Ostéoporose

Une fracture de fragilité est celle qui se produit lors d'un traumatisme moindre que ce que l'on pourrait s'attendre être en mesure de fracturer un os normal. Les fractures résultant de chutes d'une hauteur debout ou moins, y compris les chutes du lit, sont généralement considérées comme des fractures de fragilité. Les sites des fractures de fragilité les plus fréquents sont les suivants:

D'autres sites peuvent comprendre l' humérus proximal Fractures proximales de l'humérus Les fractures proximales de l'humérus sont proximales du col chirurgical (voir figure Repères anatomiques clés de l'humérus proximal). La plupart sont peu déplacées et coudées. Le diagnostic... en apprendre davantage et le bassin Fracture du bassin Les fractures du bassin peuvent impliquer la symphyse pubienne, l'os iliaque, l'acétabulum, l'articulation sacro-iliaque ou le sacrum. Elles vont de blessures stables minimalement déplacées... en apprendre davantage .

Les fractures de sites tels que le nez, les côtes Fracture de côtes Un traumatisme fermé du thorax peut provoquer une ou plusieurs fractures des côtes. (Voir aussi Revue générale des traumatismes thoraciques.) Cette radiographie du thorax montre de multiples... en apprendre davantage , la clavicule Fractures de la clavicule Les fractures de la clavicule sont parmi les fractures les plus fréquentes, en particulier chez les enfants. Le diagnostic repose sur les rx simples. La plupart des types sont traités par une... en apprendre davantage et les métatarsiens Fractures de fatigue ou de stress Les fractures de fatigue sont de petites fractures incomplètes qui touchent souvent les diaphyses du métatarse. Elles sont provoquées par des efforts répétés liés au poids du corps. Les fractures... en apprendre davantage ne sont pas considérées comme des fractures liées à l'ostéoporose.

Plus de 95% des ostéoporoses chez la femme et environ 80% chez l'homme sont primitives et donc sans cause sous-jacente identifiable. La plupart des ostéoporoses surviennent chez la femme ménopausée et l'homme âgé. Cependant, certaines pathologies peuvent accélérer la perte osseuse en cas d'ostéoporose primitive. L'insuffisance gonadique est un facteur important chez l'homme et la femme; d'autres facteurs comprennent une diminution de l'apport en calcium, des taux bas de vitamine D Carence et dépendance à la vitamine D L'exposition insuffisante à la lumière solaire prédispose à la carence en vitamine D. La carence induit des troubles de la minéralisation osseuse, entraînant le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie... en apprendre davantage , certains médicaments, et l' hyperparathyroïdie Hyperparathyroïdie primitive L'hypercalcémie correspond à une calcémie totale > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou un calcium sérique ionisé > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). Les principales causes comprennent l'hyperparathyroïdie... en apprendre davantage . Certains patients ont un apport de calcium insuffisant au cours de la période de croissance osseuse et à l'adolescence, et n'atteignent donc jamais le pic de masse osseuse.

Le principal mécanisme de perte osseuse est l'augmentation de la résorption osseuse, qui se traduit par une diminution de la masse osseuse et une détérioration micro-architecturale, mais parfois la formation d'os est diminuée. Les autres mécanismes de perte osseuse peuvent être les suivants:

L'ostéoporose idiopathique correspond aux rares cas de fractures de fragilité chez des enfants, des adolescents, des femmes non ménopausées ou des hommes de < 50 ans qui ont une fonction gonadique normale et aucune cause secondaire détectable, y compris en cas de faible masse osseuse (Z-scores bas sur l' absorptiométrie bi-énergie par rayons X Absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA) L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage [DXA] scans).

La densité minérale osseuse doit être mesurée par DXA scan pour dépister les sujets à risque, fournir une mesure quantitative de la perte osseuse, permettre de prédire le risque de fracture et surveiller les patients sous traitement (1 Références pour le diagnostic L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Dans une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan), les zones cibles, généralement la colonne vertébrale et une ou les deux hanches, sont imagées en utilisant des rx de haute et basse énergie (d'où le terme de "double énergie"). La différence d'atténuation entre les faisceaux de haute et de basse énergie reflète le contenu minéral osseux. La teneur en minéraux de l'os divisée par la surface de l'os (également mesurée par la DXA scan) est la densité minérale osseuse en g/cm².

