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Fibrose hépatique

Par

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

Dernière révision totale déc. 2019| Dernière modification du contenu déc. 2019
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La fibrose hépatique est une cicatrisation excessive résultant de l'accumulation de tissu conjonctif dans le foie. La matrice extracellulaire est produite en excès et/ou insuffisamment dégradée. Le déclencheur est une agression chronique surtout en cas de composante inflammatoire. La fibrose par elle-même est asymptomatique mais peut conduire à une hypertension portale (la fibrose dévie le flux sanguin intrahépatique) ou à la cirrhose (la fibrose détruit l'architecture hépatique normale et induit un dysfonctionnement hépatique). Le diagnostic repose sur la biopsie hépatique. Le traitement consiste à éliminer, dans la mesure du possible, l'étiologie.

La fibrose hépatique est une accumulation dans le foie de tissu conjonctif secondaire aux lésions hépatocellulaires d'étiologie diverse; ce tissu représente la cicatrisation en réponse aux agressions hépatiques répétées. Habituellement, la fibrose progresse et perturbe l'architecture hépatique et à terme les fonctions hépatiques, la régénération hépatocytaire tentant de remplacer et de réparer les tissus lésés. L'extension de ces modifications architecturales aboutit à la cirrhose.

Étiologie

Différents types d'atteintes hépatiques chroniques peuvent entraîner une fibrose (voir tableau Troubles et médicaments responsables de fibrose hépatique). Des lésions hépatiques aiguës limitées (p. ex., hépatite virale A aiguë), voire fulminantes, ne modifient pas nécessairement l'architecture globale et n'entraînent donc pas de fibrose, en dépit de la perte hépatocytaire. La fibrose hépatique débutante peut régresser si l'étiologie est réversible (p. ex., clairance virale). Après des mois ou des années d'agressions chroniques ou répétées, la fibrose devient permanente. La fibrose se développe encore plus rapidement en cas d'obstruction biliaire.

Tableau
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Troubles et médicaments responsables de fibrose hépatique

Catégories de troubles

Exemples spécifiques

Troubles avec des effets hépatiques directs

Hépatite auto-immune

Certaines maladies de surcharge et anomalies congénitales du métabolisme

Fibrose hépatique congénitale

Infections

Troubles vasculaires hépatiques

Médicaments et produits chimiques à effets hépatiques

Alcool*

Amiodarone

Chlorpromazine

Isoniazide

Méthotrexate

Méthyldopa

Oxyphénisatine

Tolbutamide

Troubles qui provoquent une occlusion mécanique

Cicatrisation due à un antécédent de chirurgie du foie

Sténoses des canaux biliaires dues à des calculs biliaires impactés

*Causes les plus fréquentes.

†Parfois, causée par des alcaloïdes pyrrolizidines présents dans les produits à base de plantes comme les thés médicinaux.

Physiopathologie

L'activation des cellules stellaires hépatiques périvasculaires (cellules de Ito, qui stockent les graisses) initient la fibrose. Ces cellules prolifèrent et se transforment en cellules contractiles, dénommées myofibroblastes. Ces cellules produisent des quantités excessives de matrice anormale (constituée de collagène, de glycoprotéines et de glycanes) et de protéines matricielles. Cellules de Küpffer (macrophages résidents), hépatocytes lésés, plaquettes et agrégats leucocytaires. Par conséquent, des espèces réactives de l'oxygène et des médiateurs inflammatoires (p. ex., facteurs de croissance dérivés des plaquettes, facteurs de croissance et facteurs de croissance du tissu conjonctif) sont libérés. Ainsi, l'activation des cellules étoilées induit la formation d'une matrice extracellulaire anormale en quantité et en qualité.

