent spontanément

S'ouvrent spontanément

S'ouvrent en réponse à des stimuli verbaux

S'ouvrent en réponse à des stimuli verbaux

S'ouvrent uniquement en réponse à une douleur

S'ouvrent uniquement en réponse à une douleur

Aucune réponse

Aucune réponse

Réponse verbale

Roucoule et babille

Orienté, approprié

Pleurs irritables

Confus

Cris en réponse à la douleur

Mots inadaptés

Gémissements en réponse à la douleur

Mots incompréhensibles ou sons non spécifiques

Aucune réponse

Aucune réponse

Réponse motrice†

Bouge spontanément et avec un objectif

Obéit aux ordres

Retrait au tact

Localise le stimulus douloureux

Retrait en réponse à une douleur

Retrait en réponse à une douleur

Répond à la douleur par une posture de décortication (flexion anormale)

Répond à la douleur par une posture de décortication (flexion anormale)

Réagit à la douleur par des postures de décérébration (extension anormale)

Réagit à la douleur par des postures de décérébration (extension anormale)

Aucune réponse

Aucune réponse

*Un résultat ≤ 12 est en faveur d'une grave blessure de la tête. Un score < 8 points indique qu'un recours à l'intubation et à la ventilation est nécessaire. Un score ≤ 6 indique une surveillance de la pression intracrânienne.

†Chez un patient intubé, inconscient ou préverbal, la plus importante partie de cette échelle est la réponse motrice. Cette section doit être soigneusement évaluée.

Adapté d'après Davis RJ et al: Head and spinal cord injury. Dans Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

Les patients présentant une lésion cérébrale traumatique sévère (score de la Glasgow Coma Scale, GCS < 8) doivent bénéficier d'une intubation endotrachéale pour protéger les voies respiratoires, d'une imagerie cérébrale, d'une évaluation neurochirurgicale et d'un traitement visant à éviter des lésions cérébrales secondaires (p. ex., optimisation de la PA et de l'oxygénation, prévention des convulsions, traitement d'une pression intracrânienne élevée, parfois hyperventilation transitoire en cas de signes d'engagement cérébral imminent).

Contrôle de l'exposition/environnemental

Pour ne pas passer à côté de lésions, les patients sont complètement déshabillés (en coupant les vêtements) et le corps entier est examiné à la recherche de signes de traumatisme non vus. Le patient est réchauffé (p. ex., avec couvertures chauffantes et on n'utilise que des liquides IV réchauffés) pour éviter toute hypothermie.

Examen secondaire

Une fois les lésions entraînant une menace vitale immédiate évaluées et stabilisées, un bilan complet est effectué et l'accent sera mis sur l'anamnèse. Si seule une conversation limitée est possible l'anamnèse recherchera les informations essentielles " AMPLE ":

  • Allergies

  • Médicaments

  • Past medical history (antécédents médicaux)

  • Last meal (dernier repas)

  • Event (événement, blessure)

Une fois le patient complètement déshabillé, l'examen se fait généralement de la tête vers les pieds; il inclut typiquement tous les orifices et une inspection plus détaillée des zones examinées lors de l'examen initial. Tous les tissus mous sont examinés à la recherche de lésions et de tuméfactions, tous les os sont palpés à la recherche d'une douleur et une série de mouvements évalue les articulations (à moins qu'il existe une fracture ou une déformation évidente).

Une sonde urinaire est habituellement posée chez les patients gravement blessés ou qui présentent des troubles de la conscience à condition qu'il y n'ait aucun signe en faveur d'une blessure urétrale (p. ex., sang au niveau du méat, ecchymose du périnée). Les patients intubés, gravement blessés portent souvent aussi un tube orogastrique.

Les plaies béantes sont recouvertes par des pansements stériles, mais l'antisepsie et le parage sont différés à la fin du bilan et du traitement des blessures les plus graves. On pratique une imagerie des luxations cliniquement évidentes avec signes de déformations ou d'atteinte neurovasculaire et elles sont réduites dès que les menaces vitales auront été prises en charge.