Si la colonne ou la hanche ne sont pas disponibles pour l'analyse (p. ex., du fait de la présence de matériel d'arthroplastie totale de hanche), le radius distal peut être examiné (appelé «radius 1/3» sur le rapport DXA scan). Le radius distal doit aussi être scanné chez un patient présentant une hyperparathyroïdie parce que c'est le site le plus fréquent de perte osseuse dans l'hyperparathyroïdie.

Les résultats de la DXA sont rendus sous forme de T et Z-scores.

Le T-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse du patient diffère par rapport à la masse osseuse d'un sujet jeune en bonne santé, du même sexe et de même ethnie. L'OMS établit des valeurs seuils pour les T-scores qui définissent l'ostéopénie et l'ostéoporose. Un T-score < -1,0 et > -2,5 définit l'ostéopénie. Un T score ≤ -2,5 définit une ostéoporose.

Le Z-score correspond au nombre d'écart-types par lequel la densité minérale osseuse diffère de celle d'une personne du même âge et du même sexe, et il doit être utilisé chez l'enfant, la femme en pré-ménopause ou l'homme de < 50 ans. Si le Z-score est ≤ -2,0, la densité minérale osseuse est faible par rapport à l'âge du patient et des causes secondaires de la perte osseuse doivent être envisagées.

Une absorptiométrie biphotonique par rayons X (DXA scan) est recommandée chez les patients suivants:

Actuellement la DXA permet également d'évaluer les déformations vertébrales du rachis thoracique et lombaire, par un procédé appelé analyse des fractures vertébrales. Les déformations vertébrales en l'absence de traumatisme, même celles cliniquement silencieuses, sont diagnostiques de l'ostéoporose et sont prédictives d'un risque accru de futures fractures. L'analyse des fractures vertébrales est plus susceptible d'être utile en cas de perte de hauteur ≥ 3 cm. Si les résultats de l'analyse des fractures vertébrales révèlent des anomalies suspectes, des radiographies simples doivent être effectuées pour confirmer le diagnostic.

La nécessité de traitement médicamenteux Médicaments anti-résorptifs est basé sur la probabilité de fracture, qui dépend des résultats obtenus par DXA ainsi qu'à d'autres facteurs. Le fracture risk assessment (FRAX) score (voir Fracture Risk Assessment Tool) prédit la probabilité à 10 ans de fracture ostéoporotique majeure (de la hanche, de la colonne vertébrale, de l'avant-bras, ou de l'humérus) chez les patients non traités. Le score représente plusieurs facteurs de risque significatifs de perte osseuse et de fracture, dont la densité minérale osseuse, de multiples caractéristiques cliniques et le pays d'origine du patient (pour tenir compte des différences de population observées). Si le score FRAX est au-dessus de certains seuils (aux États-Unis, une probabilité de fracture ostéoporotique majeure ≥ 20% ou une probabilité de 3% de fracture de hanche), le traitement médicamenteux doit généralement être recommandé. L'utilisation du score FRAX est limitée car il ne tient pas compte de plusieurs facteurs, dont les antécédents de chutes ou d'augmentation du risque de chutes, la densité minérale osseuse du patient au niveau du rachis lombaire ou les antécédents familiaux de fractures vertébrales.

On observe dans l’os une radio densité diminuée avec une perte de la structure trabéculaire, mais seulement lorsque 30% de la masse osseuse a été perdue. Cependant, les rx sans préparation sont importantes pour documenter les fractures résultant de la perte osseuse. La réduction de la hauteur et l'augmentation de la biconcavité du corps vertébral sont des signes caractéristiques de fracture vertébrale par tassement. Les fractures vertébrales au niveau dorsal peuvent entraîner une cunéisation antérieure de l'os. Les fractures vertébrales au niveau de T4 ou au-dessus évoquent plutôt un cancer qu'une ostéoporose primitive. Des rx simples du rachis pour rechercher des fractures asymptomatiques de fragilité vertébrale doivent être envisagées chez les patients âgés qui ont des douleurs dorsales sévères et une sensibilité localisée au niveau des épineuses vertébrales et chez les patients qui rapportent une perte de taille > 3 cm. Dans les os longs, bien que les corticales puissent être fines, la surface périostée reste lisse.

L'ostéoporose induite par les corticostéroïdes est principalement susceptible de provoquer des fractures vertébrales par compression (tassement), mais elle peut également entraîner des fractures au niveau d'autres sites où les fractures ostéoporotiques sont fréquentes. L'hyperparathyroïdie peut être évoquée lorsqu'on observe une résorption sous-périostée ou des lésions osseuses kystiques (rarement). L’ostéomalacie peut causer des anomalies à l’imagerie similaires à celles de l’ostéoporose.