Les myofibroblastes, stimulés par l'endothéline-1, contribuent également à l'augmentation de la résistance portale, ce qui accroît la densité de matrice anormale. Des tractus fibreux entraînent la fusion de veines portes afférentes et de veines hépatiques efférentes, le flux sanguin des hépatocytes est court-circuité et leur vascularisation est ainsi réduite. La fibrose contribue donc à l'ischémie hépatocytaire (cause de dysfonctionnement hépatocellulaire) et à l'hypertension portale. L'importance de l'ischémie et de l'hypertension portale détermine le degré d'atteinte du foie. La fibrose hépatique congénitale affecte, p. ex., les branches portales en épargnant largement le parenchyme. D'où l'absence d'insuffisance hépato-cellulaire, malgré l'existence d'une hypertension portale.

Symptomatologie

La fibrose hépatique en elle-même ne provoque pas de symptômes. Les symptômes peuvent résulter de la maladie cause de la fibrose ou, une fois que la fibrose aura évolué en cirrhose, de complications de l'hypertension portale. Ces symptômes comprennent ictère, hémorragie variqueuse, ascite et encéphalopathie porto-systémique. La cirrhose peut entraîner une insuffisance hépatique et une insuffisance hépatique potentiellement mortelle.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, des examens sanguins et/ou des examens d'imagerie non invasifs

  • Parfois, biopsie hépatique

La fibrose hépatique est suspectée en cas de maladie hépatique chronique (p. ex., hépatite virale chronique C ou hépatite B chronique, hépathopathie alcoolique) ou si les résultats des bilans hépatiques sont anormaux; dans de tels cas, des examens sont effectués pour vérifier la fibrose et, en cas de fibrose pour déterminer sa gravité (stade). Connaitre le degré de fibrose peut guider des décisions médicales. Par exemple, le dépistage du carcinome hépatocellulaire et des varices gastro-œsophagiennes est indiqué si la cirrhose est confirmée, mais il n'a généralement pas indiqué en cas de fibrose légère ou modérée. La mesure du degré de fibrose hépatique permet d'évaluer le pronostic des patients qui ont une hépatite virale chronique. Cependant, étant donné la disponibilité généralisée de médicaments antiviraux à action directe, il est devenu beaucoup moins important de connaître le degré de fibrose pour décider quand commencer une thérapie antivirale.

Les tests utilisés pour estimer le stade de la fibrose comprennent les tests non invasifs d'imagerie, des examens sanguins, la biopsie du foie, et de nouveaux tests qui évaluent la raideur du foie.

Les examens d'imagerie non invasifs comprennent l'échographie, la TDM et l'IRM. Ces tests peuvent détecter des signes de cirrhose et d'hypertension portale, tels qu'une nodularité à la surface du foie, une splénomégalie et des varices. Cependant, ils ne sont pas sensibles à la fibrose modérée ou même avancée et peuvent ne pas détecter certains cas de cirrhose en cas d'absence de splénomégalie et de varices. Bien que la fibrose puisse être d'une échogénicité altérée à l'échographie ou avec une hétérogénéïté du signal sur la TDM, ces signes ne sont pas spécifiques et peuvent n'indiquer que de la graisse du parenchyme hépatique.

Les nouvelles technologies peuvent améliorer la précision de l'échographie et de l'IRM dans la détection de la fibrose ou de la cirrhose précoce; elles comprennent

Pour ces examens, les vibrations acoustiques sont appliquées à l'abdomen à l'aide d'une sonde. La rapidité de transmission de ces vibrations à travers les tissus du foie est mesurée ce qui indique la raideur (c'est-à-dire, la fibrose) du foie. Cependant, certaines autres maladies que la fibrose augmentent également la raideur hépatique, y compris les hépatites, l'augmentation de la pression cardiaque droite et de l'état postprandial. En outre, ces techniques n'ont pas été validées chez les femmes enceintes. Ainsi, l'utilisation de ces techniques n'est généralement pas recommandée en présence de l'une de ces pathologies.