Les fractures évidentes ou suspectées sont stabilisées par attelles en attendant l'évaluation par une imagerie adéquate. Une fracture du bassin cliniquement instable apparente est stabilisée par un dispositif de stabilisation pour permettre de combler l'espace pelvien et diminuer les saignements; une hémorragie sévère peut exiger une embolisation angiographique urgente, une fixation chirurgicale, ou un contrôle chirurgical direct.

Chez les patientes enceintes traumatisées, la première priorité est la stabilisation de la mère, qui est la meilleure façon d'assurer la stabilisation du fœtus. Lorsque la grossesse est proche du terme, l'immobilisation en position couchée peut amener l'unité utérofœtoplacentaire à comprimer la veine cave inférieure, empêchant le retour du sang, provoquant ainsi une hypotension. Si tel est le cas, l'utérus peut être poussé manuellement sur la gauche de la patiente ou la planche dorsale peut être inclinée vers la gauche pour soulager la compression. Une surveillance fœtale est effectuée si le fœtus a > 20 semaines de gestation et est poursuivie pendant au moins 4 à 6 h. Un obstétricien doit être consulté précocement en cas de traumatismes graves ou de signes de complications de la grossesse (p. ex., rythme cardiaque anormal du fœtus, saignements vaginaux, contractions). Des immunoglobulines Rh0(D) sont administrées à toutes les femmes Rh négatives même après un traumatisme mineur. Si la femme est en arrêt cardiaque et ne peut être réanimée, un accouchement par césarienne périmortem peut être effectué si le fœtus a > 24 semaines de gestation (correspondant à une hauteur fundique utérine d'environ 4 cm au-dessus de l'ombilic).

Examens complémentaires

L'imagerie et les examens de laboratoire complètent l'évaluation clinique. Le patient qui présente un traumatisme pénétrant a généralement des lésions focales qui peuvent limiter l'imagerie aux régions atteintes de manière évidente. Un traumatisme fermé, en particulier en cas d'importante décélération (p. ex., chute grave, accident de véhicule à moteur), peut affecter n'importe quelle partie du corps et l'imagerie est utilisée plus largement. Auparavant, des rx ou des TDM du cou, du thorax et du bassin étaient systématiquement effectuées lors de la plupart des traumatismes contondants. Cependant, la plupart des centres de traumatologie ne pratiquent actuellement que les examens d'imagerie indiqués par le mécanisme de la blessure et les signes d'examen.

Les imageries du rachis cervical peuvent être différées chez les patients qui ne sont pas intoxiqués, n'ont pas de signes neurologiques focaux, n'ont aucune douleur au niveau de la ligne médiane du rachis cervical ni de lésions par étirement (p. ex., fracture du fémur), et sont éveillés et alertes. Tous les autres doivent subir une imagerie du rachis cervical, de préférence une TDM.

La rx thorax permet de repérer les lésions par rupture des voies respiratoires supérieures, les lésions pulmonaires, hémothorax, pneumothorax et peuvent faire suspecter une dissection de l'aorte thoracique (p. ex., par élargissement médiastinal). Cependant, la TDM thoracique est plus sensible pour la plupart des blessures intrathoraciques et est souvent préférée. L'imagerie thoracique est maintenant couramment pratiquée au lit du malade par échographie E-FAST (extended focused assessment with sonography in trauma, évaluation focalisée étendue avec échographie en traumatologie), en particulier si les patients sont instables. Les pneumothorax, les hémothorax et l'hémopéricarde peuvent être identifiés.

Une TDM du thorax, abdomino-pelvienne, de la colonne vertébrale, du crâne, ou, en particulier, plusieurs de ces examens, sont fréquemment pratiquées lorsqu'une imagerie est nécessaire après un polytraumatisme fermé grave.