Une évaluation des causes secondaires de perte osseuse doit être envisagée en cas de Z-score ≤ -2,0. Les tests systématiques doivent habituellement comprendre les examens suivants:

D'autres examens de laboratoire, tels que la TSH ou la thyroxine libre à la recherche d'une hyperthyroïdie Diagnostic L'hyperthyroïdie est caractérisée par un hypermétabolisme et une élévation des concentrations sériques d'hormones thyroïdiennes libres. Les symptômes comprennent des palpitations, une fatigue... en apprendre davantage , de concentrations de cortisol libre urinaire, la NFS et d'autres examens pour éliminer une tumeur maligne en particulier un myélome Diagnostic Le myélome multiple est caractérisé par une prolifération médullaire plasmocytaire qui synthétise une Ig monoclonale et qui infiltre et détruit le tissu osseux adjacent. Les manifestations fréquentes... en apprendre davantage (p. ex., électrophorèse des protéines sériques, électrophorèse des chaînes légères libres sériques et des protéines sériques et urinaires) doivent être envisagés selon le contexte clinique.

Les patients qui ont perdu du poids doivent faire l'objet de la recherche d'un trouble gastro-intestinal (p. ex., un syndrome de malabsorption Diagnostic La malabsorption est une assimilation insuffisante des substances alimentaires due à des anomalies de la digestion, de l'absorption ou du transport des nutriments. La malabsorption peut affecter... en apprendre davantage , une maladie cœliaque Diagnostic La maladie cœliaque est une maladie immunologique observée chez des individus génétiquement prédisposés, provoquée par une intolérance au gluten, qui induit une inflammation de la muqueuse intestinale... en apprendre davantage , une maladie inflammatoire de l'intestin Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques Les maladies intestinales inflammatoires, qui comprennent la maladie de Crohn et la rectocolite ulcéro-hémorragique et les colites non classées sont des maladies récidivantes caractérisées par... en apprendre davantage ) ou d'un cancer. La biopsie osseuse est réservée aux cas exceptionnels (p. ex., les patients jeunes qui ont des fractures de fragilité sans cause apparente, les patients atteints de maladie rénale chronique qui peuvent avoir d'autres troubles osseux, les patients qui ont des taux de vitamine D très faibles de manière persistante chez qui on suspecte une ostéomalacie).

Les taux sériques à jeun de C-télopeptide cross-linké (CTX) ou urinaires de N-télopeptide cross-linké (NTX) reflètent l'augmentation de la résorption osseuse. Bien que la fiabilité soit variable en utilisation clinique de routine, des taux élevés de CTX et NTX peuvent être utiles pour prédire le risque fracturaire chez les patients non traités, pour surveiller la réponse au traitement ou décider de la fenêtre (vacances) thérapeutique (2 Références pour le diagnostic L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Chez les patients sous traitement médicamenteux anti-résorptif, les taux doivent être nettement supprimés. Sinon, une absorption anormale ou une mauvaise observance du traitement doivent être suspectées.

Les modifications des facteurs de risque visent à réduire le risque d'ostéoporose et le risque de fractures. Les mesures comprennent

Les exercices en charge peuvent augmenter la densité minérale osseuse. La durée optimale des exercices en charge n'est pas établie, mais une moyenne de 30 min/jour est recommandée. Si de l'alcool est consommé, l'apport ne doit pas être supérieur à 1 verre par jour pour les femmes et 2 verres par jour pour les hommes.

Les médecins doivent systématiquement poser des questions sur les chutes récentes et évaluer le risque de chute Bilan Une chute est définie comme tout événement où une personne se retrouve involontairement au sol ou sur tout autre niveau inférieur; parfois une partie du corps frappe contre un objet qui interrompt... en apprendre davantage . De nombreux patients âgés sont à risque de chutes à cause d'une mauvaise coordination et d'un mauvais équilibre, d'une mauvaise vision, d'une faiblesse musculaire, d'une altération des facultés mentales et de la prise de médicaments qui peuvent provoquer une hypotension orthostatique Causes d'hypotension orthostatique ou altérer la vigilance. Si nécessaire, des kinésithérapeutes peuvent évaluer la démarche d'un patient et le risque de chute et créer des programmes individualisés sûrs d'exercices de renforcement pour augmenter la stabilité et diminuer le risque de chutes. Éduquer les patients sur les risques de chutes et de fractures, apprendre à faire les activités quotidiennes en toute sécurité et modifier l'environnement de la maison pour assurer la sécurité est également important pour prévenir les fractures.