La biopsie du foie reste l'examen de référence pour le diagnostic et la classification par stade de la fibrose hépatique et pour le diagnostic de la maladie hépatique sous-jacente cause de la fibrose. Cependant, la biopsie du foie est invasive, ce qui entraîne un risque de 10 à 20% de complications mineures (p. ex., des douleurs post-opératoires) et un risque de complications graves (p. ex., saignement significatif) 0,5 à 1%. En outre, la biopsie du foie a pour limitation l'erreur d'échantillonnage et l'accord interobservateur imparfait dans l'interprétation des signes histologiques. Ainsi, une biopsie du foie ne peut pas toujours être effectuée. La biopsie du foie n'est généralement pas réalisée pour seulement classer par stades la fibrose hépatique à moins que les tests non invasifs donnent des résultats discordants.

Les examens sanguins comprennent des groupes de tests disponibles dans le commerce qui combinent des marqueurs indirects (p. ex., bilirubine sérique) et les marqueurs directs de la fonction hépatique. Les marqueurs directs sont des substances impliquées dans la physiopathologie des dépôts de matrice extracellulaire ou de celles des cytokines qui induisent des dépôts de matrice extracellulaire. Ces groupes de tests sont utilisés au mieux pour distinguer entre 2 taux de fibrose: absente à minime vs modérée à sévère; ils ne permettent pas de distinction précise entre les degrés de fibrose modérée à sévère. Par conséquent, si une fibrose est suspectée, une approche consiste à commencer par l'un de ces groupes de tests et ensuite à ne faire une biopsie du foie que si le groupe indique que la fibrose est modérée à sévère.

Les tests qui sont effectués peuvent dépendre du degré de suspicion clinique, fonction du bilan clinique, et des résultats du bilan hépatique. Par exemple, des examens sanguins non invasifs peuvent être effectués pour déterminer si une biopsie est indiquée; dans certains de ces cas, l'imagerie peut ne pas être nécessaire.

Traitement

  • Traitement de la cause

Puisque la fibrose représente une réponse aux lésions hépatiques, le traitement principal doit donc se concentrer sur la cause (et l'éliminer). Un tel traitement peut comprendre des médicaments antiviraux pour éradiquer le virus de l'hépatite B ou C des hépatites virales chroniques, s'abstenir de l'alcool dans l'hépatopathie alcoolique, perdre du poids en cas de stéatohépatite non alcoolique, éliminer le fer dans l'hémochromatose ou le cuivre dans la maladie de Wilson et libérer les voies biliaires dans les obstructions biliaires. Ces traitements peuvent arrêter la progression de la fibrose et, chez certains patients, également inverser certaines fibroses.

Les traitements responsables d'une régression de la fibrose sont généralement trop toxiques pour une utilisation à long terme (p. ex., corticostéroïdes, pénicillamine) ou n'ont pas d'efficacité prouvée (p. ex., colchicine). D'autres traitements antifibrosants sont en cours d'évaluation. Le silymarin, présent dans le chardon Marie, est un produit de médecine alternative populaire utilisé pour traiter la fibrose hépatique. Il semble sûr (sauf lorsqu'il est associé à certains médicaments pour traiter l'hépatite C) mais manque d'efficacité.

Points clés

  • Une lésion auto-limitée aiguë du foie (p. ex., due à une hépatite A aiguë virale), même fulminante, ne provoque pas de fibrose.

  • Les causes les plus fréquentes de fibrose hépatique sont l'hépatite B et C et l'abus d'alcool.

  • La fibrose ne provoque pas de symptômes à moins qu'elle progresse vers la cirrhose.

  • La biopsie du foie, bien qu'imparfaite, est le test diagnostique de référence mais a été de plus en plus supplanté par des alternatives non invasives.

  • Les tests non invasifs, dont l'élastographie échographique et l'élastographie par résonance magnétique, sont de plus en plus importants.

  • Traiter la cause de la fibrose.

Médicaments mentionnés dans cet article

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CORDARONE
COLCRYS
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