L'identification des lésions intra-abdominales est essentielle. Historiquement, le lavage péritonéal diagnostique a été utilisé pour évaluer la présence de sang intrapéritonéal. Dans le lavage péritonéal diagnostique, un cathéter de dialyse péritonéale est inséré à travers la paroi abdominale dans la cavité péritonéale. Si on récupère > 10 mL de sang, une intervention chirurgicale immédiate par laparotomie est indiquée. Si du sang n'est pas aspiré, 1 L de solution physiologique à 0,9% est infusé par le cathéter et évacué; l'analyse du liquide de retour est utilisée pour guider la prise en charge. Cependant, dans toutes les régions à faibles ressources médicales, le lavage péritonéal diagnostique a largement été remplacé par l'échographie au lit du malade (examen E-FAST), en particulier chez le patient instable; il est sensible pour la détection de volumes significatifs de sang intrapéritonéal et donc pour l'indication d'une laparotomie immédiate. Si le patient est stable, la TDM est le moyen de choix; elle est très précise, permet de visualiser des structures rétropéritonéales et les os et montre le volume et parfois l'origine de l'hémorragie.

En cas de suspicion de fracture du bassin, une TDM du bassin est effectuée; elle a une sensibilité diagnostique plus importante que les rx simples.

La TDM cérébrale est généralement effectuée en cas d'altération de la conscience ou de signes neurologiques focaux et de perte de connaissance durable. Certaines données suggèrent que la TDM n'est pas nécessaire en cas de perte de connaissance brève (c'est-à-dire, < 5 s) ou d'amnésie ou de désorientation transitoire, avec des patients qui sont alertes avec un GCS de 15 à l'examen. L'imagerie est de plus en plus souvent effectuée en cas de céphalées persistantes, de vomissements, d'amnésie, de convulsions, d'âge > 60 ans, et d'intoxication médicamenteuse ou alcoolique et chez les patients qui prennent des anticoagulants ou des médicaments antiplaquettaires. Des règles de décision clinique ont été élaborées pour déterminer quels patients doivent subir une TDM (1). Ces règles de décision doivent être utilisées pour aider, mais non remplacer, le jugement clinique.

En cas de traumatisme crânien, le Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) a développé un algorithme qui permet de limiter l'exposition aux rayonnements par TDM de la tête ( Bilan des enfants de < 2 ans qui présentent une blessure à la tête); l'observation clinique est utilisée chez des enfants qui autrement auraient subi une TDM.

Bilan des enfants de < 2="" ans="" qui="" présentent="" une="" blessure="" à="" la="">

Bilan des enfants de < 2 ans qui présentent une blessure à la tête

*Comprend une agitation, une somnolence, un questionnement répétitif et une réponse lente à la communication verbale.

Comprend les accidents de véhicule à moteur impliquant l'éjection du patient, la mort d'un autre passager ou un renversement; la collision d'un véhicule à moteur avec un piéton ou un cycliste qui ne porte pas de casque; et une chute > 0,9 m chez les enfants de < 2 ans; et un coup à la tête par un objet à forte énergie.

Aucun autre signe évoquant une lésion cérébrale traumatique, comme une perte de conscience, des céphalées, des vomissements, et des hématomes du cuir chevelu chez les enfants > 3 mois.

Échelle GCS = Glasgow Coma Scale.

Adapté d'après Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Bilan des enfants de ≥ 2 ans qui présentent une blessure à la tête

Bilan des enfants de ≥ 2 ans qui présentent une blessure à la tête

*Comprend une agitation, une somnolence, un questionnement répétitif et une réponse lente à la communication verbale.

Comprend les accidents de véhicule à moteur impliquant l'éjection du patient, la mort d'un autre passager ou un renversement; la collision d'un véhicule à moteur avec un piéton ou un cycliste qui ne porte pas de casque; et une chute de > 1,5 m chez les enfants de ≥ 2 ans; et un coup à la tête par un objet à forte énergie.