Tous les hommes et les femmes doivent consommer au moins 1000 mg/jour de calcium élément. L'absorption de 1200 mg/jour (incluant la consommation alimentaire) est recommandée chez la femme ménopausée et l'homme âgé et au cours des périodes de la vie où les besoins sont augmentés, telles que le pic de croissance péripubertaire, la grossesse et l'allaitement. La consommation de calcium doit idéalement provenir de sources alimentaires, avec des suppléments utilisés si l'apport alimentaire est insuffisant. Les suppléments calciques sont le plus souvent pris sous la forme de carbonate de calcium ou de citrate de calcium. Le citrate de calcium est mieux absorbé en cas d'achlorhydrie, mais tous deux sont bien absorbés s'ils sont pris au cours d'un repas. Les patients qui prennent des suppresseurs de l'acide gastrique (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2) ou ceux qui ont eu pontage gastrique Chirurgie bariatrique La chirurgie bariatrique est l'altération chirurgicale de l'estomac et/ou de l'intestin en vue d'obtenir une perte de poids. Aux États-Unis, environ 250 000 opérations bariatriques sont effectuées... en apprendre davantage doivent prendre du citrate de calcium pour maximiser l'absorption. Le calcium doit habituellement être pris à des doses de 500 à 600 mg 2 fois/jour.

La supplémentation en vitamine D est recommandée avec 600 à 800 unités/jour. Les patients qui présentent une carence en vitamine D peuvent demander de fortes doses. La supplémentation en vitamine D est habituellement administrée sous forme de cholécalciférol, la forme naturelle de la vitamine D, bien que l'ergocalciférol, la forme végétale d'origine synthétique soit aussi valable. Le taux de 25-hydroxy-vitamine D doit être ≥ 30 ng/mL.

Les bisphosphonates représentent le traitement de première intention. En inhibant la résorption osseuse, les bisphosphonates préservent la masse osseuse et peuvent réduire l’incidence des fractures vertébrales et de la hanche jusqu'à 50%. Le renouvellement osseux est réduit après 3 mois de traitement par bisphosphonates et la réduction du risque de fracture est évidente 1 an après le début du traitement. Les bisphosphonates peuvent être administrés par voie orale ou IV. Les bisphosphonates comprennent les éléments suivants:

Des éléments de preuves sont en faveur d'une durée de traitement par l'alendronate oral pendant 5 ans ou par l'acide zolédronique IV pendant 3 ou 6 ans (1 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). La durée optimale pour les autres bisphosphonates n'est pas encore connue.

Les bisphosphonates par voie orale doivent être pris l'estomac vide avec un grand verre d'eau (250 mL) et le patient doit rester en position debout pendant au moins 30 min (60 min pour l'ibandronate) et ne rien prendre par la bouche au cours de cette période. Ces médicaments sont sûrs en cas de clairance de la créatinine > 35 mL/min. Les bisphosphonates oraux peuvent occasionner des érosions œsophagiennes. Les troubles œsophagiens qui retardent la vitesse de transit et les troubles du tractus digestifs supérieurs représentent des contre-indications relatives aux bisphosphonates par voie orale. Les bisphosphonates IV sont indiqués si le patient ne tolère pas les bisphosphonates oraux ou ne respecte pas les prescriptions.

L' ostéonécrose de la mâchoire Ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse n'a pas de définition ou d'étiologie unanimement reconnue mais elle est généralement considérée comme une lésion orale impliquant l'os... en apprendre davantage et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients recevant un traitement anti-résorptif par des bisphosphonates, du romosozumab Références pour la mortalité maternelle et périnatale En 2020, la mortalité globaleaux États-Unis était de 23,8 décès/100 000 naissances vivantes ( 1). La mortalité maternelle est plus élevée aux États-Unis que dans les autres pays européens (p... en apprendre davantage ou du denosumab Médicaments anti-résorptifs . Les facteurs de risque comprennent les procédures dentaires invasives, l'utilisation de bisphosphonates IV et l'existence d'un cancer. Les avantages de la réduction de l'ostéoporose liée aux fractures dépassent de loin ce faible risque. Bien que certains dentistes demandent à un patient d'arrêter un bisphosphonate pendant plusieurs semaines ou mois avant une procédure dentaire invasive, il n'est pas évident que cela diminue le risque d'ostéonécrose de la mâchoire.

La prise de bisphosphonates à long terme peut augmenter le risque de fractures atypiques du fémur. Ces fractures se produisent au milieu de la diaphyse fémorale avec peu ou pas de traumatisme et peuvent être précédées par des semaines ou des mois de douleur à la cuisse. Les fractures peuvent être bilatérales même si les symptômes ne sont qu'unilatéraux.

Afin de minimiser l'incidence des fractures, il faut envisager d'arrêter les bisphosphonates ("vacances" des bisphosphonates) après environ

L'arrêt intermittent du traitement par bisphosphonates (vacances médicamenteuses), ainsi que le début et la durée du traitement, dépendent des facteurs de risque tels que l'âge, les comorbidités, les antécédents de fracture, les résultats de l'analyse DXA et le risque de chute. L'interruption du traitement médicamenteux est de 1 an ou plus. Les patients ne prenant plus de bisphosphonate doivent être étroitement surveillés à la recherche de nouvelles fractures ou d'une accélération de la perte osseuse visible sur un DEXA scan, en particulier après l'arrêt du traitement pendant 2 ans ou plus.

Pendant le traitement par un médicament antirésorptif, tel qu'un bisphosphonate, le turnover osseux est inhibé, comme en témoignent les faibles taux sériques ou urinaires de réticulation des N-télopeptides (à jeun) (< 40 nmol/L) ou de réticulations des C-télopeptides. Ces marqueurs peuvent rester bas pendant ≥ 2 ans d'une fenêtre (vacances) thérapeutique. Chez les patients non traités, une augmentation des niveaux de marqueurs du remodelage osseux, en particulier avec des taux plus élevés, indique un risque accru de fracture. Cependant, on ne sait pas si les taux de marqueurs du remodelage osseux doivent être utilisés comme critères pour savoir quand commencer ou terminer une fenêtre (vacances) thérapeutique.

L'initiation immédiate d'un traitement par un biphosphonate après une fracture ostéoporotique a été controversée en raison d'une préoccupation théorique selon laquelle ces agents pourraient perturber la cicatrisation osseuse. Cependant, les récentes recommandations de traitement de l'American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) pour la prévention secondaire des fractures sont de commencer un bisphosphonate oral pendant l'hospitalisation pour fracture (2 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). En outre, il n'y a aucune raison de retarder le traitement afin d'obtenir une scintigraphie DXA car une fracture de la hanche ou de la fragilité vertébrale établit la présence d'une ostéoporose.

La calcitonine de saumon intranasale ne doit pas être utilisée régulièrement pour traiter l'ostéoporose. La calcitonine de saumon peut avoir un effet antalgique à court terme après une fracture aiguë, comme une fracture vertébrale douloureuse, en raison d'un effet endorphinique. Son action sur la réduction des fractures n'a pas été démontrée.

Les œstrogènes peuvent préserver la densité minérale osseuse et prévenir les fractures. L'efficacité des œstrogènes oraux est maximale s'ils sont commencés dans les 4 à 6 ans après la ménopause, mais ils peuvent ralentir la perte osseuse et éventuellement réduire le risque de fracture même s'ils sont commencés plus tardivement. Cependant, l’utilisation des œstrogènes augmente le risque d’accidents thrombo-emboliques et de cancer de l’endomètre et peut augmenter le risque de cancer du sein. Le risque de cancer de l'endomètre peut être réduit chez la femme dont l'utérus est intact en prenant un progestatif associé aux œstrogènes (voir Thérapie hormonale Hormonothérapie La ménopause est la cessation physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) due à la diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations peuvent comprendre des bouffées de chaleur... en apprendre davantage ). Cependant, la prise d'une association de progestatifs et d'œstrogènes augmente le risque de cancer du sein, de coronaropathie, d'accident vasculaire cérébral et de maladie biliaire. En raison de ces risques et de la disponibilité d'autres traitements de l'ostéoporose, les dangers potentiels de l'œstrogène dans le traitement de l'ostéoporose l'emportent sur ses avantages potentiels chez la plupart des femmes; lorsque le traitement est initié, une surveillance étroite et une administration sur une courte durée doivent être envisagées.

Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM Modulateurs sélectifs des récepteurs des œstrogènes (SERMS) La ménopause est la cessation physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) due à la diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations peuvent comprendre des bouffées de chaleur... en apprendre davantage , [Selective Estrogen Receptor Modulator]) qui peut être approprié au traitement de l'ostéoporose chez la femme qui ne peut pas prendre de bisphosphonates. Il est administré oralement 1 fois/jour et réduit les fractures vertébrales d’environ 50%, mais il n’a pas prouvé son efficacité dans la réduction des fractures de hanche. Le raloxifène ne stimule pas l'endomètre et est un antagoniste des œstrogènes dans la glande mammaire. Il a été montré réduire le risque de cancer du sein invasif. Le raloxifène peut augmenter le risque de thromboembolie.

Le dénosumab est un anticorps monoclonal contre RANKL (receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) et réduit la résorption osseuse par les ostéoclastes. Le dénosumab peut être utile en cas d'intolérance ou de non réponse à d'autres thérapies ou chez les patients insuffisants rénaux. Ce médicament s'est avéré avoir un bon profil d'innocuité à 10 ans de traitement. Le dénosumab est contre-indiqué en cas d'hypocalcémie car il peut entraîner des sorties de calcium entraînant une hypocalcémie profonde et des effets indésirables tels qu'une tétanie. Une ostéonécrose de la mâchoire Ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse L'ostéonécrose de la mâchoire d'origine médicamenteuse n'a pas de définition ou d'étiologie unanimement reconnue mais elle est généralement considérée comme une lésion orale impliquant l'os... en apprendre davantage et des fractures atypiques du fémur ont rarement été rapportées chez des patients traités par le dénosumab.

Les patients qui prennent du denosumab ne doivent pas interrompre le médicament, car cela pourrait entraîner une perte rapide de densité minérale osseuse et, ce qui est important, augmenter le risque de fractures, en particulier de fractures vertébrales parfois multiples. Si et quand le denosumab est arrêté, la transition vers un bisphosphonate tel que l'acide zolédronique IV doit être envisagée pendant au moins un an et plus s'il existe un risque continu de fracture.

Les agents anabolisants comprennent le tériparatide (PTH synthétique [PTH1-34]) et l'abaloparatide (un analogue de la PTH humaine qui se lie au récepteur de la PTH de type 1). Ils sont administrés quotidiennement par injection sous-cutanée et augmentent la masse osseuse, stimulent la formation d'os nouveau et réduisent le risque de fractures. Les patients qui prennent un anabolisant doivent avoir une clairance de la créatinine > 35 mL/min. Le romosozumab Médicaments anti-résorptifs , l'anticorps monoclonal contre la sclérostine, a des effets anabolisants et anti-résorptifs.

Ces trois agents anabolisants (tériparatide, abaloparatide et romosozumab) sont généralement indiqués chez les patients qui ont les caractéristiques suivantes:

Un de ces 3 agents anabolisants peut être envisagé pendant les périodes d'arrêt des bisphosphonates.

L'utilisation d'agents anabolisants pour traiter l'ostéoporose a été limitée à 2 ans sur la base d'un avertissement (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) en raison du risque accru de développement d'un ostéosarcome Ostéosarcome (sarcome ostéogénique) Les tumeurs osseuses malignes primitives sont beaucoup moins fréquentes que les tumeurs osseuses métastatiques, en particulier chez l'adulte. Les tumeurs malignes osseuses primitives comprennent... en apprendre davantage dans les essais cliniques initiaux de 2 ans, mais la restriction de 2 ans de traitement n'est plus nécessaire. Par conséquent, bien que 2 ans de traitement par un agent anabolisant restent un traitement raisonnable, un deuxième traitement de 2 ans peut maintenant être envisagé. Cependant, il est important de noter que, après la fin du cycle de traitement par un agent anabolisant, les gains de densité minérale osseuse sont rapidement perdus si un patient n'est pas rapidement mis sous un agent anti-résorptif tel qu'un bisphosphonate Médicaments anti-résorptifs .

Les agents anabolisants peuvent être débutés en toute sécurité après la fracture. On ne sait pas si l'utilisation précoce, après la fracture, d'agents anaboliques accélère la guérison des os.