Aucun autre signe évoquant une lésion cérébrale traumatique, comme une perte de conscience, des céphalées, des vomissements, et des hématomes du cuir chevelu chez les enfants > 3 mois.

Échelle GCS = Glasgow Coma Scale.

Adapté d'après Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Une lésion de l'aorte doit être évoquée en cas de lésion thoracique par forte décélération ou de signes évocateurs (p. ex., pouls absents ou mesures asymétriques de la PA, ischémie distale, signes évocateurs à la rx thorax); une angio-TDM ou d'autres imageries aortiques peuvent être nécessaires ( Disruption aortique (traumatique)). Les bêta-bloqueurs à courte durée d'action peuvent être utilisés pour contrôler la fréquence cardiaque et la pression artérielle chez les patients présentant une lésion aortique traumatique.

Tous les patients chez qui on suspecte une lésion fermée grave du thorax doivent être placés sous monitoring cardiaque et subir un ECG afin de détecter une lésion myocardique et des troubles du rythme. Chez les patients présentant des anomalies à l'ECG, on mesure habituellement le dosage sanguin des marqueurs cardiaques et on réalise parfois une échocardiographie à la recherche d'une éventuelle contusion cardiaque.

Les lésions vasculaires de la carotide et des vertébrales doivent être envisagés chez les patients qui présentent un traumatisme de la tête et du cou, en particulier en cas de signes neurologiques unilatéraux, de signe de la ceinture de sécurité sur le cou (ecchymose linéaire due à la sangle d'épaule), ou de blessure prédisposante (p. ex., une fracture de C1, C2, C3 ou, une autre fracture du rachis cervical avec subluxation, un mécanisme de pendaison). Généralement, ces patients doivent subir une angio-TDM.

Les rx standards sont demandées pour toute suspicion de fractures et luxations. D'autres examens d'imagerie sont prescrits pour des indications spécifiques (p. ex., angiographie pour diagnostiquer et parfois emboliser une lésion vasculaire; la TDM pour mieux préciser les fractures rachidiennes, pelviennes ou articulaires complexes).

Les examens de laboratoire qui peuvent être utiles comprennent les suivants

  • Taux sériés d'hémoglobine pour évaluer l'hémorragie

  • Mesure des gaz du sang (pression partielle d'oxygène, pression partielle de dioxyde de carbone et déficit en bases)

  • Recherche de sang dans les urines

  • NFS pour établir une valeur de base pour surveiller une hémorragie en cours

  • Glucose pour évaluer une hypoglycémie

  • Typage sanguin et effectuer un test de compatibilité croisée pour une éventuelle transfusion sanguine

  • Tests de coagulation

Les mesures de la perfusion tissulaire (lactates, déficit en bases sur les gaz du sang artériel, et en cas de voie veineuse centrale la saturation veineuse en oxygène) permettent d'identifier plus tôt les états de choc corrigés ou partiellement corrigés. D'autres analyses courantes (p. ex., ionogramme et autres examens biochimiques) sont peu susceptibles d'être utiles à moins d'être justifiés par les antécédents médicaux (p. ex., insuffisance rénale, prise de diurétiques).

Le dépistage toxicologique (p. ex., l'alcool dans le sang, recherche de toxiques dans les urines) est souvent effectué; les résultats de ces tests modifient rarement la prise en charge immédiate, mais peuvent aider à identifier une toxicomanie cause de blessures, ce qui permet une intervention pour éviter un traumatisme ultérieur.

Le d-Dimer, le fibrinogène et les produits de dégradation de la fibrine, peuvent être mesurés chez la patiente enceinte qui a subi un traumatisme. Les résultats des tests peuvent être anormaux en cas de décollement placentaire; cependant, ces tests ne sont ni sensibles ni spécifiques et ne peuvent définitivement confirmer ou exclure le diagnostic.

Référence pour le bilan et le traitement

  • Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.

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