Le romosozumab est un anticorps monoclonal contre la sclérostine (une petite protéine produite par les ostéocytes qui inhibe la formation d'os par les ostéoblastes). Il a des effets à la fois anti-résorptifs et anabolisants et il a été démontré qu'il augmentait la densité minérale osseuse de la hanche et du rachis lombaire et réduisait le risque de fracture chez les femmes ménopausées (3 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Le romosozumab est indiqué chez les patients qui ont une ostéoporose sévère, en particulier chez les personnes âgées, celles qui sont fragiles et celles qui ont un risque accru de chute. Il doit également être envisagé en cas de fracture malgré un traitement anti-résorptif adéquat. Il est administré par injection sous-cutanée mensuelle pendant 1 an (4 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Le traitement par romosozumab pendant 1 an suivi de l'alendronate pendant 1 an est plus efficace que le traitement par l'alendronate pendant 2 ans (4 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ) et le romosozumab pendant 1 an suivi par le dénosumab pendant 2 ans diminue le risque de fracture et augmente la densité minérale osseuse (5 Références pour le traitement L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Comme dans le cas du dénosumab, lorsque le romosozumab est arrêté, un traitement anti-résorptif doit être administré pour éviter une perte osseuse rapide. Le romosozumab ne doit pas être débuté dans les 12 mois suivant un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. Le romosozumab comporte un avertissement (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) en raison du risque accru d'événements cardiovasculaires, y compris d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral et de mort cardiovasculaire.

Le suivi de la perte osseuse en cours ou la réponse au traitement par DXA en série doit être effectué en utilisant la même machine DXA, et la comparaison doit utiliser la densité minérale osseuse réelle (g/cm²) plutôt que le T-score. En cas d'ostéopénie, le DXA doit être répété périodiquement pour déterminer s'il y a perte osseuse ou développement d'une ostéoporose franche nécessitant un traitement. La fréquence du suivi DXA varie d'un patient à l'autre, mais quelques lignes directrices raisonnables sont les suivantes:

Les résultats peuvent faciliter l'identification des patients à risque élevé de fractures en raison d'une réponse infra-optimale au traitement de l'ostéoporose (1 Références pour le diagnostic L'ostéoporose est une maladie osseuse métabolique progressive, qui diminue la densité minérale osseuse (masse osseuse par unité de volume), avec détérioration de l'architecture osseuse. La fragilisation... en apprendre davantage ). Les patients qui ont une densité minérale osseuse significativement plus basse malgré le traitement doivent être évalués à la recherche de causes secondaires de perte osseuse, d'une mauvaise absorption du médicament (en cas de prise de bisphosphonates oraux) et (sauf chez les patients traités par bisphosphonates IV) d'observance du médicament.

Les douleurs dorsales aiguës résultant d'une fracture par compression vertébrale peuvent être traitées par un soutien orthopédique à court terme et selon les besoins, des analgésiques et, lorsque le spasme musculaire est important, apr une chaleur humide Chaleur Le traitement de la douleur et de l'inflammation vise à faciliter le mouvement et à améliorer la coordination des muscles et des articulations. Les traitements non médicamenteux comprennent... en apprendre davantage et des massages Massages Le traitement de la douleur et de l'inflammation vise à faciliter le mouvement et à améliorer la coordination des muscles et des articulations. Les traitements non médicamenteux comprennent... en apprendre davantage . Les exercices de renforcement sont utiles contre les maux de dos et qui ont des antécédents de fracture vertébrale cicatrisée. La lombalgie chronique peut être soulagée par des exercices destinés à renforcer la musculature paravertébrale. Éviter de soulever des charges lourdes peut être utile. L'alitement doit être restreint et un programme d'exercices physiques en charge soigneusement conçu doit être encouragé.

Chez certains patients, la vertébroplastie ou la kyphoplastie peuvent soulager la douleur sévère due à une nouvelle fracture de fragilité vertébrale; cependant, les preuves d'efficacité ne sont pas concluantes. Au cours de la vertébroplastie, du méthacrylate de méthyle est injecté dans le corps vertébral. Dans les cyphoplasties, le corps vertébral est d'abord soulevé par un ballonnet puis injecté avec du méthacrylate de méthyle. Ces techniques peuvent réduire les déformations des vertèbres injectées mais ne réduisent pas et peuvent même augmenter le risque de fractures des vertèbres adjacentes. D'autres effets néfastes peuvent être observés, telles que des fractures de côtes, des fuites de ciment, une embolie pulmonaire ou un infarctus du myocarde. Des études plus approfondies pour déterminer les indications de ces procédures sont justifiées.